Aviso anual de cambios para 2015
Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Brand New Day Diabetes con Enhanced Drug Coverage (HMO SNP). El año que viene, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios.
• Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales
• Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-1-866-321-5955). El horario es:
del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
• Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. El horario de atención es: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.
• Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma.
Acerca de In Control Drug Savings (HMO SNP)
• Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Brand New Day ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2016 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day.
• Cuando este folleto dice "nosotros," "nos" o "nuestro" significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refieren a In Control Drug Savings (HMO SNP).
OMB Aprobación 0938-1051 H0838_2015ANOCEOC_026_SPA_Accepted
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 03/2014)
Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año
Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y demedicamentos del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante revisar su cobertura ahora y asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año.
Cosas importantes que debe hacer:
Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. ¿Los
cambios afectan los servicios que usa? Es importante revisar los cambios en beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las Secciones 3 y 3.5 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.
Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para
asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Busque en la Sección 3.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.
Revise si sus médicos y otros proveedores de servicios de salud estarán en nuestra red el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Qué información existe acerca de los hospitales y otros proveedores de servicios de salud que usa? Busque en la Sección
3.3 información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud.
Piense en sus costos de atención médica en general. ¿Cuánto gastará en gastos de bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que usa en forma regular? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare?
Considere si está satisfecho con nuestro plan.
Si decide permanecer con In Control Drug Savings (HMO SNP):
Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no debe hacer nada. Si no realiza un cambio antes del 7 de diciembre, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.
Si usted decide cambiar de planes:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar planes entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2015. Busque en la Sección 5, 5.2 para obtener más información acerca de sus opciones.
Resumen de los Costos importantes para 2015
La tabla a continuación compara los costos de 2014 y los costos de 2015 para In Control Drug Savings (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y que revise el documento adjunto Evidencia de cobertura para saber si otros cambios de beneficios o costos le afectarán.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)
Prima mensual del plan*
Su prima puede ser mayor o menor que este monto. Consulte la
Sección 3.1 para obtener más detalles.
$0 por mes. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare
$0 por mes. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare.
Monto máximo de gastos de bolsillo
Este es el monto máximo que pagará
de su bolsillo por sus servicios cubiertos
de las Partes A y B.
(Vea la Sección 3.2 para obtener más detalles).
$6,700 $3,400
Visitas al consultorio del médico Visitas de cuidado
primario de la salud:
Usted no paga nada por
visita
Visitas a especialistas:
Usted no paga nada por
visita
Visitas de cuidado primario de la salud:
Usted no paga nada por
visita
Visitas a especialistas:
Usted no paga nada por
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Estadías de pacientes
hospitalizados
Incluye la hospitalización aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención
hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den de alta es el último día de hospitalización.
El plan cubre 90 días en cada período de
beneficios.
Para hospitalización cubierta por el Programa Medicare:
- Días 1 al 60: $0 de copago por día
Días 61 al 90: $296 de copago por día
El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Costo por
día de reserva vitalicia: - Días 1 al 60: $592 de copago por día
Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días "adicionales" que
cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cobertura de medicamentos con
receta de la Parte D
(Vea la Sección 3.6 para obtener más detalles).
Deducible: $0
Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por el medicamento: Genéricos preferidos. Usted paga $3 de copago
Nivel 2: Genéricos no preferidos. Usted paga $9 de copago
Nivel 3: Marca preferida. Usted paga $45 de copago
-Nivel 4 Marca no preferida. Usted paga $90
Nivel 5: Especialidad. Usted paga 33%
Deducible: $0
Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por el medicamento: Genérico preferido. Usted no paga nada.
Nivel 2: Genéricos no preferidos. Usted paga $9 de copago.
Nivel 3: Marca preferida Usted paga $45 de copago.
Nivel 4: Marca no
preferida. Usted paga $90 de copago.
Nivel 5: Especialidad. Usted paga el 33% del costo total.
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos. Usted paga $9 de copago
Aviso anual de cambios para 2015
Índice
Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año ... 1
Resumen de los Costos importantes para 2015 ... 2
SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan ... 6
SECCIÓN 2 Cambios en beneficios y costos para el próximo año ... 6
Sección 2.1. Cambios en la prima mensual ...6
Sección 2.2. Los cambios en el monto máximo de gastos bolsillo ...6
Sección 2.3. Cambios en la red de proveedores de servicios de salud ...7
Sección 2.4. Los cambios en la Red de farmacias ...8
Sección 2.5. Los cambios en los costos por servicios médicos y beneficios ...9
Sección 2.6.Los cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la parte D ...13
SECCIÓN 3 Decidir cuál plan elegir ... 17
Sección 3.1 Si decide permanecer con In Control Drug Savings (HMO SNP) ...17
Sección 3.2. Si desea cambiar planes...17
SECCIÓN 4 Fecha límite para el cambio de planes... 18
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Medicare... 18
SECCIÓN 6 Programas que lo ayudarán a pagar por los medicamentos con receta ... 19
SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas? ... 20
Sección 7.1.Cómo obtener ayuda de In Control Drug Savings (HMO SNP) ...20
SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan
El 1 de enero de 2015, el nombre de nuestro plan cambiará de Brand New Day Diabetes with Enhanced Drug Benefits (HMO SNP) a In Control Drug Savings (HMO SNP).Recibirá una tarjeta de identificación de asegurado actualizada con el nombre del nuevo plan en el correo antes del 1° de 2015.
SECCIÓN 2 Cambios en beneficios y costos para el próximo año
Sección 2.1. Cambios en la prima mensual
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)
Prima mensual
(Tiene que continuar con el pago de la prima de la Parte B del Programa Medicare).
$0 por mes. $0 por mes.
• Si se le pide que pague una multa de inscripción tardía, su prima mensual del plan será mayor.
• Si usted tiene un ingreso mayor, debe pagar directamente al gobierno una cantidad adicional cada mes por su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. • Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” con los costos de los
medicamentos con receta.
Sección 2.2. Los cambios en el monto máximo de gastos bolsillo
Para protegerle, el Programa Medicare necesita que todos los planes de salud limiten cuánto paga de “gastos de bolsillo” durante el año. A este límite se le llama el “monto máximo de su
bolsillo”. Una vez que se alcance el monto máximo de su bolsillo, generalmente no debe pagar por los servicios cubiertos bajo la póliza por el resto del año.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Monto máximo de gastos de
bolsillo
Sus costos para servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan para su monto máximo de gastos de bolsillo. La prima de su plan y los costos de sus medicamentos con receta no cuentan para el monto máximo de gastos de bolsillo.
$6,700 $3,400
Una vez que usted ha pagado $3,400 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos bajo la póliza, no tendrá que pagar por sus servicios cubiertos bajo la póliza por el resto del año calendario.
Sección 2.3. Cambios en la red de proveedores de servicios de salud
Existen cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores de servicios de salud para el próximo año.Un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado se encuentra en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al asegurado para obtener información actualizada del proveedor o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores de servicios de salud. Revise el Directorio de proveedores de servicios de salud 2015 para ver si sus proveedores de servicios de salud están en nuestra red. Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Existe una variedad de motivos por los que su proveedor de servicios de salud podría dejar el plan, pero si su médico o especialista deja el plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se
resumen a continuación:
• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, el Programa Medicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.
• Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de
anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud. • Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud
calificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.
• Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo.
• Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios de salud calificado para reemplazar a su proveedor de servicios de salud anterior o que su atención
médica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
• Si averigua que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud que maneje su atención.
Sección 2.4. Los cambios en la Red de farmacias
Los montos que pague por sus medicamentos con receta pueden depender de qué farmacia use. Los planes de medicamentos del Programa Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red de servicios.
Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año.
Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al asegurado para obtener información actualizada del proveedor de servicios de salud o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2015 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.
Sección 2.5. Los cambios en los costos por servicios médicos y
beneficios
Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos(lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2015.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Acupuntura y otras terapias
alternativas
No está cubierto. Por un máximo de 6 visitas cada año. Usted no paga nada.
Pruebas de diagnóstico, Servicios de laboratorio y radiología y Rayos X
Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI y CT): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): Usted paga el 20% de los costos
Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI y CT): Usted no paga nada
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): Usted paga el 20% de los costos
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Atención de hospital para
paciente hospitalizado
El plan cubre 90 días en cada período de
beneficios. Usted paga: Días 1 al 60: $0 de copago por día
Días 61 al 90: $296 de copago por día
El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Costo por
día de reserva vitalicia: Días 1 al 60: $592 de copago por día
Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.
Usted no paga nada Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que
cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Servicios de salud mental para
pacientes hospitalizados
Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida solo si se cumple con ciertas condiciones. Esta
limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general. Usted paga: - Días 1 al 60: $0 de copago por día
- Días 61 al 90: $296 de copago por día
Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención
hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital como paciente hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días "adicionales" que
cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Usted no paga nada
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)
Beneficio de comidas No es un beneficio
cubierto bajo la póliza El beneficio de comidas se ofrece solo después del alta de la estadía como paciente hospitalizado. Hasta 6 comidas. Cubre comidas hasta 1 semana. El beneficio de comidas tiene que pedirlo un médico o practicante que no sea médico.
Usted no paga nada. Centro de enfermería
especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
El Plan cubre hasta 100 días cada período de beneficios
Usted paga:
- Días 1 al 20: $0 de copago por día
- Días 21 al 100: $148 de copago por día.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada
Atención de emergencia Usted paga $65 de
copago. La atención de emergencia mundial no es un beneficio cubierto bajo la póliza.
Usted paga $65 de copago. La atención de emergencia mundial es un beneficio cubierto bajo la póliza.
Sección 2.6.
Los cambios en la cobertura de medicamentos con
receta de la parte D
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina un Formulario o “Lista de medicamentos”. Este sobre contiene una copia de nuestra Lista de medicamentos.
Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos se cubrirán el año próximo y para ver si habrá alguna restricción. La Lista de medicamentos incluida en este
sobre incluye varios, pero no todos, los medicamentos que cubriremos el próximo año. Si no ve su medicamento en esta lista, aún podría estar cubierto. Puede obtener la Lista de
medicamentos completa al llamar a Servicios al asegurado (vea la contraportada) o al visitar nuestro sitio web (www.brandnewdayhmo.com).
Si a usted le afecta un cambio en la cobertura de medicamentos puede:
• Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los asegurados actuales pueden pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al inicio del nuevo año del plan.
o Para saber qué es lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al asegurado.
• Encontrar otro medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Servicios al asegurado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica.
En algunas situaciones, cubriremos un suministro provisional para una sola vez. (Para conocer más acerca de cuándo obtener un suministro provisional y cómo pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura).Durante el tiempo en el que esté recibiendo un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro provisional. Puede cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual.
Cambios en los costos de medicamentos con receta
Nota: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos ("Ayuda
adicional"), la información sobre los costos de medicamentos con receta de la parte D no se aplica a usted. Hemos incluido un inserto separado, llamado la “Cláusula de la Evidencia de cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los
medicamentos con receta” (también llamada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de su cobertura de
medicamentos. Si usted recibe "Ayuda adicional" y no ha recibido este inserto con este paquete, llame a Servicios al asegurado y solicite la "Cláusula LIS". Los números de teléfono de Servicios al asegurado están en la Sección 8.1 de este folleto.
Existen cuatro “etapas de cobertura para medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa de pago de medicamentos se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para conocer más información acerca de las etapas).
primeras dos etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de asegurados no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de lapso en la cobertura y la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, las Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta).
Cambios a la Etapa del deducible
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)
Etapa 1: Etapa del deducible anual
Durante esta etapa, usted paga el
costo total de sus medicamentos
de la Parte D hasta que haya alcanzado el deducible anual.
Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
Una vez que usted paga el
deducible anual, usted pasará a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.
Los costos en esta fila son para un suministro de un mes (30 días) cuando surta su receta en una farmacia de la red que proporcione costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo, o para recetas pedidas por correo, por favor consulte en el Capítulo 6, Sección 5 de su
Evidencia de cobertura.
Hemos cambiado el nivel para algunos de los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.
El costo para un
suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo
compartido estándar: Nivel 1: Genéricos preferidos
Usted paga $3 de copago Nivel 2: Genéricos no preferidos
Usted paga $9 de copago Nivel 3: Marca preferida Usted paga $45 de copago Nivel 4: Marca no
preferida
Usted paga $90 de copago Nivel 5: Marca
especializada
Usted paga: 33% del costo total
Una vez sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $2,850, se le trasladará a la siguiente etapa (la Etapa de lapso en la cobertura).
El costo para un suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar: Nivel 1: Genéricos
preferidos Usted paga $0.
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Usted paga $9 de copago. Nivel 3: Marca preferida Usted paga $45 de copago. Nivel: 4:Marca no
preferida
Usted paga $90 de copago.
Nivel 5: Marca
especializada usted paga el 33% del costo total.
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos Usted paga $9 de copago. ____________________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado los $2,960, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de lapso en la cobertura).
catastróficos
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos: la Etapa de lapso en la cobertura y la Etapa de cobertura para casos catastróficos, corresponden a personas con altos costos de
medicamentos. La mayoría de los asegurados no llegan a la Etapa de lapso en la cobertura o a la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener más información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 3 Decidir cuál plan elegir
Sección 3.1
Si decide permanecer con In Control Drug Savings
(HMO SNP)
Para permanecer en nuestro plan, ustedno necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como asegurado en nuestro plan para el año 2015.
Sección 3.2. Si desea cambiar planes
Esperamos seguir contando con su membresía el año que viene, pero si usted desea cambiar de plan para el año 2015, siga estos pasos:
Paso 1: Infórmese y compare sus opciones
• Usted puede inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare diferente • -- O-- puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá
decidir si unirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprar una póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame a su Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 6) o llame al Programa Medicare (consulte la Sección 8.2). Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. Vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” (“Find health & drug plans”). Aquí, usted puede encontrar la información sobre los costos, la cobertura y calificaciones de calidad de los planes del Programa Medicare.
Le recordamos que Brand New Day ofrece otros planes de salud del Programa Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y los montos de costos compartidos.
Paso 2: Cambie su cobertura
Para cambiarse a un plan de salud del Programa Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción en In Control Drug Savings (HMO SNP).
Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se cancelará su inscripción en In Control Drug Savings (HMO SNP).
Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, tiene que:
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios al asegurado si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la Sección 8.1 de este folleto). o – o – Comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Fecha límite para el cambio de planes
Si usted desea cambiarse a otro plan o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Los cambios entrarán en vigencia el 1 de enero de 2015.
¿Hay otras oportunidades para hacer un cambio durante el año?
En ciertas situaciones, también se permite hacer cambios en otros períodos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, aquellos que reciben “Ayuda adicional” para pagar sus
medicamentos y aquellos que se mudan fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros períodos del año. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la
Evidencia de cobertura.
Si está inscrito en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no está conforme con su elección de plan, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2015. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la
Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el
Programa Medicare
El Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se conoce como el Programa de defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)
plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare. Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con el Programa Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas acerca de pasarse a otros planes. Puede llamar a HICAPal 1-800-824-0780 (TTY llamar al 213-251-7920). Puede conocer más acerca de HICAP al visitar su sitio web (www.healthcarerights.org ).
SECCIÓN 6 Programas que lo ayudarán a pagar por los
medicamentos con receta
Usted puede calificar para recibir ayuda para el pago de medicamentos con receta:
• “Ayuda adicional” del Programa Medicare. Las personas con ingresos limitados, pueden calificar para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si usted califica, el Programa Medicare puede pagar hasta 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán un lapso en la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si califica, llame a:
o 800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
o Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes);
• ¿Ayuda de costos compartidos para las recetas para personas con VIH/SIDA? El Programa de ayuda para medicamentos para tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos vitales para el VIH. Las personas tienen que cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del Estado y estado del VIH, personas de bajos recursos según lo definido por el Estado y estado de sin cobertura de seguro o con seguro insuficiente. Los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido de la receta. El Departamento de Salud Pública de California, Oficina del SIDA maneja ADAP para el estado de California. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos bajo la póliza o cómo inscribirse en el programa, llame a Rx de Salud Pública al (888) 311-7632.
SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas?
Sección 7.1.
Cómo obtener ayuda de In Control Drug Savings
(HMO SNP)
¿Preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame a Servicios al asegurado al 1-866-255-4795. (Solo TTY, llamar al 1-1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas
del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Evidencia de cobertura 2015 (contiene información sobre los beneficios y costos para el año siguiente)
Este Aviso anual de cambios le da un resumen de los cambios en los costos y beneficios para el año 2015. Para obtener los detalles, vea la Evidencia de cobertura de In Control Drug Savings (HMO SNP) 2015.La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los
beneficios de su plan. Explica sus derechos y reglas que debe seguir para obtener servicios cubiertos bajo la póliza y medicamentos con receta cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos/Formulario).
Sección 7.2.
Cómo recibir ayuda del Programa Medicare
Para obtener información directamente del Programa Medicare:Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web del Programa Medicare
Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre los costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de
usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. (Para ver información acerca de los planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” [“Find health & drug plans”]).
Lea Medicare y Usted 2015
Puede leer el Manual Medicare y Usted 2015. Este folleto se envía por correo a las personas que tienen el Programa Medicare todos los años en otoño. Este incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones del Programa Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, lo consigue en el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura:
Sus servicios y beneficios para la salud del Programa Medicare, y la cobertura
de medicamentos con receta como asegurado del plan In Control Drug
Savings (HMO SNP).
Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica del Programa Medicare y de la cobertura de medicamentos con receta a partir del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, In Control Drug Savings (HMO SNP), lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta
Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refieren a In Control Drug Savings (HMO SNP).
Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en Brand New Day depende de la renovación del contrato.Brand New Day ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2016 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:
del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. Las horas de atención son: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.
H0838_2015 ANOC EOC_026_SPA_Accepted
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051
Evidencia de cobertura 2015 Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al
comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado ... 4
Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de asegurado del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado.
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ... 19
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (In Control Drug Savings (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de
Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 40
Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga) ... 56
Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están
cubiertos y no cubiertos para usted como asegurado de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica
cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con
receta de la Parte D... 95
Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos
(formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de
dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D ... 118
Le informa acerca de las tres fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus
medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos
cubiertos ... 141
Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 149
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como asegurado de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 160
Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como asegurado de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o
restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.
• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al asegurado y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan ... 221
Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ... 231
Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 237
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 1 Introducción ... 6
Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en In Control Drug Savings (HMO SNP), que es un plan especial del Programa Medicare Advantage (“Special Needs
Plan”) ... 6 Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? ... 6 Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo? ... 7 Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en In Control Drug Savings (HMO SNP)? ... 7 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 7
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser asegurado del plan? ... 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 8 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? ... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio de In Control Drug Savings (HMO SNP) ... 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ... 9
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza ... 9 Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los
proveedores de servicios de salud de la red del plan ... 10 Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red ... 11 Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 12 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D ... 12
SECCIÓN 4 Su prima mensual de In Control Drug Savings (HMO SNP) ... 13
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ... 13 Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras
para hacer el pago de su multa ... 15 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 15
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de asegurado del plan ... 16
Sección 5.1 Cómo hacer para asegurarse que tengamos información exacta sobre usted ... 16
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud
personal ... 17
SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? ... 17
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en In Control Drug Savings
(HMO SNP), que es un plan especial del Programa Medicare
Advantage (“Special Needs Plan”)
Usted tiene cobertura del Programa Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare a través de nuestro plan, In Control Drug Savings (HMO SNP).
Hay diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. In Control Drug Savings (HMO SNP) es un plan especial del Programa Medicare Advantage (un "Special Needs Plan" del Programa Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las personas con necesidades de atención médica especiales. In Control Drug Savings (HMO SNP) está diseñado para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas que tienen diabetes tipo 2.
Nuestro plan proporciona acceso a una red de proveedores de servicios de salud que se especializan en el tratamiento de la diabetes tipo 2.También incluye programas de salud designados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas condiciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de condiciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar la diabetes tipo 2. Como asegurado del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su condición y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan.
Al igual que todos los planes de salud del Programa Medicare, este plan de necesidades
especiales del Programa Medicare está aprobado por el Programa Medicare y es dirigido por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?
Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como asegurado del plan.
Este plan, In Control Drug Savings (HMO SNP), lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta
Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refieren a In Control Drug Savings (HMO SNP)).
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta que tiene a su disposición como asegurado de In Control Drug Savings (HMO SNP).
Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer:
• ¿Qué lo califica para ser asegurado del plan?
• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
• ¿Qué materiales le proporcionaremos?
• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
• ¿Cómo mantener actualizada la información en su registro de asegurado?
Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en In Control Drug Savings (HMO SNP)?
Si es un asegurado nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al asegurado de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto).
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo In Control Drug Savings (HMO SNP) brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en In Control Drug Savings (HMO SNP) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de In Control Drug Savings (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.
Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar In Control Drug Savings (HMO SNP) cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa
Medicare como asegurado de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué requisitos debe reunir para ser asegurado del
plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
• Viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 anterior describe nuestra área de servicio)
• -- y -- cuente con la Parte A y Parte B del Programa Medicare
• -- y -- no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es asegurado de un plan que ofrecemos o si era asegurado de un plan diferente que se canceló.
• y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones médicas. Para ser elegible para nuestro plan, tiene que tener diabetes tipo 2.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A del Programa Medicare y Parte B del Programa Medicare. Recuerde:
• La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
• La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio de In Control Drug Savings (HMO SNP)
Aunque Medicare es un programa Federal, In Control Drug Savings (HMO SNP) está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo asegurado de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación:
County Kern, County de Los Ángeles, County Orange, County Riverside, County San Bernardino en California.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza
Mientras sea asegurado de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de asegurado cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de asegurado, para que la conozca:
Mientras sea asegurado de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante. Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de asegurado de In Control Drug Savings (HMO SNP) mientras sea asegurado del plan, es posible que deba pagar el costo completo.
Si su tarjeta de asegurado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al asegurado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan
¿Cuáles son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos
coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que In Control Drug Savings (HMO SNP)autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos fuera de la red y fuera del área de cobertura.
Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al asegurado. También puede ver el Directorio de proveedores de servicios de salud en www.brandnewdayhmo.com o descárguelo de este sitio web. Tanto Servicios al asegurado como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso comprende todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para asegurados de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted tiene que obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas).
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al
asegurados (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al asegurado para obtener información
actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. La lista indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por In Control Drug Savings (HMO SNP). Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la lista de medicamentos de In Control Drug Savings (HMO SNP).
La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan
comúnmente por nuestros asegurados. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al asegurado para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.brandnewdayhmo.com) o llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4
Su prima mensual de In Control Drug Savings (HMO
SNP)
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?
Como asegurado de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2015, su prima mensual de In Control Drug Savings (HMO SNP) es de $0. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid u otro tercero).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor
El programa de "Ayuda adicional" ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 proporciona información adicional sobre este programa. Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el
programa.
Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura posiblemente no aplique en su caso. Le enviamos un inserto separado, denominado la “Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos" o la "Cláusula LIS”), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios al asegurado y solicite el “Anexo de LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado están impresos en la contraportada de este folleto).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor
En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección 4.1. El área de cobertura se describe a continuación.
• Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos del Programa Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en
el que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare). Para estos asegurados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan.
Muchos asegurados deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare y estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan (que no son elegibles para obtener la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare y la mayoría de asegurados del plan deben pagar una prima por la Parte B del Programa Medicare. Usted tiene que continuar pagando sus primas del Programa Medicare para continuar siendo asegurado del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que se presenten por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por la cobertura de la Parte D del Programa Medicare.
• Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
• Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.
• Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, en base al ingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar
http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia del Programa Medicare y Usted 2015 brinda información sobre las primas del Programa Medicare en la sección denominada “Costos del Programa Medicare para 2015”. Esto explica
cómo las primas de la Parte B y Parte D del Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de
Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare
y usted 2015 del sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras para hacer el pago de su multa
Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay tres maneras para hacer el pago de la multa. Puede pagar con cheque o deducir la multa de su cheque mensual del Seguro Social. Si decide cambiar la manera en que paga su multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su multa
mensual por inscripción tardía puntualmente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted puede optar por pagar su multa por inscripción tardía directamente a nuestro plan. Su pago se debe pagar
el día 25de cada mes. Puede pagar su multa mensual por cheque o giro postal
pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day, Attention Enrollment Department, P.O. Box 93122, Long Beach, California 90809.
Opción 2: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera, comuníquese a Servicios al asegurado. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan
Si tiene problemas para pagar de forma puntual, comuníquese con Servicios al asegurado para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
