Revista Alergia México ISSN: Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. México

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Revista Alergia México

ISSN: 0002-5151

revista.alergia@gmail.com

Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.

México

Sánchez-Borges, Mario; Capriles-Hulett, Arnaldo; Caballero-Fonseca, Fernan Errores comunes en el tratamiento de pacientes con anafilaxia Revista Alergia México, vol. 61, núm. 4, octubre-diciembre, 2014, pp. 357-362

Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Ciudad de México, México

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,YYVYLZJVT\ULZLULS[YH[HTPLU[V

KLWHJPLU[LZJVUHUHÄSH_PH

9,:<4,5

3H HUHÄSH_PH LZ \UH ZP[\HJP}U X\L WVUL LU WLSPNYV SH ]PKH ` W\LKL VJ\YYPYHJ\HSX\PLYLKHK+LZHMVY[\UHKHTLU[LHWLZHYKLX\LL_PZ[LU lineamientos actualizados para su tratamiento, muchos pacientes son diagnosticados y tratados erróneamente y en ocasiones se reportan T\LY[LZ,ULZ[LHY[xJ\SVZLYLZ\TLUSHZKPÄJ\S[HKLZ`LYYVYLZTmZJV-T\ULZX\LOLTVZVIZLY]HKVYLWL[PKHTLU[LLUWHJPLU[LZX\LJVUZ\S[HU HU\LZ[YVZZLY]PJPVZWVYOHILYWHKLJPKVLWPZVKPVZKLHUHÄSH_PHJVULS objeto de proporcionar orientación acerca de la implementación de los WSHULZWHYHLS[YH[HTPLU[VKLLZ[HZYLHJJPVULZ3HZYLJVTLUKHJPVULZPU-cluidas en este documento se derivan de los lineamientos mencionados. 7HSHIYHZJSH]L:HUHÄSH_PH[YH[HTPLU[V

Mario Sánchez-Borges1,2

ƌŶĂůĚŽĂƉƌŝůĞƐͲ,ƵůĞƩ1,3

Fernan Caballero-Fonseca1,3

1_{ĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚŽ ĚĞ ůĞƌŐŝĂ Ğ /ŶŵƵŶŽůŽŐşĂ ůşŶŝĐĂ͕}

Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas,

Ve-ŶĞǌƵĞůĂ͘

2_{^ĞƌǀŝĐŝŽ ĚĞ ůĞƌŐŽůŽŐşĂ͕ ůşŶŝĐĂ ů ǀŝůĂ͕ ĂƌĂĐĂƐ͕}

sĞŶĞǌƵĞůĂ͘

3_{^ĞƌǀŝĐŝŽĚĞůĞƌŐŽůŽŐşĂ͕ĞŶƚƌŽDĠĚŝĐŽĚĞĂƌĂĐĂƐ͕}

ĂƌĂĐĂƐ͕sĞŶĞǌƵĞůĂ͘

Correspondencia: Dr. Mario Sánchez Borges sanchezbmario@gmail.com

ƐƚĞĂƌơĐƵůŽĚĞďĞĐŝƚĂƌƐĞĐŽŵŽ

^ĄŶĐŚĞǌͲŽƌŐĞƐ D͕ ĂƉƌŝůĞƐͲ,ƵůĞƩ ͕ ĂďĂůůĞƌŽͲ

Fonseca F. Errores comunes en el tratamiento de

ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂŶĂĮůĂǆŝĂ͘ ZĞǀŝƐƚĂ ůĞƌŐŝĂ DĠǆŝĐŽ 2014;61:357-362. Recibido: 20 de mayo 2014 Aceptado: 25 de julio 2014

*VTTVUTPZ[HRLZPU[OL[YLH[TLU[VM

WH[PLU[Z^P[OHUHWO`SH_PZ

():;9(*;

Anaphyaxis is a situation threatening life and may occur at any age. Unfortunately, despite of the existance of up-dated guidelines for its treatment, many patients are wrongly diagnosed and treated and, some times, deaths are reported. This paper summarized the most common KPMÄJ\S[PLZHUKTPZ[HRLZ[OH[^LOH]LZLLUYLWLH[LKS`PUWH[PLU[ZJVU-sulting to our services due to have suffered episodes of anaphylaxis in order to give orientation about implementation of plans of treatment of these reactions. The recommendations included in this document are derived from mentioned guidelines.

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358

Revista Alergia México Volumen 61, Núm. 4, octubre-diciembre 2014

ANTECEDENTES

3HHUHÄSH_PH\UHHMLJJP}UX\LWVULLUWLSP

-NYV SH ]PKH W\LKL VJ\YYPY H J\HSX\PLY LKHK ` YLX\PLYLLS[YH[HTPLU[VHKLJ\HKVWVYWHY[LKL J\HSX\PLY TtKPJV PUKLWLUKPLU[LTLU[L KL Z\

especialidad. Desafortunadamente, a pesar de

X\LL_PZ[LUSPULHTPLU[VZHJ[\HSPaHKVZWHYHZ\

tratamiento, muchos pacientes son diagnostica-dos y tratadiagnostica-dos erróneamente y en ocasiones se reportan muertes.1-5

3H-PN\YHYLZ\TLLSVYKLUQLYmYX\PJVKLSHZ

medidas recomendadas en la actualidad para

el tratamiento correcto de los pacientes con

HUHÄSH_PH3VZLYYVYLZTmZMYLJ\LU[LZX\LOL -mos observado en nuestros servicios, a través de años de tratar pacientes con episodios

agu-KVZKLHUHÄSH_PHZLT\LZ[YHULULS*\HKYV

Discutiremos cada uno de ellos proporcionando

SHZVYPLU[HJPVULZX\LW\LKLUH`\KHYHJVYYLNPY JHKHZP[\HJP}U`SHZYLMLYLUJPHZHJ[\HSPaHKHZX\L

soportan esas recomendaciones.

-PN\YH Procedimientos a seguir en orden de importancia.

*\HKYV.,YYVYLZJVT\ULZLULS[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PH

1. No seguir las recomendaciones de los lineamientos 2. Falta de reconocimiento de los factores de riesgo, los

factores exacerbantes y las comorbilidades

3. 5VPKLU[PÄJHYSHJH\ZHKLSLWPZVKPVHUHÄSmJ[PJV

4. Retardo en hacer el diagnóstico

5. Falta de evaluación de la gravedad de la crisis 6. Ausencia de un plan de diagnóstico y tratamiento 7. No solicitar ayuda

8. Retardo en el inicio del tratamiento Tratamiento farmacológico incorrecto 10. Administración inadecuada de epinefrina

11. Falta de orientación al paciente al momento del egreso

No seguir las recomendaciones de los lineamientos

+VZ LUJ\LZ[HZ YLJPLU[LZ YLHSPaHKHZ LU 3H -tinoamérica observaron deficiencias en el conocimiento de las guías para el diagnóstico y

[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PHLUTtKPJVZNLULYHSLZ `LULZWLJPHSPZ[HZLU(SLYNPHL0UT\UVSVNxH6,7_y

recomendaron la implementación de progra-mas educativos para el mejor reconocimiento,

KPHNU}Z[PJV`[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PH`WHYH

incrementar la difusión de los lineamientos elaborados por las diferentes organizaciones especializadas.1-5

Falta de reconocimiento de los factores de riesgo, los factores exacerbantes y las comorbilidades

Varios factores de riesgo se han asociado con

SHHWHYPJP}UKLJYPZPZHUHÄSmJ[PJHZVJVUTH`VY Epinefrina

Posición del paciente

Oxígeno Fluidos IV Nebulización Vasopresores Antihistamínicos, corticoesteroides

(4)

ZL]LYPKHKKLtZ[HZX\LPUJS\`LUMHJ[VYLZL[HYPVZ

(infancia, adolescencia y edad avanzada), emba-razo, enfermedades concomitantes (asma, rinitis, enfermedades cardiovasculares, mastocitosis) y administración de medicamentos, como

blo-X\LHKVYLZIL[HHKYLUtYNPJVZLPUOPIPKVYLZKLSH LUaPTHJVU]LY[PKVYHKLHUNPV[LUZPUH0,*(Z2,8-11

3VZ JVMHJ[VYLZ X\L HTWSPMPJHU SH HUHMPSH_PH

como ejercicio, estrés emocional, infecciones

HN\KHZ ÄLIYL ` SH PUNLZ[P}U JVUJVTP[HU[L KL L[HUVSVMmYTHJVZHU[PPUÅHTH[VYPVZUVLZ[LYVPKLZ

son importantes y deben considerarse durante la evaluación del paciente.12,13

No identificar la causa del episodio anafiláctico

Muchos pacientes asistidos en departamentos de

\YNLUJPHZZVU[YH[HKVZZPU[VTm[PJHTLU[LWLYV ZPUPU[LU[HYPKLU[PÄJHYLSHNLU[LPUK\J[VYKLSH YLHJJP}UHUHÄSmJ[PJHWVYTLKPVKLSPU[LYYVNH -torio y el examen físico.1,2_{El Cuadro 2 describe}

SVZHNLU[LZJH\ZHSLZTmZMYLJ\LU[LZ

(U TmZ SH TH`VYxH KL SVZ WHJPLU[LZ UV ZVU

referidos a los servicios especializados de Alergología para la realización de estudios adicionales con el objeto de investigar los elementos desencadenantes y establecer el diagnóstico etiológico.14_{Por ello existe el riesgo}

de crisis repetidas, susceptibles de prevención. El incremento de los esfuerzos educativos para los médicos podría contribuir a resolver esta situación.3 *\HKYV. +LZLUJHKLUHU[LZTmZMYLJ\LU[LZKLSHHUHÄSH_PH Alimentos -mYTHJVZWLUPJPSPUHZV[YVZHU[PIP}[PJVZHU[PPUÅHTH[VYPVZ no esteroides) 0UZLJ[VZ]LULUVZKLOPTLU}W[LYVZ 3m[L_ 3xX\PKVZLTPUHS

Ejercicio (con o sin alergia alimentaria)

(UHÄSH_PH PKPVWm[PJH! UV ZL PKLU[PÄJH UPUNU KLZLUJH

-denante

Retardo en hacer el diagnóstico

,SKPHNU}Z[PJVJSxUPJVKLSHHUHÄSH_PHZLIHZH

en el reconocimiento del inicio repentino de

ZxU[VTHZ`ZPNUVZJHYHJ[LYxZ[PJVZX\LHWHYLJLUH

los pocos minutos a horas después de la exposi-ción a un desencadenante conocido o probable. En varios documentos se han establecido los

JYP[LYPVZJSxUPJVZWHYHZ\KPHNU}Z[PJVYmWPKV15,16

4\JOVZ JHZVZ X\L [LYTPUHYVU LU SH T\LY[L

del paciente ocurrieron debido a retrasos en el reconocimiento e inicio del tratamiento. En consecuencia, los médicos deben estar prepa-rados para reconocer de manera temprana las

THUPMLZ[HJPVULZKLHUHÄSH_PH`WHYHLZ[HISLJLY

el diagnóstico diferencial tan pronto como sea posible para así proceder con las intervenciones terapéuticas apropiadas (Cuadro 3).

Falta de evaluación de la gravedad de la crisis

Es posible evaluar la gravedad de una reacción

HUHÄSmJ[PJHJVUIHZLLUSHPUMVYTHJP}UJSxUPJH

obtenida a través del examen físico del

pacien-[L9LJPLU[LTLU[LZLWYVW\ZV\UHJSHZPÄJHJP}U KL ZL]LYPKHK X\L W\LKL ZLY [PS WHYH [HS ÄU17

Desafortunadamente, en muchas oportunidades los médicos no estamos conscientes y no utili-zamos estas herramientas clínicas para evaluar

SHNYH]LKHKKLSL]LU[V+LIPKVHX\LSHZL]L -ridad determina el curso del plan terapéutico de urgencia, la difusión de este u otros métodos relacionados puede ayudar a la implementación de una mejor estrategia de tratamiento.

Ausencia de un plan de diagnóstico y tratamiento 3VZSPULHTPLU[VZPUZPZ[LULUSHPTWVY[HUJPHKL[L -ULY\UWYV[VJVSVKL[YH[HTPLU[VHÄUKLPUPJPHYSV YmWPKHTLU[L`WYL]LUPYJVTWSPJHJPVULZNYH]LZ JVTV LUJLMHSVWH[xH OPW}_PJHPZX\tTPJH V SH T\LY[L,SLX\PWVTtKPJVKLILLZ[HYWYLWHYHKV WHYHHJ[\HYYmWPKHTLU[L`Z\ZPU[LNYHU[LZKLILU

(5)

360

tener instrucciones precisas acerca de su papel

LZWLJxÄJVK\YHU[LLSLWPZVKPV1,2

No solicitar ayuda

El tratamiento inicial de un paciente con

ana-ÄSH_PH YLX\PLYL SH PTWSLTLU[HJP}U YmWPKH ` ZPT\S[mULHKL]HYPHZTLKPKHZX\LPUJS\`LUSH

evaluación de las vías aéreas, la respiración, la circulación, el estado mental, la piel y la masa corporal, la remoción del desencadenante

PUM\ZP}U0=VHN\PQ}UKLPUZLJ[VWVYLQLTWSV

y la inyección de epinefrina. Estas maniobras

YLX\PLYLU[YHIHQVLULX\PWV`LUJLU[YVZTt -dicos se logra mejor con la participación de

\U LX\PWV TtKPJV WYLWHYHKV WHYH YLHSPaHY

resucitación cardiovascular y respiratoria, si

ZL YLX\PLYL ,U V[YHZ WHSHIYHZ LS [YH[HTPLU[V HKLJ\HKVKLSHHUHÄSH_PHNYH]LUVZLW\LKL

improvisar y generalmente no puede realizarlo una sola persona.

Retardo en el inicio del tratamiento

El tratamiento inicial después de la evaluación de la condición del paciente incluye colocarlo en posición supina o semirreclinado, elevación de las extremidades inferiores, inyección de

HKYLUHSPUH`HKTPUPZ[YHJP}UKLV_xNLUV`Å\P

-KVZPU[YH]LUVZVZZPLZ[mPUKPJHKV;HTIPtULZ

importante estar listos para aplicar resucitación cardiovascular. El tiempo es decisivo y la demora en iniciar el tratamiento puede causar muertes.

Tratamiento farmacológico incorrecto

,USVZSPULHTPLU[VZZLOHPUZPZ[PKVX\LSHTL

-KPKH TmZ PTWVY[HU[L WHYH WYL]LUPY SH T\LY[L WVY HUHÄSH_PH LU SVZ WHJPLU[LZ JVU OPWV[LU

-ZP}UJOVX\L\VIZ[Y\JJP}UKLSHZ]xHZHtYLHZ

superiores es la administración de epinefrina (adrenalina). No obstante, vemos con preocu-pación la alta frecuencia de subadministración

KLLZ[LMmYTHJVWVYWHY[LKLSWLYZVUHSKLSVZ

servicios de urgencias, incluso en casos gra-ves, mientras la mayoría de los pacientes son tratados exclusivamente con glucocorticoides y antihistamínicos anti-receptores H1. Esta

JVUK\J[H YLÅLQH SH MHS[H KL JVUVJPTPLU[V KL

las recomendaciones de las guías acerca del

[YH[HTPLU[V MHYTHJVS}NPJV KL SH HUHÄSH_PH V

la existencia de temores relacionados con los posibles efectos adversos de la adrenalina. En la

LUJ\LZ[HSH[PUVHTLYPJHUHHJLYJHKLHUHÄSH_PH

la frecuencia de administración de adrenalina fue de 34.6 a 37.3%. ,SMmYTHJVTmZLMLJ -[P]VX\LW\LKLZHS]HYSH]PKHKLWHJPLU[LZJVU HUHÄSH_PHNYH]LLZSHLWPULMYPUH20 *\HKYV +PHNU}Z[PJVKPMLYLUJPHSKLSHHUHÄSH_PH (MLJJPVULZJVT\ULZ Urticaria y angioedema Asma aguda Síncope 0UMHY[VKLTPVJHYKPV Accidente cerebrovascular Aspiración de cuerpo extraño Convulsiones

:xUKYVTLZWVZWYHUKPHSLZ

Síndrome de alergia oral

(UHÄSH_PHVYHSWVYmJHYVZ :\SÄ[VZ

Escombroidosis

Enfermedades no orgánicas Disfunción de cuerdas vocales Hiperventilación ,WPZVKPVZWZPJVZVTm[PJVZ *OVX\LV[YVZ .S\[HTH[VTVUVZ}KPJV Hipovolémico Cardiogénico

Distributivo (lesión de la médula espinal) Séptico :xUKYVTLZY\IVYPaHU[LZ Perimenopausia Carcinoide Epilepsia autonómica

Carcinoma medular de tiroides

,_JLZVKLOPZ[HTPUHLUK}NLUH

Mastocitosis

Trastornos clonales de los mastocitos

3L\JLTPHIHZVMxSPJH

(6)

Administracón inadecuada de epinefrina 3HZ YLJVTLUKHJPVULZ HJ[\HSLZ PUKPJHU X\L SH

epinefrina debe ser inyectada por vía intramus-cular en la parte antero-externa del muslo, y

X\LSHKVZPZKLILYLWL[PYZLHSVZTPU\[VZ

si la respuesta inicial no es óptima. Esta ruta

KLHKTPUPZ[YHJP}ULZTmZJVU]LUPLU[LWVYX\L SHZ JVUJLU[YHJPVULZ [LYHWt\[PJHZ KLS MmYTHJV ZL VI[PLULU T\JOV TmZ YmWPKHTLU[L X\L WVY ]xH Z\IJ\[mULH21_{Desafortunadamente,}

mu-JOVZMHJ\S[H[P]VZUVLZ[mUJVUZJPLU[LZKLLZ[H

recomendación y continúan administrando la

LWPULMYPUHWVY]xHZ\IJ\[mULH

Falta de orientación al paciente al momento del egreso

Antes de salir del hospital, los pacientes deben

reci-IPYZ\ÄJPLU[LPUMVYTHJP}UHJLYJHKLSHWYL]LUJP}U `LS[YH[HTPLU[VHTI\SH[VYPVKLSHHUHÄSH_PHLU

caso de recurrencias. Ésta incluye la investigación de factores etiológicos a través de la evaluación alergológica, medidas para evitar la exposición a alergenos,4_{la implementación de planes de acción}

si los síntomas reaparecen,15_{la prescripción de}

epinefrina auto-inyectable y el uso de adminículos

KLPKLU[PÄJHJP}UTtKPJH*\HKYV

3VZ HSLYN}SVNVZ NLULYHSTLU[L YLHSPaHU SHZ

investigaciones para confirmar los factores

KLZLUJHKLUHU[LZ KL HUHÄSH_PH X\L PUJS\`LU WY\LIHZJ\[mULHZTLKPJP}UKLSHZJVUJLU[YHJPV

-ULZZtYPJHZKL0N,HSLYNLUVLZWLJxÄJH`WY\LIHZ KL WYV]VJHJP}U JVU HSPTLU[VZ ` MmYTHJVZ 3H

referencia al alergólogo es de primordial

impor-[HUJPHWHYHLZ[VZÄULZ

3HZ TLKPKHZ WYL]LU[P]HZ KL SHZ YLJ\YYLUJPHZ

consisten en evitar la exposición al alergeno, la inmunomodulación por medio de la

inmunote-YHWPHZ\IJ\[mULHJVU]LULUVZKLOPTLU}W[LYVZ

y la inducción de tolerancia (desensibilización)

JVUMmYTHJVZ E E ENC AS

1. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, et al; World

ůůĞƌŐǇKƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ͘tŽƌůĚĂůůĞƌŐǇŽƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶŐƵŝĚĞůŝŶĞƐ

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-ŐǇKƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ͘ϮϬϭϮhƉĚĂƚĞ͗tŽƌůĚůůĞƌŐǇKƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ

Guidelines for the assessment and management of ana-phylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399. 3. ^ŝŵŽŶƐ&͕ƌĚƵƐƐŽ>Z͕ŝŵŽǀs͕ďŝƐĂǁĂD͕ĞƚĂů͖tŽƌůĚ

ůůĞƌŐǇ KƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ͘ tŽƌůĚ ůůĞƌŐǇ KƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ ŶĂ -phylaxis Guidelines: 2013 update of the evidence base. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193-204.

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ůŝŶŝĐĂů/ŵŵƵŶŽůŽŐǇ͘ůůĞƌŐǇϮϬϭϰ͘ĚŽŝ͗ϭϬ͘ϭϭϭϭͬĂůů͘ϭϮϰϯϳ͘ 5. ^ŝŵŽŶƐ&͕ƌĚƵƐƐŽ>Z͕ŝůžD͕ĂƌĚŽŶĂs͕ĞƚĂů͘/ŶƚĞƌ -ŶĂƟŽŶĂůĐŽŶƐĞŶƐƵƐŽŶ;/KEͿĂŶĂƉŚǇůĂǆŝƐ͘tŽƌůĚůůĞƌŐǇ Organ J 2014;7:9. 6. EĞīĞŶ,͕^ĄŶĐŚĞǌͲŽƌŐĞƐD͕'ŽŶǌĄůĞǌͲƌŽŝŶD͕ĂƌĚŽŶĂ s͘<ŶŽǁůĞĚŐĞĂŶĚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽĨĂŶĂƉŚǇůĂǆŝƐŝŶƉƌŝŵĂƌǇ ĐĂƌĞƐĞƫŶŐƐŝŶ^ƉĂŝŶĂŶĚ>ĂƟŶŵĞƌŝĐĂ͘ϯϬth_{Congress of} the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Istanbul, 11-15 June 2011. (Abstract).

7. ^ŽůĞ͕/ǀĂŶĐĞǀŝĐŚ:͕ĂƌĚŽŶĂs͘<ŶŽǁůĞĚŐĞŽĨĂŶĂƉŚǇůĂǆŝƐ

among American physicians: Results of the

Ibero-ŵĞƌŝĐĂŶKŶůŝŶĞ^ƵƌǀĞǇĨŽƌWŚǇƐŝĐŝĂŶƐŽŶƚŚĞDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĂŶĚdƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨŶĂƉŚǇůĂǆŝƐ;/K^WdͿ͘>ĂƟŶŵĞƌŝĐĂŶ^Ž

-ĐŝĞƚǇŽĨůůĞƌŐǇ͕ƐƚŚŵĂΘ/ŵŵƵŶŽůŽŐǇ;>^/Ϳ͘:/ŶǀĞƐƟŐ

Allergol Clin Immunol 2013;23:435-447.

8. ZƵĞī&͕WƌǌǇďŝůůĂ͕ŝůſD͕DƺůůĞƌh͕ĞƚĂů͘WƌĞĚŝĐƚŽƌƐŽĨ ƐĞǀĞƌĞƐǇƐƚĞŵŝĐĂŶĂƉŚǇůĂĐƟĐƌĞĂĐƟŽŶƐŝŶƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚ

*\HKYV . Recomendaciones al momento del egreso del hospital

Medicamentos Epinefrina (adrenalina) auto-inyectable Evaluación de la sensibilidad a aler-genos 0N,LZWLJxÄJHin vitro 7Y\LIHZJ\[mULHZHSHZ[YLZH cuatro semanas) Pruebas de provocación 0UT\UVTVK\SHJP}U 0UT\UV[LYHWPHJVU]LULUVZKL insectos +LZLUZPIPSPaHJP}UJVUMmYTHJVZ Corticoesteroides + antihistamíni-cos anti-H1 durante dos o tres

ZLTHUHZLUJHZVKLHUHÄSH_PH PKPVWm[PJH

6[YVZHZWLJ[VZKLS

tratamiento Plan de acción 0KLU[PÄJHJP}UTtKPJH

(7)

362

Hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase-a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on

/ŶƐĞĐƚ sĞŶŽŵ ,ǇƉĞƌƐĞŶƐŝƟǀŝƚǇ͘ : ůůĞƌŐǇ ůŝŶ /ŵŵƵŶŽů 2009;124:1047-1054. 9. ,ĂŵŝůƚŽŶD:͕,ŽƌŶŝĐŬ:>͕ŬŝŶ͕ĂƐƚĞůůƐD͕'ƌĞĞŶďĞƌŐĞƌ E:͘ DĂƐƚ ĐĞůů ĂĐƟǀĂƟŽŶ ƐǇŶĚƌŽŵĞ͗ Ă ŶĞǁůǇ ƌĞĐŽŐŶŝǌĞĚ ĚŝƐŽƌĚĞƌǁŝƚŚƐǇƐƚĞŵŝĐĐůŝŶŝĐĂůŵĂŶŝĨĞƐƚĂƟŽŶƐ͘:ůůĞƌŐǇ Clin Immunol 2011;128:147-152. 10. 'ŽŶǌĄůĞǌͲWĠƌĞǌ͕ƉŽŶƚĞ͕sŝĚĂƵƌƌĞ&͕ZŽĚƌşŐƵĞǌ>͘ ŶĂƉŚǇůĂǆŝƐĞƉŝĚĞŵŝŽůŽŐǇŝŶƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂŶĚƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚŽƵƚ ĂƐƚŚŵĂ͗ Ă hŶŝƚĞĚ <ŝŶŐĚŽŵ ĚĂƚĂďĂƐĞ ƌĞǀŝĞǁ͘ :

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11. Calvani M, Cardinale F, Martelli A, Muraro A, et al;

/ƚĂůŝĂŶ ^ŽĐŝĞƚǇ ŽĨ WĞĚŝĂƚƌŝĐ ůůĞƌŐǇ ĂŶĚ /ŵŵƵŶŽůŽŐǇ ŶĂƉŚǇůĂǆŝƐ͛^ƚƵĚǇ'ƌŽƵƉ͘ZŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌƐĞǀĞƌĞƉĞĚŝĂ -ƚƌŝĐ ĨŽŽĚ ĂŶĂƉŚǇůĂǆŝƐ ŝŶ /ƚĂůǇ͘ WĞĚŝĂƚƌ ůůĞƌŐǇ /ŵŵƵŶŽů 2011;22:813-819. 12. ,ŽŵƉĞƐ ^͕ <ƂŚůŝ ͕ EĞŵĂƚ <͕ ^ĐŚĞƌĞƌ <͕ Ğƚ Ăů͘ WƌŽǀŽ -ŬŝŶŐĂůůĞƌŐĞŶƐĂŶĚƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨĂŶĂƉŚǇůĂǆŝƐŝŶĐŚŝůĚƌĞŶ

and adolescents--data from the anaphylaxis registry of

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