articular: precoz y tardía

45 

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(1)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

articular: precoz y tard

articular: precoz y tard

í

í

a

a

J.

J. BarberBarberáánn

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Central de la Defensa

Hospital Central de la Defensa ““GGóómez Ullamez Ulla”” Universidad San Pablo

Universidad San Pablo--CEU CEU Madrid

Madrid

josebarberan@teleline.es

(2)

Complicaci

Complicacióón principal, mn principal, máás temida y catastrs temida y catastróóficafica Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)

Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)

Morbilidad (hasta 3 cirug

Morbilidad (hasta 3 cirugíías, riesgo amputacias, riesgo amputacióón) n)

EEUU: 50.000 $ / pr

EEUU: 50.000 $ / próótesis; 250 x 10tesis; 250 x 106 6 $ / a$ / aññoo

Infecci

(3)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

coste econ

coste econ

ó

ó

mico Espa

mico Espa

ñ

ñ

a

a

PTC en Madrid 2003 PTC en Madrid 2003 PTC en Valencia 2005 PTC en Valencia 2005 PTR en Madrid 2003 PTR en Madrid 2003 PTC en Espa

PTC en Españña/aa/añño*o* PTR en Espa

PTR en Españña/aa/añño**o** Total en Espa

Total en Españña/aa/aññoo

43.576 43.576 €€ 65.000 65.000 €€ 56.378 56.378 €€ 127.576 127.576 €€ 165.778 165.778 €€ 8.867.040 8.867.040 €€ 37.633.300 37.633.300 € 46.500.340 46.500.340 €€

Concepto

Concepto

Sin baja

Sin baja

Con baja

Con baja

*15.000 Pr

*15.000 Próótesis cadera / atesis cadera / aññoo **25.000 Pr

(4)

Estafilococos coagulasa

Estafilococos coagulasa--negativos (ECN)negativos (ECN)

S.

S. aureusaureus

Streptococcus

Streptococcus viridansviridans

Streptococcus

Streptococcus ββ--hemolhemolííticosticos

Enterococcus

Enterococcus

Bacilos

Bacilos gramnegativosgramnegativos Anaerobios Anaerobios 22 22 22 22 9 9 5 5 7 7 25 25 10 10

Microorganismo

Microorganismo

%

%

Brause Brause BD.BD.

Infecci

(5)
(6)

¿

¿CuCuáándo debe considerarse una prndo debe considerarse una próótesis infectada?tesis infectada?

Pus en punci

Pus en punci

ó

ó

n articular

n articular

Pus alrededor de pr

Pus alrededor de pr

ó

ó

tesis en cirug

tesis en cirug

í

í

a

a

F

F

í

í

stula que alcanza la pr

stula que alcanza la pr

ó

ó

tesis

tesis

Manifestaciones cl

Manifestaciones cl

í

í

nicas:

nicas:

dolor, inflamacidolor, inflamacióón, n, etcetc

Datos laboratorio:

Datos laboratorio:

leucocitos, VSG, PCRleucocitos, VSG, PCR

Pruebas de imagen

Pruebas de imagen

Confirman infecci

Confirman infecci

ó

ó

n

n

Sugieren infecci

Sugieren infecci

ó

ó

n

n

(7)
(8)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

diagn

diagn

ó

ó

stico microbiol

stico microbiol

ó

ó

gico

gico

Punci

Punci

ó

ó

n aspiraci

n aspiraci

ó

ó

n

n

Cultivo

Cultivo

intraoperatorio

intraoperatorio

((gold gold standardstandard))

Biopsia

Biopsia

intraoperatoria

intraoperatoria

(S y E > 90%)(S y E > 90%)

Cultivo de f

(9)

¿

¿

Es posible asegurar el diagn

Es posible asegurar el diagn

ó

ó

stico en base a los

stico en base a los

resultados microbiol

resultados microbiol

ó

ó

gicos?

gicos?

Valor predictivo positivo

Valor predictivo positivo

Microorganismo distintos microflora cut

Microorganismo distintos microflora cut

á

á

nea

nea

(una muestra)

(una muestra)

Microorganismo microflora cut

Microorganismo microflora cut

á

á

nea

nea

(3

(10)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

diagn

diagn

ó

ó

stico conclusiones

stico conclusiones

Debe ser precoz

Debe ser precoz

Ninguna prueba definitoria

Ninguna prueba definitoria

Alto

Alto ííndice de sospechandice de sospecha

Si hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existe

Si hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existe

Demostrar que no hay infecci

Demostrar que no hay infeccióónn Apurar el diagn

(11)

Infecci

Infecci

ó

ó

n pr

n pr

ó

ó

tesis

tesis

Objetivos tratamiento

Objetivos tratamiento

Curar infecci

Curar infecci

ó

ó

n

n

Eliminar dolor

Eliminar dolor

Restablecer funci

(12)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

Tipo tratamiento

Tipo tratamiento

Retirada con o sin reimplante

Retirada con o sin reimplante

Curaci

Curaci

ó

ó

n con mantenimiento

n con mantenimiento

Supresor cr

(13)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

Elecci

Elecci

ó

ó

n tratamiento

n tratamiento

No bien establecido

No bien establecido

Tipo evolutivo de infecci

Tipo evolutivo de infecci

ó

ó

n

n

Aflojamiento

Aflojamiento

Microorganismo

(14)
(15)

Infecci

Infecci

ó

ó

n pr

n pr

ó

ó

tesis

tesis

Tratamiento

Tratamiento

gold

gold

standard

standard

Retirada de pr

Retirada de pr

ó

ó

tesis

tesis

Reimplante en 1

Reimplante en 1

ó

ó

2 tiempos

2 tiempos

Artrodesis

Artrodesis

Girdlestone

Girdlestone

Amputaci

Amputaci

ó

ó

n

n

(16)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

tratamiento antibi

tratamiento antibi

ó

ó

tico

tico

Retirada pr

Retirada pr

ó

ó

tesis

tesis

Reimplante 1

Reimplante 1

º

º

tiempo

tiempo

Ab

Ab sistsistéémico > 28 dmico > 28 dííasas

Ausencia de cl

Ausencia de clíínicanica PCR normalizada PCR normalizada Cultivo ( Cultivo (--)) Ab Ab locallocal Pr

Próótesis cementadatesis cementada

Ab

Ab sistsistéémicomico

Retirada pr

Retirada pr

ó

ó

tesis

tesis

Reimplante 2

Reimplante 2

º

º

tiempo

tiempo

Curaci

(17)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

retirada urgente

retirada urgente

Sepsis grave

Sepsis grave

Riesgo

Riesgo

metast

metast

á

á

sis

sis

s

s

é

é

pticas

pticas

Material prot

(18)

Infec

Infec

pr

pr

ó

ó

tesis

tesis

Tiempo aparici

Tiempo aparici

ó

ó

n cl

n cl

í

í

nica

nica

Precoz

Precoz

Intermedia

Intermedia

Tard

Tard

í

í

a

a

1 1erer mesmes Durante la cirug Durante la cirugííaa S. S. aureusaureus Streptococcus Streptococcus sppspp BGN BGN Mantenimiento Mantenimiento 2 2ºº--66ºº mesmes Durante la cirug Durante la cirugííaa S. S. epidermidisepidermidis Retirada Retirada 7 7ºº --1212ºº mesmes Hemat

Hematóógenagena

S. S. aureusaureus Streptococcus Streptococcus sppspp BGN BGN S. S. epidermidisepidermidis ¿ ¿Mantenimiento?Mantenimiento?

(19)

Infec

Infec

pr

pr

ó

ó

tesis

tesis

Duraci

Duraci

ó

ó

n cl

n cl

í

í

nica

nica

Precoz

Precoz

Intermedia

Intermedia

Tard

Tard

í

í

a

a

1 mes1 mes Mantenimiento Mantenimiento 2 2 -- 6 meses6 meses Retirada Retirada 7 meses7 meses Retirada Retirada

(20)

Infecci

Infecci

ó

ó

n pr

n pr

ó

ó

tesis

tesis

Mantenimiento implante

Mantenimiento implante

Pr

Pr

ó

ó

tesis estable y funcional

tesis estable y funcional

Infecci

Infecci

ó

ó

n precoz o tard

n precoz o tard

í

í

a con debut agudo

a con debut agudo

Posibilidad tratamiento oral prolongado

Posibilidad tratamiento oral prolongado

(

(21)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

Tratamiento

Tratamiento

Duraci

Duracióón den de los s

los sííntomasntomas FracasoFracaso < 1 mes < 1 mes 2 2--6 meses6 meses > 6 meses > 6 meses 16,6% (4/24) 16,6% (4/24) 34,8% (8/23) 34,8% (8/23) 69,2% (9/13) 69,2% (9/13) P P < 0,05 < 0,05 Barber

(22)

Aflojamiento

Aflojamiento

Infecci

Infeccióón precozn precoz Infecci

Infeccióón intermedian intermedia Infecci

Infeccióón tardn tardííaa Posibilidad

Posibilidad ttotto oraloral

-+++ +++ + + ++ ++ +++ +++ +++ +++ + + +++ +++ +++ +++ + +

Retirada

Retirada

Mantenimiento

Mantenimiento

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

Tratamiento

Tratamiento

Condici

(23)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

tratamiento antibi

tratamiento antibi

ó

ó

tico

tico

Microorganismo

Microorganismo

Antibi

Antibi

ó

ó

tico

tico

Hu

Hu

é

é

sped

sped

Implante

(24)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

fracaso antibi

fracaso antibi

ó

ó

tico

tico

Disminuci

Disminuci

ó

ó

n actividad leucocitaria local

n actividad leucocitaria local

Slime

Slime

Supervivencia intracelular de

(25)

Infecci

Infecci

ó

ó

n

n

ó

ó

sea

sea

-

-

etiopatogenia

etiopatogenia

Adherencia inespec

Adherencia inespecííficafica--reversiblereversible (Fuerzas f

(Fuerzas fíísicosico--ququíímicas)micas) Adherencia especAdherencia espec(Receptores)(Receptores)ííficafica--irreversibleirreversible

Antibi

Antibióóticosticos PMNPMN

Colonizaci

Colonizacióónn SlimeSlime

Quorum

Quorum sensingsensing

Biomaterial Biomaterial Biomaterial Biomaterial Adhesina Adhesina Fibrin

(26)

Biopel

Biopel

í

í

culas

culas

resistencias bacterianas

resistencias bacterianas

Bacterias del

Bacterias del

biofilm

biofilm

/ flotantes

/ flotantes

Bacterias en fase planct

Bacterias en fase planct

ó

ó

nica / vegetativa

nica / vegetativa

Cambios fisiol

Cambios fisiol

ó

ó

gicos bacterianos

gicos bacterianos

Barrera de difusi

Barrera de difusi

ó

ó

n

n

(menor penetraci

(menor penetracióón y transporte de antibin y transporte de antibióóticos)ticos)

Suci

Suci et al AAC 1994 ; et al AAC 1994 ; SouliSouliet al AAC 1998 et al AAC 1998 Evans et al JAC 1990;

(27)

Oral

Oral RifampinRifampin plus plus OfloxacinOfloxacin forfor TreatmentTreatment ofof StaphylococcusStaphylococcus--InfectedInfected Orthopedic

Orthopedic ImplantsImplants. . DrancourtDrancourt M, Stein A, M, Stein A, ArgensonArgenson JN. JN. AntimicrobAntimicrob Agents

Agents ChemotherChemother 1993; 37:12141993; 37:1214--18. 18.

Cohorte prospectiva (n= 47)

Cohorte prospectiva (n= 47)

Infecci

Infeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus

Ofloxacino

Ofloxacino + rifampicina+ rifampicina

Cadera

Cadera

Rodilla

Rodilla

Osteos

Osteosííntesisntesis Total

Total

Sin retirada pr

Sin retirada próótesistesis

Valoraci

Valoraci

ó

ó

n

n

Curaci

Curaci

ó

ó

n

n

81 % (17 / 21) 81 % (17 / 21) 69% (9 / 13) 69% (9 / 13) 69% (9 / 13) 69% (9 / 13) 74% (35 / 47) 74% (35 / 47) 62% (13 / 21) 62% (13 / 21)

(28)

Infecci

Infeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus sppspp SM y RMSM y RM

Acci

Accióón en fase estacionaria bacterianan en fase estacionaria bacteriana Penetraci

Penetracióón extra e intracelularn extra e intracelular Tratamientos orales

Tratamientos orales

Tolerabilidad en tratamientos prolongados

Tolerabilidad en tratamientos prolongados

Nunca monoterapia

Nunca monoterapia

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

rifampicina

rifampicina

Asociada con fluorquinolonas,

(29)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

quinolonas

quinolonas

Quinolonas

Quinolonas

+ rifampicina

+ rifampicina

Antagonismo

Antagonismo

in

in

vitro

vitro

Sinergia

Sinergia

in vivo

in vivo

Perfil farmacocin

Perfil farmacocin

é

é

tico similar

tico similar

Staphylococcus

Staphylococcus

spp

spp

SM

SM

Zeiler

(30)

Infección de prótesis -

quinolonas

Autor

Autor

14 14 8 8 51 51 14 14 12 12 12 12 57 57 14 14 69 69 100% 100% 82% 82% 62% 62% 92% 92% 100% 100% 58% 58% 94% 94% -69,5% 69,5% 24 m 24 m 24 m 24 m 6 m6 m 21 m 21 m > 30 m > 30 m > 30 m > 30 m > 6 m > 6 m -29,3 m 29,3 m

N

N

EF

EF

Seguim

Seguim

Desplaces Desplaces Widmer Widmer Drancourt Drancourt Brouqui Brouqui** Zimmerli Zimmerli G Góómezmez Ortega Ortega Barber Barberáánn Peflo

Peflo + + rifamrifam Cipro

Cipro + + rifamrifam Oflo

Oflo + + rifamrifam Cipro

Cipro + + ceftacefta Cipro

Cipro + + rifamrifam Cipro

Cipro

Oflo

Oflo//ciprcipr + + rifamrifam Levo +

Levo + rifamrifam Levo +

Levo + rifamrifam

Dur

Dur

6 m 6 m 86 d 86 d 3 3--6 m6 m -3 3--6 m6 m 3 3--6 m6 m 9,8 m 9,8 m 3,6 m 3,6 m 3 3--9 m9 m

Amb

Amb

* *P. P. aeruginosaaeruginosa

(31)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

otros antibi

otros antibi

ó

ó

tico

tico

Autor

Autor

19 19 39 39 20 20 22 22 89,5% 89,5% 66,7% 66,7% 55% 55% 50% 50% 3,9 a 3,9 a 24 24--75 m75 m 12 m12 m 12 m12 m

N

N

EF

EF

Seguim

Seguim

Meehan Meehan** Stein Stein**** Drancourt Drancourt****** Peni

Peni / / CeftriaCeftria Cotrimoxazol

Cotrimoxazol

Á

Ácc. . fusifusi + + rifamrifam Oflox

Oflox + + rifamrifam

Dur

Dur

1 m 1 m 6 6--9 m9 m 6 6--9 m9 m 6 6--9 m9 m

Amb

Amb

* * StreptococcusStreptococcusSPSP **

** StaphylococcusStaphylococcussppspp multirresistentemultirresistente ***

(32)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

antibi

antibi

ó

ó

ticos

ticos

Staphylococcus

Staphylococcus

spp

spp

RM / RQ

RM / RQ

Teicoplanina

Teicoplanina

Vancomicina

Vancomicina

Linezolid

Linezolid

Cotrimoxazol

Cotrimoxazol

(33)

Antibi

Antibi

ó

ó

ticos orales

ticos orales

farmacocin

farmacocin

é

é

tica

tica

Line

Line

(600 mg)

(600 mg)

Par

Par

á

á

metros

metros

Biodisponibilidad (%) Biodisponibilidad (%) C Cmaxmax((µµg/mLg/mL)) t t½½ (h)(h) UP (%) UP (%) Vd Vd (L/Kg)(L/Kg) Elim

Elim. Renal (%). Renal (%) Pen.

Pen. óóseasea ((µµg/mLg/mL)) [

[SSééricarica / / óóseasea] (%)] (%)

100 100 13 13 5 5 30 30 0,7 0,7 80 80 8 8--101011 60 60 50 50--7070 8 8--1010 0,5 0,5 94 94 0,15 0,15--0,20,2 80 80 1,7 1,722 10 10

Cloxa

Cloxa

(1000 mg) (1000 mg)

Clinda

Clinda

(300 mg)(300 mg) 90 90 4 4--55 2,5 2,5--3 3 84 84 0,6 0,6--1,21,2 10 10--1515 0,6 0,644 21 21 80 / 75 80 / 75 8 8--10 / 410 / 4 1 1 20 / 22 20 / 22 0,25 0,25--0,4 / 0,20,4 / 0,2 70 / 40 70 / 40 3,6 / 0,54 3,6 / 0,5433

-Amox

Amox

/

/

clav

clav

(500 / 125 mg)

(500 / 125 mg)

1

1Lovering AM et al J Antimicrob Lovering AM et al J Antimicrob ChemotherChemother2002;50:732002;50:73--77.77.

2

2Sinot J et al. Sinot J et al. PatholPatholBiolBiol1982; 30:3321982; 30:332--5.5.

3

3Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185--9191

4

(34)

Osteomielitis

Osteomielitis

concentraci

concentraci

ó

ó

n

n

ó

ó

sea de antibi

sea de antibi

ó

ó

ticos

ticos

Linezolid

Linezolid

Teicoplanina

Teicoplanina

Vancomicina

Vancomicina

60%

60%

60%

60%

7

7

-

-

13%

13%

[%

(35)

Linezolid

Linezolid

biofilm

Cat

Catééter venoso central de poliuretanoter venoso central de poliuretano

S.

S. epidermidisepidermidis ATCC 35984ATCC 35984 Biofilm

Biofilm (4,6 x 10(4,6 x 1088 UFC/UFC/couponcoupon))

UFC / Tiempo de exposici

UFC / Tiempo de exposicióónn

24 h

24 h 72 h72 h 168 h168 h 240 h240 h 14 d14 d

S. fisiol

S. fisiolóógicogico Vancomicina Vancomicina Gentamicina Gentamicina Linezolid Linezolid 2,5 x 10 2,5 x 1077 2,7 x 10 2,7 x 1077 7,1 x 10 7,1 x 1055 4,3 x 10 4,3 x 1066 3,7 x 10 3,7 x 1066 -1,4 x 10 1,4 x 1055 8,4 x 10 8,4 x 1066 -6,5 x 10 6,5 x 1066 -2,5 x 10 2,5 x 1077 Curtin

(36)

Gander

Gander S et al. J S et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 2002; 49:3012002; 49:301--308 308

Linezolid Linezolid Q/D Q/D Vancomicina Vancomicina Teicoplanina Teicoplanina Ciprofloxacino Ciprofloxacino 4,5 4,5±±0,60,6 3,2 3,2±±0,790,79 0,7 0,7±±0,130,13 0,7 0,7±±0,320,32 6 6±±1,51,5 3 3±±0,30,3 0 0 0,7 0,7±±0,090,09 0,6 0,6±±0,110,11 7 7±±1,31,3 Reducci

Reduccióón bacteriana (Logn bacteriana (Log1010±±DS)DS)

Linezolid

Linezolid

biofilm – modelo PK in vitro

Antibiótico SASM SARM ECN GISA

2,2 2,2±±0,260,26 0 0 0 0 0 0 0 0 1,7 1,7±±0,430,43 0,9 0,9±±0,130,13 0 0 0,4 0,4±±0,30,3 0 0

(37)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Curaci Curacióónn Seguimiento

Seguimiento cortocorto

(m= 21,5 d; (m= 21,5 d; rangorango: 5: 5--30 d)30 d) 79,2% 79,2% 14,6% 14,6% 81,8% 81,8% Fracaso

Fracaso IndetermIndeterm 6,2%

6,2%

Curaci

Curacióónn FracasoFracaso 18,2%

18,2%

Linezolid

Linezolid

en osteomielitis

en osteomielitis

eficacia cl

eficacia cl

í

í

nica

nica

Pacientes evaluables

Pacientes evaluables

Seguimiento

Seguimiento largolargo

(m= 258 d;

(m= 258 d; rangorango: 31: 31--540 d)540 d)

Rayner

Rayner CR et al. CR et al. InfectionInfection 2004; 32:82004; 32:8--1414 18 18 22 22 4 4 22 22 38 38 48 48 7 7 48 48 3 3 48 48

(38)

Estudio retrospectivo

Estudio retrospectivo

Infecciones de pr

Infecciones de próótesistesis N= 20 N= 20 SARM= 14 SARM= 14 ECN= 5 ECN= 5 Enterococcus Enterococcus sppspp= 1= 1 15 tratadas previamente 15 tratadas previamente No posibilidad de cirug No posibilidad de cirugííaa Linezolid

Linezolid iviv//popo 7 7 ±± 2 2 semanassemanas Seguimiento

Seguimiento 1 1 aaññoo

Curaci

Curacióón 16 (80%)n 16 (80%)

Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)

Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)

No resistencias

No resistencias

No efectos adversos

No efectos adversos hemhemááticosticos

Infecci

Infecci

ó

ó

n pr

n pr

ó

ó

tesis

tesis

linezolid

linezolid

(39)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

antibi

antibi

ó

ó

ticos

ticos

Infecciones por BGN

Infecciones por BGN

Brouqui Brouqui et alet al N= 14 N= 14 Ciprofloxacino

Ciprofloxacino + + ceftazidimaceftazidima

P.

P. aeruginosaaeruginosa

Curaci

Curacióón sin retirada 100%n sin retirada 100% Antimicrob

(40)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

duraci

duraci

ó

ó

n tratamiento

n tratamiento

¿

¿

6

6

9 meses?

9 meses?

Tipo infecci

Tipo infecci

ó

ó

n

n

Microorganismo

Microorganismo

Hu

Hu

é

é

sped

sped

(41)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

mantenimiento implante

mantenimiento implante

Paciente

Paciente

Hueso

Hueso

Traumat

Traumat

ó

ó

logo

logo

Hospital

(42)

Infecci

Infecci

ó

ó

n pr

n pr

ó

ó

tesis

tesis

tratamiento antibi

tratamiento antibi

ó

ó

tico supresor

tico supresor

Reducir manifestaciones

Reducir manifestaciones

Conservar funci

Conservar funci

ó

ó

n articular

n articular

Estabilidad del implante

Estabilidad del implante

Conocimiento pat

Conocimiento patóógeno y sensibilidadgeno y sensibilidad No infecci

No infeccióón sistn sistéémicamica

Tratamiento oral prolongado tolerado

Tratamiento oral prolongado tolerado

Cumplimiento del paciente

Cumplimiento del paciente

Objetivos

Objetivos

Condici

(43)

Infecci

Infecci

ó

ó

n de pr

n de pr

ó

ó

tesis

tesis

-

-

el futuro

el futuro

Precoces

Precoces

Sensibles

Sensibles

Espec

Especííficasficas

Resistencias bacterianas Resistencias bacterianas Adherencia bacteriana Adherencia bacteriana Slime Slime

T

T

é

é

cnicas diagn

cnicas diagn

ó

ó

sticas

sticas

Retenci

Retencióónn Retirada

Retirada

Factores

Factores

predictores

predictores

Antibi

(44)
(45)

¡

¡

Muchas gracias

Muchas gracias

por su atenci

Figure

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Referencias

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