LA MULTIDISCIPLINARIEADAD PROFESIONAL: La experiencia de UCAMI y la enfermera gestora de casos UCAMI

LA MULTIDISCIPLINARIEADAD PROFESIONAL:

La experiencia de UCAMI y la enfermera gestora de casos

Unidad Clínica de Atención Médica Integral.

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

UCA

MI

LA EXPERIENCIA DE UCAMI

El Paciente Pluripatológico y el Internista de referencia Manuel Ollero Baturone. Internista.

Adptado de: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 05 Jan 2005

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad

• Pacientes Pluripatológicos.

• Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Nivel 2: ( 15%)≅

Atención de soporte Autocuidado

Nivel 1: ( 80%)≅

Pacientes de alto riesgo

(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas

Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).

Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad.

Encuesta Nacional de Salud 2006.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Prevalencia 0,37 0,57 0,87 1,37 2,15 2,8 3,23 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

1. Enfermedades que

no

tienen cura.

2. Enfermedades con deterioro

progresivo.

3. Disminución gradual de la

autonomía.

4. Riesgos de sufrir patologías

interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones

económicas y sociales

FRAGILIDAD CLÍNICA

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

No la presencia de más de una enfermedad, sino pacientes con una

especial fragilidad por la concurrencia de determinados procesos.

MODELOS DE ATENCIÓN SANITARIA

Longitudinalidad.

Episodios

Continuidad

Atención primaria

Atención especializada

Atención compartida AP -AE

Integralidad sociosanitaria.

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

‰ PAPEL DE LOS CUIDADOS Y

PERSONA CUIDADORA

Modelo de los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia

‰

DEFINICIÓN:

VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

• Mayor edad 75+ 11 años

• Mayor limitación funcional: peor puntuación del Barther basal, al ingreso y al alta.

• Mayor mortalidad 19.3%.

• Mayor consumo de recursos en el último año:

número de ingresos 1,9+1,3, número de consultas en urgencias 3,6 + 3,4.

Estudio 339 ingresos en UCAMI en el mes de junio de 2003. Análisis multivariante. Significación estadística p< 0.05.

INCIDENCIA EN MI

41,3%

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

69 40 _{37 36} 33 15 ₁₁ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A B E F C G D 64.5%: 2 categorías 27.5%: 3 categorías 8%: 4 ó más categorías 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Barthel Basal Barthel Ingreso Barthel Alta Pluripatológico General

CATEGORÍAS POR PACIENTE Media 2,47 ±0,62 Nº categorías... % •DOS 59’1 •TRES 34’6 •CUATRO 5’5 •CINCO 0’3 66,8 61,3 38,536,1 22,4 17,4 4,6 0 20 40 60 80 100 % CAS O S CATEGORIAS A-cardiopatia F-diabetes/vasc. B-reuma/nefro C-respiratorio E-neurología G-onco/hemat. D-digestivo 89% ENVERMEDAD VASCULAR (categoría A o F) PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 1,3%

(n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos)

PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Grupo de investigación multidisciplinario con internistas, médicos de

familia, enfermeras y farmacéuticos

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

‰ PAPEL DE LOS CUIDADOS Y

PERSONA CUIDADORA

Modelo de los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO CONTRATO PROGRAMA GESTIÓN DE DOCENCIA GESTIÓN DE INVESTIGACIÓN PLAN DE CALIDAD GESTIÓN POR COMPETENCIAS PROCESOS ESTRATÉGICOS P A CI E N T E P L U RI P A T O L O GI C O U NI D A D A T E N CI Ó N A L CI U D A D A N O CONSULTA AP PROCESOS DE SOPORTE PAC CONSULTA/ HOSPITAL DE DIA S E G UI MI E N T O E N A P HOSPITALIZACIÓN DISPOSITIVOS DE SOPORTE DOMICILIARIO ATENCIÓN DOMICILIARIA

LABORATORIO SIST. INFORMACIÓN – HISTORIA DIGITAL

RECURSOS SOCIOSANITARIOS ECNICAS DE .

IMAGEN _{COMUNICACIÓN}SISTEMAS DE PROCESOS ASISTENCIALES _INTEGRADOS ALMACEN PAC

Médico de Familia/Internista de

referencia

ACTIVACIÓN DEL PAC

• Internista de referencia (IR) identificado por centro. • IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia.

• Sesiones conjuntas en el centro con IR • Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios

• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario

Ingreso hospitalario Consulta presencial

Intervención conjunta ASISTENCIA DOMICILIARIA Médico de Familia/Enfermera de familia/Enfermera comunitaria de enlace (ECE) ASISTENCIA HOSPITALARIA Grupos definidos Valoración periódica Activación de dispositivos de soporte domiciliario Internista de referencia/Enfermera hospitalaria Hospitalización Hospital de día/Consulta Sesión interniveles/consulta no presencial ATENCIÓN AL CUIDADOR/A Médico de familia/Internista /Enfermera de familia/Enfermera hospitalaria/ECE Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente

Dispositivo soporte domiciliario

Adptado de: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 05 Jan 2005

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad •Pacientes Pluripatológicos.

•Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Nivel 2: ( 15%)≅

Atención de soporte

Autocuidado Nivel 1: ( 80%)≅

Pacientes de alto riesgo

(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas Nivel 3: _{( 5%)}≅ ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA ESPECIALIDADES HOSPITALARIAS ATENCIÓN PRIMARIA MEDICINA INTERNA PAC Plan Atención Continuada Procesos

“El internista como generalista

hospitalario y el médico de

familia como generalista de la

Atención Primaria comparten

una misma mentalidad de

asistencia integral. ¿Es posible,

pues , un modelo de

coordinación entre internistas

y médicos de familia, que

permita mantener la

continuidad asistencia dentro y

fuera del hospital?”

CONTINUIDAD

ASISTENCIAL

INTERNISTA

HOSPIT

AL

MÉDICO DE

FAMILIA

MI

• Internista de referencia

• Comunicación personal.

• Contacto telefónico.

• Acceso a la hospitalización.

• Demora diagnostica acordada.

• Sesiones conjuntas.

• Trabajo en equipo

SECTORIZACIÓN: Nueva dimensión del concepto de FEA

PROGRAMAS DE COLABORACIÓN INTERNISTAS – MÉDICOS DE

El internista : un

especialista integral,

Algo más que un

especialista.

Bernabeu-Wittel M, y cols. .El Plan Estratégico para el desarrollo de la Medicina Interna en Andalucía. Rev Clin Esp. 2008;208(6):295-301.

Distribución por Centros de Salud

Nº pacientes

CAN PSP TOR CER CAM PSU Mon LET VIS Otro

1997

1998

1999

2000

UCA

MI

UCA:Continuidad Asistencial

MI:Medicina Interna

MI:Medicina Integral

Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

ORGANIZACIÓN DEL

TRABAJO

Sectorizar la población con internista de

referencia: F.E.A.

Trabajo en colaboración con Primaria.,

Simultanear diariamente consulta,

hospitalización, hospital de día.

Herramientas de comunicación

especialmente teléfonos fijo y móviles.

Gestión de casos por el internista.

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Creación de la Unidad de Día como

UCA

MI

Modelo UCAMI de Continuidad: Internista gestor de caso

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

UCAMI Unidad Clínica Atención Médica Integral Servicio Medicina Interna HH.UU. Virgen del Rocío

.

GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL

- Área urbana - Equidad - Gestión - 25 ZBS(100 %) - Libre elección - 30.000 h/ internista - Internista responsable cartera de Servicio INTERNISTA DE REFERENCIA

ATENCIÓN COMPARTIDA CON ATENCIÓN PRIMARIA

Población diana:

‰

Pacientes Pluripatológicos.

‰

Ancianos frágiles incluidos síndromes geriátricos.

‰

Riesgo vascular.

‰

Fase paliativa oncológica y no oncológica.

‰

Sospecha de enfermedades sistémicas

‰

Fase diagnóstica síndromes propios o mal

definidos.

UCAMI Unidad Clínica Atención Médica Integral Servicio Medicina Interna HH.UU. Virgen del Rocío

DIMENSIÓN TERRITORIAL

25 INTERNISTAS DE REFERENCIA PARA 25 CENTROS DE SALUD

2002-2003

Amate(M Bernabeu) La Plata(S. GªMorillo) Juncal (V.M Sanz)

Huerta del Rey(D.González) Amante Lafont(O. Muñiz) *

Campana(E Pamiés) Virgen de África(P. Stiefel)

El Cachorro(S. Gª Morillo) El Porvenir(MA G Puente)

Mallen(V. M Sanz)

Los Bermejales(M. Miranda)

2003-2004

2005-2006

Coria del Río(MA D Torres)

Marqués de Parada(J M L Chozas)* El Greco(A. Navarro)*

Bellavista(M.D. Nieto)*

Candelarias(M Ollero) Camas(M.Ollero)

C. del Águila(M. Bernabeu) Polígono Sur(J. Andréu) Letanías(J M Varela)

Montequinto(E. Calderón) P.S.Pablo(M A G Puente)

Torreblanca(R. Gª Contreras) Utrera Norte(J. Medrano)

Utreras Sur(J. Medrano) 1998-2002

10 CS 5 CS

6 CS

Medicina Interna General Colagenosis Infecciosos Hepatitis - Sida Riesgo Vascular H. Periferico Dependencia

Hospitalización domiciliaria

MEDICINA INTERNA

Finales siglo XX

ATOMIZACIÓN

Áreas de capacitación

2007 GEHS- MI General Hospitalización Domiciliaria 2002 2006 2007 H. Periferico Dependencia 1999 Medicina Interna General 1996 Estancias Cortas 2005 Guardia Troncal Consultoría quirurgica 2007 Cuidados Paliativos 2008 Riesgo Vascular

Servicio de Infecciosos.

Unidad de Colagenosis

MI

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Internista de referencia Centro de Salud. 20.

Facultativos sin Centro de salud asignado en UCAMI. 7

Internista referencia Centro de Salud. Contrato diferenciado 7

UCA

MI

+

+

Contrato Diferenciado H. DOM

HOSPITALIZACIÓN CONSULTORIA + H.DOM GEHS APP Pn Ep. Clin HOSPITALIZACIÓN

+

UCA

MI

Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.

Unidad de Día. Colaboración Médico de familia Hospital de Día. Unidad de Estabilización Clínica Hospitalización de Agudos Hospitalización Domiciliaria Hospitalización de Cuidados Paliativos Equipo Consultores

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

SATISFACCIÓN DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA CON EL PROGRAMA DE COLABORACIÓN

SATISFECHO O MUY SATISFECHO 98,8% Estudios ambulatorios 91,1%

Consultas puntuales 93,5% Ingresos 80,3

Internista muy accesible 76% accesible 24%

CONSIDERABAM MUY SATISFECHO O SATISFECHO A SUS PACIENTES EL 98,4%I

Unidad Clínica Atención Médica Integral Servicio Medicina Interna HH.UU.

Virgen del Rocío 0

1000 2000 3000

Nª Pacientes 11 547 721 1326 1452 1645 1861 2402 2939 3218 3085 3391 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

UNIDAD DE DIA MEDICINA INTERNA

Número de nuevos pacientes por año

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 140002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2000 1452 4399 5851 2001 1908 5988 7896 2002 2113 6696 8809 2003 2658 8505 11163 2004 2939 9224 12163 2005 3218 9846 13034 2006 3085 8830 11915 2007 3391 9241 12632

Casos Nuevos Consultas seguimiento Total consultas

Programas de colaboración

Los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío

Evolución asistencial:

• Aumento actividad asistencial. •Disminución de la estancia media

• Aumento líneas alternativas a la hospitalización

convencional: Consultas de alta resolución, Hospitales de día, Cirugía mayor ambulatoria.

Apuesta por las Unidades de gestión clínica en su dimensión asistencial, docente e investigadora.

Innovación

Investigación Educación

El triángulo del conocimiento

El triángulo del conocimiento

Visión“Que el HUVR sea un referente innovador del sistema sanitario público regional, nacional y europeo en el cumplimiento de su misión.”

1.3 HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO. TRADICIÓN E INNOVACIÓN.

)

Personalización en la relación entre niveles

asistenciales.

)

Protagonismo del internista y médico de familia

en la gestión de enfermedades crónicas.

INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Integración financiera Integración organizativa

Integración de la práctica clínica

Programas de colaboración internistas médicos de

familia:

Papel del internista de referencia.

Los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío

Evolución asistencial:

• Aumento actividad asistencial. •Disminución de la estancia media

• Aumento líneas alternativas a la hospitalización

convencional: Consultas de alta resolución, Hospitales de día, Cirugía mayor ambulatoria.

Apuesta por las Unidades de gestión clínica en su dimensión asistencial, docente e investigadora.

Innovación

Investigación Educación

El triángulo del conocimiento

El triángulo del conocimiento

Visión“Que el HUVR sea un referente innovador del sistema sanitario público regional, nacional y europeo en el cumplimiento de su misión.”

1.3 HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO. TRADICIÓN E INNOVACIÓN.

CONSUL

T

O

RÍA

HM

Escaso protagonismo del internista polivalente y su papel como soporte en cuidados paliativos.

Año Pacientes Ingresadas Consulta HTA y embarazo

2005 1ª visita: 740 Nuevas 334 Sucesivas: No contabilizadas Revisiones: 573 Total: No contabilizadas Total: 907 2006 1ª visita: 847 Nuevas: 243 Sucesivas: No contabilizadas Revisiones: 631 Total: No contabilizadas Total: 874 2007 1ª visita: 897 Nuevas: 259 Sucesivas: 1475 Revisiones: 664 Total: 2372 Total: 923

CONSUL T O RÍA HR T 0 2 4 6 8 10 12 14 EM esperada EM mortalidad total % Mix GRD 2005 2006 2007 2008

INICIO DEL PROGRAMA 2006

UNIDAD DE ESTABILIZACIÓN CLÍNICA M.I 2ªN 1/08/05-31/01/06 M.I-UEC 1/08/06-31/01/07 M.I 2ªN 1/08/06-31/01/07 UEC 1/08/06-31/01/07 ALTAS ♂/ ♀(totales) 807 472 / 335 1125 584 / 541 669 354 / 315 456 230/226 EDAD ½ ♂/ ♀(años) 65 / 68 68 / 73 66 / 70 71 / 78 ESTANCIA ½ (días) 10,47 7.24 9.89 3.34 MORTALIDAD 1ª 24H 77 (10%) 8 (10%) 98 (9%) 28 (29%) 64 (10%) 13 (20%) 34 (7%) 15 (44%) REINGRESOS URGENTES PROGRAMADO S 124 (15.36%) 84 (10.40%) 40 (4.95%) 150 (13.33%) 118 (10.48%) 32 (2.84%) 90 (13.45%) 65 (9.71%) 25 (3.73%) 61 (13.45%) 54 (11.84) 7 (1.53%) IUE _{1.03 0.75 1.01 0.35} MIX-GDR 1.93 1.75 1.79 1.69

La UEC como puerta de entrada a los programa de continuidad asistencial.

HOSPIT

A

LIZACIÓN DUQUES DEL

INF

ANT