MEDICARE
2010
Care1st Health Plan
P.O. Box 4239
Montebello, CA 90640
Servicios para los Miembros
1-800-544-0088
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
7 días a la semana
Asistencia TTY para las personas con impedimentos
auditivos
(a través del California Relay Service)
1-800-735-2929
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
7 días a la semana
Condado de Los Angeles
MEDICARE
2010
H5928_10_006_MS_EOC_PLAT_SPA2 Aprobado por CMS: 11/2009
Condado de Los Angeles
Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (HMO)
Plan Care1st Medicare
Advantage Platinum (HMO)
de Medicare como miembro de:
Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (HMO)
Este folleto le brinda los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare, desde el 1 de enero al 31de diciembre de 2010. En él le explicamos cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Servicios para Miembros de Care1st Health Plan:
Para obtener ayuda o más información, llame a Servicios para Miembros o visite el sitio web de nuestro plan en www.care1st.com.
1-800-544-0088
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929. (Las llamadas a estos números son gratuitas.)
Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan. En la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él usando las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro”. Con las palabras “plan” o “nuestro plan” se hace referencia al Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. Care1st Health Plan es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare.
Esta información está disponible en otro formato, incluso en inglés. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número indicado arriba.
This information is available in a different format, including English. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language.
H5928_10_006_MS_EOC_PLAT_SPA2 Aprobado por CMS: 11/2009
más ayuda para encontrar la información que busca, consulte la primera página de cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de
los temas tratados.
Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro del Plan Care1st Medicare
Advantage Platinum... 1
Explica lo que significa tener un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima del plan, su tarjeta de miembro y cómo mantener actualizado su registro de afiliación.
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes ... 13
Brinda información acerca de cómo comunicarse con nuestro plan (Plan Care1st Medicare Advantage Platinum) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación Ferroviaria.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios
médicos ... 24
Explica las cosas importantes que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en casos de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué es lo que se cubre
y qué monto debe pagar)... 37
Brinda detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan y aquellos que no lo están. Informa qué monto del costo le corresponde pagar por la atención médica cubierta que reciba.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos
recetados de la Parte D ... 60
Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D y cómo usar la Lista de Medicamentos Recetados del plan (Formulario) para
seguridad y administración de medicamentos ofrecidos por el plan.
Capítulo 6. El monto que debe pagar por los medicamentos recetados
de la Parte D ... 82
Ofrece información acerca de los tres períodos de cobertura de medicamentos (Período de Cobertura Inicial, Período de Vacío de Cobertura, Período de
Cobertura Catastrófica) y de qué modo afectan los montos que debe pagar
por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D e indica qué monto le corresponde pagar (copago o coseguro) por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la penalización por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios
cubiertos ... 100
Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos que reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar por sus servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 106
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Indica qué debe hacer si considera que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) ... 116
Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y presentar apelaciones si surgen problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted cree que tienen cobertura. Esto incluye pedirnos que hagamos una excepción a las reglas o restricciones
adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted cree que la cobertura finaliza demasiado pronto. • Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las
Capítulo 11. Avisos legales ... 182
Incluye avisos acerca de la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ... 186
Sección 1.1 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?...3
Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo? ...3
Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum? ...3
Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ...4
SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?... 4
Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir...4
Sección 2.2 ¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare? ...4
Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum ...5
SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?... 6
Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: Utilícela para obtener todos los medicamentos y servicios de atención cubiertos ...6
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: La guía en donde encontrará todos los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red...6
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...7
Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados ...8
SECCIÓN 4 Prima mensual del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum ... 8
Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan? ...8
Sección 4.2 Diferentesmaneras de pagar la prima del plan ...9
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? ...10
Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. En él también le explicamos cuáles son sus derechos y responsabilidades, qué cosas están cubiertas y el monto que debe pagar como miembro del plan.
• Usted tiene la cobertura de Medicare y ha decidido obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum.
• Existen diferentes tipos de planes de Medicare Advantage. El Plan Care1st Medicare Advantage Platinum es un Plan HMO (Health Maintenance Organization,
Organización de Mantenimiento de la Salud) de Medicare Advantage.
Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan, y en la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él como “nosotros”, “nos”, o “nuestro”. Se hace referencia al Plan Care1st Medicare Advantage Platinum como “plan” o “nuestro plan”.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y medicamentos recetadosdisponibles para usted como miembro del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum.
Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo?
Revise cuidadosamente el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber: • ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?
• ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos? • ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? • ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
• ¿Cómo puede mantener actualizada la información en su registro de afiliación?
Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum?
Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cómo opera el plan, cuáles son las reglas y qué servicios están disponibles para usted. Lo invitamos a que se tome tiempo para revisar
La Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted.
Esta Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted acerca de cómo cubre su atención el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todas las notificaciones que le enviemosacerca de los cambios o las condiciones adicionales que pueden afectar su cobertura. A menudo, estas notificaciones se llaman “cláusulas adicionales” o
“enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2010.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el Plan Care1st
Medicare Advantage Platinum todos los años. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renueven la aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir
Usted reúne los requisitos para inscribirse en nuestro plan siempre y cuando:
• Viva en nuestra área de servicio (en la sección 2.3 a continuación se describe nuestra área de servicio)
• -- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare • -- y -- esté inscrito en la Parte B de Medicare
• -- y -- no tenga una enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, como ser si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que finalizó.
Sección 2.2 ¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios.
Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum
Aunque Medicare es un programa federal, el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum está
disponible sólo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para ser miembro, debe vivir en dicha área. El área de servicio está descrita abajo.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados y partes de condados en California:
Condado de Los Angeles, los siguientes códigos postales solamente:
90001 - 90084, 90086 - 90089, 90091, 90093 - 90097, 90099, 90101 - 90103, 90174, 90185, 90189, 90201 - 90202, 90209 - 90213, 90220 - 90224, 90230 - 90233, 90239 - 90242, 90245, 90247 - 90251, 90254 - 90255, 90260 - 90267, 90270, 90272, 90274 -90275, 90277 - 90278, 90280, 90290 - 90296, 90301 - 90313, 90397 - 90398, 90401 - 90411, 90501 - 90510, 90601 - 90610, 90612, 90637 - 90640, 90650 - 90652, 90659 - 90662, 90665, 90670 - 90671, 90701 - 90704, 90706 - 90707, 90710 - 90717, 90723, 90731 - 90734, 90744 - 90749, 90755, 90801 - 90810, 90813 - 90815, 90822, 90831 - 90835, 90840, 90842, 90844 - 90848, 90853, 90888, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006 - 91007, 91009 - 91012, 91016 - 91017, 91020 - 91021, 91023 - 91025, 91030 - 91031, 91040 - 91043, 91046, 91050 - 91051, 91066, 91077, 91101 - 91110, 91114 - 91118, 91121, 91123 - 91126, 91129, 91131, 91175, 91182, 91184 - 91189, 91191, 91199, 91201 - 91210, 91214, 91221 - 91222, 91224 - 91226, 91301 - 91309, 91311 - 91313, 91316, 91324 - 91331, 91333 - 91335, 91337, 91340 - 91346, 91352 - 91357, 91361, 91363 - 91365, 91367, 91371 - 91372, 91376, 91380, 91385 - 91388, 91390, 91392 - 91396, 91399, 91401 - 91413, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495 - 91497, 91499, 91501 - 91508, 91510, 91521 - 91523, 91526, 91601 - 91612, 91614 - 91618, 91702, 91706, 91711, 91714 - 91716, 91722 - 91724, 91731 - 91735, 91740 - 91741, 91744 - 91750, 91754 - 91756, 91765 - 91773, 91775 - 91776, 91778, 91780, 91788 - 91793, 91795, 91797, 91799, 91801 - 91804, 91841, 91896, 91899, 93552, 93591, 93599
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro siempre que reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que
obtenga en las farmacias de la red. Ésta es una tarjeta de miembro de muestra. Así se verá la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Esto es tan importante porque si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta azul, blanca
y roja de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro mientras esté inscrito en el plan, es posible que deba pagar el costo total.
Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva.
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: La guía en donde encontrará todos
los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red
Mientras sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores o una actualización de su Directorio de Proveedores todos los años. Este directorio incluye a los proveedores y las farmacias de nuestra red.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Proveedores también le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, con algunas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan debe usar esos proveedores para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención médica de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los cuales el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del
plan para los servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de
emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área.
¿Por qué debe saber cuáles son las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Proveedores para buscar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con unas pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de estas farmacias si desea que nuestro plan las cubra (es decir, lo ayude a pagarlas).
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una a Servicios para Miembros. Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio
de Proveedores en www.care1st.com o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para
Miembros como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se produzcan en los proveedores y las farmacias de nuestra red.
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta lista especifica qué medicamentos recetados de la Parte D se encuentran cubiertos por el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. El plan, junto con un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionaron los medicamentos que figuran en esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de Medicamentos del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum cuenta con la aprobación de Medicare.
Le enviaremos una copia de esta Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actual sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
sus medicamentos recetados
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo a comprender y llevar un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios.
La Explicación de Beneficios le informa el monto total que gastó en sus medicamentos recetados y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información acerca de la Explicación de Beneficios y de cómo ésta puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra a su disposición un resumen de la Explicación de Beneficios cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros.
SECCIÓN 4
Prima mensual del Plan Care1st Medicare Advantage
Platinum
Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?
Usted no paga una prima mensual separada por el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum
En ciertas situaciones, la prima del plan puede ser mayor
Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare en el momento en que reunieron los
requisitos por primera vez o porque no mantuvieron su cobertura durante un período continuo de 63 días o más. Para estos miembros, la prima mensual del plan será más elevada. Será la prima mensual del plan más el monto de la penalización por inscripción tardía.
Si debe pagarla, el monto de la penalización depende de cuánto tiempo pasó hasta que se inscribió en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin esa cobertura luego de reunir los requisitos. La Sección 9 del Capítulo 6 le explica la penalización por inscripción tardía.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría pagará una prima para la Parte B. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.
durante el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben dicho material en el plazo de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y
usted 2010 del sito web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar
una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Diferentes maneras de pagar la prima del plan
Puede pagar la prima de su plan de dos maneras distintas.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Si no nos informó cómo deseaba pagar la prima cuando se inscribió por primera vez en el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum, le pediremos que nos envíe un cheque todos los meses. Tan pronto como Medicare nos confirme la prima mensual que le corresponde, le enviaremos una libreta de cupones que usará para efectuar los pagos. Si se le terminan los cupones o pierde su libreta, puede llamar a Servicios para Miembros y le enviarán una nueva.
Haga su cheque pagadero a Care1st Health Plan.
Puede enviar su cheque por correo:
Care1st Health Plan Attn: Finance Department
601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755
También puede llevar su cheque personalmente a la siguiente dirección:
Care1st Health Plan
Member Services Department
601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755
Debemos recibir su cheque antes del 10 de cada mes. Si éste no es aceptado por fondos insuficientes, Care1st aplicará un recargo de $25.00 por falta de fondos.
paga la prima del plan.
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan
La prima de su plan vence el 10 de cada mes en nuestra oficina. Si no la hemos recibido antes de esa fecha, le enviaremos una notificación para informarle que cancelaremos su afiliación si no recibimos el pago de la prima en un lapso de noventa días.
Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, llame a Servicios para Miembros para ver si podemos comunicarlo con los programas que le brindarán ayuda con la prima del plan. Si cancelamos su afiliación al plan debido a la falta de pago de las primas, no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el período de elección anual. En ese momento, podrá afiliarse a un plan de medicamentos recetados únicamente o a un plan de salud que además proporcione cobertura de medicamentos recetados.
Si cancelamos su afiliación, tendrá cobertura del Plan Original de Medicare.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si esta prima se modifica para el próximo año, se lo notificaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1 de enero.
Sin embargo, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año en algunos casos. Esto ocurre si reúne los requisitos para obtener Ayuda Adicional o si deja de reunirlos durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados, la ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional durante el año podría comenzar a pagar una prima mensual menor. Y un miembro que deja de reunirlos durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de la prima mensual. Puede encontrar más información acerca del programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.
Qué ocurre si considera que reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”
Si considera que reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional y cree que está pagando un monto del costo compartido incorrecto cuando recibe sus medicamentos recetados en una farmacia, nuestro plan cuenta con un procedimiento que le permitirá solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel de copago apropiado, o bien, si ya tiene la evidencia,
proporcionarnos dicha información.
Care1st aceptará los documentos que se mencionan a continuación como evidencia del nivel de copago apropiado. Estos documentos pueden ser proporcionados por usted como miembro de
• Copia impresa del archivo de inscripción electrónica estatal que indique su estado en Medicaid.
• Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid estatal que muestre el estado de Medicaid.
• Copia de su carta de adjudicación del Seguro Social.
Se le solicitarán los siguientes documentos si usted está institucionalizado:
• Notificación de la institución que indique el pago de Medicaid de un mes calendario completo por los servicios.
• Copia de un documento del estado que corrobore que Medicaid le pagó a la institución, en su nombre, un mes calendario completo por los servicios. • Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid del estado que corrobore su
condición de miembro institucionalizado.
Si no cuenta con ninguno de los documentos mencionados anteriormente como evidencia de que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional pero cree que sí los reúne, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento recetado en la farmacia. Si paga un copago en exceso, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto que se excedió o lo deduciremos de copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido un copago de su parte y registra ese copago como una deuda contraída por usted, es posible que realicemos el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, realizaremos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que tenemos sobre usted es correcta
Su registro como miembro del plan incluye datos que obtuvimos de su formulario de inscripción, entre ellos, su dirección y número de teléfono. Este documento muestra la cobertura específica de su plan, incluido el médico de cabecera, grupo médico y/o Asociación de Práctica
Independiente (Independent Practice Association, IPA).
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber cuáles
• Cambios de nombre, dirección o número de teléfono
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid) • Si tiene reclamos de responsabilidad, como los reclamos por un accidente automovilístico • Si fue admitido en un hogar de ancianos
Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que usted nos brinde información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinarla con los beneficios que tiene según nuestro plan.
Una vez al año, le enviaremos una carta en la cual enumeramos cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Léala detenidamente. Si la información es correcta, no debe hacer nada. Si no lo es o si tiene alguna otra cobertura que no está incluida, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).
comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse
con Servicios para Miembros del plan) ... 14 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal Medicare) ... 17 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare)... 19 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare
le paga a esta organización para que supervise la calidad de
la atención que reciben las personas que tienen Medicare) ... 19 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 20 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno estatal y
federal que ayuda a algunas personas que tienen recursos e
ingresos limitados a solventar los costos médicos) ... 21 SECCIÓN 7 Información acerca de programas que brindan ayuda para
pagar medicamentos recetados ... 22 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria... 23 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de su
comunicarse con Servicios para Miembros del plan)
Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de nuestro plan
Para obtener ayuda con preguntas acerca de su tarjeta de miembro, facturación o reclamos, llame o escriba a Servicios para Miembros del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. Será un placer poder ayudarlo.
Servicios para Miembros
LLAME AL 1-800-544-0088
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
Durante el Período de Inscripción Anual (desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre) y los 60 días posteriores a este período, el personal del centro de atención telefónica atenderá de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. El resto del año, lo atenderán de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Nuestro servicio de atención telefónica fuera del horario de atención responderá las llamadas efectuadas fuera de estos horarios.
TTY 1-800-735-2929
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
FAX 1-323-889-6236
ESCRIBA A Care1st Member Services P.O. Box 4239
Montebello, CA 90640 SITIO WEB www.care1st.com
Puede llamarnos si tiene dudas sobre el proceso de decisiones relacionadas con la cobertura.
Decisiones relacionadas con la cobertura de la atención médica LLAME AL 1-800-544-0088
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-800-735-2929
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX 1-323-889-6224
ESCRIBA A Care1st Member Services, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640.
En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente.
Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la
cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema
o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión relacionada con la cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Decisiones relacionadas con la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-800-544-0088
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número songratuitas. FAX 1-323-889-6236
ESCRIBA A Care1st Member Services, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640.
En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente.
Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación o una queja sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.
Apelaciones de la atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D y Quejas sobre la atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-800-544-0088
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Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX 1-323-837-0853
ESCRIBA A Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640.
En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente.
Dónde enviar una solicitud en la que nos pide que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o por un medicamento que recibió
Para obtener más información acerca de las situaciones en que quizás tenga que solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por
medicamentos o servicios médicos).
Tenga en cuenta que si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquiera de sus partes, es posible
apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) para obtener más información.
Solicitudes de pago
LLAME AL 1-800-544-0088
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-800-735-2929
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
ESCRIBA A Care1st Health Plan
Departamento de Servicios para Miembros P.O. Box 4239
Montebello, CA 90640
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal Medicare)
Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas que tienen una enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas que tienen una insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o un trasplante de riñón).
Medicare
LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Llame las 24 horas, los siete días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Es el sitio web oficial del gobierno para consultar información sobre Medicare. Allí encontrará información actualizada y otros temas actuales referidos a Medicare. También contiene información acerca de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención de la salud en el hogar y centros de diálisis. También se incluyen folletos que podrá imprimir directamente desde su computadora. Además, ofrece herramientas que le permitirán comparar los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare de su área. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado escogiendo “Helpful Phone Numbers and Websites.” (Sitios web y números de teléfono útiles).
Si no tiene una computadora, en la biblioteca local o en el centro de ancianos probablemente puedan ayudarlo para que visite este sitio web con una computadora. También puede llamar a Medicare al número que figura arriba y solicitar la información que está buscando. La persona que lo atienda buscará esa información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará.
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance
Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados.
En California, el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud se llama Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (Health Insurance Counseling
and Advocacy Program, HICAP).
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar
asesoramiento local sin cargo sobre seguros de salud a los beneficiarios de Medicare.
Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o con los problemas relacionados con Medicare. También pueden ayudarlo a comprender sus derechos en Medicare, presentar sus quejas sobre atención o tratamientos médicos, solucionar sus problemas con las facturas de Medicare, comprender las opciones de su plan de Medicare y responder las preguntas sobre los cambios de planes.
Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (HICAP)
LLAME AL 1-800-434-0222
ESCRIBA A 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057
SITIO WEB http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/index.html
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(Medicare le paga a esta organización para que
supervise la calidad de la atención que reciben las
personas que tienen Medicare)
Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) en todos los estados. En California, esta organización se llama Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG).
Debe comunicarse con la HSAG si se encuentra en alguna de estas situaciones: • Tiene una queja relacionada con la calidad de la atención que recibió. • Cree que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.
• Cree que la cobertura de los servicios de la agencia de atención de la salud en el hogar, el centro de enfermería especializada o el centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) se finalizan demasiado pronto.
Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG) LLAME AL 1-800-841-1602
TTY 1-800-881-5980
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
ESCRIBA A Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection
5201 W. Kennedy Boulevard Suite 900
Tampa, Florida 33609-1822
SITIO WEB www.hsag.com
SECCIÓN 5
Seguro Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y gestionar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años de edad o más, que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplan con determinadas condiciones, reúnen los requisitos para acceder a Medicare. Si ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no los recibe, debe inscribirse y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social gestiona el proceso de inscripción de Medicare. Para solicitar el servicio de Medicare, puede llamar a la oficina del Seguro Social o visitar la oficina local.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Puede usar el servicio telefónico automatizado para obtener
información grabada y hacer algunos trámites durante las 24 horas.
TTY 1-800-325-0778
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
Medicaid
(un programa conjunto del gobierno estatal y federal
que ayuda a algunas personas que tienen recursos
e ingresos limitados a solventar los costos médicos)
Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda a algunas personas que tienen recursos e ingresos limitados a solventar los costos médicos. Algunos beneficiarios de Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid. Medicaid ofrece programas que pueden ayudar a pagar las primas de Medicare y otros costos, siempre y cuando se reúnan los requisitos correspondientes.
El nombre de la agencia de Medicaid en el estado de California es Medi-Cal. Care1st es un plan de salud que proporciona programas de atención médica para personas que reúnen los requisitos para obtener cobertura de Medi-Cal.
Para obtener más información sobre Medicaid y los programas que ofrece, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales Públicos de California al número gratuito 1-877-481-1044. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (para llamar a este número se necesita un
Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California/Atención Médica Administrada de Medi-Cal
LLAME AL 1-916-445-4171
ESCRIBA A P.O. Box 997413, MS 4400 Sacramento, CA 95899-7413
SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Contacts.aspx
SECCIÓN 7
Información acerca de programas que brindan ayuda
para pagar medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare proporciona “ayuda adicional” para pagar los gastos de medicamentos recetados a las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos por medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta ayuda adicional se tendrá en cuenta para los gastos pagados de su propio bolsillo.
Las personas que tienen ingresos y recursos limitados pueden calificar para obtener Ayuda Adicional. Algunas personas automáticamente reúnen los requisitos para recibirla y no necesitan solicitarla. Medicare envía cartas por correo a las personas que automáticamente reúnen los requisitos para obtener ayuda adicional.
Si cree que puede reunir los requisitos para obtener ayuda adicional, llame al Seguro Social (consulte la Sección 5 de este capítulo para obtener la información de contacto) para solicitar este programa. También puede solicitarlo en la oficina de Asistencia Médica Estatal u oficina de Medicaid (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto). Luego de realizar la solicitud, recibirá una carta en la que se le notificará si reúne los requisitos para acceder a la ayuda adicional y qué debe hacer después.
La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios que ofrece esta Junta, comuníquese con la agencia.
Junta de Jubilación Ferroviaria
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Llame de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.
Si tiene un teléfono con marcación por tonos, la información grabada y los servicios automatizados se encuentran disponibles las 24 horas, incluidos los fines de semana y días festivos.
TTY 1-312-751-4701
Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud
de su empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o a Servicios para Miembros si tiene preguntas relacionadas con este tema. Puede solicitar información acerca de los beneficios de salud de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), primas o el período de inscripción.
Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Esta persona es quien puede ayudarlo a determinar de qué modo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.
SECCIÓN 1 Información importante acerca de cómo obtener atención
médica como miembro de nuestro plan... 26
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ...26
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan...27
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para obtener
atención médica ... 28
Sección 2.1 Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para recibir
y coordinar su atención médica...28
Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación
por anticipado de su PCP? ...29
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ...30
SECCIÓN 3 Cómo obtener los servicios cubiertos ante una emergencia
médica o una necesidad médica de urgencia ... 30
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ...30
Sección 3.2 Cómo obtener atención si tiene una necesidad médica de urgencia ...32
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total
de los servicios cubiertos? ... 33
Sección 4.1 Puede solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo
de los servicios cubiertos ...33
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por el plan, debe pagar el costo total ...33
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa
en un “estudio de investigación clínica”? ... 34
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...34
Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿qué es lo que
Sección 6.2 ¿Qué atención médica cubre el plan en una institución religiosa
Este capítulo le ofrece información importante acerca de la utilización del plan para obtener los servicios médicos cubiertos. También incluye definiciones de los términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otros tipos de atención médica cubiertos por el plan.
Si desea obtener más detalles acerca de la atención médica que cubre nuestro plan y el monto que le corresponde pagar como parte del costo de dicha atención, use la tabla de beneficios que se encuentra en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos: qué es lo que se
cubre y qué monto debe pagar).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios cubiertos que le brinda nuestro plan:
• Una “red” es un grupo de proveedores de atención médica (como los médicos de cabecera [Primary Care Physician, PCP] y los especialistas del plan), centros y hospitales que cubre el plan y que tienen un contrato con nuestro plan a fin de
proporcionar o suministrar servicios de atención médica a los miembros de nuestro plan. • Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud que cuentan con una
autorización del estado para proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
• Los “proveedores de la red” son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar la totalidad de nuestro pago. Hemos acordado que dichos proveedores prestarán los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan directamente la atención médica que le brindan a usted. Cuando consulta a uno de estos proveedores, normalmente paga sólo la parte del costo que le corresponde a usted por los servicios que le brindan.
• La “Asociación de Práctica Independiente (IPA)” es un grupo independiente de médicos y otros proveedores de atención médica que, bajo contrato, les proporcionan servicios a los miembros de nuestro plan. Por lo general, una IPA se organiza alrededor de un hospital en el que los médicos estén asociados.
• Un “grupo médico” hace referencia a la práctica de un grupo médico compuesta por un equipo de médicos, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud. Nuestro plan tiene contratos con grupos médicos para proporcionar servicios de atención médica a nuestros miembros.
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan
El Plan Care1st Medicare Advantage Platinum generalmente cubre su atención médica siempre y cuando:
• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se incluye en el Capítulo 4 de este folleto).
• La atención que recibe se considere médicamente necesaria. Debe ser un tratamiento aceptado para su problema médico.
• Usted cuenta con un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que se encarga de proporcionar
y supervisar su atención médica. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP
(para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación por adelantado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, tales como
especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar. Esto se llama “remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.
o Para recibir atención de emergencia o atención médica de urgencia no es necesario tener la remisión de su PCP. Existen también otros tipos de atención que puede recibir sin tener esa aprobación previa (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo).
• Generalmente, debe recibir atención de parte de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor que no pertenezca a la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen dos excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica de urgencia que le brinda un proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información acerca de este tema y para saber qué significa atención de emergencia o atención médica de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita recibir atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor que no pertenece a la red. Debemos autorizar esta atención antes de que la reciba. En este caso, pagará el mismo monto que pagaría si recibiera atención de un proveedor de la red.
para recibir y coordinar su atención médica ¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?
Su PCP es un médico que cumple con requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención primaria. Un PCP puede ser un profesional de la medicina familiar, un profesional de medicina general o un proveedor de medicina interna. Es él quien le brindará su atención básica o de rutina. Su PCP puede también coordinar el resto de los servicios que están cubiertos y que usted necesita. Los servicios cubiertos incluyen:
• radiografías • análisis de laboratorio • terapias • atención de especialistas • admisiones al hospital, y • atención de seguimiento.
Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos particulares. Al elegir su PCP, también elige el grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo remitirá a los especialistas y
servicios que también están afiliados a su grupo médico.
En la mayoría de los casos, usted debe visitar al PCP para obtener una remisión antes de visitar a algún otro proveedor de atención médica o especialista. Puede ir directamente a un especialista en
ginecología y obstetricia (OB-GYN) dentro del grupo médico o IPA que usted eligió para que le realicen una prueba de Papanicolaou, un examen pélvico y un examen de senos de rutina anualmente.
¿Cómo elige a su PCP?
En el momento en que se afilia a nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Para elegir su PCP, puede hacer lo siguiente:
• Utilizar el Directorio de Proveedores. Revise el índice de médicos de cabecera que figura en el reverso del Directorio para elegir el médico que desee. (El índice está en orden alfabético, por el apellido del médico); o
• Visite nuestro sitio web en www.care1st.com y busque el PCP que desea; o • Llame a Servicios para Miembros para obtener asistencia.
Si es un miembro nuevo en nuestro plan, indicará el PCP que elija en el formulario de inscripción. Si es un miembro actual, llame a Servicios para Miembros para informar a qué médico eligió como su PCP.
este momento, es importante saber si están afiliados al grupo médico de su PCP. Puede consultar el Directorio de Proveedores, o Servicios para Miembros puede corroborar si el PCP que usted eligió realiza remisiones a ese especialista en particular o utiliza ese hospital.
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo cuando usted guste. Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar un nuevo PCP. Puede seguir los pasos que se indican previamente en “¿Cómo elige a su PCP?” a fin de cambiar su PCP. Asegúrese de llamar a Servicios para Miembros para informarles que está cambiando de PCP.
Una vez que haya solicitado el cambio, la asignación a un PCP nuevo y su grupo médico afiliado tendrá efecto a partir del primer día del mes posterior a la solicitud de cambio de su PCP.
El nombre y número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de miembro. Si cambia de PCP, recibirá una tarjeta de miembro nueva.
Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación por anticipado de su PCP?
Puede obtener los servicios que se mencionan a continuación sin obtener la aprobación anticipada de su PCP.
• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que reciba estos servicios de parte de un proveedor de la red.
• Vacunas contra la neumonía y la gripe, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.
• Servicios para la salud de la conducta. Si desea obtener una cita con un proveedor para la salud de la conducta, puede hacerlo llamando directamente al proveedor al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación para miembros de Care1st, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Allí lo ayudarán a seleccionar un proveedor para la salud de la conducta en su área. También puede pedirle a su PCP que lo remita a uno que tenga contrato con su grupo médico.
• Servicios de emergencia, ya sea que los obtenga de un proveedor que pertenezca o no a la red. • Atención médica de urgencia que obtiene de parte de proveedores que no pertenecen a la
red cuando los proveedores de la red no están disponibles o, por ejemplo, cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen numerosos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
• Oncólogos, que brindan atención a pacientes con cáncer.
• Cardiólogos, que brindan atención a pacientes con enfermedades cardíacas.
• Ortopedistas, que brindan atención a pacientes con determinadas afecciones de los músculos, las articulaciones o los huesos.
Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su PCP no le pueda proporcionar, éste lo remitirá a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe la remisión, podrá realizar una cita con un especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista luego le informará a su PCP cuando finalice el tratamiento o servicio que usted recibe para que su PCP pueda continuar atendiéndolo.
Para que usted pueda recibir ciertos servicios, su PCP necesitará una aprobación por anticipado del plan. Esta aprobación por anticipado se denomina “autorización previa”. Por ejemplo, todas las hospitalizaciones que no son de emergencia requieren una autorización previa. En algunos casos, el grupo médico afiliado de su PCP, en vez de su plan, puede autorizar el servicio.
Si tiene preguntas acerca de quién es el responsable de presentar y aprobar las autorizaciones previas para recibir ciertos servicios, comuníquese con el grupo médico afiliado de su PCP. También puede llamar a Servicios para Miembros.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor se retiran de nuestro plan?
En algunas ocasiones, un especialista, una clínica, un hospital u otros proveedores de la red que usted usa, podrían retirarse del plan. En dicho caso, le enviaremos una carta para informarle sobre este cambio en la red, al menos con 30 días de anticipación. Además, puede llamar a Servicios para Miembros de Care1st para recibir asistencia sobre las demás opciones de atención.
SECCIÓN 3
Cómo obtener los servicios cubiertos ante una
emergencia médica o una necesidad médica de urgencia
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
• Pida ayuda lo más rápido que pueda. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya al centro de atención médica de urgencia, hospital o sala de emergencia más cercana. Solicite una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener una aprobación o una remisión previa de su PCP.
• Asegúrese de que estemos al tanto de su emergencia médica lo más pronto posible. Debemosrealizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamarnos para informarnos sobre su emergencia médica, por lo general en el plazo de las 48 horas. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-008 (TTY 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Nuestro número de Servicios para Miembros aparece también en su tarjeta de miembro.
¿Qué cobertura tiene en caso de que se presente una emergencia médica?
Usted cuenta con cobertura de atención médica de emergencia cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos. También cubrimos la atención de emergencia fuera de los Estados Unidos. Se aplican límites de cobertura. Para obtener información sobre estos límites, consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4. También puede llamar a Servicios para
Miembros para obtener información acerca de la cobertura fuera de los Estados Unidos. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones que llegar a la sala de emergencia de otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le proporcionan los servicios de atención de emergencia para ayudar a manejar y hacer un seguimiento de su atención. Estos médicos decidirán el momento en que su estado se estabilice y la emergencia médica haya finalizado.
Después de ese momento, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado continúa siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si su atención de emergencia es brindada por proveedores que no pertenecen a la red, intentaremos hacer que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto como su estado y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucedería si no fuera una emergencia médica?
En ocasiones, puede ser muy difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, pero el médico puede indicar que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. De ser éste el caso, cubriremos su atención siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro.
sigue las reglas para recibirla (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo obtener atención si tiene una necesidad médica de urgencia ¿Qué es la “atención médica de urgencia”?
La “atención médica de urgencia” hace referencia a una situación que no es de emergencia, que se produce cuando:
• necesita atención médica inmediatamente debido a una enfermedad, lesión o afección imprevista, pero su salud no está en grave peligro.
• Debido a la situación, no es razonable que obtenga atención médica de un proveedor de la red.
¿Qué ocurre si está en el área de servicio del plan cuando necesita la atención médica de urgencia?
Siempre que sea posible, debe usar los proveedores de la red cuando se encuentre en el área de servicio del plan y necesite atención médica de urgencia. (Para obtener más información acerca del área de servicio del plan, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 1 de este folleto.)
En la mayoría de los casos, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos la atención médica de urgencia sólo si la brinda un proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o no es posible acceder a ellos temporalmente, nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que le brinde un proveedor que no pertenezca a nuestra red.
¿Qué ocurre si está fuera del área de servicio
del plan cuando necesita atención médica de urgencia?
Supongamos que usted está fuera del área de servicio del plan temporalmente, pero todavía se encuentra en los Estados Unidos. Si necesita atención médica de urgencia, probablemente no podrá encontrar ni acceder a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando está fuera del área de servicio y no puede acceder a la atención de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que le brinde cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre la atención médica de urgencia ni ningún otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.
del costo de los servicios cubiertos
A veces, cuando accede a la atención médica, es posible que deba pagar el costo total
inmediatamente. En otras ocasiones, es posible que descubra que pagó más de lo que esperaba, según las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, querrá que el plan pague la parte de los costos que nos corresponden a través del reembolso de los pagos que usted ya ha realizado.
Además, pueden presentarse casos en los que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos esa factura para que podamos pagar nuestra parte de los costos por los servicios médicos cubiertos que recibió.
Si pagó más que el monto que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de dichos servicios, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la
parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios cubiertos)
para obtener información sobre qué debe hacer.
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por el plan, debe pagar el costo total
El Plan Care1st Medicare Advantage Platinum cubre todos los servicios médicos que son
médicamente necesarios, que están cubiertos por Medicare y que se obtienen según las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque no se siguieron las reglas del plan.
Si tiene preguntas acerca de si pagaremos un servicio o atención médica que está considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de obtenerlo. Si le respondemos que no lo haremos, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja) puede encontrar más información acerca de qué debe hacer si desea una decisión relacionada con la cobertura o si desea apelar una decisión que hayamos tomamos. También puede llamar a Servicios para Miembros al número que figura en la portada de este folleto para obtener más información acerca de lo que debe hacer.
En el caso de los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que obtiene después de que haya agotado el beneficio de ese tipo de servicio cubierto.Para conocer qué porción de su límite de beneficios ya ha usado, puede llamar a Servicios para Miembros.
