DETERMINANTES Y DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD
Las malas condiciones de salud de los sectores más vulnerables de la población y las desigualdades sanitarias entre países están provocadas, a nivel mundial y nacional, por la desigual distribución del dinero, del poder, los bienes y los servicios, con las consecuentes injusticias que afectan las condiciones de vida de la población: acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, etc. Esa distribución desigual no es un fenómeno natural, sino el resultado de una mala combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los Determinantes Sociales de la Salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países, y al interior de cada uno de ellos.
A MODO DE DEFINICIÓN
La OMS se refiere a los Determinantes Sociales de la Salud señalando que…”son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el Sistema de Salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional, y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los Determinantes Sociales de la Salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la
situación sanitaria”.
Comprenden los comportamientos y los estilos de vida saludables, los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud.
En el año 1974, el informe del Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde, sobre las condiciones de morbi mortalidad de la población en ese país “Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses”, conocido como el Informe Lalonde, hace referencia
a la relación entre el contexto social y la salud: “se entiende por salud el estado de las personas resultante del proceso de interacción de distintos factores entre los que se cuentan la biología humana (condiciones biológicas de los individuos), las incidencias del medio ambiente, los diferentes estilos de vida que desarrollan y experimentan las poblaciones, y los servicios de salud que son prestados por el Estado y otros agentes”. Establece así un marco conceptual para los factores clave que parecían determinar el estado de salud: los estilos de vida, el ambiente, la biología humana y los servicios de salud.
Otros aportes intentan explicar la relación entre estado de salud y determinantes sociales, como el informe Black (Reino Unido, 1980), donde escogen las siguientes variables: clase social, género, raza, etnia, y ubicación territorial o áreas geográficas. En relación con las diferencias existentes entre clases
Según la OMS, los determinantes
sociales de la salud
son las circunstancias
en que las personas
nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen,
incluido el Sistema de
Salud.
sociales, también pueden entenderse cuando hablamos de los estilos de vida individuales (educación, alimentación, deporte, uso del tiempo libre, etc) en el entorno ambiental (vivienda, contaminación, trabajo) y en los recursos económicos (distribución de la riqueza).
Es importante destacar que los factores determinantes de la salud no actúan aisladamente, sino en interacciones complejas que repercuten en la salud. Por ejemplo: el desempleo puede conducir al aislamiento social y a la pobreza, que a su vez influyen en la salud de los individuos.
Algunos autores señalan que los determinantes sociales pueden ser considerados como las “causas de las causas” de las enfermedades o limitadas condiciones de salud de las poblaciones.
Estas causas de las causas comprenden lo relativo a:
➢ Pobreza estructural (vivienda y condiciones ambientales)
➢ Pobreza por ingresos (trabajo)
➢ Niveles educativos alcanzados
➢ Inequidad en la distribución del ingreso y de los recursos sociales disponibles en una sociedad
➢ Relación entre la oferta de servicios de salud y la demanda de dichos servicios por parte de la población
➢ Condiciones de migración
➢ Condición étnica
➢ Condición de género o identidad de género
➢ Condiciones de religiosidad
➢ Pertenencia a grupos de minorías sociales o culturales
➢ Residencia urbana – rural
➢ Exclusión, vulnerabilidad, marginación
Los principales determinantes de la salud
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LAS DECLARACIONES INTERNACIONALES En la Declaración de Alma Ata (1978), el tema fue considerado cuando se afirmó la responsabilidad de los agentes de salud de trabajar con sus comunidades para identificar y abordar los Determinantes de Salud que están por fuera del sistema de atención de la salud.
La Carta de Otawa (1986) menciona que “las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres”.
La Declaración de Yakarta (1996) sobre Promoción de la Salud en el siglo XXI, afirma: “Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el nivel de ingresos, el empoderamiento de la mujer, el ecosistema sustentable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto a los Derechos Humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de ancianos y la prevalencia de enfermedades crónicas, los hábitos de vida sedentaria cada vez más arraigados, la resistencia a los antibióticos y otros medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y el mayor reconocimiento de los problemas de salud mental
exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la Promoción de la Salud evolucione para adaptarse a los cambios de los factores determinantes de la salud. Varios factores transnacionales tienen también un importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunicación y de la degradación del medioambiente por causa del uso irresponsable de los recursos. Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional del tabaco, acarrean un importante efecto desfavorable”.
La Carta de Bangkok (2005) vuelve a preguntarse acerca de cómo abordar los factores determinantes de la salud. Avanza en señalar los factores críticos y los nuevos desafíos para su transformación.
PROPIEDADES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES
➢ Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, están interrelacionados. La influencia combinada de estos factores en conjunto, determina el estado de salud.
➢ Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.
➢ Son acumulativos.
➢ Son causales (directa o indirectamente) o protectores.
➢ Posiblemente actúen en ambos sentidos:
Salud Circunstancias sociales o socioeconómicas
CARACTERÍSTICAS DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Ingreso y Estatus social – gradiente social
Estatus social: posición social de una persona en relación con las otras. Afecta la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. La posición social alta y el ingreso de algún modo actúan como un escudo protector contra la enfermedad.
Gradiente social: a más bajo nivel social, la expectativa de vida es menor y mayor la frecuencia de enfermedad. Los efectos no están confinados a los pobres: el gradiente social en salud atraviesa a toda la sociedad. Se debe a causas materiales y psicosociales, y a la marcada sensibilidad de la salud al ambiente social. Con un ingreso alto, uno tiene capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse más en control sobre las decisiones en la vida. Este sentimiento de estar en control es básico para una buena salud.
Empleo y desempleo – Condiciones de trabajo
Las personas con más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes son más saludables y viven más que aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. Los riesgos y las lesiones en el ambiente laboral son causas significativas de problemas de salud.
Desempleo y subempleo están asociados con la mala salud. El impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana, tasas más altas de suicidio y enfermedad coronaria. Los efectos están vinculados a sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros.
La seguridad del trabajo aumenta la salud, el bienestar y la satisfacción en el empleo. La inseguridad laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autorreportada y enfermedad cardíaca, actúa como un estresor crónico.
Redes sociales de apoyo
Una red social de apoyo significa tener una familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad, y creer que uno es valioso cuando otros lo necesitan.
El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud, ya que constituye una relación de contención y cuidado; influye en la percepción de la salud y en la manera como se manejan la enfermedad y la dolencia.
Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, más depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades crónicas. La cohesión social (calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto en las comunidades) ayuda a proteger a las personas y a su salud. La pobreza contribuye a la exclusión social y al aislamiento.
Desarrollo infantil saludable
Significa buena salud física, incluyendo buena nutrición, desarrollo físico, mental y social apropiado para la edad, capacidad para hacer conexiones sociales efectivas con otros, sentimiento de pertenencia y autoestima.
El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre el futuro bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en familias de bajos recursos son más propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de su vida. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones físicas, cognitivas y emocionales en la escuela y en la edad adulta.
Educación
Las personas con mayores niveles educativos tienen mayores probabilidades de ser empleados, de tener trabajos con más alto estatus social y tener ingresos estables. La educación incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo, y brinda a las personas las habilidades necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales.
Ambiente físico
Una buena salud requiere el acceso a buena calidad de agua, aire y alimentos. Mejorar la salud de la población requiere de un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseño vial, son también importantes.
Ambiente social
La estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesión comunitaria brindan la contención que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para la buena salud. Una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participación social tienen un impacto negativo en la salud y el bienestar.
Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse
Comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente que afecta su salud directamente:
fumar, elecciones dietarias, actividad física. Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta con una situación o problema. Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las presiones.
Biología y dotación genética
La biología básica y la matriz orgánica del cuerpo humano son determinantes fundamentales de la salud. La dotación genética predispone para un amplio rango de respuestas individuales que afectan el estado de salud, predispone a enfermedades particulares o problemas de salud.
Servicios de salud
Los servicios de salud, especialmente aquellos diseñados para promover y mantener la salud, para prevenir la enfermedad, y restaurar la salud y la función, contribuyen a la salud de la población.
Género
Se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos, que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, más que a sus diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son función de roles o status basados en el género.
Cultura
Cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, políticos, geográficos y económicos. Son importantes para determinar: el modo en que la gente interactúa en el sistema de salud, su participación en programas de prevención y promoción, el acceso a la información de salud, las elecciones de vida saludables, la comprensión del proceso salud-enfermedad.
Los valores culturales dominantes determinan el medio social y económico de las comunidades. Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a marginación, pérdida/devaluación de la cultura y el lenguaje, y falta de acceso a servicios de salud culturalmente apropiados.
Estrés
Las circunstancias estresantes son dañinas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura.
Exclusión social
La exclusión social puede ser resultado de la pobreza, el racismo, la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusión social aumentan los riesgos de enfermedad, invalidez, adicciones y el aislamiento social.
Adicciones
Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso está influenciado por el escenario social más amplio. Por ejemplo: las personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones económicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social descendente.
Alimentación saludable
En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la alimentación saludable es un problema político. Las condiciones sociales y económicas influyen en la calidad de la dieta, que contribuye a las desigualdades en salud (fundamentalmente en relación a la fuente de los nutrientes).
Transporte
Transporte saludable significa conducir menos vehículos y caminar más y andar en bicicleta, apoyado por un mejor transporte público. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte público, promueven la salud de cuatro maneras: proporcionan ejercicio físico, reducen los accidentes fatales, aumentan el contacto social y reducen la contaminación atmosférica.
LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD DESDE LA MIRADA LATINOAMERICANA
Las particularidades sociohistóricas de América Latina posibilitaron en los años setenta del siglo XX el desarrollo de un pensamiento innovador, crítico y con base social en salud, que se refleja en la conformación de una corriente teórica con raíces sociales profundas, que reivindica un quehacer científico comprometido con la transformación de las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones y con la solución de los problemas de salud de las clases populares.
Esta corriente de pensamiento médico-social, reconoce dos grandes objetos de estudio en la salud colectiva:
➢ La distribución y los determinantes de la salud/enfermedad,
➢ Las interpretaciones, los saberes y las prácticas especializadas en torno a la salud, la enfermedad y la muerte.
Se propone entender a la salud y a la enfermedad como momentos diferenciados del proceso vital humano, en constante cambio. La salud -enfermedad se expresa de acuerdo con múltiples relaciones determinantes entre:
➢ Formas o modos de apropiación de la naturaleza
➢ Formas de relación y organización social
➢ Relaciones situadas en tiempo y lugar concreto
Se desarrolla una posición crítica frente a las posiciones biomédicas y epidemiológicas convencionales que desarticulan a la salud-enfermedad de los procesos sociales, naturalizan lo social e individualizan los fenómenos, y cuyo proceder metodológico es propio de las ciencias naturales. Se entiende a la salud como un asunto de orden político, comprende a la medicina como una ciencia social, sosteniendo que “la medicina es una acción social y no existen acciones sociales que puedan ser apolíticas” (Fergusson, 1983). Se conecta a la salud con las decisiones colectivas e individuales y con las relaciones de poder. Son estas relaciones las que definen los cursos de vida de los grupos sociales y sus procesos de salud, bienestar, enfermedad y muerte.
La noción de Determinantes Sociales de la Salud desde la perspectiva de la Salud Colectiva se reentiende a partir de dos connotaciones en términos de lo político:
➢ Se incluye dentro de los Determinantes de la Salud la dimensión política
➢ Se asume que la modificación del conjunto de Determinantes de la Salud exige la acción política
Abordar los problemas de Salud Enfermedad desde la Determinación de la Salud trata de romper con el modelo hegemónico y positivista que subyace a la propuesta de determinantes de la salud, como si éstos fueran atributos de las personas o de los grupos sociales sobre los que hay que actuar para moderar los daños que sobre ellos producen. Por el contrario, vistos desde la perspectiva de Determinación Social, las intervenciones obligan a miradas que exceden el sector salud e implican proponer un nuevo modelo de desarrollo, estado y sociedad, según plantea Eduardo Espinoza.
Se postula que la política actúa como determinante al definir la manera como se distribuye el poder económico y social, al definir aspectos macro que dan curso a políticas económicas, sociales y de salud en ámbitos que inciden directamente en la salud, la enfermedad y la atención de las poblaciones. Según la Salud Colectiva, la política actúa para enfrentar y transformar los Determinantes Sociales de la Salud, en tanto se requieren acciones y decisiones políticas que permitan superar las desiguales distribuciones de poder económico y social, determinantes de las inequitativas condiciones de salud de los pueblos.
Para comprender esta mirada, expresa Castellanos que cuando se dice que la población negra de EEUU tiene una menor expectativa de vida, “la condición de «raza» negra, si bien es un atributo individual, genético, es esencialmente una condición creada socialmente. Esta, en el contexto de Estados Unidos, es decir, de los procesos de reproducción social de la sociedad norteamericana y de los negros como grupo social, denota una mayor postergación social y peores condiciones de vida, que se expresan en su situación de salud”. Lo que expresa Castellanos es que, más allá de la condición biológicamente determinada del color de piel, ésta por sí misma no debería ser causa de una expectativa de vida más corta, sino que esa situación es el resultado de la discriminación social (racial) hacia las personas de raza negra, que las margina y las somete a condiciones de vida desfavorables.
La postura latinoamericana conceptualiza al proceso S-E como determinado social e históricamente, y en el cual se interrelacionan diferentes componentes en tres dominios de la realidad, tal como se muestran en la tabla: El espacio o dominio General, el Particular, y el Singular.
El espacio General es el de los Modos de Vida, donde se definen los modos de producción y consumo de una sociedad en particular, así como el lugar que ocupa el estado. Abordar los problemas de S-E desde este espacio implica considerar los cambios históricos de los procesos políticos, sociales y ambientales. Es el plano donde se establece el modelo asistencial en salud, pero también donde se toman decisiones respecto del uso del suelo y de los agrotóxicos, de los criterios de distribución de la renta, del espacio que ocupan las minorías en la agenda pública y, en definitiva y ya que todo hecho político tiene impacto en la salud, si ésta es considerada un derecho o un bien de consumo.
El modo de vida de una sociedad es una unidad conformada por las diversas condiciones de vida (los diversos espacios Particulares) de los diferentes sectores de población que la integran y por las relaciones que se establecen entre ellos; por su forma particular de inserción en el funcionamiento general de la sociedad.
El espacio Particular es el de las Condiciones de Vida, que podríamos situar en el seno de cada grupo de población donde son posibles de identificar diferentes patrones de consumo, de trabajo, así como la producción y reproducción de valores culturales e identidad, cosmovisión y perfil de subjetividad, formas de organización de acciones para beneficio del grupo, relaciones ecológicas y disfrute del ambiente.
El concepto de reproducción social se refiere al modo como son producidas y reproducidas las relaciones sociales en la sociedad. Un "momento" principal del proceso de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de individuos y grupo, es el momento de reproducción biológica.
Otro momento principal de la reproducción social de estas condiciones de existencia es así el
momento de reproducción de las relaciones ecológicas. El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproducción de las formas de conciencia y de conducta. El cuarto momento principal a identificar es por tanto el momento de reproducción de las relaciones económicas.
Las leyes y principios que rigen en particular en cada momento reproductivo son específicas para él, pero se articulan en el complejo proceso biológico y social de reproducción de las condiciones objetivas de existencia de cada grupo social, de una forma diferente. Esta forma de articulación es expresión del proceso general de reproducción de la sociedad y de la forma de inserción de dicho grupo social.
Dimensiones (momentos) del proceso de reproducción social
El espacio Singular o de los Estilos de Vida es donde se expresan los patrones individuales y familiares de consumo, las capacidades de autocuidado, la toma de riesgos y todo cuanto hace al itinerario ecológico personal y familiar. Dice Castellanos que “asumir los problemas a este nivel es en definitiva recoger la forma como los procesos sociales y biológicos de determinación y condicionamiento se articulan para producir las manifestaciones singulares de los fenómenos de salud-enfermedad, y no tan solo asumir la expresión biológica individual de los procesos sociales”.
Podemos así decir que la determinación social de la situación de salud es la interacción del modo, las condiciones y los estilos de vida con los perfiles de los problemas de salud. Esta interacción delinea diferentes oportunidades de intervención desde la curación, pasando por la prevención, hasta la promoción de la salud.
Relación entre determinación social y las acciones de promoción, prevención y curación. Adaptada de Castellanos
Cada uno de estos espacios (yendo de lo general a lo singular) determina al siguiente, pero a la vez es condicionado en sentido inverso. Según P. L. Castellanos, dentro de los espacios de nivel inferior se “producen acumulaciones biológicas y sociales (que) pueden forzar las reglas del sistema", condicionando de este modo los niveles superiores.
A MODO DE CONCLUSIÓN
Cuando se habla de nivel de salud de una población, en realidad se está hablando de distintos factores. Los factores biológicos influyen en un 15%, los ambientales en un 10 % y los relacionados con el sistema de atención, en no más de un 25%. Por lo tanto, la mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que están por fuera del sector salud.
Dinámica de los procesos. P.L. Castellanos. Tomado del Boletín Epidemiológico de OPS, vol. 10 N°4, 1990
Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos en el mundo han desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen los determinantes sociales, el actuar sobre ellos y que, además el sistema de salud actúe como un determinante adicional.
El sistema de salud es más que atención médica, tiene también un papel redistributivo. Ese papel redistributivo es fundamentalmente de acceso equitativo a la atención de la salud. No basta con tener acceso universal, el acceso a la atención de la salud debe ser privilegiando a los grupos más desposeídos.
De allí la importancia del conocimiento de los determinantes sociales, como fundamento para el análisis de las inequidades en salud; en tanto permiten esclarecer cómo las desigualdades injustas en la distribución de los bienes sociales (ingresos, riqueza, empleo estable, alimentación, hábitos de vida saludables, educación, acceso a servicios de salud, etc), se manifiestan generando diferencias injustas en el estado de salud de los grupos sociales.
Pero por sobre todo sostenemos la necesidad de analizar la situación de salud de las poblaciones a partir del reconocimiento de la determinación social de la salud, es decir desde una visión superadora que implica reconocer la interacción del modo, las condiciones y los estilos de vida con los perfiles de los problemas de salud. Y a partir de allí, considerar entonces el impacto que producen las diferentes formas de distribución del dinero, del poder y de los recursos a nivel mundial, nacional, y local sobre esos perfiles. Por este motivo veremos a continuación algunos conceptos relacionados con el difundido término de “Pobreza”.
POBREZA, MODELOS TEÓRICOS, MODELOS DE ESTADOS
Abordar teóricamente la pobreza resulta ser un tema complejo. Esto se debe a las diversas visiones conceptuales que se han elaborado a lo largo de la historia, teniendo en cuenta los tiempos y modelos de Estados, estableciéndose así aproximaciones teórico-históricas y metodológicas a la problemática. Por ejemplo Prieto (2008), menciona que en la etapa liberal positivista del siglo XIX y XX ha predominado la visión centrada en las nociones de progreso y orden social. En los 50 hasta mediados de los 70, etapa de auge del desarrollismo y del Estado de Bienestar, se pensaba a la pobreza como efecto de políticas ineficaces, debiendo tratarse con políticas integradoras desde el Estado. Surge la Línea de la pobreza. A comienzo de los 70 aparecen nuevas conceptualizaciones provenientes principalmente del enfoque de género. En los 80 y mediados de los 90 comienza la etapa neoliberal; se propone como solución el crecimiento económico, a través de la actuación libre del mercado, la menor interferencia del Estado y la concentración de la política social en acciones asistenciales para los más desfavorecidos. En la segunda mitad de los 90 hasta la actualidad, nace la etapa de reemergencia del movimiento crítico, con perspectivas de acciones centradas en lo social-participativo, énfasis en la acción de la sociedad civil, los movimientos sociales y las ONG y en el espacio local comunitario.
Los contextos de pobreza según Satriano “se agudizaron por el aumento del desempleo, el
congelamiento de los salarios y el aumento de los precios de los alimentos y demás elementos básicos de consumo” (Satriano 2006: 2). Estas razones estructurales fueron el trampolín para el incremento de la pobreza en los 90 por la caída del salario, la distribución del ingreso, la precarización y el desempleo. Lo que supone la fragilidad de la inserción social. Pese a las rupturas que se han generado del modelo de los 90 y a los avances que se han producido en materia de promoción del empleo y las estrategias de superación de la pobreza en estos últimos años, Satriano menciona que “el mercado laboral argentino aún se destaca por el predominio de puestos de trabajos precarios, inestables y sin cobertura social. Las bajas remuneraciones y el desempleo afecta, en mayor medida, a los jefes de hogar, que son el principal proveedor de ingresos de las familias” (Satriano, 2006: 2) Ahora bien, si tenemos en cuenta el contexto actual del mercado de trabajo en el que nos encontramos y las dificultades que presentan las personas para acceder a los bienes y servicios debido a la falta de ingresos monetarios suficientes, este fenómeno se sitúa no solo la realidad la Argentina sino que se representa a nivel mundial.
Para comprender esta problemática es necesario pensarla como una construcción social, cultural, política, demográfica, ambiental, individual, familiar, local, nacional y global, que evoluciona históricamente, y que se conforma por los procesos sociales tanto colectivos como individuales, en lo que denominamos cuestión social, y el diseño de las políticas.
El debate crítico sobre la pobreza se caracteriza por la multiplicidad de definiciones conceptuales, la ampliación y complementación al concepto con otras categorías (como exclusión, derechos y capacidades, por ejemplo) y de las dimensiones para su medición (Prieto, 2008).
POBREZA
A fines del siglo XX la ONU definía a la pobreza como la condición caracterizada por una privación severa de necesidades humanas básicas, incluyendo alimentos, agua potable, instalaciones sanitarias, salud, vivienda, educación e información.
En los últimos tiempos, en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS (ONU 2015) el concepto de pobreza fue ampliado:
La pobreza va más allá de la falta de ingresos y recursos para garantizar unos medios de vida sostenibles. La pobreza es un problema de derechos humanos. Entre las distintas manifestaciones de la pobreza figuran el hambre, la malnutrición, la falta de una vivienda digna y el acceso limitado a otros servicios básicos como la educación o la salud. También se encuentran la discriminación y la exclusión social, que incluye la ausencia de la participación de los pobres en la adopción de decisiones, especialmente de aquellas que les afectan.
La pobreza puede concebirse como una situación de degradación generalizada (nutrición, educación, sanidad) que afecta a los individuos tanto física, como fisiológica y psicológicamente, privándoles de sus capacidades básicas e incapacitándoles para ejercer sus derechos y mejorar su
calidad de vida1
Comúnmente la pobreza se identifica como una importante condición que contribuye directamente con el riesgo de enfermar y morir por causas bien identificadas. Los mecanismos en los que inicia el ciclo pobreza- enfermedad se expresan desde los momentos de la gestación, en los que la mala nutrición de la madre pobre, las características de su patrón de reproducción (edad, paridad, duración del período intergenésico) y la inapropiada atención prenatal y del parto que recibe, se asocian con elevada mortalidad infantil o con el alto riesgo de procrear niños con bajo peso al nacer y otras afecciones perinatales.
Durante la infancia, la deficiente satisfacción de los requerimientos nutricionales deja huellas irreversibles en la población pobre. Por ejemplo, problemas en el desarrollo y crecimiento se reflejan en la baja estatura de la mayoría de la población pobre o el elevado riesgo de contraer enfermedades infecto-contagiosas se exacerba por las condiciones insalubres del medio ambiente en que viven.
Lo mismo sucede en la edad adulta respecto al trabajo: los bajos niveles de energía por la insuficiente e inadecuada dieta y las enfermedades frecuentes que contraen producen un bajo rendimiento laboral, situación especialmente desfavorable para aquellos trabajadores que desarrollan trabajos con altas demandas físicas.
El ciclo enfermedad-pobreza continua cuando la pérdida de la salud puede llevar a un sujeto y a su familia a condiciones de pobreza extrema. Este hecho se exacerba cuando los jefes de familia dejan de generar ingresos por las consecuencias de su problema de salud, las familias pobres que
1Estudiode la Pobreza. La Pobreza y la Seguridad Alimentaria. Sostenible en Burundi. Universidad Politécnica deMadrid. CFAME . AUTOR: Ana Casero Cañas
tienen que afrontar tratamientos costosos que las llevan a realizar excesivos gastos para reparar la salud, la falta de cumplimiento de los tratamientos prolongados o de rehabilitación y otros sucesos denominados gastos catastróficos de salud.
De acuerdo con Sen, la pérdida de la salud atenta contra una de las dotaciones naturales más importantes, que es la fuerza de trabajo. La pérdida de la capacidad de trabajo (deterioro de la fuerza de trabajo) ocasionada por las enfermedades o por lesiones accidentales o intencionales obligan a los individuos a hacer uso de los servicios de salud públicos (derecho conferido por el Estado) o privados (derecho que resulta de las relaciones de mercado a las que se somete esa persona a través del producto de su trabajo) para recuperar su estado de salud anterior y reincorporarse al mercado laboral. Sin embargo, cuando el individuo no cuenta con derechos que derivan de sus relaciones del mercado, ni tiene acceso a las dotaciones sociales que confiere el Estado, hace inminente su empobrecimiento.
¿QUE ES LA EXCLUSIÓN SOCIAL?
Cuando hablamos de exclusión social, lo hacemos en un sentido más amplio que el de pobreza (referido exclusivamente a la precariedad económica), abarcando aquellos mecanismos por los que las personas o grupos se ven apartados de la participación en los intercambios de cualquier tipo, de las actividades de la comunidad y de los derechos sociales o políticos que constituyen en su conjunto lo que llamamos integración social2.
INEQUIDAD
La inequidad social se refiere a una situación en la que no todas las personas y ciudadanos de una misma sociedad, comunidad o país, tienen los mismos derechos, bienes, beneficios o acceso a estos. El concepto de inequidad se refiere así a la insuficiencia de justicia distributiva.
La equidad es distinta al concepto de igualdad, no significa una distribución igual de recursos, es distribución diferencial de acuerdo con las necesidades particulares de cada persona, es darle más al que necesita más.
2 Portal Margen de Trabajo Social, Relación entre pobreza y salud. Lozano R.
Una muestra de las consecuencias de la situación global de inequidad es la llamada pirámide de la riqueza.
EQUIDAD EN SALUD3
Implica que, idealmente cada uno debería tener una oportunidad justa de obtener su potencial de salud total y más pragmáticamente que nadie debería tener desventajas para obtener este potencial si pueden ser evitadas.
El término "inequidad" tiene una dimensión moral y ética: se refiere a las diferencias que no son sólo innecesarias y evitables, sino además consideradas injustas.
INDIGENCIA
Se define como aquella población que no cubre sus necesidades básicas alimenticias.
ENFOQUE DE CAPACIDADES (Amartya Sen)
El nivel de vida que las personas disfrutan debe ser visto en función de los logros individuales que son posibles, y no en función de los medios que las personas poseen para lograrlos.
Las capacidades son las oportunidades con las que cuentan las personas para tener la vida de
3Boletín de Temas de Salud de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 6 Nº 47 Mayo de 1999
su elección. Según el enfoque de las capacidades, una persona es pobre si carece de capacidades básicas. ¿Cuáles son las capacidades básicas? Es razonable pensar en aspectos como educación, vivienda, vestimenta, nutrición y acceso a agua no contaminada
VULNERABILIDAD
La vulnerabilidad se refiere a la incapacidad de los hogares y las personas de movilizar recursos que permitan evitar el deterioro de sus condiciones de vida.
Los hogares y personas vulnerables son aquellas que poseen activos insuficientes para aprovechar las estructuras de oportunidades existentes.
• Se entiende por activos el conjunto de recursos, materiales e inmateriales, sobre cuales los hogares y las personas tienen control y cuya movilidad permite mejorar su calidad de vida o evitar su deterioro.
• Capital físico (financieros, vivienda)
• Capital humano (trabajo, salud y educación)
• Capital social (redes sociales).
• Las estructuras de oportunidades se definen como probabilidades de acceso a bienes, servicios o actividades que inciden sobre el bienestar del hogar porque le facilitan el uso de recursos propios o le suministran recursos nuevos, útiles para la movilidad e integración social a través de los canales existentes”.
• Provistos por: ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
• La vulnerabilidad social es un síndrome en el que se conjugan situaciones potencialmente adversas (riesgos), incapacidad para responder ante ese riesgo e inhabilidad para adaptarse activamente al nuevo escenario o realidad social.
Vulnerabilidad = exposición a riesgos + incapacidad para enfrentarlos + inhabilidad para adaptarse activamente
CRITERIOS DE MEDICIÓN DE LA POBREZA
Las metodologías de medición de la pobreza se han centrado históricamente en indicadores de privación de largo plazo de los hogares, como la falta de acceso a bienes y servicios básicos.
Sin embargo, a partir de los años 80 con el agravamiento de la situación económico social que sufrió el país y el consecuente deterioro de los ingresos de la población, muchas personas no llegaron a satisfacer necesidades esenciales que anteriormente podían cubrir.
Se planteó entonces la necesidad de utilizar otras metodologías tendientes a diferenciar dos grupos distintos dentro de los denominados pobres: por un lado, el ya mencionado que permite identificar situaciones de pobreza del tipo estructural y el otro enfoque que la mide en función de los ingresos, desde una perspectiva más coyuntural.
1.- EL ENFOQUE DE INGRESOS
LINEA DE POBREZA. LINEA DE INDIGENCIA
El método del ingreso incluye los indicadores de línea de pobreza (LP) y línea de indigencia (LI).
Se basa en comparar los ingresos de los hogares con una línea de pobreza, que representa el monto de dinero que permite adquirir cantidades mínimas de bienes y servicios indispensables para satisfacer necesidades básicas.
La fuente tradicional de este enfoque es la Encuesta Permanente de Hogares (EPH), que indaga sobre los ingresos y también las encuestas que miden los gastos como el índice de precios al consumidor (IPC).
Se establece, a partir de los ingresos de los hogares, si éstos tienen capacidad de satisfacer un conjunto de necesidades alimentarías y no alimentarías consideradas esenciales, por medio de la compra de bienes y servicios.
Para calcular la LP se establece el valor de la canasta básica de alimentos (CBA) y se amplía con la inclusión de bienes y servicios no alimentarios (vestimenta, transporte, educación, salud, etc) para obtener el valor de la canasta básica total (CBT). Los valores se obtienen en base a considerar los hábitos de consumo de la población y estableciendo una unidad de referencia denominada “adulto equivalente” (mensual)
Para medir a las personas y hogares bajo la línea de indigencia (LI) se toma como referencia el valor límite de la Canasta Básica de Alimentos. Los hogares que no alcancen con sus ingresos a cubrir el valor de la CBA están bajo la línea de indigencia.
2.- ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL
La falta de ingresos no es la única clase de privación que las personas pueden sufrir, varios autores agregan otras dimensiones que hacen al nivel y calidad de vida. Se trata de incluir aspectos como educación, nutrición, inseguridad, vulnerabilidad, acceso a servicios básicos, etc. Uno de los problemas de los indicadores de pobreza multidimensional consiste en responder a cómo agregar las diferentes dimensiones.
NESECIDADES BASICAS INSATISFECHAS (NBI)
El indicador NBI es un indicador complejo elaborado por el INDEC en 1984 con el objetivo de medir la pobreza estructural, es decir, de larga data. Se fijan los umbrales mínimos de satisfacción y se define como pobres a los hogares o individuos que no disponen o consumen todos o una combinación de bienes y servicios considerados necesarios para la satisfacción de estas necesidades básicas.
El indicador NBI se mide a través de una serie de indicadores de privación de los hogares que incluyen una o más de las siguientes características:
- Hacinamiento crítico: Hogares con más de tres personas por cuarto
- Vivienda de tipo inconveniente: Hogares que habitan piezas de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo.
- Condiciones sanitarias: Hogares que habitan en viviendas que no tienen retrete o tiene retrete sin descarga de agua.
- Asistencia escolar: Hogares que tienen algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela
- Capacidad de subsistencia: Hogares que tienen cuatro o más personas por miembro ocupado y en los cuales el jefe tiene bajo nivel de educación (sólo asistió dos años o menos al nivel primario).
La fuente tradicional para medir la pobreza estructural son los Censos de Población, que en Argentina son realizados por el INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos). La CEPAL4 produce anualmente informes que sirven para analizar las variaciones de pobreza y pobreza extrema (indigencia) en diferentes contextos políticos de la región.
DESIGUALDAD - COEFICIENTE DE GINI.
El Coeficiente de Gini es un indicador ideado por el estadístico italiano Corrado Gini que se usa para medir el nivel de desigualdad existente entre los habitantes de una región.
Normalmente, es más utilizado en lo referente a desigualdad en los ingresos, aunque el método se aplica también para la distribución de la desigualdad en ámbitos como ciencias de la salud, ingeniería, ecología o química.
Es decir, lo que mide este coeficiente es hasta qué punto la distribución de los ingresos entre individuos u hogares dentro de una economía se aleja de una distribución equitativa.
El coeficiente de Gini es un número entre 0 y 1, en donde 0 se corresponde con la perfecta igualdad (todos tienen los mismos ingresos) y 1 se corresponde con la perfecta desigualdad (una persona tiene todos los ingresos y los demás ninguno). El índice de Gini es el coeficiente de Gini expresado en porcentaje, y es igual al coeficiente de Gini multiplicado por 100.
Representación del Coeficiente
4La Comisión Económica para América Latina y el Caribe es el organismo dependiente de la Organización de las Naciones Unidas responsable de promover el desarrollo económico y social de la región.
Para medir las desigualdades, el Coeficiente de Gini se basa en la Curva de Lorenz, representada en un gráfico donde:
• En el eje horizontal se ubica el porcentaje acumulado de los individuos u hogares ordenados de modo ascendente en función de su nivel de ingresos.
• En el eje vertical se indica el porcentaje acumulado del ingreso que perciben esos individuos u hogares.
• La diagonal de 45º (línea de equidistribución) muestra la situación teórica de perfecta igualdad en la distribución del ingreso.
• Así, en el coeficiente de Gini:
• El numerador es el área entre la curva de Lorenz de la distribución y la línea de la distribución uniforme.
• El denominador es el área bajo la línea de distribución uniforme.
• El Coeficiente de Gini es el cociente del área entre la diagonal de 45º y la Curva de Lorenz sobre el área constituida por el triángulo de la línea de 45º.
La disparidad es tal que los niños más pobres solo acceden a cuatro años promedio de educación mientras que los más ricos tienen 10 años y más, cifras que se profundizan cuando se compara la desigualdad en zonas rurales y urbanas.
INDICE DE DESARROLLO HUMANO
El índice de desarrollo humano (IDH) es un indicador del desarrollo humano por país, elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
Compuesto por tres parámetros:
• Vida larga y saludable: medida según la esperanza de vida al nacer.
• Educación: medida por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matriculación en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria.
• Nivel de vida digno: medido por el PIB per cápita en dólares internacionales.
El Índice de pobreza multidimensional (IPM o MPI -Multidimensional Poverty Index-), desde 2010 suplanta a los índices de pobreza humana:
Por último, una manera de evidenciar las inequidades en los diferentes segmentos de la población es medir las diferencias de ingresos:
Esta tabla del INDEC muestra cómo el 10% más pobre de la población recibe en conjunto un 1,4% del total de los ingresos individuales de las personas, mientras que el 10% más rico recibe el 31,8%.
BIBLIOGRAFIA
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http://www.who.int/socialdeterminants//es/
Fundamentos de la Salud Pública, de Horacio Luis Barragán. Cap. Determinantes de la Salud.
Autor: Adriana Moiso.
Módulo 1, Parte 2: Determinantes Sociales de la Salud. Programa de Salud Pública y Comunitaria. CIEE y FLACSO. Año 2011
Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la agenda social. Dra.
Jeannette Vega. Coordinadora del Secretariado de la Comisión de determinantes Sociales de la OMS.
Castellanos P.L. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripción y explicación de la situación de salud. Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud. Vol 10, N°4, 1990
Martinez Navarro, JM. Castellanos PL. Mermet P. Salud Pública. Madrid. Mc Graw Hill, 1998 Determinantes y determinación social de la salud como confluencia de la salud pública, la epidemiología y la clínica. Archivos de Medicina (Col), vol. 16, núm. 1, enero-junio, 2016, pp.
183-191. Universidad de Manizales Caldas, Colombia
Espinoza E. La determinación social de la salud. Disponible en:
http://www.nogracias.eu/2016/01/21/la-determinacion-social-de-la-salud/
