Dres. Ciro Maguiña-Vargas1, Juan C. Hinojosa2, Raúl Gutiérrez2, César Henríquez3, César Ugarte4
RESUMEN
Se presenta una revisión actualizada de la clínica y epidemiología, tanto cutáneo como cutáneo-visceral del accidente producido por el Loxosceles laeta. Se compara las últimas series peruanas con otras similares de Chile y Brasil. También se revisa la terapia actualizada de ambos cuadros clínicos.
PALABRASCLAVE: Artrópodos; Loxoscelismo
Diseases by arthropods Part I: Cutaneous and visceral cutaneous loxoscelism in Peru
SUMMARY
Updated review on clinical and epidemiology, cutaneous an cutaneousvisceral of accident by Loxosceles laeta, the recent Peru- vian series are compared with other similar accidents occurred in Chile, Brazil. The updated therapy of both clinical entities are also reviewed.
KEYWORDS: Arthropods; Loxoscelism
INTRODUCCIÓN
Entre las principales enfermedades producidas por los artró- podos destacan las mordeduras de arañas. En este número se presenta una revisión actualizada de los últimos trabajos rea- lizados en el Perú y América Latina y se comparte la expe- riencia adquirida en el manejo de estos accidentes(1). Las mordeduras de arañas a nivel mundial son una gran preocu- pación no sólo por los problemas clínicos cutáneos y sistémicos que produce, sino, en especial, porque causa numerosas muer- tes. Entre las especies de arañas más peligrosas descritas está la Astras robustus de Australia que puede matar en pocos minu- tos a una persona, por su potente efecto neurotóxico.
Los accidentes más importantes en el humano causados por arañas son el loxoscelismo, latrodectismo, phonetrismo, lycosismo y el accidente causado por la tarántula. A ello se suma la aracnofobia, otro síndrome clínico muy difundido en la población general.
Accidente por loxoscelismo
El veneno de la L. laeta posee un fuerte poder citotóxico y proteolítico, causa severa alteración de los endotelios vascu- lares, hemólisis y pueda matar a un ser humano.
Accidente latrodéctico
El veneno de la Latrodectus posee potente acción neurotóxi- ca, no causa lesión local cutánea y, clásicamente, hay dolor intenso, contracturas musculares, sudoración, salivación y puede llevar a la parálisis respiratoria y la muerte.
Accidente por phonetrismo
El veneno de la Phonetria posee acción neurotóxica y cardio- tóxica. Hay dolor intenso en la zona de mordedura, puede existir edema, eritema, caída de párpados, vómitos, sialorrea, priapismo, hipotensión arterial, edema pulmonar y muerte.
Los casos son frecuentes en Brasil y, últimamente, en el Perú.
Accidente por lycosismo
El veneno de la Lycosa posee acción necrosante y proteolítica.
Los cuadros cutáneos de tipo necrótico son leves y no hay re- portes de muerte.
1. Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatología. Profesor Principal UPCH, Subdirector del Instituto Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMT- AH), UPCH
2. Médico Infectólogo Centro Médico Naval
3. Médico cirujano, miembro correspondiente del IMT-AH, UPCH 4. Interno de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
E NFERMEDADES POR ARTRÓPODOS . PARTE I :
L OXOSCELISMO CUTÁNEO Y CUTÁNEO - VISCERAL EN EL PERÚ
En el Perú, entre las arañas venenosas más frecuentes que pro- ducen accidentes en el ser humano, las más peligrosas son dos:
la Loxosceles laeta (araña casera) y la Latrodectus mactans (viuda negra o ‘willca’). El aracnidismo (o aracnoidismo) por L. mactans (latrodectismo) es un evento poco frecuente, pre- dominantemente rural, en la costa y sierra peruanas(2). En esta revisión se presenta los principales estudios sobre el problema de loxoscelismo realizados en Chile, Brasil y Perú.
LOXOSCELISMO
E p i d e m i o l o g í a
En América destacan varias especies de arañas venenosas.
El género Loxosceles, que cuenta con más de 70 especies, es el más importante. En América Latina la especie más difun- dida es la Loxosceles laeta, aunque también se encuentran otras como L. rufipes, L. gaucho, L. intermedia, L. arizonica y L. rufenses; en EE UU la especie más difundida es la L.
reclusa y, últimamente se ha introducido, la L. laeta(1-7). El loxoscelismo es el envenenamiento causado por la araña del género Loxosceles, y constituye un serio problema de salud por su ocurrencia frecuente, en especial, en la época de calor. Este accidente puede producir lesiones cutáneas severas, defor- mantes, destructivas y, a veces, invalidantes. Pero, lo más peli- groso es el cuadro cutáneo-sistémico o visceral, que es poten- cialmente mortal y requiere una atención médica inmediata.
Las especies L. laeta y L. rufipes se encuentran fundamen- talmente a lo largo de la costa y sierra peruana. Son más abun- dantes en las áreas urbanomarginales y en las zonas rurales, en las que se les encuentra en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras, troncos de árboles y corte- zas. Estas arañas son tímidas, solitarias, activas de noche, usualmente son habitantes de la casa, por lo que se les cono- ce también como ‘arañas caseras o del rincón’. Se encuen- tran, sobre todo, en los rincones oscuros de las habitaciones, bodegas, detrás de los cuadros y muebles, en los entretechos y los guardarropas, en los que pueden esconderse en las ro- pas, para después morder al hombre accidentalmente mien- tras se viste. Tejen una telaraña laxa, algodonosa y sucia que les sirve de refugio durante el día. Durante el verano se re- producen y en épocas de frío disminuyen su actividad(1,2,4,8,9). Poseen tres pares de ojos, el cuerpo de la hembra es de 8 a 15 mm de largo y 42 mm con las patas extendidas, su color es amarillento pardo o marrón oscuro, y el abdomen es más oscu- ro que el cefalotórax. Al igual que otras arañas, la Loxosceles laeta posee un aparato venenoso constituido por un par de glán- dulas ubicadas en el interior del cefalotórax y un par de piezas huecas llamadas quelíceros, los que a su vez están formados
las a través de sendos conductos. Estas glándulas producen un veneno poderoso que tiene cuatro propiedades biológicas bien definidas: cutáneo necrotizante, hemolítica, vasculítica y coagulante; se han identificado también varias enzimas (hialuronidasa, ATPasa y proteasas) y dos componentes peptídicos sin actividad enzimática responsable de la necrosis (esfingomielinasa D) y con actividad coagulante in vitro(1,3,8-14). La mordedura de araña fue descrita por primera vez, en 1937, por Macchiavello, en Chile, en su artículo(15) ‘La Loxosceles laeta causa del aracnoidismo cutáneo o mancha gangrenosa de Chile’.. Posteriormente se han descrito casos en toda Amé- rica, en Perú, Argentina, Brasil, Uruguay, Chile, Paraguay, Ecuador y EE. UU(1,2,15-27). En el Perú, los primeros trabajos sobre loxoscelismo datan de 1953, cuando Yzu realiza su te- sis de medicina sobre loxoscelismo(16). En 1954, Pesce, Lum- breras y Vellard publican también artículos sobre loxoscelis- mo en Lima(17). Posteriormente ha sido publicada una serie de estudios sobre el loxoscelismo tanto en Lima(28-31), como en otras ciudades (Trujillo, Ica, Arequipa)(28).
En el caso del loxoscelismo, en la mayoría de los hospitales de Lima se registran casos cutáneos y sistémicos, pero no se tiene cifras exactas. En el Hospital Nacional Cayetano Here- dia son tratados aproximadamente 40 casos anuales; 10 de ellos con cuadro cutáneo-sistémico o viscerohemolítico. Los casos se detectan más en el verano (enero a abril), época de mayor reproducción de esta araña venenosa.
CLÍNICA Y TERAPIA
Los cuadros clínicos principales son dos: cutáneo y cutáneo- sistémico o viscerohemolítico(1,2,7,31-34,38). El cutáneo se ca- racteriza porque el paciente presenta dolor leve a severo, tipo urente o lancetazo, que en ocasiones causa insomnio. En las primeras horas se nota la presencia en la piel de una mácula de apariencia equimótica-violácea, en esta lesión al inicio se observa una zona pálida (no en todos los casos) de bordes bien delimitados, a esta lesión (pálida- equimótica) la han denominado en otras publicaciones como ‘placa liveloi-
de’(31,35). Otras lesiones frecuentes son un edema leve
indurado en la zona de mordedura; en la cara, el edema pue- de ser muy extenso y severo en pocas horas y causar obs- trucción de las vías aéreas. La lesión inicial se acompaña al segundo o tercer día, en ocasiones, de flictenas o ampollas seroamarillentas. En otras ocasiones, el paciente presenta una erupción cutánea local o sistémica con prurito. Los siguien- tes días la lesión puede progresar a una costra superficial o una escara negruzca de tamaño variable, la cual puede sobreinfectarse con posterior desarrollo de una úlcera. Para poder entenderla mejor se ha construido una tabla didáctica
Se ha ensayado diversos tratamientos clásicos a base de antihistamínicos, corticoides, colchicina, antiinflamatorios no esteroideos, cirugía precoz, aplicación de pentoxifilina, parches de nitroglicerina, diversos antibióticos y suero antiloxosceles, entre otros. Hemos probado con éxito en las formas cutáneas precoces sin daño visceral, el uso de la dap- sona (DDS), a dosis de 100 mg, por vía oral(7,23,24,31,33), usada a partir del segundo día y con una duración entre 5 y 7 días, con lo cual las lesiones cutáneas tienden a presentar menos necrosis. Cuando existe infección secundaria usamos cefa- losporina de primera generación (cefradina, cefadroxil, ce- falexina), penicilina oral o clindamicina. Al formarse la es- cara de menos de 5 cm realizamos escarectomía precoz y aplicación tópica de azúcar todos los días, con lo que las úl- ceras tienden a granular más rápidamente y, por lo general, no requieren cirugía plástica(31,33). El uso de azúcar es de gran En las últimas publicaciones realizadas en Chile, Brasil, EE UU
y Perú, algunos signos y síntomas se presentan en forma muy parecida(6,7,31,32,36,38). Tabla 2.
Entre las arañas que causan necrosis cutánea, además de la Loxosceles, están la Lycosa spp, Lampona de Australia, black widow de Australia y Sycarius spp, entre otras.
El diagnóstico diferencial del loxoscelismo incluye enferme- dades infecciosas y no infecciosas, que son enumeradas en la Tabla 3. Las más frecuentes son las piodermitis por Sta- phylococcus aureus o estreptococo. La lesión tiene una evo- lución variable entre 6 semanas y algunos meses. Puede for- marse una costra superficial o una úlcera profunda que afec- ta el tejido celular subcutáneo y otros tejidos adyacentes, la que va a requerir el uso de cirugía plástica reparadora y otras medidas, como el uso del oxígeno hiperbárico(6,30,31).
Tabla 1. Síntomas y signos del loxoscelismo cutáneo
Tipo de lesión Días de presentación Duración (sem)
• Dolor en zona de mordedura primeras horas a 5 días
• Insomnio 1 a 5 días
• Mácula equimótica violácea pocas horas a 7 días (placa livedoide)
• Ampollas o flictenas 2 día en adelante
• Edema local 1 a 3 día
• Eritema local 1 a 3 día
• Erupción local primeras horas
• Erupción generalizada primeras horas
• Escara necrótica desde semana 2
• Úlcera cutánea desde semanas 2-3
utilidad, por su fácil aplicación, costo bajo y uso domiciliario, que disminuyen los costos en el manejo de manera significativa e, incluso, evita la aparición de resistencia antibiótica.
La otra forma más grave y mortal es el cuadro cutáneo-sisté- mico o visceral. Se presenta en pocas horas (por lo general
entre 12 y 36 horas) y, además de la lesión cutánea, el pa- ciente puede presentar: fiebre, escalofríos, palidez progresi- va (por hemólisis), orina oscura (hemoglobinuria), ictericia, coagulación intravascular diseminada y falla multiorgánica, especialmente insuficiencia renal aguda (la más frecuente), la que de no tratarse lleva a un síndrome de hipercatabolia y a la muerte del paciente. En esta forma se ha usado el suero
Tabla 2. Últimos estudios comparativos en América Latina
Chile Brasil Perú Perú
Serie A Serie B Serie C Serie D
• Autores Schenone* Varios Maguiña* Maguiña
Mangiante Osorio
• Años 1955-2000 2002 1970-1990 1996-2001
• Numero 56 359 89 26
• Lesión cutánea 38/56 (67,0%) 96,4% 39 (43,8%) 69%
• Otras molestias
– Insomnio 11 (28,9%)
– Fiebre 10 (26,3%) 55 (61,8%)
– Intranquilidad 7 (18,4%)
– Malestar general 7 (18,4%) 32 (35,9%)
– Astenia 4 (10,5%)
– Náuseas, vómitos 3 (7,7%) 23 (25,8%)
– Exantema 2 (5,3%) 3 (3,4%)
– Asintomáticos 10 (26,3%)
– Dolor 52 (92,0%) 274 (76%) 69 (77,5%) 97%
– Eritema 10 (17,9%) 259 (72%) 83 (93,2%) 69%
– Edema + induración 49 (87,5%) 236 (66%) 85 (95,5%) 72%
– Equimosis + violácea 46 (82,1%) 139 (39%) 51 (53,9%) 36%
(placa liveloide)
– Necrosis 122 (34%) 8 (8,9%) 31%
– Ampollas 51 (14%) 37 (41,6%) 31%
Tabla 3. Diagnóstico diferencial del loxoscelismo cutáneo Frecuente Ocasional
• Erisipela (estreptococo grupo A) +
• Celulitis (Staphylococcus aureus) ++++
• Piodermitis ++
• Ántrax o carbunco cutáneo +
• Vasculitis +
• Herpes zoster +
• Pioderma gangrenosa +
• Lipoidosis diabética +
• Necrólisis epidérmica +
• Eritema nodoso +
• Eritema polimorfo +
• Eritema crónico migratorio +
• Fascitis necrotizante +
• Trauma o golpe cutáneo +
• Picadura de otro insecto +
• Úlcera infecciosa +
• Úlcera tropical (ej: leishmaniasis cutánea) +
• Reacción adversa medicamentos +
• Ofidismo cutáneo +
antiloxosceles –en las primeras 12 horas, con resultados varia- bles y contradictorios– y una hidratación enérgica. En el mane- jo de las complicaciones se emplea transfusión sanguínea, cor- ticoides y, en caso de insuficiencia renal y de síndrome de hipercatabolia, hemodiálisis precoz(1,4,5,7,9,26,27,32,34-36).
En la Tabla 4 se presenta una serie comparativa de América Latina. En las dos series pediátricas la mortalidad es alta: 22%
en Chile(32) y 18% en Perú(36). En cambio, la última serie perua- na en adultos(34) y la de Brasil(7) no hubo ningún caso mortal. La serie de Brasil incluyó pocos pacientes con compromiso sisté- mico (5%), mientras que en las otras series es frecuente (entre 31% y 56,2%). Los signos varían entre las publicaciones, la ictericia y la fiebre son los más comunes, salvo en una serie peruana en la que el compromiso de conciencia fue importante en las dos series pediátricas (8% y 19%). Otros síntomas no fueron descritos en todas, por lo que no son comparables.
Una serie del Perú (serie C) incluyó un total de 89 pacientes pediátricos hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) entre los años 1970 y 1990 (34 pacientes) y en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre los años 1980 y 1990 (55 pacientes). La finalidad del estudio fue establecer las características clínicas y epidemiológicas del accidente loxoscélico en la población pediátrica hospitalaria. Cincuenta (56,2%) pacientes eran de sexo masculino y 39 (43,8%) del fe- menino; el principal grupo etario afectado es el de 5 a 10 años (38,2%); el rango de edades varía entre 15 días y 14 años; en la mayoría de los casos se logró observar a la araña por el pacien- te o sus familiares, pero no fue identificada por personal médi- co en ninguno de ellos. En el 41,6% de los casos el accidente ocurrió en el hogar, sobre todo en el dormitorio, a pesar que en el 51,6% de los casos no se consignó en las historias clínicas el lugar donde ocurrió el accidente. En el 17,9% de los casos el accidente ocurrió durante el sueño y en el 52,8% no se precisó la actividad durante el accidente. Las regiones corporales más
frecuentemente comprometidas son la cabeza y el cuello (32,6%), seguidas de los miembros superiores (26,9%), miem- bros inferiores (23,6%), tórax y abdomen (12,4%) y genitales (4,5%). Los signos y síntomas locales tienden a aparecer du- rante las primeras 24 horas; los más frecuentes a las 48 horas son: fiebre (61,8%), hematuria (40,4%), malestar general (35,9%), ictericia (33,7%), náuseas y vómitos (25,8%) y com- promiso de conciencia (19,1%). Las complicaciones sistémi- cas más frecuentes son: anemia hemolítica (49,4%) e insufi- ciencia renal aguda (37,1%). Treinta y nueve (43,8%) pacien- tes presentaron la forma cutánea y 50 (56,2%) la forma visce- rohemolítica. Los posibles factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la forma viscerohemolítica son: mordedura en tórax y abdomen e inicio de fiebre, náuseas y vómitos en las primeras 24 horas de evolución. De los 89 pacientes, 9 (10,1%) fallecieron. Entre los pacientes con la forma viscerohemolítica, la mortalidad es 18% (9/50). El único factor de riesgo para mortalidad fue la edad menor de un año.
Antes de ser hospitalizado ningún paciente recibió suero antiloxoscélico, pero el 21,3% lo recibió durante la hospitali- zación: 3 (7,6%) de los pacientes con la forma cutánea y 16 (32%) con la forma viscerohemolítica.
En la otra serie peruana (serie D)(34) se incluye 26 pacientes adul- tos mayores de 14 años con loxoscelismo hospitalizados en el HNCH, entre 1996 y 2001. Quince casos fueron cutáneos y 11, cutáneo-sistémicos. Solo cinco pacientes recibieron suero antiloxosceles, 4 de ellos con cuadro de ingreso tipo cutáneo- sistémico. En los casos cutáneo-sistémicos, las complicacio- nes más frecuentes fueron: anemia hemolítica (64%) e insufi- ciencia renal (45%), al ingreso, y anemia hemolítica, hemorra- gia digestiva alta, infección de catéter y epistaxis (9%), durante la evolución. El 97% (35/36) recibió clindamicina como anti- biótico principal. Entre los pacientes sólo con loxoscelismo cu- táneo, el 60% usó dapsona, vía oral; 3 fueron sometidos a ciru- gía y escarectomía; uno a limpieza quirúrgica y otro a fascio- tomía. Entre los cuadros cutáneo-sistémicos, uno fue dializado, otro sometido a escarectomía y dos recibieron transfusiones san- guíneas. La letalidad en estos años de estudio fue del 0%.
Según cifras del Ministerio de Salud del Perú, el 2001, a nivel nacional, se reportaron 1 523 casos de mordedura de arañas, con una tasa de incidencia de 6 por cada 100 000 habitantes. El 38% corresponde a los accidentes por Loxosceles y el 6%, a los accidentes por Latrodectus. El 2003, de 1 471 casos, 431 fue- ron debido al Loxosceles sp. y 100, al Latrodectus(37). En un estudio realizado en Perú (Trujillo), en 2003, Valverde(35) reporta 20 pacientes con loxoscelismo: 12 cutáneos y 8 cutá- neo-sistémicos o viscerales. El 55% (11/20) recibió suero anti- loxosceles. Nueve de ellos en las primeras 24 horas, con una evolución favorable; 7 presentaron úlcera necrótica y uno in- suficiencia renal aguda (5%), no hubo casos mortales.
Tabla 4. Compromiso cutáneo-visceral en las diferentes series Serie A Serie B Serie C Serie D (Chile) (Brasil) (Perú) (Perú)
• Daño visceral 18/56 (32%) 12/359 (3%) 50/89 (56,2%) 11/26 (31%)
• Ictericia 88,9% 100% 33,7% 82%
• Fiebre 88,9% 61,8 % 73%
• Orina oscura 0% 40,4% 55%
• Compromiso de conciencia 8% 0% 19,1%
• Dolor abdominal 4,5%
• Malestar general 35,9%
• Hemoglobinuria 100%
• Hemólisis 4 (1%)
• Mortalidad 22,2% 0% 9/50 (18%) 0%
CONCLUSIONES
El loxoscelismo es una patología muy importante en el Perú, afecta niños y adultos, y presenta dos formas clínicas: la cutá- nea y la forma cutánea sistémica o visceral. La cutánea presen- ta dolor, edema, eritema y placa violácea-equimótica, entre otros; por lo que puede ser confundida con otras enfermedades cutáneas infecciosas y no infecciosas, y que puede progresar a una escara negruzca y úlcera secundaria. La forma cutánea sis- témica es peligrosa y puede causar la muerte del paciente en los primeros dos días, por ello el manejo adecuado, precoz y agre- sivo puede disminuir en forma importante la mortalidad.
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