EVITAR INGRESO HOSPITALARIO EN EL PACIENTE CRONICO COMPLEJO
Virgilio Castilla Castellano (*)
Isabel González Anglada(*)
Mª Luz Feliu Armada(**)
(*): Sº Medicina Interna. H.U.F. Alcorcón
(**): M. Familia. CS Gregorio Marañón. Alcorcón
OBJETIVO
Valorar la eficacia de una nueva forma de coordinación entre Atención Primaria, la Residencia de Ancianos y el Hospital, aunando la asistencia compartida y la formación conjunta de los profesionales sanitarios.
• El HUFundación Alcorcón atiende al área sanitaria del municipio de Alcorcón, con 8 centros de salud y 4 residencias de ancianos. Desde enero del 2013 se mantienen reuniones mensuales en los centros de salud y desde enero de 2014 en las Residencias de Ancianos.
Caso 1. Josefa
- 81 años
- Obesidad, DM tipo 2, hiperlipemia, HTA.
- Fibrilación auricular crónica.
- Asma bronquial leve persistente. HR Bronquial.
- Cor pulmonale – HT pulmonar leve-moderada.
- Equímosis por fragilidad capilar.
Caso 1. Josefa
Otros antecedentes: Poliartrosis, osteoporosis, hombro doloroso, epigastralgia, ansiedad, ITUs, aftosis oral,….
Antecedentes quirúrgicos:
- Fractura de cadera, Prótesis ambas rodillas.
- Apendicectomía. Colecistectomía.
- Qx cataratas bilaterales.
Caso 1. Josefa
- Obesidad “desde siempre”. IMC 38 kg/m2, con descenso posterior hasta 29 kg/m2.
- DM tipo 2 desde 1993, con tto. ADO desde 2009, con buen control metabólico.
- Hiperlipemia e hiperuricemia, controladas con atorvastatina y alopurinol, respectivamente.
Caso 1. Josefa
- HTA diagnosticada en 1984. Regular control. Manejo estricto de fármacos, por alternancia de elevación
tensional y de episodios de hipotensión sintomática y ortostatismo.
- Fibrilación auricular crónica detectada en 2012.
Ecocardio con HVI, pero con FEVI conservada y sin dilatación AI. Tto con digoxina y acenocumarol.
Caso 1. Josefa
- Asma bronquial leve persistente diagnosticado en 2002; espirometría con patrón obstructivo leve.
Frecuentes reagudizaciones (3-4 episodios / año, alguno con ingreso hospitalario), con HRB y aumento de su disnea basal (grado II-III/V).
- Cor pulmonale – HT pulmonar leve-moderada.
- Equímosis por fragilidad capilar. No coagulopatías.
Caso 1. Josefa
INSUFICIENCIA CARDIACA
- Desde 2006 comienza aumento de disnea, aparición de ortopnea, edemas maleolares, nicturia, …, asociado a broncoespasmo.
- Manejo con estrecho control medicación: antibioterapia, broncodilatadores, corticoides, diuréticos en dosis ascendente.
- Diuréticos hipotensión, pérdida de peso, hiperpotasemia.
- Intoxicación digitálica.
- Fracaso renal prerrenal.
- Parada cardiorrespiratoria.
Caso 1. Josefa
Ingresos hospitalarios:
- Marzo 2009: Neumonía + derrame + agudización IC.
- Noviembre 2011: Agudización ICC.
- Febrero 2012: FA con respuesta ventricular rápida.
- Abril 2012: IRA + HRB + agudización IC.
- Junio 2012: Hiperpotasemia + agudización IC.
- Septiembre 2012: Intoxicación por digoxina y acenocumarol. FRA.
- Marzo 2013: Agudización ICC.
- Octubre 2013: IRA + agudización ICC.
- Enero 2014: Insuficiencia renal. Intoxicación digitálica.
- Junio 2014: PCR por hiperpotasemia grave y FRA anúrico.
- Múltiples asistencias a Sº Urgencias HUFA.
Caso 1. Josefa
¿Qué hacemos?
Caso 1. Josefa
Planteamiento coordinación CS - Sº M Interna .
Objetivo: control ambulatorio del paciente crónico, evitando ingreso.
Josefa es atendida por médico internista en H de día HUFA, con analítica trimestral y ajuste de tto.
Se administra transfusión sanguínea, hierro iv,…
Coordinación con su médico de familia (teléfono, correo electrónico).
Caso 1. Josefa
Hospital de día médico:
- Diciembre 2014 - Febrero 2015 - Junio 2015
- Octubre 2015
¿Ingresos?
Caso 1. Josefa
Octubre 2015: hematoma postraumático en pierna derecha, creciente.
Expl: flictena hemorrágica de gran tamaño, abierta, con sangrado activo.
INGRESO HOSPITALARIO
Caso 1. Josefa
- Sobredosificación de acenocumarol.
- Anemia.
- Hiperpotasemia.
- Fracaso renal agudo prerrenal.
- Tto: sueroterapia, transfusión, hierro iv, heparina, CURAS DIARIAS.
- Buena evolución alta hospitalaria.
Caso 1. Josefa
Alta hospitalaria:
- Informe de alta.
- Comunicación del alta al Centro de Salud.
- Envío de informe y pautas de tto.
- Indicación de seguir con curas diarias……
Caso 1. Josefa
Alta hospitalaria:
- Informe de alta.
- Comunicación del alta al Centro de Salud.
- Envío de informe y pautas de tto.
- Indicación de seguir con curas diarias……
¡UN VIERNES AL MEDIODIA!
Caso 1. Josefa
• Problemas:
– Conciliación de la medicación.
– Coordinación entre niveles (integral).
Caso 2. Severiana
• Mujer de 82 años HTA, cardiopatía hipertensiva, ingresa por Fx fémur izq tras caida fortuita. Al ingreso Hb 7,6.
• En las 1as 24h ingreso en traumatología antes de la Qx episodio de ICC
• Asistencia compartida traumatología- interna
Caso 2. Severiana
• Ecocardiograma: estenosis aórtica severa
• Tto diurético, trasfusión, ferroterapia
• Qx prótesis de cadera
• Alta hospitalaria con previsión de revisión posterior en consulta
• Traslado a centro de media estancia para rehabilitación
Caso 2. Severiana
¿Qué hacemos?
Caso 2. Severiana
• Reunión centro de salud: paciente con anemia e insuficiencia cardiaca
• Ingreso programado por ICC
• Propuesta colocación TAVI
Caso 2. Severiana
• Problemas: continuidad asistencial – Intrahospitalaria
– Interhospitalaria
– Entre hospital y Atención Primaria
Caso 3. Justino
• Varón de 86 años, soltero, exfumador, HTA, dislipemia, ICC 09, estenosis mitral reumática severa con HTPmoderada, c isquémica con lesión Cx, FA crónica lenta con marcapasos y ACO, ERC E- 3 Cr 1,6, S prostático, deterioro cognitivo leve.
• Ingresos por ICC 2009, 2013, 2014
• Tto: Sintrom, furosemida, espironolactona, simvastatina, omeprazol, omnic
• Ingresa por RAO y hematuria. Episodio ICC en HUFA
• Alta a nueva residencia de Getafe
Caso 3. Justino
• Institucionalizado en residencia de Getafe
• Ingresa 1 mes después en hospital de Getafe por Neumonía e ICC
• Al alta traslado a residencia de Majadahonda
• Ingresa 4 meses después por neumonía e ICC en H Puerta de Hierro.
Caso 3. Justino
• Problemas:
– Aislamiento social
– Historia clínica única y compartida – Información intercentros-Horus
Caso 4. Juan
- 80 años, obesidad, HTA, DM desde 2001.
- Flutter auricular lento; marcapasos en 2013.
- SAHS grave. HTP severa. IT severa. IC derecha.
- Anemia ferropénica.
- Prostatismo. RAO.
- Insuf. venosa crónica MMII. Ulceras vasculares.
Caso 4. Juan
- Nula adherencia a seguimiento y tto. (dieta, fármacos, CPAP).
- Continuas transgresiones dietéticas, aumento descontrolado de peso, descompensaciones
diabéticas y de IC.
- Retinopatía diabética. Pie diabético neuropático.
- Ulceras crónicas MMII.
Caso 4. Juan
- Múltiples ingresos hospitalarios desde 2006:
neumonía y otras IRA, descompensaciones IC, aumento de peso, sepsis (urinaria, respiratoria, cutánea).
- Asistencia a Sº Urgencias.
- Asistencias en H. Día médico HUFA.
Caso 4. Juan
Ulcera crónica MMII
- Aparición de úlcera en tercio distal MII en febrero 2012.
- Progresión continua y aparición de nuevas lesiones ulcerosas, tanto MII como MID.
- Episodios de celulitis, bacteriemia y sepsis.
Caso 4. Juan
¿Qué hacemos?
Caso 4. Juan
Contacto M Interna – Cir Vascular – C Salud:
- Curas 2-3 veces por semana.
- Enfermera AP / enf. C Vascular / enf. planta.
- En C Salud / domicilio / Hospital.
- Coordinación continua: materiales, periodicidad, seguimiento.
Caso 4. Juan
Progresión de la úlcera:
- Exposición del tendón de Aquiles.
- Fístula hacia región maleolar.
- Marzo 2015: Qx desbridamiento (resección del tendón).
Caso 4. Juan
- Mejoría lenta progresiva.
- Septiembre 2015: ¡CURACION!
Caso 4. Juan
• Problemas:
– Manejo de las transgresiones (el secuestro como terapia).
– Cooperación Primaria-Especializada.
Autocuidado Experiencias en las principales enfermedades
crónicas, potenciando la adherencia y el uso apropiado de los recursos
Historia Clínica unificada
Hospitalización domiciliaria Atención domiciliaria
Reduce mortalidad.
Reduce estancia ingreso 5-13 dias
Estratificación Estratificación operativa de la población de forma sistematizada y periódica
Innovación desde los profesionales Generación de
proyectos de innovación y extensión de los que demuestren resultados
Modelo hospitales subagudos Implantación del modelo en hospitales de media estancia
Experiencias de telemonitorización Monitorización a distancia de
enfermos crónicos severos Contacto telefónico
estructurado
Reduce hospitalización 9-29%
Receta electrónica Conciliación de la
Medicación Disminuye 67% efectos adversos y 19%reingresos
Continuidad asistencial Coordinación primaria-
especializada cuidados, coordinación
y planificación de altas hospitalarias Reduce reingresos 18%
En los pacientes crónicos complejos buscamos disminuir la mortalidad y las limitaciones en la actividad, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones, mejorar su calidad de vida y de los cuidadores.
Primero no hacer daño
Después, cuando puedas curar cura
En cualquier caso siempre cuida
Y por último el tiempo del paciente también es oro
