Unidad de
Dolor Torácico
(HUBU)
Elaboración de un programa para el
análisis de la calidad.
AUTORES:
Amaia Álvarez Marquinez
Ester Francés López
Bruno Martín Gómez
Maialen Pérez Urquijo
Directora: Dra. Mª Consuelo
Saiz Manzanares
1
3.2 Perfiles clínicos del dolor torácico ... 10
4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO ... 11
4.1 Recursos de la unidad ... 11
4.2 Protocolo de actuación en el Servicio de Urgencias ... 13
4.3 Delimitación de responsabilidades ... 18
5. OBJETIVOS ... 19
5.1 Objetivo general: ... 19
5.2 Objetivos específicos, acciones, fases y planificación temporal para desarrollar los objetivos: ... 19
6. EVALUACIÓN: Medición ... 24
6.1 Instrumentos de evaluación ... 24
6.2 Fases de evaluación ... 29
7. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ... 31
8. PLAN DE MEJORA:ACCIONES DE MEJORA ... 37
9. CONCLUSIÓN ... 40
10. BIBLIOGRAFÍA ... 42
ANEXO I: ENCUESTA PARA LOS PROFESIONALES DEL SERVICIO DE URGENCIAS ... 44
ANEXO II: ENCUESTA PARA LOS PROFESIONALES DEL UDT ... 45
ANEXO III: ENCUESTA PARA LOS USUARIOS ... 46
2
1.
INTRODUCCIÓN
La Enfermería debe de estar íntimamente ligada al término calidad. La Organización
Mundial de la Salud (OMS), define la atención sanitaria de calidad como “Aquella que
identifica las necesidades de salud de los individuos o de la población, de una forma total y precisa, y destina los recursos necesarios a estas necesidades, de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”.
Por ello, los cuidados de Enfermería tienen un compromiso directo con la calidad
asistencial que se proporciona, debido a que es a través de ellos, mediante los que se
intenta satisfacer las necesidades de los pacientes.
Pero la calidad no sólo debe estar presente en la asistencia, sino que se debe asegurar en
todos los ámbitos que abarca la Enfermería, es decir, en la asistencia, docencia,
investigación y gestión.
En este último punto, para garantizar una calidad en la gestión sanitaria, son necesarios
unos adecuados programas de gestión de la calidad.
Dentro del concepto de calidad se pueden diferenciar tres niveles:
Calidad en general: La cual estaría definida como la satisfacción de las necesidades y expectativas de aquellos a quienes van dirigidos los productos y
servicios.
Calidad de los servicios de salud: Definida por accesibilidad, satisfacción, calidad científico técnica, etc.
3 Henderson es la “consecución del conjunto de características y acciones que
posibilitan la restauración en cada paciente de su nivel de salud”
En salud, el concepto de calidad es general, abstracto y complejo, pues no lo define ni el
centro sanitario ni las normas, sino que es el cliente el que marca el significado del
mismo, por eso es importante que nuestros objetivos abarquen las necesidades y
expectativas del paciente.
De una forma sencilla podría definirse como, “una correcta asistencia que satisfaga las
necesidades de los usuarios y asegure la continuidad de los cuidados”.
Al ser un término tan abstracto existen varias dimensiones dentro del mismo:
Calidad directa: Cambios objetivos en el estado de salud de los pacientes, demostrados con la curación o mejoría de la situación y mediante comprobación
clínica.
Calidad indirecta: Cuestiones significativas que influyen o condicionan la posibilidad de obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dotación de los
servicios, los tratamientos, la disminución de los costes, etc.
Calidad percibida: Percibida por el usuario de los servicios de salud, en la valoración que éste o su familia hacen de la atención y sus circunstancias.
Es la más difícil de definir, ya que para cada persona tiene su propio significado, el
cual está influenciado por tres aspectos: el trabajo técnico, la relación interpersonal,
y las comodidades entorno al cuidado.
4 La calidad sanitaria no es un término nuevo, ya que desde el siglo IX, Florence Nightingale habla de calidad en la salud, aunque el enfoque de este concepto ha ido variando a lo largo del tiempo (Tabla I):
ANTES AHORA
Cumplir estándares y procedimientos definidos.
Satisfacer expectativas del
cliente.
Invertir tiempo y dinero. Ahorrar tiempo y dinero.
La calidad es responsabilidad de unos pocos.
La calidad es responsabilidad de
todos.
Detectar los errores. Evitar los errores.
Debido a que conseguir una calidad total, es decir, conseguir la satisfacción plena de los
requisitos de los clientes al menor coste posible para el servicio, con la participación de
todo el equipo humano, es muy difícil, ya que siempre existen aspectos mejorables. El
objetivo de un buen sistema de calidad será la mejora continua de un servicio, para lo
cual es necesario tanto un buen sistema de gestión de la calidad en la práctica sanitaria,
como de la calidad de la gestión llevada a cabo en la organización sanitaria.
Alcanzar un nivel de calidad satisfactorio se vincula a desarrollar una atención efectiva,
eficaz, basada en la actualización científica adaptada a la práctica asistencial y que sea
evaluada como positiva por los distintos agentes implicados, es decir, el sistema, los
profesionales sanitarios y los usuarios.
Actualmente se trata de una obligación en cualquier sistema sanitario ya que, por un
lado, es un elemento esencial para evaluar la eficacia, eficiencia y efectividad de la
atención sanitaria y por otro, en la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad
5
del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 59 se expone que: “La mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones
sanitarias tanto públicas como privadas”
Así mismo esta Ley indica que: “La infraestructura para la mejora de la calidad del
Sistema Nacional de Salud estará constituida por los elementos siguientes”:
a) Normas de calidad y seguridad.
b) Indicadores.
c) Guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial.
d) El registro de buenas prácticas.
e) El registro de acontecimientos adversos.
Centrándonos en nuestra Comunidad Autónoma, la Ley 8/2010 de 30 de agosto, de Ordenación del Sistema de Salud de Castilla y León, en su artículo 55 de la Calidad expone que:
1. El Sistema de Salud orientará su política sanitaria hacia la excelencia y la mejora
continua en los servicios sanitarios, en la gestión, en los planes y en las
estrategias.
2. La Consejería competente en materia de sanidad establecerá las directrices de
calidad que deberán guiar la prestación de servicios del Sistema Público de
Salud de Castilla y León. Estas directrices serán también aplicables a los centros
privados que concierten sus servicios con el Sistema Público.
3. La gestión y la evaluación de la calidad son elementos claves para la mejora de
la calidad de la atención y servicios que reciben los usuarios. La Consejería
6 ayuden a la mejora continua, y definirá criterios, estándares e indicadores de
evaluación de la calidad asistencial.
4. La gestión de la calidad, las evaluaciones internas y las autoevaluaciones,
corresponderán a todos los departamentos y unidades del sistema, y participarán
7
2.
JUSTIFICACIÓN
Creemos que es de vital importancia una actuación asistencial rápida y efectiva de los
pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias con dolor torácico indicativo de una
insuficiencia coronaria aguda, así como de los que ingresan en la Unidad de Dolor
Torácico (UDT).
En primer lugar, cabe destacar que a los Servicios de Urgencias de un hospital, acuden
anualmente por dolor torácico entre un 5% y un 20% de pacientes, por ello es
importante el diagnóstico correcto y rápido.
En segundo lugar, se ha demostrado que un 8% de los pacientes que acuden a la UDT
son dados de alta con Síndrome Coronario Agudo (SCA) no diagnosticado.
Existen protocolos y actuaciones para mejorar el diagnóstico del dolor torácico en los
Servicios de Urgencias y la UDT, pero debido a la alta frecuentación de estas unidades,
y la importancia de llevar a cabo un diagnóstico correcto mediante una atención
asistencial adecuada con todos los medios disponibles, hemos considerado importante
realizar un programa de gestión de la calidad de la UDT del HUBU (Hospital
Universitario de Burgos), ya que en este tipo de servicios, la mejora continua es
8
3.
EL DOLOR TORÁCICO
El dolor torácico (DT) es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios
de Urgencias, con una prevalencia de entre un 5 y un 20% del total de las visitas. Está
definido como cualquier sensación álgida en la zona situada entre el diafragma y la
base del cuello, de instauración reciente.
Las posibilidades diagnósticas son múltiples, y van desde patologías banales hasta
emergencias sanitarias, por ello es necesario un diagnóstico rápido y preciso, orientando
las actuaciones a descartar y tratar las causas del dolor torácico potencialmente mortales
en breve plazo. (Tabla II)(1,2)
CAUSAS POTENCIALES DE DOLOR TORÁCICO
Angor inestable Neumotórax a tensión
Infarto agudo de miocardio Perforación esofágica
Tromboembolismo pulmonar Mediastinitis
Disección aórtica Taponamiento cardiaco
Tabla II: Causas potencialmente mortales de dolor torácico
Tanto las sensaciones dolorosas en la pared torácica, como los impulsos nerviosos de
las vísceras torácicas, confluyen a nivel de las astas posteriores de la médula, por ello,
dolores torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La proyección
medular de dicho estímulo es muy amplia, desde C2 a D6, lo que justifica que las
estructuras torácicas puedan presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros,
9
3.1 Etiología del dolor torácico
(Tabla III)Tabla III: Etiología del dolor torácico
10
3.2 Perfiles clínicos del dolor torácico
Perfil isquémico
Dolor opresivo, retroesternal, de intensidad creciente y de, al menos, 1-2 minutos de
duración. Irradiado frecuentemente a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo.
Síntomas asociados: náuseas, vómitos y diaforesis (cuadro vegetativo).
Perfil pleuropericárdico
Dolor punzante de localización variable. Aumenta con la tos y la inspiración
profunda.
Perfil osteomuscular
Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización.
Perfil neurogénico
Dolor punzante. Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto
intercostal.
Perfil digestivo
Punzante o quemante. Se localiza también en epigastrio o hipocondrio derecho.
Frecuentemente acompañado de vómitos.
Perfil psicógeno
Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación: opresión torácica
11
4.
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: UNIDAD DE DOLOR
TORÁCICO
Servicio interdisciplinario entre personal de emergencia, unidad coronaria y laboratorio
de análisis clínicos, destinado a mejorar el manejo de pacientes que concurren a
emergencia con dolor precordial.
La necesidad de su creación se apoya en diversas razones de carácter clínico, práctico y
económico. Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico
suponen una proporción significativa del volumen de urgencias y su atención aún dista
de ser óptima:
- El 8% son dados de alta sin que se diagnostique el síndrome coronario agudo que
en realidad padecen.
- En un 60% de los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra
que no tenían un síndrome coronario agudo. (4,5)
4.1 Recursos de la unidad
Requisitos funcionales: la organización de las UDT varía según los objetivos y las características de los hospitales donde están ubicadas. No obstante, parecen
12
Espacio físico
Las UDT pueden organizarse de dos formas:
Como entidades únicas y separadas del Servicio de Urgencias.
Como dependencia de la unidad de observación dentro del propio Servicio de
Urgencias.
Dotación de material sanitario
La UDT debe estar dotada de monitorización de la presión arterial incruenta para cada paciente y monitorización electrocardiográfica continua con detección automática de arritmias y pulsioximetría (un ECG, pulsioxímetro y tensiómetro por cama), así como disponer de desfibrilador (mínimo 2 en la UDT) y material de reanimación
cardiopulmonar, sin que sea imprescindible una estación central de monitorización.
Por otro lado, la UDT debe contar con:
- Laboratorio de hemodinámica.
- Cardiología intervencionista.
- Medicina nuclear las 24 horas.
- Eco Doppler.
13
Dotación de personal sanitario
El equipo de atención directa al paciente debe estar formado por médicos del área de
urgencias y cardiólogos, así como por enfermeras que hayan recibido el entrenamiento
oportuno en el reconocimiento del dolor coronario, los conceptos básicos del ECG, los
fundamentos de la terapéutica cardiovascular y la reanimación cardiopulmonar.
Se necesitará como mínimo un cardiólogo que integre la información, planifique e interprete las pruebas de provocación de isquemia miocárdica y decida el destino final
de los enfermos. Se calcula como número de enfermeras adecuado una por cada 6 camas. El resto de personal auxiliar y administrativo puede ser específico de la UDT o compartido con el SU, dependiendo del tamaño de aquélla. (6,7)
4.2 Protocolo de actuación en el Servicio de Urgencias
Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología, la actuación ante
un dolor torácico puede estratificarse en tres fases:
1ª FASE:Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico agudo.
Para ello se emplearán los datos obtenidos en la anamnesis, datos clínicos (toma de
constantes) y ECG, el cual se debe realizar en los primeros diez minutos. (7,8,9)
Anamnesis y exploración física: la existencia de alguna de las siguientes circunstancias
14 Dolor de características típicas o manifestaciones de estímulo vegetativo.
Síntomas asociados, como disnea, arritmias o síncope. Ciertos antecedentes, como
la edad, factores de riesgo cardiovascular, historia de cardiopatía isquémica o
afectación de otros territorios vasculares.
ECG: tiene mayor valor diagnóstico si es registrado durante el dolor. Respecto al valor de estos hay que señalar:
El ECG normal o inespecífico define un grupo de bajo riesgo, pero no excluye el
diagnóstico de isquemia miocárdica.
La elevación transitoria o descenso transitorio o mantenido de ST sugiere mayor
probabilidad de isquemia miocárdica.
Tienen menor significado las alteraciones de la onda T.
En esta primera fase, lo prioritario es descartar las causas potencialmente mortales de
dolor torácico, nombradas anteriormente (Tabla I). Tras la evaluación, los pacientes
quedarán agrupados según se indica en la Tabla IV.
Tabla IV: Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico
GRUPO CLÍNICA
SCA ECG ACTITUD
1 Sí Elevación ST o
BRI. Iniciar medidas terapéuticas.
15
2ª FASE:Evaluación diagnóstica inicial
Encaminada a una mayor aproximación diagnóstica, incorporando los marcadores
biológicos a los datos clínicos y el ECG.
Marcadores de daño miocárdico:
Cuando los miocitos se necrosan, pierden la integridad de la membrana y permiten el
paso de macromoléculas al tejido intersticial, desde donde son absorbidas por los
capilares y el sistema linfático, alcanzando finalmente la circulación sistémica. Estas
macromoléculas liberadas de los miocitos reciben el nombre de marcadores biológicos
de daño miocárdico, los cuales han adquirido gran relevancia en la práctica clínica, y
son de gran utilidad cuando el ECG no ha proporcionado diagnóstico alguno.
Mioglobina: es el más precoz. Muy sensible y poco específico. Su negatividad
durante las primeras 4-6 horas descarta necrosis miocárdica.
Troponina I: comienza a elevarse a las 4-6 horas. Es muy específica de daño
miocárdico y tiene valor pronóstico.
Según las recomendaciones de la Sociedad española de Cardiología, el tiempo de
realización de las pruebas para determinar los marcadores de daño miocárdico no debe
16 En esta segunda fase, se puede clasificar a los pacientes en tres grupos diagnósticos:
1. Pacientes con SCA: (Figura I)
Con elevación del ST: deben ser tratados cuanto antes con una estrategia de
reperfusión coronaria.
Sin elevación del ST y marcadores de daño miocárdico positivos: deben ser
ingresados para tratamiento específico en UMI/cardiología.
Figura I: Clasificación del Síndrome Coronario Agudo
2. Pacientes con dolor no coronario: estos enfermos se manejarán según la etiología.
3. Pacientes con dolor torácico de etiología incierta: se trata de la población susceptible de seguimiento en la zona de observación de Urgencias, donde se
repetirán el ECG y los marcadores de necrosis.
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3º FASE: Evaluación final en UDT
Indicada para aquellos pacientes que presenten marcadores de necrosis negativos, no
muestren cambios en el ECG ni signos de inestabilidad hemodinámica, pero que
precisen un periodo más prolongado de observación por sospecha de SCA.
En la UDT se deberá repetir un ECG y una determinación de marcadores de daño
miocárdico en un intervalo de tiempo inferior al de seis horas.
En función de los resultados, se derivará a los pacientes:
- Si alguno de los resultados es patológico, el paciente ingresará en el Servicio de Cardiología del hospital, y recibirá el tratamiento oportuno.
- Si no existe alteración, se realizará un test de provocación de isquemia, generalmente una prueba de esfuerzo, antes del alta de la UDT para descartar la
presencia de cardiopatía isquémica en los pacientes con marcadores bioquímicos
negativos y electrocardiogramas no diagnósticos.
DOLOR TORÁCICO 1000 PACIENTES
(100%)
SCACEST 49 (4,9%) SCASEST 102
(10,2%) POSIBLE SCA 369 (36.9%) SIN SCA 480 (48%)
SCASEST 96 (26%) POSIBLE SCA 213
(57.7%) SIN SCA 60 (16.3%)
SCA 259 PACIENTES (25.9%) SIN DIAGNÓSTICO 94 PACIENTES (9.4%) SIN SCA 647 PACEINTES (64.7%)
INFARTO AGUDO 99 PACIENTES (9.9%)
ANGINA INESTABLE 160 PACIENTES (16%)
18
4.3 Delimitación de responsabilidades
Como ocurre en cualquier equipo multidisciplinario, y con el fin de evitar conflictos, las
competencias y responsabilidades de cada miembro del equipo deben estar bien
definidas y figurar en un manual de funcionamiento previamente acordado entre los
diferentes servicios.
Un cardiólogo del servicio o sección de cardiología debe tener la responsabilidad final y
dirigir el equipo. Sus funciones principales serían la coordinación entre los distintos
grupos de profesionales implicados en la UDT, la revisión y puesta al día de los
protocolos y guías clínicas de la UDT (para lo cual se recomienda la formación de un
comité interdisciplinar que se reúna periódicamente) y la selección y entrenamiento del
19
5.
OBJETIVOS
5.1 Objetivo general:
“Valorar el grado de eficacia de la intervención de los profesionales en las Unidades de
Dolor Torácico (UDT) del Hospital Universitario de Burgos (HUBU)”.
5.2 Objetivos específicos, acciones, fases y planificación temporal para
desarrollar los objetivos:
OBJETIVO 1: “Evaluar si la atención recibida por los pacientes que acuden al
Servicio de Urgencias con dolor torácico no traumático, es adecuada”.
Actividad 1.1: Evaluar la atención recibida por los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor torácico no traumático.
Fases:
1. Comprobar que los profesionales del Servicio de Urgencias han realizado de forma
pertinente la evaluación inicial de los pacientes: historia clínica, características del
dolor y exploración física.
2. Comprobar que el facultativo del Servicio de Urgencias, realiza:
Un ECG en menos de diez minutos a todos los pacientes que acudan a dicho
servicio con dolor torácico no traumático.
Una analítica para la comprobación de marcadores de daño miocárdico
(Troponina) en un intervalo de tiempo inferior a veinte minutos.
20
OBJETIVO 2: “Evaluar si el tiempo de actuación de los profesionales sanitarios es
el adecuado en la identificación y tratamiento de los pacientes que acuden a la UDT”.
Actividad 2.1: Valorar si las intervenciones de los profesionales sanitarios de la UDT son eficaces, y se ajustan al protocolo del hospital.
Fases:
1. Comprobar la realización de ECG y marcadores miocárdicos, en un plazo inferior a
seis horas en la UDT.
2. Comprobar el manejo adecuado del paciente en función de los resultados obtenidos
con el ECG y los marcadores bioquímicos:
Si alguno de los resultados es patológico, el paciente ingresará en el Servicio
de Cardiología del hospital, y recibirá el tratamiento oportuno.
Si no existe alteración, se realizarán las pruebas diagnósticas complementarias,
como la prueba de provocación de isquemia o ergometría.
Temporalización: La evaluación de este objetivo se llevará a cabo al inicio del estudio.
A continuación, hemos realizado un diagrama de flujo donde se explica de manera más
21
UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO
TROPONINA Y ECG REPETICIÓN ECG
TROPONINAS
ALTA PRUEBA DE
ESFUERZO DE 24h
+
-RESULTADOS
+
-INGRESOCONSULTA EXTERNA CARDIO
Figura III: Flujo de proceso de actuación en pacientes con SCA en UDT.
OBJETIVO 3: “Evaluar la monitorización de los pacientes que ingresan en la UDT”.
Actividad 3.1: Evaluar si la monitorización de los pacientes en la UDT es la adecuada y se ajusta al protocolo de la UDT.
Fases:
1. Monitorización continúa de todos los pacientes mediante ECG, tensiómetro y
pulsioxímetro.
22
OBJETIVO 4: “Evaluar la dotación de material y personal sanitario de la UDT”.
Actividad 4.1: Evaluar si la UDT contiene todo el material necesario reflejado en el protocolo.
Fases:
1. Comprobar que la UDT cuenta con todos los materiales necesarios:
Monitorización electrocardiográfica continua con detección automática de
arritmias de cada paciente.
Monitorización de la Tensión Arterial para cada paciente.
Desfibrilador y material de reanimación cardiopulmonar.
ECG de 12 derivaciones.
Ordenador con conexión a la red informática hospitalaria para la codificación
de los datos de los pacientes y realización de informes.
Temporalización: Dicha evaluación se llevará a cabo al inicio del estudio.
Actividad 4.2: Evaluar los conocimientos y dotación del personal acerca del protocolo de actuación de la UDT.
Fases:
1. Comprobar los conocimientos de los profesionales acerca de:
Reconocimiento de las características del dolor coronario.
Conceptos básicos del ECG.
23 2. Comprobar si el número de profesionales sanitarios son los necesarios para poder
atender correctamente a los pacientes.
Temporalización: La evaluación se llevará a cabo al inicio del estudio.
OBJETIVO 5: “Evaluación de la calidad de la atención prestada en la atención
intrahospitalaria”.
Actividad 5.1: Evaluar la calidad de la atención percibida por los pacientes atendidos en la UDT.
Fases:
Los puntos que evaluamos en este objetivo según la opinión de los pacientes son:
1. Conocer su opinión referente a la preparación del personal sanitario.
2. Evaluar el conocimiento de los profesionales sobre el material técnico por parte. 3. Valorar el acogimiento del personal sanitario durante el ingreso.
4. Valorar la rapidez de actuación.
5. Evaluar el trato personal de los profesionales de la UDT según la opinión de los pacientes.
6. Comprobar si el personal sanitario transmite seguridad y confianza. 7. Conocer el confort de los usuarios.
8. Conocer la satisfacción global percibida por el paciente durante el ingreso.
Temporalización: La evaluación de dicho objetivo se llevará a cabo tras el alta hospitalaria, en el caso de ingreso en el Servicio de Cardiología, o alta de la UDT, si no
24
6.
EVALUACIÓN: Medición
6.1 Instrumentos de evaluación
Con la finalidad de evaluar si los objetivos y actividades propuestos han sido
cumplidos, hemos elaborado una serie de indicadores. Con ellos realizaremos tres
encuestas autoadministradas: una de ellas dirigida a los profesionales sanitarios
(médicos y enfermeras) que trabajan en el Servicio de Urgencias del HUBU (Anexo I),
otra a los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) que trabajan en la UDT
(Anexo II), y una última encuesta de satisfacción a los pacientes que hayan acudido a la
UDT durante los meses de enero y febrero del año 2016, es decir, a la población diana
(Anexo III).
Estos cuestionarios están compuestos por ítems con respuesta tipo Likert del 1 al 5 (1 =
Mala, 2 = Regular, 3 =Aceptable, 4 =Buena, 5 =Muy buena), y otros con respuesta
dicotómica de opción múltiple (sí, no, a veces).
Por otro lado, solicitaremos al jefe de servicio de la UDT que cumplimente diversos
informes para evaluar algunos de los objetivos propuestos.
Para poder realizar el proyecto de calidad en la institución, hemos elaborado una
25
OBJETIVO 1: “Evaluar si la atención recibida por los pacientes que acuden al servicio de con dolor torácico no traumático, es la más adecuada”.
Los profesionales (médicos y enfermeras) del Servicio de Urgencias, un total de 15, (3 cardiólogos y 12 enfermeras), cumplimentarán un cuestionario (Anexo I), y para evaluar
dicho objetivo, utilizaremos los siguientes indicadores:
Ítem 1: Realización de un ECG en un intervalo de tiempo inferior al de diez minutos, a todos los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias con dolor
torácico no traumático.
Ítem 2: Determinación de marcadores de daño miocárdico en un intervalo de tiempo inferior a veinte minutos, a todos los pacientes que acudan al Servicio de
Urgencias con dolor torácico no traumático.
Ítem 3: Realización de manera adecuada y completa la anamnesis de todos los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias con dolor torácico: historia clínica,
antecedentes personales, características del dolor y exploración física.
OBJETIVO 2: “Evaluar si el tiempo de actuación de los profesionales sanitarios es el
adecuado en la identificación y tratamiento de los pacientes que acuden a la UDT”.
Para valorar si el segundo objetivo propuesto ha sido cumplido, los profesionales sanitarios (3 cardiólogos y 12 enfermeras) de la UDT del HUBU, cumplimentarán un cuestionario autoadministrado (Anexo II), donde los indicadores empleados serán:
26
Ítem 2: Determinación de marcadores de daño miocárdico a todos los pacientes que acuden a la UDT en un intervalo de tiempo inferior al de seis horas.
Ítem 3: Derivación del paciente, en función de los resultados, actuando según el protocolo.
OBJETIVO 3: “Evaluar la monitorización de los pacientes que ingresan en la UDT”.
Para la evaluación del objetivo 3, emplearemos el siguiente indicador, incluido en uno
de los ítems del cuestionario dirigido a los profesionales sanitarios de la UDT (Anexo II)
Ítem 4: Monitorización del paciente en la UDT.
OBJETIVO 4: “Evaluar la dotación de material sanitario y de personal de la UDT”.
Este objetivo cuenta con dos actividades:
4.1 Para valorar la dotación de material sanitario de la UDT, se recurrirá al Jefe de Servicio de dicha unidad, al cual se le solicitará un informe acerca de la dotación
material que posee la misma.
Los datos quedarán reflejados en un documento (Tabla V), el cual será comparado
27
MATERIAL EXISTENCIA
(sí o no)
NÚMERO (cantidad)
Monitorización electrocardiográfica Monitores de Tensión Arterial
Desfibrilador Material de reanimación
cardiopulmonar Electrocardiogramas de 12
derivaciones
Ordenador con conexión a la red informática
Tabla V: Dotación de material UDT.
4.2 La otra actividad comprendida en este objetivo, es la de evaluar los conocimientos y dotación del personal acerca del protocolo de actuación de la
UDT:
- Para ello emplearemos el cuestionario autoadministrado, dirigido a médicos y
enfermeras que trabajen en la UDT (Anexo II), donde valoraremos sus
conocimientos acerca del protocolo.
- Por otro lado, del mismo modo que en la primera actividad de este objetivo,
solicitaremos al Jefe de Servicio de la UDT, que nos facilite una serie de informes
28 Por lo tanto, los indicadores empleados en la valoración del cuarto objetivo serán:
Ítem 5: Conocimiento de las características típicas del dolor coronario.
Ítem 6: Conocimiento de los conceptos básicos para la interpretación de un ECG.
Dotación de material sanitario de la UDT.
Dotación de personal sanitario de la UDT.
Estos dos últimos puntos serán valorados con el informe facilitado por el jefe de
servicio de la UDT.
OBJETIVO 5: “Evaluar la calidad de la atención percibida por los pacientes
atendidos en la UDT mediante una encuesta de satisfacción”.
Para la evaluación del quinto y último objetivo, los pacientes que acudan a la UDT entre
los meses de enero y febrero del año 2016, cumplimentarán una encuesta de satisfacción
una vez hayan sido dados de alta, siguiendo el procedimiento anteriormente descrito.
Criterios de exclusión: personas con déficit cognitivo, o cualquier alteración que le
impida cumplimentar el cuestionario, así como aquellos que no conozcan el idioma.
PROFESIONALES NÚMERO
Cardiólogos Enfermeras Auxiliares
29 En este caso, los indicadores empleados serán los siguientes:
Ítem 1: Preparación del personal sanitario.
Ítem 2: Conocimientos del personal sanitario sobre el material técnico.
Ítem 3: Acogimiento del personal sanitario durante el ingreso.
Ítem 4: Rapidez de actuación.
Ítem 5: Trato personal de los profesionales de la UDT.
Ítem 6: Transmisión de seguridad y confianza por parte del personal sanitario.
Ítem 7: Preocupación por el confort.
Ítem 8: Satisfacción global.
6.2 Fases de evaluación
Una vez transcurrido el tiempo previsto para el cumplimiento de los objetivos, en este
caso dos meses (enero y febrero de 2016), procederemos al análisis de resultados.
Para la cumplimentación de las encuestas autoadministradas, el cuestionario dirigido al
profesional sanitario, tanto de la UDT como del Servicio de Urgencias, será repartido a
todos los médicos y enfermeras de la unidad. En el caso de los pacientes, debido a la
falta de recursos, no se podrá realizar un muestreo aleatorio, por lo que éste será
entregado al equipo del Servicio de Cardiología del HUBU para que las suministre a los
pacientes en el momento del alta; en caso de que éstos no hayan sido hospitalizados,
serán los profesionales de la UDT quienes se encargarán de repartir los cuestionarios a
30 Posteriormente las encuestas serán analizadas, informaremos a los profesionales de la
UDT de los resultados obtenidos, y procederemos a realizar el plan de mejora de los
31
15 15
13
0 0 0 0 0 2
ÍTEM 1 ÍTEM 2 ÍTEM 3
Objetivo 1
SI NO A VECES
7.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez realizadas las encuestas y recogida toda la información necesaria, procedemos
a analizar los resultados obtenidos por cada objetivo:
Objetivo 1: “Evaluar si la atención recibida por los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor torácico no traumático, es adecuada”.
Gráfica I: Resultados del Objetivo 1.
Si No A veces
Item 1 15 0 0
Item 2 15 0 0
Item 3 14 0 1
32 En cuanto a los ítems 1 y 2, es decir, la realización de un ECG en menos de diez
minutos y la determinación de marcadores de daño miocárdico en un intervalo de
tiempo inferior al de veinte minutos a todos los pacientes que acuden al Servicio de
Urgencias con dolor torácico no traumático, el 100% de los profesionales aseguran que
todos ellos cumplen dicho intervalo de tiempo.
En cuanto a la realización de la valoración exhaustiva de los pacientes, 2 profesionales
sanitarios, es decir, el 13.4%, afirman que no lo realizan de manera estricta, mientras
que el 86.6% restante sí.
Objetivo 2: “Evaluar si el tiempo de actuación de los profesionales sanitarios es el
adecuado en la identificación y tratamiento de los pacientes que acuden a la UDT”.
Si No A veces
Item 1 15 0 0
Item 2 15 0 0
Item 3 13 2 0
15 15
13
0 0 0 0 2 0
ITEM 1 ITEM 2 ITEM 3
Objetivo 2
Si No A veces
Gráfica II: Resultados del Objetivo 2.
33 Tras el análisis de este segundo objetivo, se puede observar que los ítems 1 y 2, es decir,
la realización de un ECG y determinación de marcadores miocárdicos en un intervalo de
tiempo inferior a seis horas, son cumplidos satisfactoriamente por el 100% de los
profesionales.
En cuanto a la derivación de los pacientes en función de los resultados obtenidos en las
pruebas (ítem 3), 2 de los profesionales sanitarios de la UDT (13,3%) no deriva a estos
pacientes adecuadamente, mientras que el 86,6% restante sí.
Objetivo 3: “Evaluar la monitorización de los pacientes que ingresan en la UDT”.
Gráfica III: Tipo de monitorización a los pacientes.
En este gráfico se puede observar que el 80% de los profesionales de la UDT llevan a
cabo la monitorización completa de los pacientes, mientras que un 13% afirman que
realizan varias de estas técnicas, pero no todas, y un 7% únicamente monitorizan a los
pacientes electrocardiográficamente.
7%
13%
80%
ECG
Marcadores bioquímicos
Pulsioximetría
Varios
34 Por ello, podemos concluir que el objetivo no ha sido totalmente cumplido, puesto que
la monitorización debe ser completa (ECG, marcadores de daño miocárdico y
pulsioximetría), pero los resultados tampoco son significativos, por lo que no
consideramos que se requiera mejora alguna.
Objetivo 4: “Evaluar la dotación de material sanitario y de personal de la UDT”.
Este objetivo cuenta con dos actividades:
4.1: Para valorar la dotación de material sanitario de la UDT, el jefe de servicio nos proporcionó un informe, el cual queda clasificado en la siguiente tabla.
Los resultados obtenidos en dicha tabla han sido comparados con los exigidos en el
protocolo, y se puede concluir que los resultados de la primera actividad de este
objetivo han sido satisfactorios. (Tabla IX)
MATERIAL EXISTENCIA
35
cumplimentó un informe, el cual queda reflejado en la siguiente tabla.(Tabla X)
PROFESIONALES NÚMERO PROTOCOLO
Cardiólogos 1 1
Tabla X: Dotación de personal de UDT
En esta tabla (Tabla X) podemos observar que la dotación de personal sanitario de la
UDT no se ciñe al protocolo, por lo que podemos concluir que el objetivo 4 no ha sido
36
Objetivo 5: “Evaluar la calidad de la atención percibida por los pacientes atendidos en
la UDT mediante una encuesta de satisfacción”.
Los resultados obtenidos en la encuesta de satisfacción realizada por los pacientes que
han acudido a la UDT en el plazo de dos meses, un total de 250 personas (Anexo III), no
han sido totalmente satisfactorios, por lo que son susceptibles de mejora.
La media de la satisfacción global de la atención del personal de la UDT ha sido de 3, es
decir, aceptable. Para conocer cuáles han sido las causas de esta puntuación, hemos
revisado el resto de ítems:
Según los pacientes, la atención recibida por los profesionales sanitarios de la UDT no
es la idónea: señalan que no reciben la atención esperada, y que, en ocasiones, la
relación profesional-paciente es demasiado “distante”, que solo atienden las necesidades
físicas, dejando a un lado el componente psicológico.
Por otro lado, los pacientes también han afirmado en la encuesta de satisfacción que los
profesionales sanitarios de la UDT, requieren un incremento de los conocimientos en
37
8.
PLAN DE MEJORA:
ACCIONES DE MEJORA
Tras el análisis de los resultados hemos podido comprobar, que dos de los objetivos
propuestos al inicio del estudio, pueden ser mejorables, por lo que requieren una
revisión exhaustiva para poder realizar un Plan de Mejora.
Para llevar a cabo dicho Plan de Mejora, es necesario buscar las causas por las cuales no
se han obtenido los objetivos propuestos, y para ello habrá que tener en cuenta el
38
Objetivo 4: “Evaluar la dotación de material sanitario y de personal de la UDT”. Este
objetivo cuenta con dos actividades, y según los resultados obtenidos tras el análisis, la
dotación del personal sanitario de la UDT (actividad 2), no cumple los estándares
mínimos incluidos en el protocolo.
Según el protocolo de las UDT, ésta debe contar con un cardiólogo, y una enfermera por
cada 6 camas. Puesto que la UDT del HUBU cuenta con 18 camas, y el número de
enfermeras es únicamente de dos, requiere una revisión y poner en marcha acciones
para subsanar el problema.
Como acción de mejora, el jefe de Servicio se pondrá en contacto con la administración
del hospital; éste planteará el problema, y barajarán la posibilidad de contratar a una
enfermera más.
Objetivo 5: “Evaluar la calidad de la atención percibida por los pacientes atendidos en
la UDT mediante una encuesta de satisfacción”. Tras el análisis de este último objetivo,
el cual se ha evaluado mediante una encuesta de satisfacción cumplimentada por los
pacientes de la UDT, podemos concluir que diversas acciones son susceptibles de
mejora.
Una de las causas por las cuales el nivel de satisfacción de los pacientes no es bueno, es
la escasa atención que reciben por parte de los profesionales al ser ingresados en la
UDT. Esto es debido a la escasez de personal en esta unidad, lo cual se intentará regular
con la acción de mejora establecida en el objetivo 4, contratar a más personal
39 Los pacientes también han afirmado que los profesionales, requieren un incremento de
los conocimientos en cuanto al procedimiento de actuación. Para ello se planteará un
diagrama de afinidades, técnica grupal que permite identificar ideas o actividades para
mejorar y ordenarlas en grupos afines. El diagrama se organizó en las siguientes líneas
estratégicas:
Acciones formativas.
Rediseño del protocolo.
Medidas de difusión y comunicación.
Posteriormente, se aplicó una técnica de consenso, tipo grupo nominal, para escoger qué
acciones formativas, expuestas anteriormente, iban a ser abordadas. Éstas se elegirán en
función de estos criterios:
Las que mejor difusión tendrían entre los profesionales.
Las que mejor clasifiquen los tipos de paciente.
Estas sesiones grupales se llevarán a cabo semestralmente entre los meses de febrero y
julio de 2016.
Por otro lado, los pacientes afirman que la relación profesional-paciente es demasiado
distante, y que tienden a priorizar las necesidades físicas, dejando de lado las
psicológicas. Para mejorar esta asistencia en la UDT, se planteará realizar cursos de
“habilidades para la comunicación” dos días a la semana. Se les facilitará a los
profesionales información sobre el horario y lugar donde se impartirá la charla,
40
9.
CONCLUSIÓN
Es elemental reconocer la repercusión que un programa de calidad tiene en un servicio
hospitalario, debido a que de él va a depender el correcto funcionamiento de la sanidad.
Esta importancia se debe a que está en juego la vida de las personas, y más aún cuando
se trata de un Servicio de Urgencias o una Unidad de Dolor Torácico, como es nuestro
caso. Anualmente, son muchas las personas que acuden a alguno de estos servicios por
dolor torácico no traumático, y debido al riesgo que supone no diagnosticar y tratar a
tiempo esta patología, es trascendental la existencia de unos protocolos estandarizados,
conocidos por todo el personal sanitario, una adecuada organización interna del equipo
interdisciplinar, así como una buena relación equipo-paciente.
Con el trabajo se ha demostrado que con análisis sencillos se pueden elaborar una serie
de acciones de mejora, fáciles de aplicar y de bajo coste, transmitidas a los
profesionales, lo que supone una mejora en el cumplimiento de los criterios.
La incorporación de Unidades de Dolor Torácico ha supuesto una mejoría en la calidad
y rapidez en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que acuden al Servicio de
Urgencias. A pesar de ello, en la elaboración de este programa de análisis de calidad y
plan de mejora, hemos podido comprobar que sigue habiendo demasiados falsos
negativos, y la atención recibida por los pacientes puede mejorar, en cuanto a la relación
equipo-paciente y la adhesión de los profesionales al protocolo.
Por otro lado, la elaboración de este trabajo ha resultado satisfactoria, pero a la vez
hemos tenido varias dificultades, como es la elección del tema y de los objetivos, ya que
nunca habíamos realizado un trabajo desde el punto de vista de gestión de calidad.
41 realización de este programa, aunque la carga de trabajo y el tiempo disponible no han
sido proporcionales. Otro impedimento ha sido la incompatibilidad de horarios entre los
miembros del grupo, debido a motivos laborales y de residencia, pero a pesar de ello,
desde nuestro punto de vista, hemos podido seguir adelante y obtener un resultado
42
10.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades
Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología. Unidades de dolor torácico.
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http://www.castellanacardio.es/documentos/monocardio/unidades-de-dolor-toracico.pdf
3. Sánchez Bermejo R, Fernández Cantero E, Rincón Fraile B, Peña Cuevas S, Sanromán
Aguirre PB, Trigueros Fernández I. Dolor torácico no traumático en un Servicio de
Urgencias: Eficacia de la intervención de Enfermería Triaje. Rev Páginasenferurg.
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en una unidad de dolor torácico. Educare21. 2012;10(10). Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/publicaciones/educare/
5. Castellano Ortega MA, Romero de Castilla RJ, Rus Mansillac C, Cortez Quirogac GA,
Bayona Gómez AJ, Duran Torralba MC. Mejora de la calidad asistencial a los pacientes
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2011;26(4):242-250. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-mejora-calidad-asistencial-los-pacientes-90024795
6. Torre F, Martín Corral J, Callejo A, Gómez Vega C, La Torre S, Esteban I, et al.
43 pacientes atendidos por una unidad de tratamiento del dolor. Rev. Soc Esp Dolor.
2008;2(15):83-93. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v15n2/original3.pdf
7. Bragulata E, Lópeza B, Miróa O, Coll Vinenta B, Jiméneza S, Aparicioa MJ, et al.
Análisis de la actividad de una unidad estructural de dolor torácico en un servicio de
urgencias hospitalario. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):276-84. Disponible en:
http://www.revespcardiol.org/es/analisis-actividad-una-unidad-estructural/articulo/13100279/
8. Barriales Álvarez V, Játiva Quiroga V, Álvarez García A, Morís de la Tassa C.
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Organización del trabajo en la unidad de dolor torácico. Disponible en:
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9. Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Samper Noa JA, Pérez Lemus F, López Sánchez I.
Dolor torácico agudo. Rev de la SEMG. 2003;58:607-622 (Habana). Disponible en:
http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_58/pdf/607-622.pdf
10.Gómez-Cadiñanos Sáinz R, Lisa Catón V, Flaño Fernández C, Guallar Sola P, Soriano
Barrón R. Servicio de urgencias-UCE. Ingreso de pacientes con Dolor Torácico Agudo
No Traumático en la UCE. Rioja Salud. 2005. Disponible en:
44 Muchas gracias por su colaboración.
X
ANEXO I: ENCUESTA PARA LOS PROFESIONALES DEL SERVICIO DE URGENCIAS
FECHA:……….
En la siguiente encuesta se le van a hacer una serie de preguntas relacionadas con la atención en la Unidad de Urgencias en el HUBU. Hágalo con total libertad y recuerde que la encuesta es totalmente anónima y sus respuestas son de gran utilidad.
Marca con una X en la respectiva casilla
PREGUNTAS
1) ¿Realizas el ECG en los primeros diez minutos a todos los pacientes que acuden con dolor torácico no traumático al Servicio de Urgencias?
Sí clínica, características del dolor, antecedentes...)?
Sí
No
A veces
45 Muchas gracias por su colaboración.
X
ANEXO II: ENCUESTA PARA LOS PROFESIONALES DEL UDT
FECHA:……….
En la siguiente encuesta se le van a hacer una serie de preguntas relacionadas con la atención en la Unidad de Dolor Torácico en el HUBU. Hágalo con total libertad y recuerde que la encuesta es totalmente anónima y sus respuestas son de gran utilidad.
Marca con una X en la respectiva casilla
PREGUNTAS
1) ¿La repetición del ECG la realiza a todos los pacientes que ingresan en la UDT en un intervalo de tiempo inferior a seis horas?
Sí No A veces
2) ¿La repetición del análisis de los marcadores de daño miocárdico la realiza a todos los pacientes que ingresan en la UDT en un intervalo de tiempo inferior a seis horas?
Sí No A veces
3) ¿Derivas a los pacientes en función de los resultados obtenidos tras la realización del ECG y marcadores de daño miocárdico, siguiendo estrictamente el protocolo?
Sí No A veces
4) ¿Tras el ingreso de un paciente en la UDT, con cuál de estas medidas es monitorizado?
ECG
TA
Pulsioximetria
Algunos de ellos, pero no los tres
Todos
5) ¿Conoce cuáles son las características típicas del dolor coronario?
Sí No
6) ¿Conoce cuáles son los conceptos básicos para la interpretación de un ECG?
Sí No
Señala el significado del siguiente ECG:
Bradicardia
Ritmo Sinusal
Elevación de ST
46 Muchas gracias por su colaboración.
ANEXO III: ENCUESTA PARA LOS USUARIOS
FECHA:……….
En la siguiente encuesta se le van a hacer una serie de preguntas relacionadas con la atención percibida en la Unidad de Dolor Torácico en el HUBU. Hágalo con total libertad y recuerde que la encuesta es totalmente anónima y sus respuestas son de gran utilidad.
Marca con una X en la respectiva casilla
PREGUNTAS
2) ¿Considera que el personal sanitario tiene conocimientos sobre el material técnico (aparatos) del que disponía para cuidarle?
Si No
3) ¿Se sintió en todo momento acompañado durante el ingreso por el equipo sanitario?
Si No A veces
4) Cuando usted tuvo algún problema, dolor, náuseas, mareos… ¿el personal de enfermería lo soluciono con rapidez?
Si No A veces
5) ¿Qué opina sobre el trato personal que recibe por parte del equipo sanitario?
Muy bueno
Bueno
Regular
Deficiente
Muy deficiente
6) ¿El personal de enfermería le transmite seguridad y confianza?
Bastante Poca Nada
7) ¿El personal de enfermería se preocupa de su confort (frio, calor, luz, TV…)?
Si No A veces
8) Marque con una X la satisfacción global que considera de la atención de los profesionales de la Unidad de Dolor Torácico.
1 2 3 4 5
Nota: 1= Mala, 2= Regular, 3= Aceptable, 4= Buena, 5= Muy Buena
ENCUESTA DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS
47
ANEXO IV: SOLICITUD AL COMITÉ DE ÉTICA DEL HUBU
Presidente Comité de Ética en Investigación
Fecha recepción:
Hospital Universitario de Burgos
REF: Presentación de Nuevo Proyecto de Investigación
Estimado Dr. De Frutos Herranz:
En mi calidad de Investigador Responsable (IR) del Proyecto “Calidad asistencial de la Unidad de Dolor Torácico del HUBU”, presento a revisión por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario de Burgos la siguiente documentación.
Dejo a su consideración la documentación relacionada a continuación para su debida revisión y posible aprobación:
Declaro que personalmente conduciré o supervisaré este proyecto. Me comprometo a que este protocolo sea realizado dando cumplimiento a las normas institucionales y leyes vigentes relacionadas con la protección de los sujetos participantes.
Me comprometo a obtener aprobación ética antes de hacer cualquier cambio a este proyecto.
Me comprometo a hacer llegar un estado de avance del proyecto según sea requerido.
Me comprometo a informar oportunamente al Comité de Ética de cualquier problema no previsto o de la ocurrencia de eventos adversos serios que impliquen riesgos para los participantes.
Me comprometo a conducir el proceso de obtención del Consentimiento Informado aprobado por el Comité.
Me comprometo a informar a todas los colaboradores que participen en este proyecto de investigación, de estas obligaciones.
Adicionalmente como miembros del equipo del Proyecto de Investigación, nos comprometemos a cumplir la normativa vigente nacional en relación a los principios éticos y científicos para llevar a cabo las investigaciones con personas.
___________________________________________ __________________________
