(Formulario) 2022
MedicareMax Plus 1 (HMO D-SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-800-407-9069, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.PCNhealth.com
Número de ID del Formulario 00022013, versión 10
Última actualización: 1 de octubre de 2021 Y0066_210624_142536_C SP v66.01
¿Qué es una lista de medicamentos? ... 3
Nota para los miembros actuales: ...3
¿Cómo puedo buscar un medicamento en la lista de medicamentos? ...4
¿Qué son los medicamentos genéricos? ...4
¿Qué es un medicamento compuesto? ...4
Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos ...5
Programa Ayuda Adicional ...5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos? ...6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista? ...8
¿Cómo puedo obtener una excepción? ...8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción? ...9
¿La lista de medicamentos puede cambiar? ...10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes ...12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos) ...13
Medicamentos cubiertos listados por categoría ...33
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL) ...109
Medicamentos cubiertos adicionales ...143
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos, siempre y cuando:
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:
Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de octubre de 2021.
Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos o si tiene alguna
pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta lista de medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta lista de medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a MedicareMax Plus 1.
l El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada
l La receta se surta en una farmacia de la red, y
l Se sigan otras reglas del plan
1.Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-32. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra.
2.Por condición médica. Consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por
categoría” en las páginas 33-108. Los medicamentos de esta lista de medicamentos están agrupados en categorías según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la categoría Agentes
cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?
Para consultar la lista de medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.PCNhealth.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre medicamentos tanto genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la lista de medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la lista de medicamentos, los medicamentos de marca (B)aparecen en letraremarcada (por ejemplo,Humalog) y los medicamentos genéricos (G) aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?
Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o
combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Es posible que los medicamentos
compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.
l La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
l El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se
encuentra en la portada.
Nivel del medicamento Incluye
Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso común y de
Genéricos preferidos menor costo.
Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos.
Genéricos
Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes,
De marca preferidos llamados medicamentos de marca preferidos, y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de
Medicamentos no preferidos marca no preferidos.
Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy
De especialidad especiales o de un costo muy alto.
Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que
normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 143.
Programa Ayuda Adicional
Si califica para el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que sus copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes Reciben el Programa Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos con Receta” (la
“Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente.
Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por categoría” que comienza en la página 33. Los códigos y sus significados aparecen a
continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si desea que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura PA = Preautorización
El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos.
Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando y esté cubierto correctamente por Medicare para su condición médica. Ciertos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare
(medicamentos con receta) según su uso. Si no obtiene la preaprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del
medicamento. Si su médico le receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de
“acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfina
Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (morphine milligram equivalent, MME) acumulativo y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 días
Un medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministro
Se aplican límites de suministro a este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por cada receta.
contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, se encuentra en la portada.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede elegir una de las siguientes opciones:
1. Pedir a Servicio al Cliente una listade medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepcióny cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo obtener una excepción?
A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
l Excepción a la lista de medicamentos:Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la lista de medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
l Excepción de utilización:Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
l Excepción de nivel:Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su
medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de una excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si
medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las
excepciones, consulte su Evidencia de Cobertura.
Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía. El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.
Si usted... Y… Es posible que
cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos no está en un asilo de un suministro temporal
de 90 días convalecencia ni en un de al menos 30 días
O centro de cuidado a largo
fue miembro el año pasado y está dentro plazo
de los primeros 90 días del año de su plan está en un asilo de un suministro temporal convalecencia o en un de al menos 31 días centro de cuidado a largo
plazo
está en un asilo de un suministro de
convalecencia o un emergencia de al menos ha estado en el plan durante más de 90 centro de cuidado a largo 31 días
días plazo y necesita un
suministro inmediatamente
está pasando por un cambio en su nivel de no está en un asilo de un suministro temporal cuidado, por ejemplo, será trasladado de convalecencia ni en un de al menos 30 días un hospital a un centro de cuidado a largo centro de cuidado a largo
plazo, en cualquier momento del año plazo
está en un asilo de un suministro temporal convalecencia o en un de al menos 31 días centro de cuidado a largo
plazo
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Nota: La farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio.)
Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
Cambios que pueden afectarle este año
l Nuevos medicamentos genéricos.Es posible que quitemos inmediatamente un
medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo
compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando
agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones.
Si usted actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
l Otros cambios. Podríamos hacer otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podríamos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente está en la lista de medicamentos; o agregar nuevas restricciones al
medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente, o ambos. O, podríamos hacer cambios a partir de nuevas pautas clínicas. Si quitamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o pasamos un
medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados.
Notificaremos a los miembros al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual usted recibirá al menos un suministro de 30 días como mínimo del medicamento.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos o hacemos otros cambios, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección
“¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.
l Medicamentos retirados del mercado.Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, le avisaremos y lo quitaremos inmediatamente de la lista de medicamentos.
cubierto al principio del año, no quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año, excepto según lo descrito anteriormente. No recibirá un aviso este año sobre los cambios que no le
afectan. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, estos cambios sí le afectarán; por lo tanto, es importante que revise la lista de medicamentos por cualquier cambio en los medicamentos para el nuevo año del plan.
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más información
Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, se encuentra en la portada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Abacavir Sulfate . ...61 Advair HFA . ...107 Amikacin Sulfate . ...37
Abacavir Sulfate -Lamivudine . Afinitor . ...52 Amiloride HCl . ...73
...61
Abacavir -Lamivudine Afinitor Disperz . ...52 Amiloride -Hydrochlorothiazide -Zidovudine . ...61 . ...71
Aimovig . ...49
Abelcet . ...48 Aminosyn II . ...81
Ala -Cort . ...77
Abilify Maintena . ...57 Aminosyn -PF . ...81
Albendazole . ...55
Abiraterone Acetate . ...50 Amiodarone HCl . ...69
Albuterol Sulfate . ...105
Acamprosate Calcium . ...36 Amitriptyline HCl . ...47
Albuterol Sulfate HFA . ... 105
Acarbose . ...63 Amlodipine Besylate . ...70
Alclometasone Dipropionate . Accutane . ...77 ...77 Amlodipine -Atorvastatin . ...71
Acebutolol HCl . ...69 Alcohol Prep Pads. ...101 Amlodipine -Benazepril . ...71
Acetaminophen -Caffeine Alecensa . ...52 Amlodipine -Olmesartan . ...71
-Dihydrocodeine . ...34
Alendronate Sodium . ... 100 Amlodipine -Valsartan . ...71
Acetaminophen -Codeine . ...34
Amlodipine -Valsartan -HCTZ . Alfuzosin HCl ER . ...87
Acetazolamide . ...71 ...71
Aliskiren Fumarate . ...71
Acetazolamide ER . ...71 Ammonium Lactate . ...77
Allopurinol . ...48
Acetic Acid . ... 104 Amnesteem . ...77
Alocril . ...101
Acetylcysteine . ... 107 Amoxapine . ...47
Alomide . ...101
Acitretin . ...77 Amoxicillin . ...39
Amoxicillin -Potassium Alosetron HCl . ...84
ActHIB . ...98
Clavulanate . ...40
Alphagan P . ...103 Amoxicillin -Potassium Actemra . ...95
Clavulanate ER . ...39
Alprazolam . ...63
Actemra ACTPen . ...95 Amphetamine -Dextroamphetamine . ...75
Altavera . ...88
Actimmune . ...96 Amphetamine -Dextroamphetamine ER . ...75
Alunbrig . ...52
Acyclovir . ...60
Amphotericin B . ...48
Alyacen 1/35 . ...88
Acyclovir Sodium . ...60
Ampicillin . ...40
Alyq . ...106
Adacel . ...98
Ampicillin Sodium . ...40
AmBisome . ...48
Adapalene . ...77
Ampicillin -Sulbactam Sodium . Amantadine HCl . ...56
Adefovir Dipivoxil . ...59 ...40
Anagrelide HCl . ...67
Ambrisentan . ...106
Adempas . ... 106
Androderm . ...88 Atropine Sulfate . ...101 Benazepril HCl . ...69
Benazepril Anoro Ellipta . ...107 Atrovent HFA . ... 105
-Hydrochlorothiazide . ...71
Apokyn . ...56 Aubagio . ...76 Benlysta . ...95
Apraclonidine HCl . ... 103 Aubra EQ . ...89 Benznidazole . ...55
Benzoyl Peroxide Aprepitant . ...47 Auryxia . ...83
-Erythromycin . ...77
Apri . ...88 Austedo . ...75 Benztropine Mesylate . ...55
Apriso . ...99 Aviane . ...89 Bepotastine Besilate . ...101
Aptiom . ...44 Avonex Pen . ...76 Bepreve . ...102
Aptivus . ...62 Avonex Prefilled . ...76 Berinert . ...94
Aralast NP . ...85 Ayvakit . ...52 Besivance . ...102
Aranelle . ...89 Azathioprine . ...96 Betamethasone Dipropionate . ...78
Aranesp . ...67 Azelaic Acid . ...77 Betamethasone Dipropionate Aug . ...78
Arcalyst . ...95 Azelastine HCl . ...104
Betamethasone Valerate . ...78
Aripiprazole . ...57 Azelastine -Fluticasone . ...104
Betaseron . ...76
Aripiprazole ODT . ...57 Azithromycin . ...41
Betaxolol HCl . ... 103
Aristada . ...57 Aztreonam . ...37
Bethanechol Chloride . ...87
Aristada Initio . ...57 B Betimol . ... 103
BCG Vaccine . ...98
Armodafinil . ... 108
Bevespi Aerosphere . ...107
BIVIGAM . ...94
Arnuity Ellipta . ... 104
Bexarotene . ...55
BRIVIACT . ...42
Asenapine Maleate . ...57
Bexsero . ...98
Bacitracin . ... 102
Ashlyna . ...89
BiDil . ...71
Bacitracin -Polymyxin B . ....102
Aspirin -Dipyridamole ER . ...68
Bicalutamide . ...50
Baclofen . ...59
Atazanavir Sulfate . ...62
Bicillin C -R . ...40
Balsalazide Disodium . ...99
Atenolol . ...69
Bicillin C -R 900/300 . ...40
Balversa . ...52
Atenolol -Chlorthalidone . ...71
Bicillin L -A . ...40
Balziva . ...89
Atomoxetine HCl . ...75
. ...72
Byetta 10mcg Pen . ...64 Cartia XT . ...70
Blisovi 24 Fe . ...89
Byetta 5mcg Pen . ...64 Carvedilol . ...70
Blisovi Fe 1.5/30 . ...89
Bystolic . ...70 Cayston . ... 105
Boostrix . ...98
Caziant . ...89
Bosentan . ... 106 C Cabergoline . ...93 Cefaclor . ...38
Bosulif . ...52
Cablivi . ...68 Cefadroxil . ...38
Braftovi . ...52
Cabometyx . ...52 Cefazolin Sodium . ...38
Breo Ellipta . ... 107
Calcipotriene . ...79 Cefdinir . ...38
Breztri Aerosphere . ... 107
Calcitonin Salmon . ...100 Cefepime HCl . ...38
Briellyn . ...89
Calcitriol . ...100 Cefixime . ...38
Brilinta . ...68
Calcium Acetate . ...83 Cefotetan Disodium . ...38
Brimonidine Tartrate . ... 103
Calquence . ...52 Cefoxitin Sodium . ...39
Brinzolamide . ...103
Camila . ...92 Cefpodoxime Proxetil . ...39
Bromocriptine Mesylate . ...56
Camrese Lo . ...89 Cefprozil . ...39
Brukinsa . ...52
Candesartan Cilexetil . ...69 Ceftazidime . ...39
Budesonide . ... 104
Candesartan Cilexetil -HCTZ . Ceftriaxone Sodium . ...39
Budesonide ER . ... 100 ...72
Caplyta . ...57 Cefuroxime Axetil . ...39
Bumetanide . ...73
Caprelsa . ...52 Cefuroxime Sodium . ...39
Buprenorphine . ...34
Captopril . ...69 Celecoxib . ...33
Buprenorphine HCl . ...36
Buprenorphine HCl -Naloxone Carbaglu . ...81 Celontin . ...43
HCl . ...36
Carbamazepine . ...44 Cephalexin . ...39
Bupropion HCl . ...45
Carbamazepine ER . ...44 Cetirizine HCl . ...104
Bupropion HCl SR . ...45
Carbidopa . ...56 Chantix . ...36
Bupropion HCl XL . ...45
Chantix Continuing Month Pak Carbidopa -Levodopa . ...56
Buspirone HCl . ...63 . ...36
Carbidopa -Levodopa ER . ....56
Butalbital -Acetaminophen Chantix Starting Month Pak . 36 -Caffeine . ...34 Carbidopa -Levodopa ODT . .56 Chemet . ...83
Butalbital -Aspirin -Caffeine . .35 Carbidopa -Levodopa Chenodal . ...84
-Entacapone . ...56
Butorphanol Tartrate . ...35
Chlorhexidine Gluconate . ...77 Climara Pro . ...89 Colistimethate Sodium . ...37
Chloroquine Phosphate . ...55 Clindacin -P . ...80 Combigan . ... 101
Chlorpromazine HCl . ...56 Clindamycin HCl . ...37 Combivent Respimat . ... 107
Chlorthalidone . ...73 Clindamycin Palmitate HCl . .37 Cometriq . ...52
Chlorzoxazone . ... 107 Clindamycin Phosphate . ...80 Complera . ...60
Clindamycin Phosphate in Cholbam . ...85 D5W . ...37 Compro . ...47
Clindamycin Phosphate Cholestyramine . ...73 Constulose . ...84
-Benzoyl Peroxide . ...77
Cholestyramine Light . ...73 Clobazam . ...43 Copiktra . ...52
Ciclopirox . ...80 Clobetasol Propionate . ...78 Cordran . ...78
Ciclopirox Olamine . ...80 Clobetasol Propionate Corlanor . ...72
Emollient Base . ...78
Cilostazol . ...68 Cosentyx . ...95
Clodan . ...78
Ciloxan . ... 102 Cosentyx Sensoready . ...95
Clomipramine HCl . ...47
Cimduo . ...61 Cotellic . ...52
Clonazepam . ...63
Cimetidine . ...85 Creon . ...86
Clonazepam ODT . ...63
Cimetidine HCl . ...85 Crinone . ...92
Clonidine . ...68
Cimzia . ...96 Cromolyn Sodium . ... 106
Clonidine HCl . ...68
Cimzia Prefilled . ...96 Cryselle -28 . ...89
Clonidine HCl ER . ...75
Cinacalcet HCl . ... 100 Cuvposa . ...84
Clopidogrel Bisulfate . ...68
Cinryze . ...94 Cyclafem 1/35 . ...89
Clorazepate Dipotassium . ....63
Cipro HC . ...104 Cyclafem 7/7/7 . ...89
Clotrimazole . ...80
Ciprofloxacin HCl . ... 102 Clotrimazole -Betamethasone . Cyclobenzaprine HCl . ... 107
...79
Ciprofloxacin in D5W . ...41 Cyclophosphamide . ...50
Clozapine . ...59
Ciprofloxacin -Dexamethasone Cycloset . ...64
. ... 104 Clozapine ODT . ...59
Cyclosporine . ...96
Citalopram Hydrobromide . ...46
Coartem . ...55
Cyclosporine Modified . ...96
Claravis . ...77
Codeine Sulfate . ...35
Cyproheptadine HCl . ...104
Clarithromycin . ...41
Dexamethasone Sodium
Cystaran . ... 101 Phosphate . ... 102 Diltiazem HCl ER . ...71
Diltiazem HCl ER Beads . ...70
D Dexilant . ...85
Diltiazem HCl ER Coated Dalfampridine ER . ...76
Dexmethylphenidate HCl . ...75 Beads . ...71
Daliresp . ... 106 Dexmethylphenidate HCl ER . ...75 Dimethyl Fumarate . ...76
Dalvance . ...37 Dextroamphetamine Sulfate . Dimethyl Fumarate Starter Pack . ...76
...75
Danazol . ...88
Dextroamphetamine Sulfate ER Dipentum . ...99
Dantrolene Sodium . ...59 . ...75
Diphenoxylate -Atropine . ...84
Dextrose . ...81
Dapsone . ...50 Diphtheria -Tetanus Toxoids Dextrose -NaCl . ...81 DT . ...98
Daptacel . ...98
Disulfiram . ...36
Diacomit . ...44
Daptomycin . ...37
Diuril . ...73
Diazepam . ...63
Daurismo . ...52
Divalproex Sodium . ...63
Diazepam Intensol . ...63
Deblitane . ...92
Divalproex Sodium ER . ...63
Diazoxide . ...65
Deferasirox . ...83
Dofetilide . ...69
Diclofenac Epolamine . ...33
Deferasirox Granules . ...83
Dolishale . ...89
Diclofenac Potassium . ...33
Deferiprone . ...83
Donepezil HCl . ...45
Diclofenac Sodium . ...102
Delstrigo . ...61
Donepezil HCl ODT . ...45
Diclofenac Sodium ER . ...33
Demeclocycline HCl . ...42
Dorzolamide HCl . ... 103
Dicloxacillin Sodium . ...40
Demser . ...72
Dorzolamide HCl -Timolol Dicyclomine HCl . ...84
Depo -Estradiol . ...89 Maleate . ... 101
Dorzolamide HCl -Timolol Dificid . ...41
Descovy . ...61 Maleate Preservative Free . 101 Diflunisal . ...33 Dovato . ...60
Desipramine HCl . ...47
Digitek . ...72 Doxazosin Mesylate . ...68
Desmopressin Acetate . ...88
Desmopressin Acetate Spray . Digox . ...72 Doxepin HCl . ...78
...88
Digoxin . ...72
Desogestrel -Ethinyl Estradiol . Doxercalciferol . ... 100
...89 Dihydroergotamine Mesylate . ...49 Doxy 100 . ...42
Desonide . ...78
Dilantin . ...44 Doxycycline Hyclate . ...42
Desoximetasone . ...78
Dilantin INFATABS . ...44 Doxycycline Monohydrate . ...42
Desvenlafaxine Succinate ER . ...46 Dilt -XR . ...71 Drizalma Sprinkle . ...75
Disoproxil Fumarate . ...61
Drospirenone -Ethinyl Estradiol Emtriva . ...61 Ertapenem Sodium . ...41
. ...89
Ery . ...80
Droxia . ...51 Enalapril Maleate . ...69
Enalapril -Hydrochlorothiazide . Erythrocin Lactobionate . ...41
Droxidopa . ...68 ...72
Erythromycin . ...102
Duavee . ...89 Enbrel . ...97
Erythromycin Base . ...41
Dulera . ... 107 Enbrel Mini . ...96
Erythromycin Ethylsuccinate . Duloxetine HCl . ...76 Enbrel SureClick . ...97 ...41
Dutasteride . ...87 Endocet . ...35 Esbriet . ... 106
Dymista . ... 104 Engerix -B . ...98 Escitalopram Oxalate . ...46
Esomeprazole Magnesium . .85 E Enoxaparin Sodium . ...67
Econazole Nitrate . ...80 Enpresse -28 . ...89 Estarylla . ...89
Edarbi . ...69 Enskyce . ...89 Estradiol . ...89
Edarbyclor . ...72 Entacapone . ...56 Estradiol Valerate . ...89
Edurant . ...61 Entecavir . ...59 Estring . ...89
Efavirenz . ...61 Entresto . ...72 Eszopiclone . ... 108
Efavirenz -Emtricitabine Ethacrynic Acid . ...73
Enulose . ...84
-Tenofovir . ...61
Efavirenz -Lamivudine Envarsus XR . ...97 Ethambutol HCl . ...50
-Tenofovir . ...61
Ethosuximide . ...43
Egrifta SV . ...88 Epclusa . ...60
Ethynodiol Diacetate -Ethinyl Elestrin . ...89 Epidiolex . ...42 Estradiol . ...89
Eliquis . ...67 Epinastine HCl . ...102 Etodolac . ...33
Eliquis Starter Pack . ...67 Epinephrine . ...105 Etodolac ER . ...33
Etonogestrel -Ethinyl Estradiol . Elmiron . ...87 Epitol . ...44 ...89
EluRyng . ...89 Epivir HBV . ...60 Etravirine . ...61
Emcyt . ...51 Eplerenone . ...73 Euthyrox . ...93
Emgality . ...49 Ergotamine -Caffeine . ...49 Everolimus . ...97
Emoquette . ...89 Erivedge . ...52 Evotaz . ...62
Emsam . ...46 Erleada . ...50 Exemestane . ...52
Firmagon . ...93 Fluvoxamine Maleate . ...46
F FML . ... 103 Flac . ...104 Fondaparinux Sodium . ...67
FML Forte . ... 103 Flarex . ...102 Formoterol Fumarate . ...105
Falmina . ...89 Flebogamma DIF . ...95 Forteo . ...100
Famciclovir . ...60 Flecainide Acetate . ...69 Fosamprenavir Calcium . ...62
Famotidine . ...85 Flovent Diskus . ...104 Fosinopril Sodium . ...69
Fanapt . ...57 Flovent HFA . ...104 Fosinopril Sodium -HCTZ . ....72
Fanapt Titration Pack . ...57 Fluconazole . ...48 Fotivda . ...51
Fluconazole in Sodium Farxiga . ...64 Chloride . ...48 Furosemide . ...73
Farydak . ...52 Flucytosine . ...48 Fuzeon . ...62
Fasenra . ... 107 Fludrocortisone Acetate . ...87 Fyavolv . ...90
Fasenra Pen . ... 107 Flunisolide . ... 104 Fycompa . ...43
Fayosim . ...89 Fluocinolone Acetonide . ....104 G Febuxostat . ...49 Fluocinolone Acetonide Scalp . Gabapentin . ...44
...78 Galantamine Hydrobromide . Felbamate . ...42 Fluocinonide . ...79 ...45
Galantamine Hydrobromide ER Felodipine ER . ...70 Fluocinonide Emulsified Base . . ...45
...78
Femring . ...89 Fluorometholone . ... 102 Gammagard . ...95
Femynor . ...89 Fluorouracil . ...79 Gammagard S/D Less IgA . ..95
Fenofibrate . ...73 Fluoxetine HCl . ...46 Gammaked . ...95
Fenofibrate Micronized . ...73 Fluphenazine Decanoate . ...56 Gammaplex . ...95
Fenofibric Acid . ...73 Fluphenazine HCl . ...57 Gamunex -C . ...95
Fentanyl . ...34 Flurbiprofen . ...33 Gardasil 9 . ...98
Fentanyl Citrate . ...35 Gatifloxacin . ... 102
Flurbiprofen Sodium . ... 102
Ferriprox . ...83 Flutamide . ...50 Gattex . ...84
Fetzima . ...46 Fluticasone Propionate . ...104 Gauze . ... 101
Fetzima Titration . ...46 Fluticasone -Salmeterol . ...107 GaviLyte -C . ...84
Finacea . ...77 Fluvastatin Sodium . ...73 GaviLyte -G . ...84
Finasteride . ...87
...84
Humulin N . ...66
Gavreto . ...52 H Haegarda . ...94 Humulin N KwikPen . ...66
Gemfibrozil . ...73
Hailey 24 Fe . ...90 Humulin R . ...66
Generlac . ...84
Halobetasol Propionate . ...79 Humulin R U -500 . ...66
Gengraf . ...97
Haloperidol . ...57 Humulin R U -500 KwikPen . 66 Genotropin . ...88
Haloperidol Decanoate . ...57 Hydralazine HCl . ...74
Genotropin MiniQuick . ...88
Haloperidol Lactate . ...57 Hydrochlorothiazide . ...73
Gentak . ... 102
Hydrocodone -Acetaminophen Havrix . ...98
Gentamicin Sulfate . ... 102 . ...35
Heparin Sodium . ...67
Gentamicin Sulfate -0.9% Hydrocodone -Ibuprofen . ...35
Sodium Chloride . ...37 HepatAmine . ...81 Hydrocortisone . ... 100
Genvoya . ...60
Hetlioz . ... 108 Hydrocortisone Butyrate . ...79
Gilenya . ...76
Hetlioz LQ . ... 108
Hydrocortisone Valerate . ...79
Gilotrif . ...52
Hiberix . ...98 Hydrocortisone -Acetic Acid . Glassia . ...86 Humalog . ...65 ...104
Glatiramer Acetate . ...76 Hydromorphone HCl . ...35
Humalog Junior KwikPen . ....65
Glatopa . ...76 Hydromorphone HCl ER . ...34
Humalog KwikPen . ...65 Hydromorphone HCl Glimepiride . ...64
Preservative Free . ...35
Humalog Mix 50/50 . ...65
Glipizide . ...64 Humalog Mix 50/50 KwikPen . Hydroxychloroquine Sulfate . 55 ...65
Glipizide ER . ...64 Hydroxyurea . ...51
Humalog Mix 75/25 . ...65
Glipizide -Metformin HCl . ...64 Humalog Mix 75/25 KwikPen . Hydroxyzine HCl . ...63
GlucaGen HypoKit . ...65 ...65 Hydroxyzine Pamoate . ...63
Humira . ...97
Glucagon . ...65 I Humira Pediatric Crohns Start . IDHIFA . ...51
Glyxambi . ...64 ...97
Humira Pen . ...97 IPOL . ...98
Granisetron HCl . ...47
Humira Pen Crohns Disease Ibandronate Sodium . ...100
Griseofulvin Microsize . ...48 Starter . ...97
Humira Pen Psoriasis Starter . Ibrance . ...53
Griseofulvin Ultramicrosize . ..48
...97
Ibu . ...33
Iclevia . ...90 Intelence . ...61 Janumet . ...64
Iclusig . ...53 Intralipid . ...81 Janumet XR . ...64
Icosapent Ethyl . ...74 Intron A . ...96 Januvia . ...64
Ilevro . ... 103 Introvale . ...90 Jardiance . ...64
Imatinib Mesylate . ...53 Invega Sustenna . ...58 Jasmiel . ...90
Imbruvica . ...53 Invega Trinza . ...58 Jentadueto . ...64
Imipenem -Cilastatin . ...41 Invirase . ...62 Jentadueto XR . ...64
Imipramine HCl . ...47 Ipratropium Bromide . ... 105 Jinteli . ...90
Imipramine Pamoate . ...47 Ipratropium -Albuterol . ... 107 Jublia . ...80
Imiquimod . ...79 Irbesartan . ...69 Juleber . ...90
Irbesartan -Hydrochlorothiazide Imovax Rabies . ...98 Juluca . ...60
. ...72
Impavido . ...55 Iressa . ...53 Junel 1.5/30 . ...90
Imvexxy Maintenance Pack . 90 Isentress . ...60 Junel 1/20 . ...90
Imvexxy Starter Pack . ...90 Isentress HD . ...60 Junel Fe 1.5/30 . ...90
Incassia . ...92 Isibloom . ...90 Junel Fe 1/20 . ...90
Increlex . ...88 Isolyte -P in D5W . ...81 Junel Fe 24 . ...90
Incruse Ellipta . ... 105 Isolyte -S pH 7.4 . ...81 Juxtapid . ...74
Indapamide . ...73 Isoniazid . ...50 K KCl in Dextrose -NaCl . ...81
Indomethacin . ...33 Isosorbide Dinitrate . ...74
KCl -Lactated Ringers -D5W . Infanrix . ...98 Isosorbide Mononitrate . ...74 ...81
Kaitlib Fe . ...90
Ingrezza . ...75 Isosorbide Mononitrate ER . .74 Kalydeco . ...105
Inlyta . ...53 Isotretinoin . ...77
Kariva . ...90
Inqovi . ...53 Isturisa . ...93
Kelnor 1/35 . ...90
Inrebic . ...53 Itraconazole . ...48
Kelnor 1/50 . ...90
Insulin Lispro . ...66 Ivermectin . ...55
Insulin Lispro Junior KwikPen . Ixiaro . ...98 Ketoconazole . ...80
...66
Ketoprofen . ...33
Insulin Lispro Prot & Lispro . .66 J Jakafi . ...53 Ketorolac Tromethamine . .. 103
Kinrix . ...98 Lapatinib Ditosylate . ...53 Levobunolol HCl . ...103 Kisqali . ...53 Larissia . ...90 Levocarnitine . ...86 Levocetirizine Dihydrochloride . Kisqali Femara . ...53 Lastacaft . ...102 ...104 Klor -Con . ...82 Latanoprost . ...103 Levofloxacin . ...102 Klor -Con 10 . ...81 Latuda . ...58 Levofloxacin in D5W . ...41 Klor -Con 8 . ...82 Layolis Fe . ...90 Levonest . ...90
Levonorgestrel -Ethinyl Klor -Con M10 . ...81 Leena . ...90
Estradiol . ...90 Klor -Con M15 . ...82 Leflunomide . ...97 Levonorgestrel -Ethinyl
Estradiol & Ethinyl Estradiol . 90 Klor -Con M20 . ...82 Lenvima 10mg Daily Dose . ..53 Levonorgestrel -Ethinyl
Estradiol 91 -Day . ...90 Korlym . ...88 Lenvima 12mg Daily Dose . ..53
Levora 0.15/30 . ...90 Koselugo . ...53 Lenvima 14mg Daily Dose . ..53
Levorphanol Tartrate . ...34 Kurvelo . ...90 Lenvima 18mg Daily Dose . ..53
Levothyroxine Sodium . ...93 Kynmobi . ...56 Lenvima 20mg Daily Dose . ..53
Levoxyl . ...93 Lenvima 24mg Daily Dose . ..53
L Lexiva . ...62
LARIN 1.5/30 . ...90 Lenvima 4mg Daily Dose . ...53
Lidocaine . ...36 LARIN 1/20 . ...90 Lenvima 8mg Daily Dose . ...53
Lidocaine HCl . ...36 LARIN Fe 1.5/30 . ...90 Lessina . ...90
Lidocaine Viscous . ...36 LARIN Fe 1/20 . ...90 Letrozole . ...52
Lidocaine -Prilocaine . ...36 Labetalol HCl . ...70 Leucovorin Calcium . ...55
Linezolid . ...37 Lacrisert . ... 101 Leukeran . ...50
Linzess . ...84 Lactulose . ...84 Leukine . ...67
Liothyronine Sodium . ...93 Lamivudine . ...61 Leuprolide Acetate . ...93
Lisinopril . ...69 Lamivudine -Zidovudine . ...61 Levalbuterol HCl . ...105
Lisinopril -Hydrochlorothiazide . Lamotrigine . ...43 Levemir . ...66 ...72 Lithium . ...63 Lanoxin . ...72 Levemir FlexTouch . ...66
Lithium Carbonate . ...63 Lansoprazole . ...85 Levetiracetam . ...43
Lokelma . ...83 M Mesalamine . ...99 M -M -R II . ...99
Lonhala Magnair . ...105 Mesalamine ER . ...99 Magnesium Sulfate . ...82
Lonsurf . ...51 Mesnex . ...55 Malathion . ...80
Loperamide HCl . ...84 Metformin HCl . ...64 Marlissa . ...91
Lopinavir -Ritonavir . ...62 Metformin HCl ER . ...64 Marplan . ...46
Lorazepam . ...63 Methadone HCl . ...34 Matulane . ...50
Lorazepam Intensol . ...63 Methazolamide . ... 103 Matzim LA . ...71
Lorbrena . ...53 Methenamine Hippurate . ...37 Mavyret . ...60
Loryna . ...90 Methimazole . ...94 Mayzent . ...76
Losartan Potassium . ...69 Methocarbamol . ... 107 Mayzent Starter Pack . ...76
Losartan Potassium -HCTZ . .72 Methotrexate . ...97 Meclizine HCl . ...47
Lotemax . ... 103 Methotrexate Sodium . ...97 Medroxyprogesterone Acetate .
Lotemax SM . ... 103 ...93 Methoxsalen Rapid . ...80 Mefloquine HCl . ...55
Loteprednol Etabonate . ... 103 Methscopolamine Bromide . 84
Megestrol Acetate . ...93
Lovastatin . ...73 Methyldopa . ...68 Mekinist . ...53
Low -Ogestrel . ...90 Methylphenidate HCl . ...75 Mektovi . ...54
Loxapine Succinate . ...57 Methylphenidate HCl ER . ...75 Meloxicam . ...33
Lubiprostone . ...84 Methylprednisolone . ...87 Memantine HCl . ...45
Lumakras . ...51 Metoclopramide HCl . ...47 Memantine HCl ER . ...45
Lumigan . ... 103 Metolazone . ...73 Memantine HCl Titration Pak .
Lupaneta Pack . ...94 ...45 Metoprolol Succinate ER . ...70 Lupron Depot . ...94 MenQuadfi . ...99 Metoprolol Tartrate . ...70
Metoprolol
Lutera . ...91 Menactra . ...98 -Hydrochlorothiazide . ...72 Lyleq . ...92 Menest . ...91 Metronidazole . ...38 Metronidazole in NaCl 0.79% . Lynparza . ...53 Mentax . ...80
...37 Lysodren . ...93 Menveo . ...99 Metyrosine . ...72 Lyumjev . ...66 Mercaptopurine . ...51 Mexiletine HCl . ...69 Lyumjev KwikPen . ...66
Neomycin -Bacitracin
Micafungin Sodium . ...48 Moxifloxacin HCl in NaCl . ...42 -Polymyxin . ... 102 Neomycin -Polymyxin
Miconazole 3 . ...48 Multaq . ...69
-Bacitracin -Hydrocortisone . Microgestin 1.5/30 . ...91 Mupirocin . ...81 ...101
Neomycin -Polymyxin
Microgestin 1/20 . ...91 Mupirocin Calcium . ...81 -Dexamethasone . ...101 Neomycin -Polymyxin
Microgestin Fe 1.5/30 . ...91 Myalept . ...85
-Gramicidin . ... 102 Microgestin Fe 1/20 . ...91 Mycophenolate Mofetil . ...97 Neomycin -Polymyxin -HC . 104 Midodrine HCl . ...68 Mycophenolate Sodium . ...97 Nerlynx . ...54 Migergot . ...49 Myorisan . ...77 Neulasta . ...68 Miglitol . ...64 Myrbetriq . ...86 Neupro . ...56 Miglustat . ...86 N Nevirapine . ...61
Nabumetone . ...33
Mili . ...91 Nevirapine ER . ...61 Nadolol . ...70
Minitran . ...74 Nexavar . ...54 Nafcillin Sodium . ...40
Minocycline HCl . ...42 Niacin ER . ...74 Naftifine HCl . ...81
Minoxidil . ...74 Niacor . ...74 Naftin . ...81
Mirtazapine . ...45 Nicardipine HCl . ...70 Naloxone HCl . ...36
Mirtazapine ODT . ...45 Nicotrol . ...36 Naltrexone HCl . ...36
Mirvaso . ...77 Nicotrol NS . ...36 Namzaric . ...45
Misoprostol . ...85 Nifedipine ER . ...70 Naproxen . ...34 Nifedipine ER Osmotic Release Modafinil . ...108
. ...70 Naproxen DR . ...34
Moexipril HCl . ...69 Nikki . ...91 Naratriptan HCl . ...49
Molindone HCl . ...57 Nilutamide . ...50 Narcan . ...36
Mometasone Furoate . ... 104 Nimodipine . ...70 Natacyn . ...102
Mondoxyne NL . ...42 Ninlaro . ...51 Nateglinide . ...64
Montelukast Sodium . ... 104 Nitazoxanide . ...55 Natpara . ...100
Morphine Sulfate . ...35 Nitisinone . ...86 Nayzilam . ...44
Morphine Sulfate ER . ...34
Nitrofurantoin Monohydrate . 38 O Oseltamivir Phosphate . ...62 Ocaliva . ...85
Nitroglycerin . ...75 Osphena . ...93 Ocella . ...91
Nitrostat . ...75 Otezla . ...95 Octagam . ...95
Nizatidine . ...85 Oxacillin Sodium . ...40 Oxacillin Sodium in Dextrose . Octreotide Acetate . ...94
Nora -BE . ...93 ...40 Odefsey . ...61
Norethindrone . ...93 Oxandrolone . ...88 Odomzo . ...54
Norethindrone Acetate . ...93 Oxcarbazepine . ...44 Norethindrone Acetate -Ethinyl Ofev . ...106 Oxybutynin Chloride . ...86 Estradiol . ...91
Ofloxacin . ...104
Norethindrone Acetate -Ethinyl Oxybutynin Chloride ER . ...86
Estradiol -Fe . ...91 Olanzapine . ...58
Norgestimate -Ethinyl Estradiol Oxycodone HCl . ...35 . ...91 Olanzapine ODT . ...58 Oxycodone -Acetaminophen . Norgestimate -Ethinyl Estradiol Olmesartan Medoxomil . ...69 ...35 Triphasic . ...91
Ozempic . ...64 Olmesartan Medoxomil -HCTZ .
Nortrel 0.5/35 . ...91
...72 P
Nortrel 1/35 . ...91 Olmesartan -Amlodipine -HCTZ . ...72 PEG -3350 -Electrolytes . ...85 Nortrel 7/7/7 . ...91 Olopatadine HCl . ...102 PEG -3350 -NaCl -Na Bicarbonate -KCl . ...85 Nortriptyline HCl . ...47 Omega -3 -Acid Ethyl Esters . ...74 Pacerone . ...69 Norvir . ...62
Omeprazole . ...85 Paliperidone ER . ...58 Nubeqa . ...50
Ondansetron HCl . ...47 Pantoprazole Sodium . ...85 Nucala . ... 107
Ondansetron ODT . ...47 Panzyga . ...95 Nucynta ER . ...34
Onureg . ...51 Paricalcitol . ... 100 Nuedexta . ...75
Opsumit . ...106 Paromomycin Sulfate . ...37 Nuplazid . ...58
Orencia . ...95 Paroxetine HCl . ...46 Nutrilipid . ...82
Orencia ClickJect . ...95 Paser . ...50 Nyamyc . ...81
Orenitram . ... 106 Paxil . ...46 Nylia 7/7/7 . ...91
Orfadin . ...86 Pediarix . ...99 Nymalize . ...70
Orgovyx . ...94 Pedvax HIB . ...99 Nymyo . ...91
Orkambi . ...106 Pegasys . ...96 Nystatin . ...81
Penicillamine . ...87 Pioglitazone HCl . ...64 Pred Mild . ...103 Pioglitazone HCl -Glimepiride .
Penicillin G Potassium . ...40 Pred -G . ... 101 ...64
Pioglitazone HCl -Metformin
Penicillin G Procaine . ...40 Pred -G S.O.P. . ... 101 HCl . ...64
Penicillin G Sodium . ...40 Piperacillin -Tazobactam . ...40 Prednicarbate . ...79 Penicillin V Potassium . ...40 Piqray . ...54 Prednisolone . ...87 Pentamidine Isethionate . ...55 Pirmella 1/35 . ...91 Prednisolone Acetate . ... 103
Prednisolone Sodium
Pentasa . ... 100 Piroxicam . ...34 Phosphate . ...103 Pentoxifylline ER . ...72 Plasma -Lyte 148 . ...82 Prednisone . ...87 Perforomist . ... 105 Plasma -Lyte A . ...82 Prednisone Intensol . ...87 Perindopril Erbumine . ...69 Plenamine . ...82 Pregabalin . ...76 Periogard . ...77 Podofilox . ...80 Premarin . ...91 Permethrin . ...80 Polymyxin B Sulfate . ...38 Premasol . ...82 Perphenazine . ...47 Polymyxin B -Trimethoprim . Premphase . ...91
... 102
Perseris . ...58 Pomalyst . ...51 Prempro . ...91 Phenelzine Sulfate . ...46 Portia -28 . ...91 Prenatal . ...84 Phenobarbital . ...44 Posaconazole . ...48 Prevalite . ...74 Phenoxybenzamine HCl . ...68 Potassium Chloride . ...82 Previfem . ...91 Phenytek . ...45 Potassium Chloride CR . ...82 Prevymis . ...59 Phenytoin . ...45 Potassium Chloride ER . ...82 Prezcobix . ...62 Phenytoin Sodium Extended .
Prezista . ...62 Potassium Chloride in Dextrose
...45
. ...82
Phoslyra . ...83 Priftin . ...50 Potassium Chloride in NaCl . 82
Picato . ...80 Primaquine Phosphate . ...55 Potassium Citrate ER . ...82
Pifeltro . ...61 Primidone . ...44 Praluent . ...74
Pilocarpine HCl . ... 103 Pramipexole Dihydrochloride . Privigen . ...95 ...56
Pimecrolimus . ...79 ProAir HFA . ... 105 Prasugrel HCl . ...68
Pimozide . ...57 ProAir RespiClick . ... 105
Probenecid -Colchicine . ...49 Pyridostigmine Bromide . ...50 Recombivax HB . ...99 Procalamine . ...82 Pyridostigmine Bromide ER . 49 Rectiv . ...75 Prochlorperazine . ...47 Pyrimethamine . ...55 Regranex . ...80 Prochlorperazine Maleate . ...47 Q Relenza Diskhaler . ...62
Qinlock . ...51
Procrit . ...68 Relistor . ...84 Quadracel . ...99
Procto -Med HC . ... 100 Repaglinide . ...64 Quetiapine Fumarate . ...58
Procto -Pak . ... 100 Repatha . ...74 Repatha Pushtronex System . Quetiapine Fumarate ER . ...58
Proctosol HC . ... 100 ...74 Quinapril HCl . ...69
Proctozone -HC . ... 100 Repatha SureClick . ...74 Quinapril -Hydrochlorothiazide .
Procysbi . ...86 ...72 Restasis Single -Use Vials . .101 Quinidine Gluconate ER . ...69
Progesterone . ...93 Retacrit . ...68 Quinidine Sulfate . ...69
Prograf . ...97 Retevmo . ...51 Quinine Sulfate . ...55
Prolastin -C . ...86 Revlimid . ...51 Prolensa . ... 103 R Rexulti . ...58
RAVICTI . ...86
Prolia . ... 100 Reyataz . ...62 RabAvert . ...99
Promacta . ...68 Rhopressa . ... 103 Rabeprazole Sodium . ...85
Promethazine HCl . ...47 Ribavirin . ...60 Raloxifene HCl . ...93
Promethegan . ...47 Ridaura . ...95 Ramelteon . ... 108
Propafenone HCl . ...69 Rifabutin . ...50 Ramipril . ...69
Propafenone HCl ER . ...69 Rifampin . ...50 Ranolazine ER . ...72
Proparacaine HCl . ... 101 Riluzole . ...75 Rasagiline Mesylate . ...56
Propranolol HCl . ...70 Rimantadine HCl . ...62 Rasuvo . ...97
Propranolol HCl ER . ...70 Rinvoq . ...96 Rayaldee . ...100
Propylthiouracil . ...94 Risedronate Sodium . ...100 Rebif . ...76
Prosol . ...82 Risperdal Consta . ...58 Rebif Rebidose . ...76
Protriptyline HCl . ...47 Risperidone . ...59 Rebif Rebidose Titration Pack .
Pulmozyme . ... 106 ...76 Risperidone ODT . ...59 Rebif Titration Pack . ...76
Purixan . ...51
Rivastigmine . ...45 Secuado . ...59 Soliqua . ...64 Rivastigmine Tartrate . ...45 Selegiline HCl . ...56 Soltamox . ...51 Rivelsa . ...91 Selenium Sulfide . ...79 Somavert . ...94 Rizatriptan Benzoate . ...49 Selzentry . ...62 Sorine . ...69 Rizatriptan Benzoate ODT . ...49 Serevent Diskus . ...105 Sotalol HCl . ...69 Rocklatan . ... 101 Serostim . ...88 Sotalol HCl AF . ...69 Ropinirole HCl . ...56 Sertraline HCl . ...46 Sovaldi . ...60 Rosuvastatin Calcium . ...73 Setlakin . ...92 Spiriva HandiHaler . ... 105 RotaTeq . ...99 Sevelamer Carbonate . ...83 Spiriva Respimat . ...105 Rotarix . ...99 Sharobel . ...93 Spironolactone . ...73 Roweepra . ...43 Shingrix . ...99 Spironolactone -HCTZ . ...72 Rozlytrek . ...54 Signifor . ...94 Sprintec 28 . ...92 Rubraca . ...54 Sildenafil Citrate . ...106 Spritam ODT . ...43 Ruconest . ...94 Silodosin . ...87 Sprycel . ...54 Rufinamide . ...45 Silver Sulfadiazine . ...80 Sronyx . ...92 Rukobia . ...62 Simbrinza . ... 103 Stelara . ...96 Rybelsus . ...64 Simponi . ...98 Stiolto Respimat . ... 107 Rydapt . ...54 Simvastatin . ...73 Stivarga . ...54 Rytary . ...56 Sirolimus . ...98 Streptomycin Sulfate . ...37 Sirturo . ...50 Stribild . ...60 S
SPS . ...83 Skyrizi . ...96 Suboxone . ...36 SSD . ...80 Skyrizi Pen . ...96 Sucraid . ...86 Sancuso . ...48 Sodium Chloride . ...83 Sucralfate . ...85 Sandimmune . ...97 Sodium Fluoride . ...83 Sulfacetamide Sodium . ...102 Santyl . ...80 Sodium Phenylbutyrate . ...86 Sulfacetamide -Prednisolone . ...101 Sapropterin Dihydrochloride . Sodium Polystyrene Sulfonate . Sulfadiazine . ...42 ...86 ...83
Sulfasalazine . ...100 Talzenna . ...54 Testosterone Cypionate . ...88 Sulindac . ...34 Tamoxifen Citrate . ...51 Testosterone Enanthate . ...88 Sumatriptan . ...49 Tamsulosin HCl . ...87 Tetrabenazine . ...75 Sumatriptan Succinate . ...49 Targretin . ...55 Tetracycline HCl . ...42 Sumatriptan Succinate Refill . Tarina 24 Fe . ...92 Thalomid . ...51 ...49
Tarina Fe 1/20 EQ . ...92 Theophylline . ...106 Sunitinib Malate . ...54
Tasigna . ...54 Theophylline ER . ...106 Suprax . ...39
Tazarotene . ...77 Thioridazine HCl . ...57 Suprep Bowel Prep Kit . ...85
Tazicef . ...39 Thiothixene . ...57 Syeda . ...92
Taztia XT . ...71 Tiadylt ER . ...71 Symbicort . ... 107
Tazverik . ...51 Tiagabine HCl . ...44 SymlinPen 120 . ...65
Tecfidera . ...76 Tibsovo . ...54 SymlinPen 60 . ...65
Tecfidera Starter Pack . ...76 Tigecycline . ...38 Sympazan . ...44
Teflaro . ...39 Tilia Fe . ...92 Symtuza . ...62
Tegsedi . ...86 Timolol Maleate . ... 103 Synarel . ...94
Timolol Maleate Ophthalmic Telmisartan . ...69
Synjardy . ...65 Gel Forming . ... 103 Telmisartan -Amlodipine . ...72
Synjardy XR . ...65 Tinidazole . ...38 Telmisartan -HCTZ . ...72
Synribo . ...51 Tivicay . ...60 Temazepam . ...108
Synthroid . ...93 Tivicay PD . ...60 Temixys . ...61 Tizanidine HCl . ...59 T
TDVAX . ...99 Tenivac . ...99 TobraDex . ...101 Tenofovir Disoproxil Fumarate .
TOBI Podhaler . ... 106 ...61 TobraDex ST . ... 101 TPN Electrolytes . ...83 Tepmetko . ...54 Tobramycin . ...106 Tabloid . ...51 Terazosin HCl . ...87 Tobramycin Sulfate . ...37 Tobramycin -Dexamethasone . Tabrecta . ...51 Terbinafine HCl . ...48 ...101 Tacrolimus . ...98 Terconazole . ...48 Tobrex . ...102 Tadalafil . ... 106 Teriparatide . ...100 Tolcapone . ...56 Tafinlar . ...54
Topiramate . ...43 Tri -Lo -Estarylla . ...92 Twinrix . ...99 Toremifene Citrate . ...51 Tri -Lo -Sprintec . ...92 Tybost . ...62 Torsemide . ...73 Tri -Mili . ...92 Tymlos . ... 101 Toujeo Max SoloStar . ...66 Tri -Nymyo . ...92 Typhim Vi . ...99 Toujeo SoloStar . ...66 Tri -Previfem . ...92 U
Ukoniq . ...54 Tracleer . ... 106 Tri -Sprintec . ...92
Unithroid . ...93 Tradjenta . ...65 Tri -VyLibra . ...92
Ursodiol . ...85 Tramadol HCl . ...35 Tri -VyLibra Lo . ...92
Tramadol HCl ER . ...34 Triamcinolone Acetonide . ....79 V
VAQTA . ...99 Tramadol -Acetaminophen . .35 Triamterene . ...73
Valacyclovir HCl . ...60 Trandolapril . ...69 Triamterene -HCTZ . ...72
Valchlor . ...50 Trandolapril -Verapamil HCl ER Triderm . ...79
. ...72 Valganciclovir HCl . ...59 Trientine HCl . ...83
Tranexamic Acid . ...68
Valproic Acid . ...43 Trifluoperazine HCl . ...57
Tranylcypromine Sulfate . ...46
Valsartan . ...69 Trifluridine . ... 102
Travasol . ...83 Valsartan -Hydrochlorothiazide . ...72 Trihexyphenidyl HCl . ...55
Travoprost . ... 103
Valtoco 10mg Dose . ...44 Trijardy XR . ...65
Trazodone HCl . ...46
Valtoco 15mg Dose . ...44 Trimethoprim . ...38
Trecator . ...50
Valtoco 20mg Dose . ...44 Trimipramine Maleate . ...47
Trelegy Ellipta . ... 107
Valtoco 5mg Dose . ...44 Trintellix . ...46
Trelstar Mixject . ...94
Vancomycin HCl . ...38 Triumeq . ...61
Tremfya . ...96
Vandazole . ...38 Trivora . ...92
Tresiba . ...66
Varivax . ...99 TrophAmine . ...83
Tresiba FlexTouch . ...66
Varizig . ...95 Trulance . ...84
Tretinoin . ...77
Vascepa . ...74 Trulicity . ...65
Tretinoin Microsphere . ...77
Velivet . ...92 Trumenba . ...99
Trexall . ...98
Venclexta . ...54 Vyndamax . ...86 Y
YF -Vax . ...99 Venclexta Starting Pack . ...54 Vyndaqel . ...86
Yuvafem . ...92 Venlafaxine HCl . ...47 Vyvanse . ...75
Venlafaxine HCl ER . ...46 Vyzulta . ... 104 Z
Zafemy . ...92 Ventavis . ... 106 W
Zafirlukast . ... 105 WYMZYA Fe . ...92
Verapamil HCl . ...71
Zaleplon . ... 108 Warfarin Sodium . ...67
Verapamil HCl ER . ...71
Zarah . ...92 Wixela Inhub . ...107
Versacloz . ...59
Zarxio . ...68 Verzenio . ...54 X
Xalkori . ...54 Zejula . ...54 Vestura . ...92
Xarelto . ...67 Zelapar ODT . ...56 Vibramycin . ...42
Xarelto Starter Pack . ...67 Zelboraf . ...54 Victoza . ...65
Xatmep . ...98 Zemaira . ...86 Vienva . ...92
Xcopri . ...43 Zenatane . ...77 Vigabatrin . ...44
Xeljanz . ...96 Zenpep . ...86 Vigadrone . ...44
Xeljanz XR . ...96 Zerbaxa . ...39 Viibryd . ...47
Xermelo . ...84 Zidovudine . ...61 Viibryd Starter Pack . ...47
Xgeva . ...101 Ziextenzo . ...68 Vimpat . ...45
Xifaxan . ...38 Zileuton ER . ... 105 Viracept . ...62
Xigduo XR . ...65 Ziprasidone HCl . ...59 Viread . ...61
Xiidra . ...101 Ziprasidone Mesylate . ...59 Vitrakvi . ...54
Xofluza . ...62 Zirgan . ...59 Vivitrol . ...36
Xolair . ...96 Zolinza . ...52 Vizimpro . ...54
Xospata . ...54 Zolpidem Tartrate . ... 108 Voriconazole . ...48
Xpovio . ...52 Zonisamide . ...45 Vosevi . ...60
Xtampza ER . ...34 Zorbtive . ...88 Votrient . ...54
Xtandi . ...50 Zortress . ...98 Vraylar . ...59
Xulane . ...92 Zovia 1/35 . ...92 VyLibra . ...92
Zyclara Pump . ...80 Zydelig . ...55 Zyflo . ... 105 Zykadia . ...55 Zyprexa Relprevv . ...59
(Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-32.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la forma de dosificación y la concentración. Los medicamentos de marca (B) aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos (G) aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
El identificador (B) o (G) se indica en la columna “De marca o Genérico”. La información de la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” indica cualquier requisito especial para la cobertura de su medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un
medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 109-142.
De marca Reglas de cobertura o
Nombre del medicamento o Genérico Nivel límites de uso
Analgésicos
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib (cápsula oral) G 3 QL
Diclofenac Epolamine (parche para uso externo) G 4 PA; QL
Diclofenac Potassium (tableta oral) G 2 ¨
Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación G 2 ¨ prolongada 24 horas)
Diclofenac Sodium (1% gel para uso externo) G 3 Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación G 2 ¨ retardada)
Diflunisal (tableta oral) G 3
Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada G 4 24 horas)
Etodolac (cápsula oral) G 3
Etodolac (tableta oral de liberación inmediata) G 3
Flurbiprofen (100mg tableta oral) G 2 ¨
Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral) G 2 ¨
Ibuprofen (suspensión oral) G 2 ¨
Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, G 2 ¨ 800mg tableta oral)
Indomethacin (25mg cápsula oral de liberación G 2 inmediata, 50mg cápsula oral de liberación ¨
inmediata)
Ketoprofen (50mg cápsula oral de liberación G 3 inmediata, 75mg cápsula oral de liberación
inmediata)
Meloxicam (tableta oral) G 1 ¨
Nabumetone (tableta oral) G 2 ¨
Naproxen (suspensión oral) G 5 DL
