ORIGINALES
Resumen
Objetivo:Las enfermedades cardiovasculares causan una de cada 3 defunciones en España. La hipertensión arterial está implicada en la enfermedad isquémica cardíaca y en otras afecciones de alta morbilidad y mortalidad. El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y otros indicadores de la presión arterial en Castilla y León en 2004.
Métodos:Estudio transversal en una muestra aleatoria de 4.012 personas 15 años de edad extraída de un diseño bie- tápico y estratificado. Se revisó la historia clínica, se realizó una anamnesis y una exploración de la presión arterial sis- tólica y diastólica. Se consideró a una persona como hiper- tensa cuando era hipertensa conocido (en su historia clínica constaba como tal o recibía tratamiento con antihipertensivos) o presentaba una cifra de presión arterial sistólica 140 mmHg o una presión arterial diastólica 90 mmHg.
Resultados:La prevalencia de hipertensión arterial en la po- blación fue de 38,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 36,5- 40,9). Los hombres presentaron un mayor porcentaje, 40,4%
(IC del 95%: 37,4-43,4), que las mujeres, 37,4% (IC del 95%:
34,7-40). El 22,2% estaba ya diagnosticado, lo que representa el 57,4% de los hipertensos. En el resto de la muestra, el 44%
estaba en un estadio prehipertensivo, el 17,5% en estadio I y el 4% en estadio II de la clasificación del séptimo informe del Joint National Committee sobre Prevención, Detección, Eva- luación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
Conclusiones:La prevalencia de la hipertensión arterial en la población estudiada es consistente con otros estudios es- pañoles. Una gran proporción de hipertensos no sabe que lo es, y otra gran parte se encuentra en estadios prehiperten- sivos, con el riesgo cardiovascular que conlleva esta situación.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Epidemiología. Ries- go cardiovascular.
Abstract
Objective:Cardiovascular disease causes one out of 3 de- aths in Spain. Hypertension is involved in ischemic heart di- sease and in other diseases provoking high morbidity and mor- tality. The aim of the present study was to describe the prevalence of hypertension and other indicators of this disor- der in Castile-Leon in 2004.
Methods:We performed a cross-sectional study in a random sample of 4,012 persons aged 15 years old or above, extracted through a two-stage, stratified design. Systolic and diastolic blood pressure was measured, a history was taken and clini- cal records were reviewed. A person was considered to be hypertensive when there was known hypertension (hyper- tension was recorded in the clinical records or the person was receiving treatment for hypertension) or when systolic blood pressure was 140 mmHg or more and diastolic blood pres- sure was 90 mmHg or more.
Results:The prevalence of hypertension in the population was 38.7% (95%CI: 36.5-40.9). The prevalence was higher in men (40.4% [95%CI: 37.4-43.4]) than in women (37.4%
[95%CI: 34.7-40]). Hypertension was already known in 22.2%, representing 57.4% of all hypertensive individuals. In the re- mainder of the sample, 44% had prehypertension, 17.5% had stage 1 hypertension and 4% had stage II hypertension, ac- cording to the Seventh Report of the Joint National Commit- tee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Conclusions:The prevalence of hypertension in the popu- lation studied was consistent with that reported in other Spa- nish studies. A substantial proportion of hypertensive indivi- duals were unaware of their status as such. Equally, a large proportion had prehypertension, which carries a high risk of cardiovascular disease.
Key words: Hypertension. Epidemiology. Cardiovascular risk.
Prevalencia de la hipertensión arterial en la población de Castilla y León
A. Tomás Vega Alonsoa/ José E. Lozano Alonsoa/ Rufino Álamo Sanza/ Siro Lleras Muñozb/ en nombre de los participantes del Estudio del Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en Castilla y León
aObservatorio de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública y Consumo, Consejería de Sanidad, Valladolid, España;
bDirección General de Asistencia Sanitaria, Sacyl, Consejería de Sanidad, Valladolid, España.
(Prevalence of hypertension in the population of Castile-Leon [Spain])
Correspondencia: A. Tomás Vega Alonso.
Observatorio de Salud Pública. Consejería de Sanidad.
Valladolid. España.
Correo electrónico: vegaloto@jcyl.es Recibido: 12 de junio de 2007.
Aceptado: 10 de diciembre de 2007.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los prin- cipales factores de riesgo cardiovascular y causa directa de gran parte de la mortalidad y de la mor- bilidad en los países desarrollados. En España, las enfermedades del aparato circulatorio tienen la mayor
tasa específica de mortalidad, y en poblaciones enve- jecidas, como la de Castilla y León, representan un por- centaje cercano al 35% de todas las defunciones1.
La HTA está implicada en la enfermedad isquémi- ca cardíaca (directamente, e indirectamente por las al- teraciones hipertróficas del músculo cardíaco), en la in- suficiencia cardíaca, en la enfermedad vascular cerebral, en las nefropatías y en un sinfín de alteraciones orgá- nicas y funcionales originadas por las lesiones micro- vasculares que provoca2.
La HTA constituye por sí misma un objetivo priori- tario en la prevención primaria y en el control para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascu- lar3. Esto implica un mejor conocimiento de la pobla- ción afectada, no solamente en términos de prevalen- cia para fijar los objetivos de programas de gestión, sino también en la caracterización de los pacientes para iden- tificar precozmente la enfermedad y evitar las compli- caciones graves con las que a menudo se presenta.
Los estudios realizados en diferentes poblaciones de nuestro país4-11estiman una prevalencia de HTA que varía entre el 30 y el 50%, pero en todo caso está muy por encima de la que realmente registra el sistema sa- nitario o es conocida por el propio paciente12.
Consciente de la necesidad de abordar este gran problema de salud pública, la Junta de Castilla y León puso en marcha la Estrategia Regional de Salud Car- diovascular 2005-2007, la cual incluía el estudio del ries- go cardiovascular en esta comunidad. Este trabajo des- cribe los estimadores de la presión arterial en la población de Castilla y León mediante indicadores de la prevalencia conocida y desconocida en los diferen- tes grupos de población estudiados.
Métodos
Estudio transversal en la población 15 años de edad residentes en Castilla y León en el año 2004 con tarjeta individual sanitaria (TIS), cuyo diseño y resul- tados globales ya han sido descritos13,14. Se realizó un muestreo bietápico, estratificado por área sanitaria y tipo de zona (rural y urbana-semiurbana), tomando como unidades primarias a los médicos de atención prima- ria, y como unidades secundarias a las personas den- tro del cupo de cada médico que figuraban en la base de datos de la TIS. El tamaño muestral necesario se fijó en 4.950 personas, 450 por área, para un valor es- timado de p del 50%, un error del 5% y una significa- ción del 95%.
Las 11 áreas sanitarias de Castilla y León, y los 2 tipos de zona, constituyeron 22 estratos. La primera etapa consistió en un muestreo aleatorio simple de mé- dicos por área sanitaria. En la segunda etapa se se- leccionó una muestra aleatoria de personas del cupo
de cada médico seleccionado en la primera etapa, con asignación uniforme de 25 personas por cada médico.
Se obtuvo una muestra de reserva de 10 personas por cada médico, que fue utilizada cuando las pérdidas por no localización superaban el 20%.
De los 198 médicos seleccionados, sólo 4 decidie- ron no participar (2,02%). El trabajo de campo fue rea- lizado por el equipo de atención primaria (médico y en- fermería) que tenía asignada la población estudiada entre marzo y mayo de 2004. El equipo de atención pri- maria fue instruido sobre el procedimiento de localiza- ción, citación, exploración y toma de muestras. De la muestra original y de reserva se llegó a localizar y citar a 4.610 personas. En la tabla 1 puede verse la distri- bución por edad, sexo y tipo de zona rural o urbana- semiurbana de la muestra final estudiada; en conjun- to, 4.012 personas, de las que 1.930 eran varones (48,1%) y 2.082 mujeres (51,9%).
En todos los casos se realizó una revisión de la his- toria clínica, la anamnesis y la exploración de la pre- sión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Para ello, se utilizaron los esfigmomanómetros (mayoritariamen- te aneroides y de tamaño de manguito estándar), de uso habitual en las consultas de atención primaria, que mantuvieran una adecuada calibración. Se recomen- dó que la medición se hiciera por la mañana, y en las instrucciones de la citación se indicaba a la persona que evitara el consumo de tabaco, café u otros excitantes.
Tabla 1. Características principales de la muestra
n Porcentaje
Total 4.012 100,0
Sexo
Varones 1.930 48,1
Mujeres 2.082 51,9
Grupo de edad (años)
15-19 175 4,7
20-24 202 5,0
25-29 254 6,3
30-34 259 6,5
35-39 342 8,5
40-44 354 8,8
45-49 289 7,2
50-54 271 6,8
55-59 285 7,1
60-64 303 7,6
65-69 266 6,6
70-74 328 8,2
75-79 324 8,1
80-84 218 5,4
85 142 3,5
Medio
Rural 1.828 45,6
Urbano-semiurbano 2.184 54,4
Durante la exploración se mantuvo a la persona en reposo durante 5 min antes de la medición. Ésta se hizo con la persona en posición sentada, con los pies en el suelo y la espalda y los brazos apoyados. Se realizó una primera lectura en cada brazo, flexionado a la al- tura del corazón, eligiendo el brazo donde daba el valor más alto para realizar al menos 2 mediciones conse- cutivas separadas por 2 min. Se tomaron como válidas las cifras promediadas de las 2 mediciones de PAS y PAD que resultasen más elevadas y que no pudieran haber sido afectadas por arritmias o cualquier otra cir- cunstancia. De la misma manera, se marcaron pautas para la recogida de otra información de la historia clí- nica y la realización de exploraciones complementarias incluidas en el estudio.
Se consideró a una persona hipertensa conocida si en su historia clínica constaba como tal o recibía tra- tamiento con antihipertensivos para controlar su pre- sión arterial. Se consideró a una persona hipertensa cuando era hipertensa conocida o presentaba una cifra de PAS 140 mmHg o una PAD 90 mmHg.
En todos los casos se clasificaron las cifras de pre- sión arterial según los criterios del séptimo informe del Joint National Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7), que considera como presión arterial normal una PAS < 120 mmHg y una PAD < 80 mmHg, un es- tado prehipertensivo cuando las cifras de PAS se sitúan entre 120 y 139 mmHg o las de PAD entre 80 y 89 mmHg, hipertensión de grado I cuando la PAS está entre 140 y 159 mmHg o la PAD entre 90 y 99 mmHg, e hi- pertensión de grado II con cifras de PAS 160 o de PAD 100 mmHg.
Se consideró una persona con diabetes o hiperli- pidemia cuando así constaba en la historia clínica o su cifra de glucemia basal estaba por encima de 125 mg/dl, o la de colesterol total superaba los 250 mg/dl, res- pectivamente. La persona con un consumo de uno o más cigarrillos diarios se consideró fumador actual, y obeso cuando el índice de masa corporal se situaba en 30. Para la calificación de síndrome metabólico se ha considerado, separadamente por sexo, la presión arterial, la obesidad abdominal, el valor de triglicéridos y de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, y la glucemia basal, según los criterios de la ATP III15. Se realizaron estimaciones puntuales y por intervalos de las medidas de PAS y PAD, y de la prevalencia de hipertensión arterial conocida y de nuevo diagnóstico.
Debido a las particularidades del diseño, y con el fin de estabilizar las estimaciones, se utilizó la media mues- tral ponderada16, es decir, el estimador de razón si- guiente:
⬃ys =
donde ^ty es el estimador del total de la variable de estudio y ^
N es el estimador de la población total.
El estimador del total es la suma de los estimado- res de cada estrato (tipo de zona y área sanitaria):
^ty= ^th,
siendo el número de estratos (22 estratos). El estima- dor de cada estrato es la media ponderada de los es- timadores del total de cada unidad primaria de mues- treo (los médicos):
^th= . ^ti h
donde NhIes el número de médicos en cada estrato. El estimador del total en cada unidad primaria de muestreo es el pi-estimador de un muestreo aleatorio simple:
^tih= . yh,ik
donde NhI es el número de unidades secundarias de muestreo (las personas).
Las estimaciones de los porcentajes de las variables categóricas (los diferentes estadios de la hipertensión) son estimaciones de medias a partir de las variables di- cotómicas artificiales adecuadas. Para las estimaciones de la varianza se utilizó el mismo proceso.
Se calcularon también estimadores ajustados por edad por la población española de 2003, mediante el siguiente estimador:
⬃ysst = i .
siendo Pila población del i-ésimo grupo de edad.
Para la descripción y el análisis de independencia de otras variables distintas de la edad, el sexo o el área ge- ográfica, se hicieron tablas n n con los datos de la mues- tra, en las que se utilizó 2como test de independencia, y se calcularon los estadísticos muestrales (media arit- mética), en los que se aplicó un test t de Student cuan- do fue necesaria la comparación. Se han considerado va- lores de significación estadística < 0,05. Se calcularon las odds ratio (OR) crudas para medir el grado de asocia- ción de factores de riesgo. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) asintóticos del 95%. El proceso de ges- tión de la información y de la base datos se realizó con el programa MS ACCESS©, y el análisis estadístico con
Σi⬃ysi* Pi ΣiPi
k僆SΣhI
Nhi
nhI i僆SΣhI
Nhi
nhI
ΣH h = 1
^ty
N^
el lenguaje de macros de The SAS System©.
Resultados
Se ha estimado una prevalencia de HTA en Casti- lla y León del 38,7% (IC del 95%: 36,5-40,9). En con- junto, los varones presentan un mayor porcentaje (40,4%) que las mujeres (37,4%), con diferencias que no alcanzan la significación estadística (tabla 2). Aun- que tampoco hay diferencias significativas, se puede apreciar una mayor prevalencia de HTA en el medio rural (41,3%) que en el urbano-semiurbano (36,9%).
Las tasas ajustadas por la población española de 2003 modifican sustancialmente estas cifras. La pre- valencia estimada se sitúa en el 31,1% (IC del 95%:
29,8-32,4). Las diferencias por sexos se mantienen, pero
sin alcanzar tampoco significación estadística: el 32,5%
en los varones frente al 30,2% en las mujeres. Cabe resaltar que las tasas ajustadas por edad se invierten según el tipo de zona, de tal manera que la prevalen- cia es mayor en el medio urbano-semiurbano (31,2%) que en el rural (30,9%), tanto para varones como para mujeres.
La distribución por edades tiene una tendencia cre- ciente, con importantes variaciones por sexos. Los va- rones mantienen prevalencias más elevadas que las mu- jeres hasta los 55 años, edad en que éstas pasan a tener unos valores superiores (tabla 3).
Las cifras medias de PAS y de PAD se estimaron en 126,9 mmHg (IC del 95%: 125,8-128,0) y 76,1 mmHg
Tabla 2. Prevalencia cruda y ajustada de la hipertensión arterial por tipo de zona (%) (n = 4.012)
Tasa cruda (%) Tasa ajustada (%) e IC del 95%
Total 38,7 (36,5-40,9) 31,1 (29,8-32,4)
Varones 40,4 (37,4-43,4) 32,5 (30,5-34,5) Mujeres 37,4 (34,7-40,0) 30,2 (28,6-31,7) Zona rural
Total 41,3 (37,7-44,8) 30,9 (28,7-33,1) Varones 42,8 (38,7-46,9) 31,9 (28,8-35,1) Mujeres 40,0 (35,9-44,1) 29,3 (27,2-31,5) Zona urbana-semiurbana
Total 36,9 (34,1-39,8) 31,2 (29,6-32,9) Varones 38,8 (34,5-43,0) 32,9 (30,2-35,5) Mujeres 35,5 (31,9-39,1) 30,7 (28,6-32,9) IC: intervalo de confianza.
Tabla 3. Prevalencia de hipertensión arterial por grupos de edad y sexo (%) (n = 4.012)
Años Hombres Mujeres
Tasa (%) IC del 95% Tasa (%) IC del 95%
Total 40,4 (37,4-43,4) 37,4 (34,7-40,0)
15-34 9,5 (6,7-12,4) 2,2 (0,6-3,7)
35-39 25,2 (17,7-32,8) 7,2 (3,4-11,0)
40-44 26,5 (19,7-33,3) 8,8 (4,8-12,9)
45-49 35,0 (26,8-43,2) 26,6 (19,2-34)
50-54 48,0 (37,9-58,0) 35,9 (27,2-44,5)
55-59 43,8 (34,7-52,9) 47,8 (39,3-56,3)
60-64 62,6 (54,8-70,5) 70,4 (61,3-79,5)
65-69 63,7 (55,1-72,3) 67,2 (59,8-74,6)
70-74 73,1 (64,4-81,8) 72,2 (64,1-80,2)
75 70,7 (64,5-76,8) 80,7 (75,8-85,6)
IC: intervalo de confianza.
Tabla 4. Estimaciones de la media de la PAS y la PAD por sexo y grupos de edad (n = 4.012)
Hombres Mujeres Años Media (IC del 95%) Media (IC del 95%) PAS
Total 128,7 (127,3-130,0)a 125,5 (124,1-126,8)a 15-19 114,0 (111,4-116,6) 107,3 (105,4-109,2) 20-24 116,9 (114,7-119,1) 109,7 (108,1-111,3) 25-29 119,5 (117,2-121,7) 110,0 (108,1-111,9) 30-34 119,1 (116,9-121,3) 110,7 (108,7-112,6) 35-39 123,0 (120,9-125,1) 113,1 (111,5-114,8) 40-44 123,2 (121,0-125,5) 116,4 (114,1-118,6) 45-49 125,5 (122,5-128,5) 122,2 (119,2-125,2) 50-54 134,2 (129,8-138,6) 124,5 (121,7-127,4) 55-59 131,6 (128,8-134,5) 129,7 (127,1-132,3) 60-64 137,7 (134,1-141,4) 138,5 (135,4-141,6) 65-69 140,4 (136,9-144,0) 138,4 (135,1-141,6) 70-74 135,6 (132,0-139,2) 140,3 (137,3-143,3) 75-79 139,0 (135,8-142,2) 144,3 (141,6-147,1) 80-84 140,2 (136,8-143,6) 141,4 (138,1-144,7)
85 137,9 (134,8-141,0) 142,4 (138,5-146,3) PAD
Total 77,2 (76,5-77,9)a 75,2 (74,5-75,9)a 15-19 69,3 (67,7-70,9) 67,0 (65,3-68,7) 20-24 69,4 (68,1-70,7) 67,3 (66,0-68,7) 25-29 73,3 (71,8-74,8) 67,4 (65,8-68,9) 30-34 75,4 (73,9-77,0) 69,9 (68,5-71,4) 35-39 77,2 (75,6-78,8) 71,7 (70,3-73,0) 40-44 78,2 (76,6-79,8) 73,1 (71,6-74,7) 45-49 79,5 (77,5-81,4) 75,7 (73,8-77,6) 50-54 82,2 (79,9-84,5) 77,7 (75,4-79,9) 55-59 80,9 (79,1-82,7) 79,6 (77,8-81,3) 60-64 81,7 (80,2-83,3) 81,5 (79,7-83,3) 65-69 80,2 (78,7-81,7) 79,3 (77,8-80,7) 70-74 75,8 (74,5-77,2) 81,5 (80,1-82,8) 75-79 76,8 (74,8-78,7) 81,0 (79,7-82,2) 80-84 75,6 (74,0-77,2) 76,9 (75,3-78,4)
85 74,5 (73,0-76,0) 74,1 (72,1-76,0) IC: intervalo de confianza; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
ap < 0,05 para las diferencias de medias entre sexos.
(IC del 95%: 75,5-76,7), respectivamente, con diferen- cias estadísticamente significativas entre hombres y mu- jeres, y con la misma tendencia por edad, pero con el punto de entrecruzamiento entre sexos a los 60 y los 64 años (tabla 4).
Del conjunto de la población, el 22,2% de los indi- viduos estaban ya diagnosticados de hipertensión en el momento del estudio, lo que representa el 57,4% de todos los hipertensos, y una gran mayoría recibían tra- tamiento farmacológico o seguían recomendaciones hi- gienicodietéticas. A pesar de que hay más varones que mujeres con HTA, éstas tienen un mayor porcentaje de diagnósticos en las estimaciones poblacionales (el 24 frente al 20,4%; p < 0,001).
Entre la población no diagnosticada de hipertensión, las estimaciones según las categorías del JNC 7 mues- tran un 44,1% en estadio prehipertensivo, un 17,5% en estadio I y un 4% en estadio II. Solamente el 34,5% de esta población presenta cifras de PAS y PAD dentro de la normalidad (tabla 5).
El análisis de los datos de la muestra permite ob- servar diferencias según el sexo, la edad, la presión ar- terial, los estadios hipertensivos y otras variables de in- terés de los diagnosticados. Sólo un pequeño porcentaje de hipertensos conocidos tienen cifras de presión ar- terial en los límites de la normalidad (3,7%) según el JNC 7. La mayoría se encuentra en estadio prehiper- tensivo (24,2%) y con hipertensión de grado I (45,3%).
Es llamativo que el 26,8% de los pacientes diagnosti- cados tenga cifras de presión arterial en estadio II, el más elevado.
El grado de control de los pacientes hipertensos puede medirse también con las cifras medias de pre- sión arterial según diferentes variables. No hay dife- rencias estadísticamente significativas entre las cifras medias de PAS y PAD de los varones y las mujeres diagnosticados de HTA. Sin embargo, el grado de con- trol es distinto por debajo de los 65 años que a partir de esta edad. Las medias de PAS en estos grupos fue- ron de 141,9 y 145,4 mmHg, respectivamente (p < 0,01).
Por el contrario, la PAD está peor controlada en las per- sonas menores de 65 años, con una cifra media de 85,7, frente a 79,6 mmHg de las mayores de esa edad (p <
0,01).
El 89% de los hipertensos conocidos están en tra- tamiento con antihipertensivos, y de éstos el 81,8% tie- nen un tratamiento higiénico-dietético complementario.
En estos grupos de pacientes, los que reciben trata- miento farmacológico tienen cifras más bajas que los que no lo reciben (PAS de 144 frente a 147 mmHg y PAD de 81,15 frente a 85 mmHg, respectivamente), aun- que sólo la diferencia de PAD es estadísticamente sig- nificativa (p < 0,01). No hay diferencias entre los valo- res medios de PAS y PAD de los pacientes que manifiestan tener tratamiento higienicodietético y los que no, independientemente de que reciban tratamiento far- macológico.
En la muestra estudiada, todos los factores de ries- go cardiovascular se encontraron asociados estadísti- camente con el hecho de ser o no hipertenso. La fre- cuencia de diabetes mellitus fue 5,5 veces mayor entre los hipertensos que entre la población no hipertensa.
Tabla 5. Porcentajes estimados de población diagnosticada y no diagnosticada según el estadio de hipertensión arterial (JNC 7) por sexo (n = 4.012)
Diagnosticados No diagnosticados (%) (sobre el total de no diagnosticados)
de hipertensión (%) Normal Prehipertensión Hipertensión estadio I Hipertensión estadio II
Total 22,2 34,4 44,1 17,5 4,0
Hombres 20,4a 25,2 49,3 20,5 5,0
Mujeres 24,0a 43,2 38,9 14,7 3,2
ap < 0,05 para las diferencias de porcentaje entre sexos.
Tabla 6. Asociación entre la hipertensión arterial y otros factores implicados en el riesgo cardiovascular global (n = 4.012) Porcentaje en la muestra Porcentaje en la muestra OR (IC del 95%) p
con HTA (n = 2.363) sin HTA (n = 1.649)
Diabetes mellitus 18,4 3,9 5,5 (4,3-7,0) < 0,01
Hiperlipidemia 44,0 19,7 3,2 (2,7-3,7) < 0,01
Tabaquismo actual 13,7 30,5 0,3 (0,3-0,4) < 0,01
Obesidad 36,7 13,4 3,7 (3,2-4,3) < 0,01
Síndrome metabólico 31,7 4,5 9,7 (7,8-12,1) < 0,01
HTA: hipertensión arterial; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Por el contrario, el tabaquismo actual se mostró más asociado con los no hipertensos. Resulta muy llamati- vo que la probabilidad de cumplir los criterios de sín- drome metabólico era casi 10 veces mayor entre los hi- pertensos (tabla 6).
Discusión
El ámbito de la atención primaria para abordar es- tudios poblacionales no es nuevo. El acceso a la in- formación clinicoepidemiológica a través de la atención primaria de salud (del sistema y de los profesionales) ha presentado ventajas e inconvenientes. Por una parte, el elevado número de investigadores y la variación entre observadores podría limitar la reproducibilidad de las mediciones. Por otra, la accesibilidad a la población de la muestra se vio facilitada por la proximidad de los pro- fesionales y la confianza depositada en ellos, lo que sin duda entrañó una mejor tasa de respuesta. Esta alta tasa de respuesta aumentó la validez y la precisión de las medidas.
Del análisis final de la cobertura y la participación de los profesionales y de la muestra se desprende que la opción elegida fue acertada, al obtener un porcenta- je de respuesta superior al 80% de la muestra calcula- da13,17-19. De las 4.610 personas con una edad 15 años que fueron localizadas y citadas, 4.012 (87,0%) acudieron al centro de salud o consultorio para la encuesta, la ex- ploración y la extracción de sangre, lo que supone una excelente representatividad de la información.
Las personas que tenían menos de 35 y más de 85 años fueron localizadas con mayor dificultad y acudie- ron a la exploración en una menor proporción. También estos porcentajes de participación son menores entre los varones que entre las mujeres de la muestra. Por el con- trario, el grupo de edad central (de 35-64 años) está so- bredimensionado significativamente con respecto al marco muestral. A pesar de esto, no creemos que influya decisivamente en las estimaciones, al tratarse de gru- pos de edad que compensan la prevalencia de la HTA.
La medición de la presión arterial pudo verse afec- tada por varias causas, entre las que cabe citar que no se verificó formalmente la calibración de los aparatos de medida. No obstante, la posible variabilidad refleja la realidad de la práctica clínica y la toma de decisio- nes diarias. No se ha tenido constancia de ninguna des- viación del protocolo en la toma de la presión arterial.
Aunque no se recogió la hora de la medición, las con- sultas por la tarde fueron excepcionales, por lo que la práctica totalidad de las exploraciones se realizaron por la mañana, de acuerdo con el protocolo.
La cifra estimada de hipertensos en Castilla y León es consistente con otras estimaciones realizadas en nuestro país7,8,20, que la situán en el 35% de las per-
sonas mayores de 18 años, el 40% en las edades me- dias de la vida y el 68% en los mayores de 60 años.
No obstante, al ajustar por la población española, la pre- valencia en nuestro medio se ve significativamente re- ducida en más de 7 puntos porcentuales, inferior a los datos publicados para el conjunto de España. Parece haber una variación geográfica que, sin ser significati- va, apunta un mayor riesgo en el medio urbano.
Las mujeres tienen una menor prevalencia que los varones hasta los 55 años, y las cifras medias de PAS y PAD son también menores hasta los 60-65 años. Estas diferencias parecen estar relacionadas con el efecto pro- tector de las hormonas sexuales femeninas (estróge- nos principalmente), efecto que se invierte a partir de la menopausia.
Un alto porcentaje de no diagnosticados, más del 21%, presenta cifras de HTA y el 44,1% están en es- tadio prehipertensivo. Cuando observamos la distribu- ción por sexos, el porcentaje de mujeres con estadios hipertensivos o prehipertensivos no conocidos es menor que el de los hombres en unos 18 puntos por- centuales. La 2en la tabla de datos de la muestra pre- senta estas diferencias estadísticamente significativas, lo que parece indicar un mejor conocimiento de la en- fermedad entre las mujeres.
Resulta especialmente interesante observar las di- ferencias en el control de la presión arterial entre los distintos grupos de edad de los casos diagnosticados.
Las cifras de PAS parecen peor controladas en los hi- pertensos a partir de los 65 años (en comparación con los menores de esa edad), mientras que las de PAD están más elevadas en los más jóvenes, quizás debi- do a los diferentes componentes etiológicos y estilos de vida implicados en la génesis y el control de la en- fermedad. Este fenómeno merecería ser estudiado más en profundidad por las posibles implicaciones que pu- diera tener como factor de riesgo diferenciado en las edades medias de la vida y la necesidad de incidir en tratamientos más específicos según la edad del paciente.
De los resultados de este estudio parece deducirse que el tratamiento farmacológico mejora sustancialmente las cifras de PAD, y es posible que este tipo de tratamien- to no se instaure desde el momento mismo del diag- nóstico en personas jóvenes con un supuesto bajo ries- go cardiovascular. Por el contrario, no parece que las dietas influyan en un mejor control de las cifras de pre- sión arterial.
La presión arterial suele verse asociada y condi- cionada por otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que la valoración clínica y la descripción poblacio- nal se han completado con las estimaciones del resto de componentes del riesgo cardiovascular global. Al igual que en otros muchos estudios de similares caracterís- ticas, se encuentra una agregación de factores de ries- go cardiovascular como consecuencia de compartir un mismo individuo factores predisponentes genéticos y
medioambientales, y de la interacción causal entre las diferentes enfermedades. Resulta extremadamente llamativa la fuerza de asociación entre el síndrome me- tabólico y la hipertensión, que es difícil de explicar to- talmente por la correlación entre ambos procesos (la presión arterial elevada es uno de los criterios del sín- drome metabólico). Sin embargo, el grado de taba- quismo es menor entre los hipertensos, quizás debido a que la tasa de abandono del hábito de fumar es mayor en esta población (el 24,36 frente al 19,91%) y a la mayor edad de los hipertensos con menores prevalencias de tabaquismo poblacional.
Agradecimientos
A los profesionales sanitarios que colaboraron en la coor- dinación y en el trabajo de campo de este estudio, y a todas las personas que amablemente accedieron a ser encuesta- das y examinadas.
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