Líneas de futuro del TEV en infarto cerebral agudo

(1)

HCU Valladolid

Líneas de futuro del TEV en infarto cerebral agudo

Juan F. Arenillas Lara Programa de ictus

Hospital Clínico Universitario Valladolid

San Sebastián, 30 de marzo de 2017

(2)

Era endovascular: Junio de 2015 HCU Valladolid

(3)

Ensayos clínicos pivotales: Evidencia Ia

3

2015

Mr. CLEAN ESCAPE  REVASCAT  EXTEND IA SWIFT-PRIME

HCU Valladolid

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Tratamiento endovascular: NNT HCU Valladolid

Para evitar una muerte

o discapacidad Para mejorar el

pronóstico funcional

5 2,6

(5)

Los pilares del tratamiento del ictus en 2017

5

Valoración NRL

precoz Unidad de ictus

rtPA ev 0-4.5 h

Trombólisis endovenosa

HCU Valladolid

CÓDIGO ICTUS 112

Tratamiento endovascular

(6)

Castilla y León marzo 2017 HCU Valladolid

Déficit alarmante de cobertura para el tratamiento agudo del ictus

CTI (TEV) Equipo ictus No 24/7/365

No 24/7/365

24/7/365

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Mensaje clave 1

7

EVIDENCIA Ia PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

El primer gran reto para el futuro es hacer presente el acceso universal al TEV

Política y logística sanitarias

HCU Valladolid

(8)

HCU Valladolid

¿Cómo mejorar los resultados del TEV?

(9)

HCU Valladolid

¿Cómo mejorar los resultados del TEV?

HERMES metaanálisis, Lancet 2016

Rankin 0-2: 46%

mTICI 2b-3: 71%

(10)

Unidad de Ictus HCU Valladolid

HERMES Saver, JAMA 2016

¿Cómo mejorar los resultados del TEV?-1

TIEMPO

(11)

HERMES Saver, JAMA 2016

1. Tiempo hasta repefusión

Estrategia clave 1:

REDUCIR EL TIEMPO HASTA LA REPERFUSIÓN

(12)

Valladolid Otras áreas

(13)

Paciente ICTUS

?

Objetivo: Minimizar tiempo inicio-reperfusión

CTI Hospital

Intermedio

1. Tiempo hasta repefusión Unidad de Ictus HCU Valladolid

ESTUDIO RACECAT

LOGÍSTICA

EXTRAHOSPITALARIA

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Acute stroke patient

• Triage Nurse education

• Special code for stroke without

prenotification

• Central paging

DOOR (-1) ER (Etage -1) Neuroimaging (Etage -1)

• Technics education

• CTP processing

• Implement tPA start (SU personnel)

• Avoid returning to ER

Stroke Unit (Etage ?)

Move SU down closer to ‘battle field’

Continue iv tPA there in iv cases

Angio suite (Etage -1) Stroke tray Improve room

preparation times Parallel team

multi-tasking while

transferring to CT

HCU Valladolid Stroke Center

LOGÍSTICA INTRA HOSPITALARIA

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ESTUDIO SWIFT-PRO Código sala

¿Directos a la sala?

(16)

ESTUDIOS

EXTEND-IA-TNK TEIKENDO

¿Trombolítico en bolo?

(17)

Albers, SWIFT_PRIME, Stroke 2015

GRADO DE REPERFUSIÓN CEREBRAL

(18)

Albers, SWIFT_PRIME, Stroke 2015

2. Grado de reperfusión cerebral

Estrategia clave 2:

MEJORAR EL GRADO DE REPERFUSIÓN CEREBRAL (% TICI 3)

(19)

Ampliar indicaciones de tratamiento endovascular

(20)

Innovación en acceso y dispositivos endovasculares

(21)

Tratamientos de rescate en reperfusión insuficiente

Tirofibán ó Trombolítico Post-

procedimiento?

(22)

Variables pronósticas N=147

Recanalización TICI 2b-3 82.5%

TH sintomática 6 (4.1%)

TH parenquimatosa PH1 17 (18%) / PH2 2 (2.1%) Rankin 0-2 al tercer mes 48 %

Mortalidad al tercer mes 15 %

Centro terciario de ictus HCU Valladolid

Sólo el 55% de los pacientes con TICI 2b-3 alcanzan independencia funcional

Recanalización arterial sin mejoría clínica suficiente

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3. Reperfusión fútil

Tiempo Diagnóstico

Decisión terapéutica

Inicio procedimiento TICI 3

(24)

Tiempo Diagnóstico

Decisión terapéutica

Inicio procedimiento TICI 3

Estrategia clave 3: Congelar la penumbra

(25)

Tiempo

Fase

extrahospitalaria

Intrahospitalaria Preprocedimiento

Estrategia clave 3: Congelar la penumbra

Peri-procedimiento

(26)

Cómo congelar la penumbra

Incrementando aporte de O2 POTENCIAR CIRCULACIÓN COLATERAL

NBO: Terapia con oxígeno normobárico

Disminuyendo demanda tisular de O2

HIPOTERMIA

tDCS

(27)

Marcadores avanzados de circulación colateral

(28)

Variables pronósticas N=147

Recanalización TICI 2b-3 82.5%

TH sintomática 6 (4.1%)

TH parenquimatosa PH1 17 (18%) / PH2 2 (2.1%) Rankin 0-2 al tercer mes 48 %

Mortalidad al tercer mes 15 %

Centro terciario de ictus HCU Valladolid

Alto porcentaje de transformaciones tipo PH

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4. Daño por reperfusión

Renú et al, Stroke 2015

(30)

4. Daño por reperfusión

Cortesía A. Renú, H. Clínic

Unidad neurovascular

Estrategia clave 4:

PROTECCIÓN CEREBRAL Y VASCULAR ASOCIADA A LA REPERFUSIÓN

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4. Cerebroprotección

Selección de pacientes TEV primario: Biomarcadores de disrupción de barrera hematoencefálica

Renú et al, JCBFM 2017

(32)

Daño endotelial relacionado con trombectomía

Renú et al, Stroke 2017

Estudio ASTER: ADAPT

(33)

Combatiendo el daño por reperfusión

ROS scavengers

- Ácido úrico

- NA-1 (ESCAPE-NA1)

Glucemia

Antiinflamatorios

- Natalizumab (ACTION) - Fingolimod

Multimodal

- Hipoternia

(34)

HCU Valladolid

Futuro TEV en infarto cerebral agudo

Conclusiones

(35)

Conclusiones - 1

Trabajar para lograr el acceso universal al TEV

Política Formación

Calidad

Coste-utilidad Marketing Prestigio social

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Conclusiones - 2

Estrategia para mejorar los resultados de TEV

Reducir tiempo

hasta reperfusi

ón

Incremen tar % TICI 3: acceso y eficacia

dispositiv Congelar os penumbra la

desde tiempo 0 Nueva

cerebro- era protecció

n

(37)

ICTUS = Trabajo en equipo HCU Valladolid

PACIENTE ICTUS

Neurolog ía

Neurocir

ugía RHB UVI Urgencia

s

Enferme ría

Trabajo social

Neurora diología

(38)

GRUPO

NORDICTUS

Busquemos juntos las respuestas