Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad

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CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA

La fiebre, una de las dolencias más habituales de los niños que solicitan atención médi- ca [1,2], provocó más de 5 millones de visitas a los servicios de urgencias (SU) en 2002 [3]. La mayoría de estos niños tienen una causa identificable de la fiebre, pero otros muchos presentan fiebre sin foco (FSF) aparente tras realizar la historia clínica y la exploración física. Pese a la frecuencia de la fiebre como dolencia principal, existe un considerable debate sobre el tratamiento del niño pequeño con FSF [4-8]. El desafío de la evaluación del niño pequeño febril consiste en equilibrar la reducción al mínimo del riesgo del paciente con los costes del estudio y el tratamiento.

Definición de fiebre

Para definir la fiebre se ha utilizado una serie de temperaturas, pero la definición de fiebre más aceptada se establece cuando la temperatura es 38,0 °C, valor obtenido en los estudios de Wunderlich, que tomó un millón de mediciones en 25.000 pacientes y determinó que esta temperatura constituye el límite superior de la normalidad [9].

A pesar de contar con medios menos invasivos para medir la temperatura, como la ter- mometría axilar y auricular, la variabilidad de las mediciones en estos puntos [10-12]

justifica el actual patrón de referencia ambulatorio, la termometría rectal, en la medi- ción de la temperatura del niño pequeño. Cuando el profesional opta por emplear pautas ante la fiebre cobra especial relevancia la medición exacta de la temperatura, porque estas pautas comienzan a aplicarse cuando el paciente alcanza una temperatura umbral específica.

Tras determinar que el niño tiene fiebre con una medición en el servicio de urgencias o en la consulta del profesional puede comenzar una evaluación más detenida. Sin

167 Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167 – 194

Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad

Paul Ishimine, MD

Department of Emergency Medicine, University of California, San Diego Medical Center, 200 West Arbor Drive, San Diego, CA 92103-8676, USA

Dirección electrónica: pishimin@ucsd.edu

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embargo, el niño con fiebre observada sólo en su domicilio y que no se confirma en el SU o en la consulta plantea más de un desafío. Los padres pueden no ser capaces de definir exactamente la fiebre [13], y se ha demostrado que la evaluación subjetiva de los padres tiene una sensibilidad habitualmente buena, pero variable, en la detección de la fiebre [14-16]. La evaluación de los padres suele estar impregnada de «termofobia», preocupaciones exageradas y errores de concepto sobre el posible peligro de la fiebre [17,18]. Además, el excesivo abrigo del lactante crea confusión tanto a los profesionales como a los padres, porque puede elevar la temperatura corporal, pero no la rectal [19]. Sin embargo, la fiebre medida en el domicilio mediante termometría rectal suele merecer la misma atención que la determinada en el SU o en la consulta. En un gran estudio de lactantes pequeños febriles, realizado en las consultas, seis de 63 pacientes con bacteriemia o meningitis bacteriana estuvieron afebriles en la consulta del médico, pero presentaron fiebre en su domicilio [20].

Epidemiología

El tratamiento del niño pequeño febril está en continua evolución. A esta confusión contribuye la cambiante epidemiología de la infección bacteriana en el niño pequeño.

El Haemophilus influenzae comportaba años atrás una importante carga de enferme- dad, con altas morbilidad y mortalidad en el niño pequeño. El H. influenzae estuvo pre- sente en el 19% de los cultivos positivos en los niños febriles que acudieron a una consulta pediátrica sin cita previa en 1972 [21], pero tras el empleo generalizado de la vacuna contra H. influenzae tipo b a partir de 1991, la epidemiología de la enfermedad bacteriana invasiva cambió espectacularmente. Casi se ha eliminado el H. influenzae tipo b [22,23], con una disminución del 94% de la meningitis por H. influenzae poco después de la introducción de la vacuna Hib [24]. La combinación de los resultados de dos grandes estudios de bacteriemia oculta en pacientes visitados a mediados de los noventa en Boston y Philadelphia no encontró hemocultivos positivos a H. influenzae entre 15.366 pacientes visitados en estos servicios de urgencias pediátricas [25,26].

Junto con la disminución de la enfermedad invasiva causada por el H. influenzae se ha observado un aumento del porcentaje de enfermedades invasivas causadas por Streptococcus pneumoniae. La carga de enfermedad causada por S. pneumoniae ha sido significativa. El S. pneumoniae representó del 83 al 92% de los hemocultivos posi- tivos tomados a los niños pequeños febriles que acudieron a los SU a mediados de los noventa, y la prevalencia global de bacteriemia oculta fue de 1,6 a 1,9% [25,26]. En 1998 se estimó la existencia de 12.560 casos de enfermedad neumocócica invasiva (bacteriemia, meningitis y neumonía) y de 110 fallecimientos en niños menores de 2 años de edad, con una tasa de casos fatales del 1,4% [27]. Esta baja tasa global de casos fatales probablemente refleja los resultados, habitualmente buenos, de los pacientes con bacteriemia, que representaron el 75% de la enfermedad invasiva en esta población [27]. Sin embargo, la tasa de casos fatales resultante de la meningitis por S. pneumo- niae es mayor que la de la meningitis causada por Neisseria meningitidis, Streptococcus grupo B, Listeria monocytogenes o H. influenzae [24]. Además, ha aumentado la prevalencia del S. pneumoniae resistente a numerosos fármacos, y la pro-

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porción de aislados polirresistentes es máxima en los niños de menos de 5 años de edad [28,29]. Aunque desde 1983 está autorizada una vacuna neumocócica polisacárida eficaz con 23 valencias, esta vacuna carece de capacidad inmunogénica suficiente en los niños pequeños, por lo que resulta ineficaz y no se recomienda en los niños de menos de 2 años de edad, que constituyen el grupo de edad en máximo riesgo de infección neumocócica invasiva.

La introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (PCV7), que cubre los siete serotipos neumocócicos más habituales, ha cambiado el panorama de la enfermedad bacteriana invasiva en los niños pequeños. Se han identificado más de 90 serotipos neumocócicos, pero los siete incluidos en la vacuna (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) producen cerca del 82% de los casos de enfermedad neumocócica invasiva [27]. Se recomienda la administración universal de esta vacuna, autorizada en 2000, a los niños menores de 2 años de edad en un régimen de 4 dosis (administradas a los 2, 4, 6 y 12-15 meses), así como a los niños de alto riesgo de mayor edad (como los afectados de drepanocitosis, enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas y otras situa- ciones de compromiso inmunitario) [30].

Esta vacuna ha demostrado ser segura [31] y muy eficaz en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, avalada por un estudio previo a la autorización don- de mostró una eficacia del 97% [32]. En una revisión del estudio de cohorte de farma- covigilancia tras la autorización del Northern California Kaiser Permanente [32], que actuó como grupo de estudio en la mayor investigación anterior a la autorización de la vacuna PCV7, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva causada por los serotipos vacunales y los que tenían reacción cruzada con ellos disminuyó de 51,5-98,2 casos de enfermedad invasiva por 100.000 personas-año en niños de menos de 1 año de edad a 0 casos por 100.000 personas-año 4 años después de la autorización [33].

También disminuyó la enfermedad neumocócica invasiva en los niños de menos de 2 años de edad, pasando de 81,7-113,8 casos de enfermedad invasiva por 100.000 personas-año a 0 casos por 100.000 personas-año 4 años después de la autorización de la vacuna [33]. Se produjo una declinación de la enfermedad neumocócica invasiva en todos los serotipos, no sólo en los siete cubiertos por la PCV7, con una disminución del 94 y el 91% en los niños de menos de 1 y 2 años de edad, respectivamente. También se observó una significativa reducción de los neumococos resistentes y una disminu- ción del 25% en la enfermedad neumocócica invasiva de los pacientes de más de 5 años de edad, lo que sugiere la existencia de una inmunidad de grupo, ya que estas personas no fueron vacunadas. Estas declinaciones ocurrieron pese a que sólo el 24% de los niños de menos de 2 años de edad recibieron las cuatro dosis recomendadas a causa de la escasez de la vacuna [33].

Estos hallazgos se han reproducido en otros marcos. En Massachusetts hubo una declinación del 69% en la incidencia global de enfermedad neumocócica invasiva, así como una disminución del 88% de la enfermedad no meníngea de serotipo vacunal [34]. De forma similar, una red nacional de centros regionales de supervisión dirigidos por los Centers for Disease Control and Prevention detectó una declinación del 69% en la incidencia global de enfermedad neumocócica invasiva y una disminución del 78%

en la incidencia de la enfermedad causada por los serotipos vacunales, acompañadas de una reducción de aislados neumocócicos resistentes a la penicilina [35]. El estudio

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de una red de hospitales infantiles observó una disminución del 66% en la incidencia de infecciones neumocócicas invasivas (disminución del 77% en los serotipos cubiertos por la vacuna) [36]. En la disminución de la enfermedad asociada con PCV7 intervie- nen tres mecanismos probables: declinación del riesgo individual, disminución de las bacterias resistentes a antibióticos e inmunidad de grupo.

Advertencias

Aunque el diagnóstico diferencial de la fiebre es muy amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas [37], en la mayoría de los niños febriles habrá una causa in- fecciosa subyacente a la fiebre. En este artículo se supone que los pacientes presentan fiebre por causas infecciosas. Además, las estrategias diagnósticas subrayan la detec- ción de la enfermedad bacteriana por su mayor probabilidad de asociarse con peor resultado, aunque las infecciones víricas también pueden asociarse con una morbilidad y mortalidad significativa, especialmente en el niño pequeño.

La mayoría de los grandes estudios que abordan la enfermedad bacteriana grave recurren a niños visitados en los SU de grandes hospitales pediátricos urbanos de asistencia terciaria. Los médicos de asistencia primaria cumplen menos con las recomendaciones derivadas de los SU para la evaluación y el tratamiento del niño febril, aunque los resultados de sus pacientes son similares a los de los pacientes del SU [20,38]. Esta semejanza de resultados puede ser consecuencia de varias causas: los pacientes más enfermos pueden acudir preferentemente al SU, los pacientes pueden tener un seguimiento más estrecho por los profesionales de asistencia primaria, el juicio clínico de los profesionales de asistencia primaria puede ser más sensible que los criterios expuestos en algunas pautas, o la probabilidad de enfermedad grave en estos niños es escasa [39].

Finalmente, la mayor parte de los estudios sobre niños pequeños febriles excluyen a los pacientes con factores de riesgo de posible complicación. Estos estudios han excluido típicamente a los niños con compromiso inmunitario (drepanocitosis, cáncer o empleo de corticoides a largo plazo), a los que son portadores de aparatos médicos permanentes (derivaciones ventriculoperitoneales y catéteres venosos permanentes), y a los que están tomando antibióticos o padecen fiebre prolongada ( 5 días).

Abordaje del niño pequeño febril Historia clínica y exploración física

La historia clínica y la exploración física tienen un valor incalculable en la evaluación del niño febril. Es importante anotar el grado y la duración de la fiebre de un niño, así como el modo de medición de la temperatura. La prevalencia de bacteriemia neumo- cócica aumenta con la temperatura [40], fenómeno más pronunciado en los niños pequeños. El 38% de los niños de menos de 3 meses de edad con temperatura 40 °C padece una infección bacteriana grave [41]. La duración de la fiebre en el momento de acudir al SU no predice si el niño tiene una bacteriemia oculta [42]. Se debe anotar el

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empleo de antipiréticos. Es habitual que los pacientes reciban dosis inadecuadas de antipiréticos [43,44], y en un estudio, paradójicamente, los pacientes tratados con anti- piréticos acudieron al SU con una temperatura mayor que los no tratados en su domicilio [45]. La respuesta (o la falta de respuesta) a la medicación antipirética no predice si la causa subyacente es bacteriana o vírica [45-49]. Otros datos importantes son los signos y síntomas asociados, la situación médica subyacente, la exposición a enfermos y el estado de vacunación.

La evaluación del aspecto general del niño es crucial. El niño que muestra un estado tóxico obliga a un trabajo diagnóstico enérgico, tratamiento antibiótico y hospita- lización, sea cual sea su edad o sus factores de riesgo. La exploración física puede reve- lar fuentes evidentes de infección, y la identificación de una infección focal puede disminuir la necesidad de estudios adicionales. Por ejemplo, los pacientes febriles con alteraciones víricas reconocibles (crup, varicela o estomatitis) muestran menores tasas de bacteriemia que los pacientes sin origen evidente de la infección [50]. De forma similar, los niños febriles con virus influenza A muestran menores tasas de infección bacteriana grave que los niños febriles sin virus influenza A [51]. Los pacientes febriles con otitis media parecen mostrar la misma tasa de bacteriemia que los niños febriles sin otitis media [52,53].

Excepto en los neonatos y los lactantes pequeños, podemos adoptar un abordaje más selectivo en el niño sin estado tóxico. En general, el tratamiento y la disposición del niño con una enfermedad febril sin causa evidente deben ajustarse a su infección específica. A continuación estudiamos el abordaje del niño pequeño con FSF.

Consideraciones específicas de edad

El abordaje del niño pequeño con fiebre sin foco varía según su edad. Los niños peque- ños se han clasificado tradicionalmente en tres grupos de edad para la evaluación de la fiebre: el neonato (0-28 días de edad), el lactante pequeño (habitualmente definido como el lactante de 1 a 3 meses de edad, aunque algunos autores restringen este grupo a los niños de 1 a 2 meses de edad), y el lactante mayor o preescolar (habitualmente definido de 3 a 36 meses de edad, aunque algunos estudios sólo incluyen en este grupo a pacientes de hasta 24 meses de edad). Aunque el empleo de estas distinciones de la edad cronológica es algo artificial (p. ej., la diferencia de riesgo de enfermedad bacteriana grave probablemente no difiere entre un niño de 28 y otro de 29 días de vida), tiene cierto fundamento. Los niños de menor edad muestran una menor función inmu- nológica y se infectan más a menudo por organismos virulentos. Además, la explora- ción física es más difícil porque los niños pequeños tienen un limitado repertorio de comportamientos.

Lactantes pequeños: 0 a 3 meses de edad

El abordaje tradicional del lactante pequeño consiste en la investigación enérgica, la administración de antibióticos y el ingreso hospitalario [54]. Sin embargo, su hospita-

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lización puede producir complicaciones iatrogénicas, implicaciones económicas y estrés a los padres [55,56]. Este abordaje ha sido puesto recientemente en tela de juicio, y las actuales recomendaciones no son tan estrictas respecto al ingreso obligatorio de los lactantes de más de 28 días de vida con buen estado general.

Neonatos: nacimiento a 28 días de vida

Los neonatos plantean un riesgo particularmente elevado de infección bacteriana grave (IBG). La mayoría de los neonatos febriles que acuden al SU recibe un diagnóstico final de enfermedad vírica inespecífica, pero cerca del 12% padece una enfermedad bacteriana grave [57,58]. Las infecciones típicas de los neonatos se deben a bacterias más virulentas (Streptococcus grupo B, Escherichia coli y L. monocytogenes) y los neonatos tienen más probabilidades de desarrollar secuelas graves de las infecciones víricas (meningitis por el virus del herpes simple). Los Streptococci grupo B, una bac- teria patógena común en este grupo de edad, se asocian con grandes tasas de meningitis (39%), focos infecciosos no meníngeos (10%) y sepsis (7%) [59]. Este grupo de edad es el que muestra menos probabilidades de ser afectado por el empleo de la vacuna neumocócica, ya que sólo un pequeño porcentaje de neonatos está infectado por este patógeno. Pese a la escasa frecuencia de la infección, los neonatos infectados por S. pneumoniae muestran una tasa de mortalidad del 14% [60]. Las infecciones bacte- rianas más habituales en este grupo de edad son las infecciones del tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta [57,58].

Evaluación del neonato febril

Las estrategias tradicionales de estratificación del riesgo han utilizado estudios auxi- liares para complementar la limitada información disponible mediante la historia clíni- ca y la exploración física. Por desgracia, es difícil predecir con exactitud qué neonatos padecerán una enfermedad invasiva, incluso con el empleo de estudios de laboratorio.

Los estudios iniciales de Dagan et al. [61, 62] parecían prometedores. Se aplicaron los

«criterios de Rochester» (que, junto a los de Boston y Philadelphia, se estudian más adelante) a lactantes de menos de 90 días de edad, incluyendo a los neonatos.

Jaskiewicz et al. [63] observaron, utilizando los criterios de Rochester, que 2 de los 227 niños de menos de 30 días de edad que cumplían los criterios de bajo riesgo tenían una IBG. Sin embargo, Ferrera et al. [64] observaron que el 6% de los neonatos clasificados retrospectivamente de bajo riesgo mediante los criterios de Rochester sufrían una IBG.

Baker et al. [65] clasificaron retrospectivamente a los neonatos en pacientes de alto y bajo riesgo según los «criterios de Philadelphia» que habían obtenido para lactantes de mayor edad. Los neonatos situados en la categoría de alto riesgo tenían mayor incidencia de enfermedad bacteriana (18,6%), pero el 4,6% de los neonatos clasificados como pacientes de bajo riesgo tuvo una infección bacteriana grave. Además, identificaron 11 patógenos distintos en 32 pacientes con IBG, y sólo uno de estos 32 pacien-

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tes estaba infectado por S. pneumoniae. Kadish et al. [58] observaron una tasa de IBG similar en los neonatos que calificaron de bajo riesgo al aplicar retrospectivamente tan- to los criterios de Philadelphia como unos criterios similares creados por Baskin et al.

(los «criterios de Boston»). También encontraron una amplia gama de patógenos bac- terianos, pero sólo dos cultivos de 55 pacientes con IBG resultaron positivos a S. pneu- moniae.

Dada la incapacidad de predecir con exactitud las infecciones graves en este grupo de edad, las recomendaciones para estos pacientes incluyen la toma de hemocultivos, la de orina para un estudio rápido y urinocultivo y la de líquido cefalorraquídeo (LCR) [66,67]. En la evaluación de los neonatos febriles es frecuente solicitar un recuento leucocitario periférico, aunque la capacidad discriminatoria de esta prueba no es suficiente para distinguir entre los pacientes con IBG y los afectos de una infección no bacteriana [68-70]. Dada la incapacidad del recuento leucocitario para predecir la IBG se debe solicitar hemocultivos a todos los pacientes. Aunque disponemos de varias opciones para el estudio rápido de la infección de las vías urinarias (tiras reactivas, análisis de orina estándar y análisis de orina favorecido), ninguna prueba rápida detecta todos los casos de ITU, de forma que se debe solicitar urinocultivo a todos estos pacientes [71,72]. La orina debe recogerse mediante sondaje vesical o punción suprapúbica, ya que las muestras tomadas por bolsa se asocian con una tasa de contaminación inacep- tablemente elevada [73,74]. Se debe realizar una punción lumbar a todos los neonatos febriles. La radiografía de tórax sólo está indicada en presencia de síntomas respiratorios, y el análisis de heces sólo está indicado en presencia de diarrea. En los neonatos, la existencia de signos sugerentes de enfermedad vírica no niega la necesidad de una evaluación diagnóstica completa. Al contrario que en los niños de mayor edad, en quie- nes la infección documentada por el virus respiratorio sincitial (VRS) disminuye la probabilidad de infección bacteriana grave, los neonatos infectados por el VRS tienen la misma tasa de IBG que los neonatos negativos al VRS [75].

Tratamiento y disposición del neonato febril

Dadas las elevadas tasas de infección bacteriana grave, todos los neonatos febriles deben recibir antibióticos. El tratamiento típico de estos pacientes consiste en una cefa- losporina de tercera generación o gentamicina. No se recomienda administrar ceftriaxona a los neonatos ictéricos por la posibilidad de inducir hiperbilirrubinemia no conjugada [76-78]. En este grupo de edad se utilizan otras cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxima, 50 mg/kg por vía intravenosa (i.v.) (100 mg/kg si existe la posibilidad de meningitis a juzgar por los resultados del LCR), o gentamicina, 2,5 mg/kg i.v. Además, el tratamiento empírico de estos pacientes todavía recomienda ampicilina, 50 mg/kg i.v. (100 mg/kg i.v. si existe la posibilidad de meningitis), aun- que la incidencia de L. monocytogenes es muy baja [79,80].

Las infecciones neonatales por el virus del herpes simple (VHS) ocurren en cerca de 1 de cada 3.200 partos en EE.UU. [81]. Los neonatos con infecciones por el VHS suelen presentarse durante las 2 primeras semanas de vida, y sólo una minoría de los niños infectados tiene fiebre [82]. Las tasas de morbilidad y de mortalidad del VHS

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neonatal son elevadas, pero el tratamiento con grandes dosis de aciclovir mejora el resultado de los pacientes [83]. No se recomienda el empleo rutinario de aciclovir en el tratamiento empírico, junto a los antibióticos estándares, de los neonatos febriles [82], aunque se debe considerar en los neonatos febriles con factores de riesgo de VHS neonatal (20 mg/kg i.v.). Los factores de riesgo son la primoinfección materna, especialmente en los neonatos nacidos por vía vaginal, el empleo de electrodos en el cuero cabelludo fetal, las lesiones en la piel, los ojos o la boca, las convulsiones y la pleoci- tosis del LCR [81,84,85].

Los neonatos febriles deben ser hospitalizados, sean cuales sean los resultados de los estudios de laboratorio. Se ha sugerido el tratamiento ambulatorio de estos pacientes [86], que es frecuente en la consulta del pediatra [20]. Sin embargo, dada la caren- cia de estudios prospectivos sobre este enfoque y las limitaciones intrínsecas de la eva- luación sistemática en el SU y las habituales dificultades para disponer la evaluación de seguimiento, se recomienda vivamente la hospitalización [66,67].

Lactantes pequeños: 1 a 3 meses de edad

El abordaje de los lactantes pequeños febriles, definidos habitualmente como niños de menos de 2 o 3 meses de edad (en este estudio utilizaremos la edad inferior a 3 meses), cambió espectacularmente en los años ochenta y principios de los noventa. Antes de esa época, la mayoría de los lactantes pequeños febriles que llegaban a centros médi- cos eran hospitalizados y con frecuencia recibían tratamiento antibiótico. Este enérgi- co abordaje se basaba en parte en la relativamente escasa información ofrecida por la exploración de los lactantes pequeños [65,87], la gran tasa de morbilidad debida a la infección por H. influenzae tipo b, y la eficacia de los antibióticos en el tratamiento de la infección bacteriana grave.

Los «criterios de Rochester», planteados por Dagan et al. [61,62], dividen a los niños de menos de 60 días de vida en grupos de alto y bajo riesgo. Los niños que cumplen estos criterios tienen buen estado general, están previamente sanos y carecen de evidencia de infección de la piel, las partes blandas, los huesos, las articulaciones o el oído. Además, los niños tienen un recuento leucocitario periférico normal (5.000- 15.000/mm³), un recuento absoluto de neutrófilos normal ( 1.500/mm³), 10 leucocitos/campo en el sedimento de orina centrifugada y, los pacientes con diarrea,

5 leucocitos/campo en el frotis de heces [61, 62]. El grupo de bajo riesgo identificó a los niños con pocas probabilidades de padecer una infección bacteriana grave, con un valor de predicción negativa del 98,9% [63].

En 1992, Baskin et al. [88] describieron los «criterios de Boston» para niños febriles de 1 a 3 meses de edad que acudieron al servicio de urgencias con una temperatura 38,0 °C. Los lactantes fueron dados de alta tras administrarles una inyec- ción intramuscular (i.m.) de ceftriaxona, 50 mg/kg, si tenían buen estado general (sin una definición estricta) y no presentaban infección del oído, las partes blandas, las articulaciones o los huesos en la exploración física. Además, estos pacientes debían tener un LCR con 10 leucocitos/campo, un análisis de orina (AO) microscópico con 10 leucocitos/campo o una tira reactiva urinaria negativa al leucocito estera-

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sa, un recuento leucocitario periférico 20.000/mm³y una radiografía de tórax normal (se realizaron todas las pruebas menos la radiografía de tórax en todos los pacientes). Entre 503 niños, 27 (5,4%) mostraron luego una infección bacteriana grave (gastroenteritis o infección bacteriana de las vías urinarias y bacteriemia oculta).

Sólo uno de los nueve pacientes de este estudio con bacteriemia oculta estuvo infec- tado por S. pneumoniae [88].

Del mismo modo, Baker et al. [65] trataron de identificar a los pacientes de bajo riesgo de 29 a 56 días de edad con temperatura 38,2 °C. Los pacientes con buen estado general (definidos por una Infant Observation Score de 10 o menos) tenían un recuento leucocitario periférico 15.000/mm³, un cociente bandas/neutrófilos 0,2, un AO con menos de 10 leucocitos/campo, escasez o ausencia de bacterias en una muestra de orina centrifugada, LCR con menos de 8 leucocitos/mm³, una tinción de Gram negativa, resultados negativos en la radiografía de tórax (obtenida en todos los pacientes), y ausencia de sangre en heces con pocos o ningún leucocito en el estudio microscópico (solicitado a los pacientes con diarrea acuosa); todos ellos fueron calificados de estudio sistemático negativo y no fueron tratados con antibióticos. De los 747 pacientes consecutivos incluidos, 65 (8,7%) tuvieron una IBG. Los 65 pacientes con infección bacteriana grave se identificaron aplicando estos criterios de estudio siste- mático. Estos 65 pacientes tuvieron 70 puntos de infección bacteriana en los que se identificó un patógeno bacteriano, y cuatro de estas 70 infecciones fueron causadas por S. pneumoniae [65]. En un estudio de seguimiento (en el que la definición de fiebre fue una temperatura rectal 38,0 °C) sobre 422 lactantes pequeños febriles incluidos con- secutivamente, 43 (10%) tuvieron IBG, y ninguno de los 101 pacientes calificados de bajo riesgo tuvo una IBG. Los 43 pacientes con IBG fueron identificados prospectiva- mente de alto riesgo aplicando los criterios de Philadelphia [89].

En los grandes estudios de Baskin y Baker et al., sólo una minoría de pacientes con IBG tuvo una infección neumocócica, por lo que no resulta probable que los niños de este grupo de edad obtengan beneficios directos de la vacuna PCV7 [65, 88].

Evaluación del lactante pequeño febril

La evaluación clínica aislada omitiría un número sustancial de IBG, de forma que en este grupo de edad es obligatorio el estudio de laboratorio. Se debe solicitar el recuento y fórmula leucocitaria, el análisis de orina obtenida por sondaje y cultivos de sangre y orina a todos los pacientes. En los que presentan diarrea se debe solicitar el recuento de leucocitos en heces y el coprocultivo. La radiografía de tórax se reser- va para los lactantes pequeños febriles con signos de enfermedad pulmonar (taquipnea 50 resp./min, estertores, roncus, sibilancias, coriza, quejido, aleteo nasal, o tos) [90,91].

En este grupo de edad la controversia se centra en la necesidad o no de la punción lumbar. Mientras que los criterios de Boston y Philadelphia incluyen el análisis del LCR, los de Rochester no obligan a realizar la punción lumbar. La rareza de la meningitis bacteriana contribuye a la controversia acerca de la utilidad de la punción lumbar.

No obstante, la prevalencia de meningitis bacteriana en los lactantes febriles de menos

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de 3 meses de edad es de 4,1 por 1.000 pacientes, y en este grupo de edad ni la explo- ración clínica ni el recuento leucocitario periférico son fiables para diagnosticar la meningitis [68,92]; por lo que se debe considerar seriamente la punción lumbar (PL).

Otro punto de controversia es la necesidad de antibióticos en los pacientes calificados de bajo riesgo. Los pacientes calificados de bajo riesgo en el protocolo de Philadelphia no recibieron antibióticos, mientras que los incluidos en los estudios de Boston recibieron ceftriaxona intramuscular. Preocupa que la realización de una punción lumbar en un paciente bacteriémico pueda desembocar en una meningitis [93,94], y las recomendaciones publicadas indican que se debe «considerar» la administración de anti- bióticos parenterales si se realiza una punción lumbar [66].

Los resultados de estas pruebas ayudan a estratificar el riesgo de estos niños peque- ños. Se considera anormal el recuento leucocitario 15.000/mm³ o 5.000/mm³ con una proporción bandas/neutrófilos 0,2. La orina se considera anormal si la tira reactiva urinaria es positiva a nitritos o al leucocito esterasa, o si en el examen micros- cópico existen 5 leucocitos/campo, o si se observan organismos en la tinción de Gram de una muestra de orina no centrifugada. Cuando se estudian, la muestra de heces debe contener menos de 5 leucocitos/campo, la radiografía de tórax no debe mostrar evidencia de neumonía y el líquido cefalorraquídeo debe presentar menos de 8 leucocitos/mm³, sin organismos en la tinción de Gram [66]. Sin embargo, debemos destacar que un estudio reciente indicó que cuatro de 8.300 niños sometidos al aná- lisis del LCR tuvieron una meningitis bacteriana con 8 leucocitos/mm³ en el LCR [95].

La presencia de una infección vírica demostrada reduce, pero no elimina, la probabilidad de infección bacteriana grave en este grupo de edad. Los lactantes pequeños calificados de alto riesgo según los criterios de Rochester y que padecieron una enfermedad vírica documentada (enterovirus, virus respiratorio, rotavirus y herpesvirus) corrieron menor riesgo de IBG que los pacientes sin origen identificado (4,2 frente a 12,3%) [96]. De forma similar, el análisis de un subgrupo de 187 lactantes febriles de 28 a 60 días de edad mostró una tasa de IBG en los pacientes positivos al VRS signi- ficativamente menor que la de los pacientes negativos al VRS (5,5 frente a 11,7%) [75], lo que confirma los resultados de estudios similares realizados en lactantes pequeños con bronquiolitis. La mayoría de estas infecciones bacterianas fueron de las vías urinarias [97,98]. Los pacientes de menos de 90 días de edad con infecciones enterovíri- cas tuvieron una tasa de infección bacteriana grave coexistente (principalmente ITU) del 7% [99].

Tratamiento y disposición del lactante pequeño febril

Se puede considerar el tratamiento ambulatorio de un lactante a término si por lo demás está sano, presenta un buen estado general y sin anomalías de laboratorio. Si el paciente se somete a un seguimiento fiable al cabo de 24 h, los padres deben contar con una vía de acceso inmediato a la asistencia sanitaria en caso de producirse un cambio del estado del paciente. Si los padres y el médico de asistencia primaria com- prenden y aceptan este plan de asistencia se puede dar de alta al paciente. Es acepta-

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ble el empleo de ceftriaxona, 50 mg/kg i.v. o i.m., antes del alta, igual que la absten- ción de antibióticos en estos pacientes de bajo riesgo. Los pacientes que no se some- tan a una punción lumbar en el SU no deben recibir antibióticos, ya que podrían oscu- recer la evaluación de la meningitis si el paciente sigue con fiebre en la exploración de seguimiento. Antes del alta es necesario garantizar la meticulosa evaluación en el seguimiento.

Los pacientes con resultados anormales de las pruebas o que den sensación de enfermedad necesitan el tratamiento antibiótico y la hospitalización. En estos pacientes es habitual el empleo de ceftriaxona, 50 mg/kg i.m. o i.v. (100 mg/kg si se sospecha meningitis). En determinadas circunstancias se debe considerar la adición de otros antibióticos (como ampicilina o vancomicina en la sospecha de infección por Listeria, cocos Gram positivos o enterococos). Algunos estudios señalan que los pacientes de este grupo de edad con infección de las vías urinarias pueden recibir tratamiento ambulatorio [100,101], aunque no existen estudios prospectivos con un gran número de lactantes pequeños que aborden esta cuestión.

Lactantes de mayor edad y preescolares: 3 a 36 meses de edad

La temperatura 38,0 °C define la fiebre y, en los niños pequeños, esta temperatura es el umbral habitual pasado el cual se inicia el estudio diagnóstico. Sin embargo, en los niños febriles de 3 a 36 meses de edad (algunos estudios amplían este grupo hasta incluir a los lactantes de 2 meses de edad) se suele utilizar una temperatura 39,0 °C como umbral para el inicio de más evaluaciones. El empleo de este mayor límite de temperatura se debe al creciente riesgo de bacteriemia oculta con el aumento de la temperatura [40]. Los grandes estudios de bacteriemia oculta, ampliamente citados en la bibliografía, utilizan esta temperatura como criterio de inclusión en el estudio [25,26, 102].

Evaluación del niño de 3 a 36 meses de edad

La historia clínica suele ser útil en este grupo de edad. Los pacientes tienen más probabilidades de comunicar sus dolencias, y la exploración física proporciona más infor- mación. Es importante la evaluación clínica de si el niño presenta buen estado general, aspecto de enfermedad o estado tóxico. El buen estado general no excluye por completo la bacteriemia [103], pero los niños en estado tóxico tienen muchas más probabilidades de padecer una enfermedad grave que los niños que parecen enfermos o en buen estado general (92 frente a 26 y 3%, respectivamente) [104]. La historia clínica y la exploración física pueden identificar, por sí solas, muchas infecciones bacterianas, aunque algunas pueden permanecer ocultas. Las infecciones bacterianas graves que pueden no ser clínicamente evidentes son la bacteriemia, la infección de las vías urinarias y la neumonía. Si no se identifica un foco de la infección y la causa no se considera vírica, se realiza el estudio diagnóstico en este grupo de edad a fin de identificar estas infecciones bacterianas ocultas.

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Bacteriemia oculta

En la época anterior a la vacunación universal con PCV7, el patógeno que producía con mayor frecuencia bacteriemia oculta era S. pneumoniae [25,26]. Los niños en máximo riesgo de bacteriemia neumocócica son los de 6 a 24 meses de edad. Ha habido una gran controversia acerca del papel del estudio de la sangre en la evaluación del niño febril, específicamente sobre el valor del estudio de la sangre en la identificación de la bacteriemia oculta. El riesgo de bacteriemia aumenta con el recuento leucocitario [26,105,106], pero la sensibilidad y la especificidad de un recuento leucocitario

15.000/mm³sólo son del 80-86% y 69-77%, respectivamente. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) 10.000/mm³constituye un factor de predicción de la bacteriemia oculta más potente que un recuento leucocitario elevado. El 8% de los pacientes con un RAN 10.000/mm³tiene una bacteriemia neumocócica oculta, mientras que el 0,8% de los pacientes con RAN 10.000/mm³tiene una bacteriemia neumocócica oculta [40]. No obstante, el empleo de un recuento leucocitario o un RAN elevado como marcador sustitutivo de la bacteriemia oculta implica que muchos pacientes reci- birán antibióticos de forma innecesaria.

El cambio de la epidemiología de la bacteriemia ha motivado la realización de aná- lisis de coste-eficacia de distintas estrategias de tratamiento. Con los datos previos a la PCV7, Lee et al. [107] analizaron cinco estrategias para el niño febril de 3 a 36 meses de edad sin origen identificable de la infección. Tras aplicar una tasa de prevalencia de bacteriemia del 1,5%, los autores concluyeron que la estrategia de mejor relación coste-eficacia era solicitar un hemograma completo, remitir selectivamente hemocultivos y tratar a los pacientes con recuento leucocitario > 15.000/mm³. En el análisis de sensibilidad, los autores observaron que cuando la tasa de prevalencia de bacteriemia neu- mocócica disminuía al 0,5%, la estrategia de mejor relación coste-eficacia era el uso del juicio clínico (el paciente considerado clínicamente en bajo riesgo de bacteriemia neumocócica oculta no fue sometido a estudio).

También es tema de controversia el papel de los antibióticos en los niños considera- dos en alto riesgo de bacteriemia. En la actualidad, no hay manera de identificar pros- pectivamente a los pacientes bacteriémicos, lo que significa, en la práctica, que para prevenir una sola infección bacteriana grave será necesario tratar a muchos niños febriles en riesgo de bacteriemia en el momento de la visita al SU o a la consulta. El empleo tan- to de amoxicilina [108] como de ceftriaxona [102,105] parece acortar la duración de la fiebre en los niños bacteriémicos febriles. Sin embargo, escasean los datos aleatorios, controlados con placebo, demostrativos de que el empleo de antibióticos orales o parenterales previene las significativas secuelas infecciosas adversas en estos niños. Un estudio comparó la amoxicilina con placebo en el tratamiento de niños febriles y no demos- tró diferencias en las tasas de infección focal posterior [108]. Otro estudio retrospectivo demostró que el tratamiento con antibióticos orales o parenterales de los pacientes que finalmente tuvieron bacteriemia redujo la fiebre persistente, la bacteriemia persistente y el ingreso hospitalario [109]. Un metaanálisis posterior demostró que, aunque la ceftriaxona previene la infección bacteriana grave en los pacientes con bacteriemia oculta demostrada, sería necesario tratar con antibióticos a 248 pacientes en riesgo de bacteriemia para prevenir un caso de meningitis [110]. Aunque los antibióticos orales tam-

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bién disminuyen el riesgo de IBG en los pacientes con bacteriemia oculta causada por S. pneumoniae, no está claro si los antibióticos aminoran el riesgo de meningitis en estos pacientes [111]. Además, no existe diferencia evidente en la tasa de infección bacteriana grave en los pacientes con bacteriemia neumocócica oculta tratados con antibióticos orales frente a parenterales [112]. Este análisis se complica por la resolución espontá- nea de la bacteriemia neumocócica en la mayoría de los pacientes [25]. El 17% de los niños bacteriémicos desarrolla infecciones focales [27], y del 2,7 al 5,8% de los pacientes con bacteriemia neumocócica oculta desarrolla meningitis [111,113]. Estos análisis fueron realizados sobre datos obtenidos en la época anterior a la PCV7, y es probable que sea necesario tratar a muchos más pacientes febriles para prevenir la IBG, dada la significativa disminución de la enfermedad neumocócica invasiva.

Hay relativamente pocos datos con bacteriemia oculta de la época posterior a la PCV7. En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes del departamento de urgencias pediátricas, 3 de 329 hemocultivos de niños de entre 2 y 36 meses fueron positi- vos para S. pneumoniae. Un paciente estaba infectado con un serotipo para el que no estaba vacunado, otro no estaba inmunizado con la PCV7, y un tercer paciente estaba infectado con un serotipo desconocido [114].

Aunque el neumococo ha sido la causa más habitual de bacteriemia oculta, otras causas de bacteriemia también pueden ser ocultas. La Salmonella produce el 4% de las bacteriemias ocultas, y aparece en el 0,1% de los niños de 3 a 36 meses de edad con temperaturas 39,0 °C [25,26102], y, aunque la mayoría de los pacientes con bacte- riemia por Salmonella tendrá gastroenteritis, el 5% tendrá una bacteriemia primaria [115]. Un gran estudio retrospectivo de bacteriemia por Salmonella no typhi en los niños demostró que el 54% de los niños bacteriémicos tuvo una temperatura 39,0 °C y una mediana del recuento leucocitario de 10.000/mm³. Estos niños tuvieron una tasa de bacteriemia persistente del 41% en los cultivos de seguimiento, y la tasa de bacteriemia persistente de los pacientes tratados con antibióticos en la visita inicial fue la misma que la de los no tratados. El 2,5% de los pacientes inmunocompetentes con bac- teriemia por Salmonella tuvo infecciones focales, sin diferencia en la tasa de infección focal entre los niños mayores o menores de 3 meses de edad [116].

Las infecciones meningocócicas son causa poco frecuente de bacteriemia, pero se asocian con grandes tasas de morbilidad y de mortalidad. Al combinar los datos de los estudios de bacteriemia oculta de Boston y de Philadelphia, el 0,02% de los niños sin aspecto tóxico y con temperatura 39 °C tuvo una enfermedad meningocócica [25,26].

Estos pacientes están, por lo general, francamente enfermos, aunque del 12 al 16% de los pacientes con enfermedad meningocócica tienen una infección no sospechada [117,118]. Pese a la asociación de menor edad y recuento elevado de bandas con la enfermedad meningocócica, el valor de predicción positiva de estas variables es bastante bajo, dada la escasa prevalencia de esta enfermedad, y los autores de un gran estudio sobre enfermedad meningocócica creen que el examen sistemático rutinario de la bacteriemia meningocócica mediante el hemograma completo en todos los niños pequeños febriles no resulta útil [117]. Los pacientes con enfermedad meningocócica no sospechada que fueron tratados empíricamente con antibióticos tuvieron menos complicaciones que los pacientes no tratados, aunque no hubo diferencia en la tasa de secuelas permanentes o de fallecimiento [119]. Sin embargo, puede ser necesario el estudio y el

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tratamiento empírico de los niños en mayor riesgo de enfermedad meningocócica. Los factores de riesgo de bacteriemia meningocócica incluyen el contacto con pacientes afectados de enfermedad meningocócica, los períodos de brotes epidémicos de la enfermedad meningocócica y la presencia de fiebre y petequias (aunque la mayoría de los niños con fiebre y petequias no sufren una enfermedad bacteriana invasiva) [120-122].

En 2005 se ha autorizado el empleo de una nueva vacuna meningocócica conjugada tetravalente en Estados Unidos. Aunque todavía se están realizando ensayos clínicos en lactantes y niños pequeños, esta vacuna ha sido autorizada y recomendada para su admi- nistración sistemática sólo a niños de 11 o más años de edad [123].

Es necesario volver a evaluar a los niños con hemocultivos positivos. El paciente que parece enfermo necesita la repetición del hemocultivo, la punción lumbar, los anti- bióticos intravenosos y el ingreso hospitalario. Los pacientes con bacteriemia neumo- cócica que no tienen fiebre al repetir la evaluación pueden ser seguidos de forma ambu- latoria [124] tras repetir los hemocultivos y recibir antibióticos. Los niños con bacteriemia neumocócica y fiebre persistente necesitan de la repetición de los hemocultivos, habitualmente se someten a punción lumbar y necesitan ingreso hospitalario.

El tratamiento y la disposición de los niños en buen estado general con bacteriemia por Salmonella no están tan claros, pero los pacientes con bacteriemia meningocócica deben ser hospitalizados para recibir antibióticos parenterales [106].

Los hemocultivos contaminados son frecuentes y, en los niños pequeños, su tasa supe- ra a menudo a la de cultivos verdaderamente positivos [25,26,114,125,126]. Aunque el coste medio para el paciente de un hemocultivo falso positivo es bastante nimio [127], los hemocultivos falsos positivos desembocan en nuevos estudios, empleo de antibióticos y hospitalizaciones [128], junto a las correspondientes complicaciones iatrogénicas [129].

Las tasas de contaminación del hemocultivo disminuyen cuando se toman en un punto dis- tinto en vez de a través de un catéter intravenoso recién insertado [126].

Dada la declinación observada de la enfermedad neumocócica invasiva, la relativa- mente escasa frecuencia de meninogococemia y bacteriemia por Salmonella y el limi- tado valor del recuento leucocitario en la predicción de las dos últimas enfermedades, se ha puesto en tela de juicio la necesidad rutinaria del hemograma, los hemocultivos y los antibióticos empíricos en los niños totalmente vacunados [130,131]. Baraff, el autor de los algoritmos de la fiebre habitualmente citados [66,132], ha afirmado recientemente que los niños que han recibido tres dosis de vacuna tienen un riesgo suficien- temente bajo para no necesitar el estudio de la sangre ni antibióticos y que los pacientes que han recibido sólo dos dosis de las vacunas Hib y PCV7 no corren riesgo significativo de bacteriemia oculta [133]. Es razonable atender a las preferencias de los padres al escoger entre un abordaje de «mínimo riesgo» frente a «mínimas pruebas»

[134] en estos niños, ya que las percepciones y las preferencias de los padres respecto al riesgo pueden diferir de las del clínico.

Infección oculta de las vías urinarias

Las ITU son fuentes habituales de fiebre en los niños pequeños, y los niños corren riesgo de lesión renal permanente por las ITU. En los niños mayores, datos de la historia y

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la exploración como la disuria, la frecuencia urinaria y el dolor abdominal y del costa- do pueden sugerir la infección de las vías urinarias. Sin embargo, los síntomas de los niños pequeños suelen ser inespecíficos. Aunque la prevalencia global en los niños es del 2 al 5% [135-137], determinados subgrupos de niños corren mayor riesgo de ITU.

El mayor riesgo se asoció con la raza blanca, las niñas, los niños no circuncidados, la ausencia de otra fuente de fiebre y la temperatura 39,0 °C; el 16% de las niñas de menos de 2 años de edad con temperatura 39,0 °C y fiebre sin foco tuvo infección de las vías urinarias [135,136]. Se encontraron ITU entre el 2,7 y el 3,5% de los niños febriles, incluso en presencia de otras posibles fuentes de fiebre (gastroenteritis, otitis media, infección de las vías respiratorias altas y exantema inespecífico) [135, 136].

A partir de estos datos de prevalencia se derivó una pauta de decisión clínica, que fue validada en las niñas febriles de menos de 24 meses de edad. La presencia de dos o más de los siguientes factores de riesgo indica el estudio de la orina: edad inferior a 12 meses, fiebre de 2 o más días de evolución, temperatura 39,0 °C, raza blanca y ausencia de otra fuente de fiebre [138]. Esta pauta tiene una sensibilidad del 95 al 99%

y una tasa de falsos positivos del 69 al 90% para la detección de niñas con ITU [138,139]. No existe una pauta similar de decisión clínica para los niños, pero como la prevalencia en los niños de menos de 6 meses de edad es del 2,7% [136], se debe reco- ger orina en todos los niños de este grupo de edad. La prevalencia de ITU en los niños no circuncidados es 8 a 9 veces mayor que la de los niños circuncidados, de forma que los niños no circuncidados de menos de 12 meses de edad también deben ser sometidos al estudio de la orina [136,140,141].

El urinocultivo es el patrón oro del diagnóstico de la infección de las vías urinarias, pero sus resultados no son inmediatos. Varias pruebas rápidas de orina tienen muy buena sensibilidad para detectar la ITU. El análisis de orina potenciado ( 10 leucocitos/campo o bacterias en la tinción de Gram, de orina no centrifugada) [71,142] o la combinación de 10 leucocitos/campo y bacteriuria (en orina centrifugada o no centrifugada) [143] son excelentes pruebas de estudio sistemático. La tira reactiva urinaria, más ampliamente disponible (positiva a leucocito esterasa o a nitritos), tiene una sensibilidad del 88% [71]. Sin embargo, es importante solicitar urinocultivo a todos estos pacientes porque ninguna prueba rápida de estudio sistemático detectó todas las ITU [74]. Cualquier resultado positivo de una prueba rápida debe provocar una hipó- tesis diagnóstica de infección de las vías urinarias y el inicio del tratamiento antibióti- co. La mayoría de los pacientes con infección de las vías urinarias con buen estado general puede recibir tratamiento ambulatorio. El tratamiento antibiótico empírico debe ajustarse a la epidemiología bacteriana local, pero las medicaciones ambulatorias razonables consisten en cefixima (8 mg/kg dos veces el primer día de tratamiento y luego 8/mg/kg/día a partir del segundo día) o cefalexina (25-100 mg/kg/día fraccionados en cuatro dosis). La duración del tratamiento debe ser de 7 a 14 días.

Neumonía oculta

Los niños pequeños desarrollan neumonía con frecuencia, y los patógenos más habi- tuales son los virus y (según los datos previos a la PCV7) el S. pneumoniae [144]. El

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Tinción de Gram y cultivo de líquido cefalorraquídeo si no se realizaron inicialmente Ceftriaxona 50 mg/kg i.v.

o i.m.

Ingreso hospitalario Temperatura 38,0 °C y 0-3 meses de edad

Edad < 28 días o aspecto tóxico Sí

Hemocultivo Estudio rápido de orina Urinocultivo

Tinción de Gram y cultivo de líquido cefalorraquídeo

Radiografía de tórax y estudio de heces si están indicados Recuento y fórmula leucocitaria Considerar los estudios de VHS Antibióticos i.v.

Ingreso hospitalario

No

Alto riesgo inicial

No Sí

Edad 29 días - < 2 meses Edad 2-3 meses

Opción 1 Opción 2

Recuento y fórmula leucocitaria Hemocultivo

Estudio rápido de orina Urinocultivo

Tinción de Gram y cultivo de líquido cefalorraquídeo Radiografía de tórax y estudio

de heces si están indicados

Recuento y fórmula leucocitaria Hemocultivo

Estudio rápido de orina Urinocultivo

Radiografía de tórax y estudio de heces si están indicados

Alta

Seguimiento garantizado a las 24 horas Situación social adecuada (acceso al

teléfono y al transporte) Los padres y el médico de asistencia

primaria aceptan el abordaje ambulatorio

Considerar ceftriaxona 50 mg/kg i.v./i.m.

pero sólo si se realiza la punción lumbar

Anomalías radiológicas o de laboratorio

Sí

No

No A

B

C

D

E

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diagnóstico de neumonía basado en la exploración clínica puede ser difícil [145]. Se han realizado numerosos intentos para derivar pautas de decisión clínica para el diag- nóstico exacto de la neumonía, pero ninguna ha conseguido ser validada [146-148]. La presencia de cualquier hallazgo pulmonar en la exploración física (taquipnea, crepita- ción, dificultad respiratoria o disminución de los sonidos respiratorios) aumenta la probabilidad de neumonía y, a la inversa, la ausencia de estos hallazgos disminuye su probabilidad [149-151]. El papel de la oximetría del pulso en la detección de la neu- monía es dudoso [152,153], y aunque es habitual creer que la radiografía de tórax es el patrón oro, la interpretación de las radiografías es variable, incluso entre los radiólogos pediátricos [154]. Los hallazgos radiológicos no pueden utilizarse para distinguir fia- blemente entre causas bacterianas y no bacterianas [155,156]. En un estudio sudafri- cano, las radiografías de tórax no modificaron el resultado clínico de los niños que cumplieron la definición de neumonía de la Organización Mundial de la Salud [157].

Es probable que algunos casos de neumonía sean clínicamente ocultos. Bachur et al. [158] observaron que del 19 al 26% de los niños de menos de 5 años de edad con una temperatura 39,0 °C, un recuento leucocitario 20.000/mm³y ninguna fuente bacteriana, o sólo una «menor», en la exploración física tenía una infección neumóni- ca evidente en la radiografía de tórax. Una pauta clínica del American College of Emergency Physicians indica que se debe considerar la radiografía de tórax en los niños de más de 3 meses de edad con temperatura 39 °C y recuento leucocitario

20.000/mm³, y que por el contrario no suele considerarse en los niños febriles de más de 3 meses de edad con una temperatura 39 °C sin evidencia clínica de enfermedad pulmonar aguda [90]. De forma similar, la British Thoracic Society recomienda la consideración de la radiografía de tórax en los niños de menos de 5 años de edad con temperatura 39 °C causada por un foco infeccioso poco claro [159]. Estas reco-

Figura 1. (A) El estudio de la orina puede realizarse mediante microscopía, tinción de Gram o tira reactiva. La radio- grafía de tórax está indicada en los pacientes con hipoxia, taquipnea, sonidos pulmonares anormales o dificultad respiratoria. Los estudios de heces están indicados en los pacientes con diarrea. Se debe considerar el estudio del virus del herpes simple en presencia de factores de riesgo (véanse los detalles en el texto). La mejor manera de estudiar el VHS es la reacción en cadena de la polimerasa o el cultivo vírico. Los neonatos deben recibir ampicilina (50 mg/kg i.v., o 100 mg/kg i.v. si se sospecha meningitis) y cefotaxima (50 mg/kg i.v., o 100 mg/kg i.v. si se sospecha meningitis) o gentamicina (2,5 mg/kg i.v.). Además, los neonatos con hallazgos sugerentes de infección por el VHS deben recibir aciclovir (20 mg/kg i.v.). Los niños de mayor edad deben recibir ceftriaxona (50 mg/kg i.v., o 100 mg/kg i.v. si se sospecha meningitis). Se puede solicitar el recuento y fórmula leucocitaria, pero los resultados no deben disuadir al clínico de proseguir la evaluación completa y el tratamiento con antibióticos. (B) Los pacien- tes jóvenes con alto riesgo subyacente incluyen a los niños que fueron prematuros, tuvieron una prolongada estan- cia hospitalaria tras el nacimiento, los afectos de alteraciones médicas subyacentes, los pacientes con instrumen- tos médicos permanentes, la fiebre de más de 5 días de evolución y los pacientes que ya reciben antibióticos. (C) El estudio de la orina puede realizarse mediante microscopía, tinción de Gram o tira reactiva. La radiografía de tórax está indicada en los pacientes con hipoxia, taquipnea, sonidos pulmonares anormales o dificultad respiratoria. Los estudios de heces están indicados en los pacientes con diarrea. (D) Hallazgos anormales de laboratorio: recuento leucocitario periférico 5.000/mm³o 15.000/mm³o proporción bandas/neutrófilos 0,2; estudio de orina,

5 leucocitos/campo, bacterias en la tinción de Gram o leucocito esterasa o nitritos positivos; líquido cefalorra- quídeo, 8 leucocitos/mm³o bacterias en la tinción de Gram; muestra de heces, 5 leucocitos/campo; y de la radiografía de tórax: detección de infiltrado. (E) La administración de ceftriaxona (50 mg/kg i.v. o i.m.) es opcional, pero sólo se debe considerar en los pacientes sometidos a punción lumbar. Los pacientes no sometidos a punción lumbar no deben recibir ceftriaxona. (Adaptado de Baraff L. Management of fever without source in infants and chil- dren. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14).

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mendaciones pueden variar a causa de la disminución de la prevalencia de la neumo- nía neumocócica [160]. No existen pautas de decisión en la neumonía pediátrica que ayuden a decidir la disposición de los niños con neumonía, pero la mayoría de los pacientes recibe tratamiento ambulatorio. Son aceptables tanto la amoxicilina (80 mg/kg fraccionados en dos o tres veces al día) como los antibióticos macrólidos (azitromicina, 10 mg/kg por vía oral el primer día, luego 5 mg/kg/día durante 4 días más).

La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días (excepto la azitromicina), pero ninguna evidencia clara apoya una duración específica del tratamiento [159].

Direcciones futuras y preguntas

La vacuna neumocócica ya ha ejercido un importante impacto sobre la epidemiología de la infección bacteriana en los niños pequeños, y parece ejercer ya algún efecto sobre los patrones de la práctica de los pediatras. Los pediatras supervisados solicitaron menos pruebas de sangre y orina y prescribieron menos antibióticos en una situación hipotética de un lactante de 8 meses de edad, febril pero por lo demás sano, totalmente vacunado con PCV7 frente a un niño no vacunado [161]. Algunos autores han empe- zado a defender un abordaje menos enérgico de la evaluación del niño febril vacunado, dada la disminución de la enfermedad neumocócica invasiva debida a la PCV7 [131,133]. Sin embargo, otros investigadores solicitan precaución antes de cambiar las estrategias de evaluación y de tratamiento, defendiendo que la enfermedad neumocó- cica invasiva persistirá por varias razones: la vacuna no cubre todos los serotipos, algunos niños no podrán mostrar la adecuada respuesta inmune para formar anticuerpos protectores y algunos niños seguirán recibiendo una vacunación incompleta [162].

Se han planteado otras preguntas sobre la PCV7. La disminución de la enfermedad es variable entre los siete serotipos [34-36]. Además, aunque la tasa global de enfermedad neumocócica invasiva es menor, aumenta el porcentaje de enfermedad neumo- cócica invasiva causada por serogrupos no vacunales [33-36]. Las consecuencias clíni- cas de esta sustitución de serotipos siguen siendo poco claras, pero dependerán de la capacidad de la vacuna PCV7 para proteger frente a estos serotipos no cubiertos, así como de la virulencia de las cepas no vacunales. Se están desarrollando vacunas neu- mocócicas conjugadas que tratan de cubrir nueve y 11 serotipos [163]. Otra pregunta sin respuesta en la actualidad es la duración de la protección ofrecida a los pacientes vacunados. Finalmente, el abordaje del paciente que no está totalmente vacunado sigue estando por definir. Es probable que la vacunación parcial ofrezca cierta protección frente al neumococo; la mayoría de los pacientes de los estudios de vigilancia farma- cológica de la PCV7 no estaba totalmente vacunada (tres vacunas), pero aun así decli- nó la enfermedad neumocócica invasiva [33].

Pese al empleo de la vacuna PCV7, los pacientes seguirán desarrollando bacteriemia y seguirá siendo necesario contar con mejores pruebas para diagnosticar la enfermedad bacteriana invasiva. Se están estudiando varias pruebas adicionales como posibles marcadores sustitutos de la enfermedad bacteriana en los niños pequeños:

procalcitonina (todavía no disponible en Estados Unidos), proteína C reactiva e inter- leucina-6 [164-171].

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Figura 2. Algoritmo del tratamiento de los niños de 3 a 36 meses de edad (también puede ser utilizado para los pacientes de 2 a 3 meses de edad; véase el texto). (Adaptado de Baraff L. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14).

1. Antibióticos orales ambulatorios (amoxicilina, azitromicina) 2. Considerar la administración de

la primera dosis de antibiótico (ceftriaxona) en el SU o en la consulta

Edad 3-36 meses

Sano sin alteraciones médicas subyacentes Ausencia de aspecto tóxico y de foco evidente

Temperatura 39 °C

1. No es necesario el estudio diagnóstico 2. Alta a su domicilio con

seguimiento a las 48 h si persiste la fiebre 3. Nueva evaluación si la

situación empeora

ITU oculta

1. Obtener un estudio rápido de orina y urinocultivo en las niñas de < 24 meses con un factor de riesgo:

• Fiebre 2 días • Edad < 12 meses • Raza blanca

• Ausencia de foco alternativo de la fiebre

2. Considerar detenidamente el estudio rápido de orina y el urinocultivo en los niños no circuncidados < 12 meses y en los niños circuncidados

< 6 meses de edad

Bacteriemia oculta 1. Aumento del riesgo con • Temperatura 40 °C • Recuento leucocitario > 15.000/mm³ o RAN > 10.000/mm³ • Edad 6-24 meses • Contacto con la enfermedad

meningocócica • Petequias

• Gastroenteritis prolongada Varias opciones aceptables:

Neumonía oculta 1. Solicitar RxT si el paciente

tiene hipoxia, taquipnea, dificultad respiratoria, sonidos respiratorios anormales 2. Considerar la RxT en ausencia

de otro foco y con leucocitos

> 20.000/mm³ (si se conoce)

Opción 1

• Hemograma completo con fórmula leucocitaria

• Si leucocitos > 15.000, hemocultivo y ceftriaxona

Opción 2

• Hemocultivo

Opción 3 En los pacientes con

3 dosis de PCV7:

• No realizar estudios de sangre

¿Prueba rápida de orina positiva?

¿Hallazgos sugerentes de neumonía?

1. Evaluar la estabilidad clínica para el alta

2. Garantizar la capacidad de conseguir asistencia de seguimiento 3. Seguimiento de los síntomas persistentes a las 24-48 horas 4. Seguimiento inmediato si empeora la situación

5. Seguimiento inmediato del hemocultivo positivo 6. Alta al domicilio

1. Antibióticos orales ambulatorios (cefixima, cefalexina)

2. Considerar la administración de la primera dosis de antibiótico (ceftriaxona) en el SU o en la consulta Evaluar en busca de infección oculta

Sí

No

Sí

No

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Resumen

La mayoría de los niños de 0 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente padece infecciones víricas, pero determinados subgrupos de niños febriles corren mayor riesgo de sufrir una enfermedad bacteriana más grave. El niño con aspecto tóxico, inde- pendientemente de la edad, necesita una valoración diagnóstica exhaustiva, cobertura antibiótica e ingreso en el hospital. Por lo general, consiste en hemograma completo con fórmula leucocitaria, hemocultivo, análisis de orina con urinocultivo, punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo, tinción de Gram y cultivo y, cuando esté indicado, radiografía de tórax y estudio de heces. Estos pacientes deben recibir anti- bióticos parenterales de amplio espectro antes del ingreso hospitalario. El neonato (0-28 días de vida) febril corre un alto riesgo de infección bacteriana grave, incluso con una exploración benigna y unos resultados normales en el estudio sistemático de laboratorio. Por lo tanto, estos pacientes necesitan también el hemograma completo con fórmula leucocitaria, hemocultivo, análisis de orina con urinocultivo, punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo, tinción de Gram y cultivo y, cuando esté indicado, radiografía de tórax y estudio de heces. Los neonatos febriles deben recibir cobertura antibiótica, habitualmente con ampicilina (50 mg/kg i.v., o 100 mg/kg si se sospecha meningitis) y cefotaxima (50 mg/kg i.v., o 100 mg/kg si se sospecha meningitis) o gentamicina (2,5 mg/kg i.v.).

El lactante pequeño (1-3 meses de edad) febril también corre un riesgo significativo de infección bacteriana. Estos pacientes necesitan hemograma completo, hemocultivo, análisis de orina y urinocultivo. Se debe considerar seriamente la punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo, tinción de Gram y cultivo, ya que las pruebas de laboratorio como el recuento leucocitario son inexactas en la predicción de qué pacientes tienen meningitis. También se debe solicitar radiografía de tórax y estudio de heces cuando está clínicamente indicado. Si cualquiera de estas pruebas es anormal (incluyendo leucocitos periféricos 15.000/mm³ o 5.000/mm³, proporción bandas/neutrófilos 0,2, tira reactiva urinaria positiva a nitritos o leucocito esterasa o

5 leucocitos/campo, o presencia de organismos en la tinción de Gram; líquido cefa- lorraquídeo con 8 leucocitos/mm³o presencia de organismos en la tinción de Gram;

o 5 leucocitos/campo en la muestra de heces o evidencia de neumonía en la radio- grafía de tórax), los pacientes deben recibir ceftriaxona (50 mg/kg i.v. o i.m., o 100 mg/kg si se sospecha meningitis) y deben ingresar en el hospital. Si estos resultados iniciales de laboratorio son normales, se puede dar de alta al paciente si es posible garantizar el seguimiento al cabo de 24 horas (o antes si empeora clínicamente). Se debe considerar la administración de ceftriaxona, 50 mg/kg i.v. o i.m., si se realiza una punción lumbar, pero en caso contrario, no se debe administrar antibióticos. Si un paciente tiene de 2 a 3 meses de edad y el profesional está familiarizado con la evalua- ción pediátrica, se le puede tratar de forma similar a los niños febriles de mayor edad.

El lactante de mayor edad o el preescolar (3-36 meses de edad) con una temperatura 39,0 °C puede recibir un tratamiento más selectivo. En este grupo, si no se identifica claramente un foco febril, se debe obtener una muestra de orina por sondaje para la evaluación (tira reactiva, análisis de orina, estudio microscópico o tinción de Gram) y el urinocultivo en niñas de menos de 2 años de edad cuando existan dos o más de los

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siguientes factores de riesgo: edad inferior a 12 meses de edad, fiebre de 2 o más días de evolución, temperatura 39,0 °C, raza blanca y ausencia de foco alternativo de la fiebre. También se debe remitir una muestra de orina obtenida por sondaje para estudio rápido de la orina y cultivo de todos los niños de menos de 6 meses de edad y de todos los niños no circuncidados de menos de 12 meses de edad. Según los datos previos a la PCV7, el abordaje con mejor relación coste-eficacia del niño que no ha recibido al menos tres dosis de PCV7 es tomar un hemograma completo. Si el recuento leucocitario es 15.000/mm³debe solicitarse un hemocultivo y considerar la adminis- tración de ceftriaxona. Es razonable adoptar otras opciones (hemocultivo aislado o hemograma completo con administración selectiva de antibióticos). Sin embargo, en los niños no tóxicos con al menos tres vacunaciones de PCV7 sin riesgo de enfermedad meningocócica, algunos profesionales creen innecesario realizar prueba alguna en sangre. La evidencia actual indica que puede ser un abordaje razonable, aunque no se han publicado estudios específicos sobre este abordaje (figs. 1 y 2).

Finalmente, tiene una importancia crucial reconocer que no existe una combinación de evaluación clínica y estudio diagnóstico que consiga identificar a todos los pacientes con infección grave en el momento de su llegada al hospital. Por lo tanto, no se puede sobrevalorar la importancia de las revisiones pautadas, y se debe indicar a los cuidado- res que regresen inmediatamente al SU o a la consulta de producirse cualquier deterio- ro en la situación del niño. Aunque estrategias como las descritas anteriormente puedan ayudar en la evaluación y el tratamiento de los lactantes pequeños febriles, ningún abordaje aislado puede captar los matices de todos los pacientes jóvenes febriles. Por lo tan- to, este abordaje debe servir como ayuda al diagnóstico clínico y no como sustituto.

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