Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino

Texto completo

(1)REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA. PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN.. Título:. Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino: revisión sistemática. Tutor: Dr. Favio Sánchez Pico MV Esp.. Investigador Principal Helbert Darío Merchán Castellanos. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA BUCARAMANGA, COLOMBIA 2018 1.

(2) Contenido Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino: revisión sistemática ........................................................................................ 3 . RESUMEN:.......................................................................................................................... 3. Introducción: ............................................................................................................................... 3 Metodología: ............................................................................................................................... 4 Resultados:................................................................................................................................. 5 Palabras clave: ........................................................................................................................... 6 . ABSTRACT: ........................................................................................................................ 6. Introduction: ................................................................................................................................ 7 Methodology: .............................................................................................................................. 8 Results:....................................................................................................................................... 9 Keywords: ................................................................................................................................... 9  Descripción del proyecto de investigación: Planteamiento del problema de investigación y su justificación en términos de necesidades y pertinencia. .......................... 9 Justificación: ............................................................................................................................... 9 Objetivos: .................................................................................................................................. 10 . Objetivo general: ........................................................................................................... 10.  Realizar una búsqueda sistemática de literatura sobre los planes terapéuticos y el manejo clínico de la Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa en perros. ................... 10 . Objetivos específicos: ................................................................................................... 10. . Planteamiento del problema ......................................................................................... 10. Diseño de la investigación.......................................................................................................108 Variables: .............................................................................................................................108 Variable independiente: ...................................................................................................108 Universo ...........................................................................................................................109 Población de estudio ........................................................................................................109 Criterios para el estudio.......................................................................................................109 Criterios de inclusión ........................................................................................................109 Criterios de exclusión .......................................................................................................109 Resultados ...........................................................................................................................109 Conflicto de intereses ..............................................................................................................110 Cronograma de actividades ....................................................................................................110 2.

(3) Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino: revisión sistemática. . RESUMEN:. La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral es la patología cardiaca más importante en la medicina cardiovascular de pequeños animales, particularmente en los perros. Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la etapa de la enfermedad. El manejo exitoso de la enfermedad cardíaca requiere terapia oportuna y multimodal, con el objetivo de mantener la calidad de vida para el paciente y el propietario.. Introducción: La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD por sus siglas en inglés), es la enfermedad cardiovascular más común en perros y se sabe que causa insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) desde hace más de 100 años (1). Esta cardiopatía tiene una alta prevalencia en la población de perros domésticos, con estimaciones que varían entre 3.5% y 69.7% (2). Al igual que la mayoría de las enfermedades caninas con bases genéticas, el riesgo de MMVD se incrementa en gran medida en un subconjunto de razas (3). La progresión de MMVD conduce a insuficiencia cardíaca congestiva y puede provocar disnea, síncope, cianosis e incluso la muerte. Además, pueden ocurrir otros cambios, como hipertensión, edema pulmonar (EP) y arritmia. El diagnóstico de MMVD requiere examen físico completo y para su confirmación, se debe realizar un examen ecocardiográfico (4). Aunque muchos medicamentos como diuréticos, Pimobendan e inhibidores de la ECA están disponibles para aliviar los signos de MMVD, solo son efectivos para el alivio temporal de la sintomatología. Por lo tanto, la expectativa de vida del animal afectado en función de los síntomas clínicos durante el tratamiento es importante para 3.

(4) proporcionar información pronostica sobre el estado de salud del paciente a sus propietarios (4). Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la etapa de la enfermedad (5). A pesar del consenso actual con respecto al manejo médico de MMVD, sigue habiendo un debate activo sobre qué medicamentos son los más efectivos (6). Por lo anterior, se realizó una investigación con el objetivo de resumir la literatura veterinaria actual, con el fin de poder establecer y recomendar un manejo clínico adecuado y actualizado para pacientes cardiópatas con esta enfermedad, a partir de estudios originales reportados en el periodo 2012-2018. La modalidad de investigación teórica en revisión sistemática se eligió debido a que da mayor solidez a las sugerencias y acciones investigativas al proporcionar información más precisa, de mayor potencia estadística y mejor grado de evidencia (7).. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de literatura a partir de artículos de investigación originales publicados. en las siguientes. bases de datos multidisciplinarias:. ScienceDirect, SCOPUS, Proquest, Redalyc, SciELO y Medline con su buscador PubMed, teniendo en cuenta niveles de evidencia y grados de recomendación científica acerca del manejo clínico adecuado y planes terapéuticos actuales para pacientes caninos cardiópatas con Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral. En cada base de datos se incluyó el conector booleano “and”. Los términos utilizados para la búsqueda son: en inglés (("dog"[MeSH Terms]) AND (("Valve disease"[MeSH Terms]) AND (("Myxomatous"[MeSH Terms]) AND (("Mitral valve"[MeSH Terms]) AND (("Therapy"[MeSH Terms]) y sus equivalentes en español, restringiendo la búsqueda a investigaciones publicadas los últimos 7 años. Además, se revisaron las referencias de los artículos seleccionados para identificar otras que no se encontraran en las bases de datos.. 4.

(5) Tamización. Identificacion. Sci enceDirect (n = 5416). SCOPUS (n = 271). ProQues t (n = 2725). Total de estudios identificados en las bases de datos seleccionadas (n = 1´267.929). PubMed (n = 310). Redalyc (n = 1259202). Sci ELO (n = 5). Estudios adicionales identificados a través de otras fuentes (n = 3). Registros después de eliminación de duplicados (n = 1´266.778). Estudios tamizados (n = 1´266.778). Excluidos 937.585 porque no cumplen con criterio de temporalidad y de /titulo/acceso abierto/palabras clave. Excluidos 317.992 porque no cumplen con el idioma de selección y 10.960 son estudios que difieren a la disciplina de la medicina veterinaria.. Elección. Excluidos 168 porque no cumplen con tipo de estudio, indexación y texto completo Estudios evaluados y elegidos (n = 241) Solo resumen: 113 Contenido no indexado: 39 Reporte de caso: 12. Inclusión. Capítulo de libro: 4. Revisiones sistemáticas: 1 Estudios incluidos (n = 73). Ensayos clínicos aleatorizados: 11 Ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de cohorte, estudios de caso y controles: 26 Estudios descriptivos: 27 Otro tipo de estudio: 8. Fuente: Adaptado de PRISMA 2009. Diagrama de flujo de la selección de estudios. 5.

(6) Criterios de inclusión: - Periodo cronológico de publicación: 2012 – 2018. - Idioma: Español, Inglés, Portugués. - Estudios a incluir: Revisiones sistemáticas, Revisiones literarias, Estudios experimentales, exploratorios analíticos, estudios de cohorte. - Artículos a texto completo. - Títulos relacionados con el tema. Criterios de exclusión: Poblaciones no animales. Estudios en idiomas diferentes al español, inglés y portugués Artículos publicados antes del año 2012.. Resultados: Se recopiló literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico adecuado y los planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos médicos que le permitan al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado del paciente cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota y su propietario.. Palabras clave: Perro, Enfermedad Valvular; Degeneración Mixomatosa; Válvula Mitral; Tratamiento. . ABSTRACT:. Myxomatous mitral valve disease is the most important cardiac pathology in cardiovascular medicine of small animals, particularly in dogs. Because MMVD is an example of a chronic disease that progresses from mild to severe over the years, treatment strategies change with the stage of the disease. The successful management of heart disease requires timely and multimodal therapy, with the aim of maintaining the quality of life for the patient and the owner.. 6.

(7) Introduction: Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most common cardiovascular disease in dogs and has been known to cause congestive heart failure (CHF) for more than 100 years (1). This cardiopathy has a high prevalence in the domestic dog population, with estimates ranging between 3.5% and 69.7% (2). Like most canine diseases with genetic bases, the risk of MMVD is greatly increased in a subset of races (3). The progression of MMVD leads to congestive heart failure and can cause dyspnea, syncope, cyanosis and even death. In addition, other changes may occur, such as hypertension, pulmonary edema (PE) and arrhythmia. The diagnosis of MMVD requires. a. complete. physical. examination. and. for. its. confirmation,. an. echocardiographic examination must be performed (4). Although many medications such as diuretics, Pimobendan and ACE inhibitors are available to alleviate the signs of MMVD, they are only effective for the temporary relief of symptoms. Therefore, the life expectancy of the affected animal based on clinical symptoms during treatment is important to provide prognostic information about the health status of the patient to their owners (4). Because MMVD is an example of a chronic disease that progresses from mild to severe over the years, treatment strategies change with the stage of the disease (5). Despite the current consensus regarding the medical management of MMVD, there is still an active debate about which drugs are the most effective (6). Therefore, an investigation was conducted with the objective of summarizing the current veterinary literature, in order to be able to establish and recommend an adequate and updated clinical management for patients with this disease, from original studies reported in the period 2012- 2018. The theoretical research modality in systematic review was chosen because it gives greater strength to the suggestions and research actions by providing more accurate information, greater statistical power and a better degree of evidence (7).. 7.

(8) Methodology: A systematic literature review was carried out from original research articles published in the following multidisciplinary databases: ScienceDirect, SCOPUS, Proquest, Redalyc, SciELO and Medline with its PubMed search engine, taking into account levels of evidence and scientific recommendation grades. about the adequate clinical management and current therapeutic plans for canine patients with cardiology with myxomatous mitral valve disease. In each database the Boolean connector "and" was included. The terms used for the search are: in English (("dog" [MeSH Terms]) AND (("Valve disease" [MeSH Terms]) AND (("Myxomatous" [MeSH Terms]) AND (("Mitral valve" [MeSH Terms]) AND (("Therapy" [MeSH Terms]) and their equivalents in Spanish, restricting the search to published research the last 7 years. In addition, the references of the selected articles were reviewed to identify others that were not found in the databases. -. Inclusion criteria:. - Chronological publication period: 2012 - 2018. - Language: Spanish, English, Portuguese. - Studies to include: Registries of type (observational or analytical) such as randomized and / or controlled clinical trials, cohort studies, case studies and controls, descriptive studies, systematic reviews, literary reviews. - Full text articles. - Titles related to the subject..  Exclusion criteria: Non-animal populations. Studies in languages other than Spanish, English and Portuguese. Articles published before the year 2012.. 8.

(9) Results:. Updated veterinary literature on the appropriate clinical management and therapeutic plans that are implemented in myxomatous mitral valve disease in dogs was compiled, in order to recommend medical protocols that allow the veterinarian to establish an action plan according to the state of the animal. Cardiopathic patient and thus contribute to improving the quality of life of the pet and its owner.. Keywords: Dog, Valve Disease; Myxomatous degeneration; Mitral Valve; Therapy. . Descripción del proyecto de investigación: Revisión sistemática de literatura que recopila literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico adecuado y los planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos médicos que le permitan al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado del paciente cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota y su propietario.. Justificación: La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) es la patología cardiovascular más común en perros y así mismo es de importancia emergente en la medicina humana. La enfermedad está relacionada con la edad y, la prevalencia, especialmente en perros viejos de razas pequeñas se aproxima al 100%, por lo que la incidencia de MMVD durante la vida canina en la mayoría de estas razas es considerablemente alta. . Los perros afectados por MMVD pueden vivir con la enfermedad de forma subclínica durante. años. Sin embargo, muchos. finalmente. desarrollan signos clínicos. consistentes con insuficiencia cardíaca congestiva y están en riesgo de muerte súbita. La terapia clínica y farmacológica de la enfermedad suele realizarse de forma tradicional ya que se desconocen los avances médicos en el manejo de esta patología. Con el presente trabajo se pretende poner en conocimiento los avances científicos obtenidos durante los últimos años en el manejo médico de MMVD, con fin de servir 9.

(10) de referencia al profesional veterinario en la toma de decisiones para el establecimiento del plan terapéutico adecuado a implementar en el paciente cardiópata con MMVD. En consecuencia la realización de esta revisión es importante porque además de permitir conocer los últimos avances para la comprensión de la enfermedad, permite recomendar métodos diagnósticos y planes terapéuticos según las necesidades del paciente, con el fin de contribuir a mejorar su calidad de vida.. Objetivos:  Objetivo general:  Realizar una búsqueda sistemática de literatura sobre los planes terapéuticos y el manejo clínico de la Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa en perros.  Objetivos específicos: . Revisar en diferentes bases de datos, literatura que mencione protocolos de tratamiento y manejo médico de la MMVD en perros.. . Recopilar información precisa y/o asociada al manejo médico de la MMVD en caninos.. . Identificar los avances médicos obtenidos durante los últimos años en el tratamiento de MMVD en perros..  . Establecer el manejo médico adecuado para pacientes caninos con MMVD.. Planteamiento del problema. La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD), es la enfermedad cardíaca más prevalente que se presenta en perros. Esta enfermedad representa entre 75% y 80% de todas las enfermedades cardiovasculares en caninos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta especie. MMVD causa regurgitación mitral que conduce a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), lo cual representa altos índices de morbilidad y mortalidad en caninos. De igual forma es de importancia emergente en la medicina humana, con algunas características de la enfermedad compartidas entre ambas especies.. 10.

(11) La MMVD genera cambios en la función y estructura del corazón, con consecuencias hemodinámicas y alteraciones en la presión arterial sistémica que superan la capacidad de los mecanismos compensatorios del organismo, lo cual conduce a diversos grados de ICC, produciendo así signos clínicos tales como disnea, taquipnea, tos, edema, como sintomatología respiratoria producto de la hipertensión pulmonar y, congestión venosa, taquicardia, ascitis, hepatomegalia, como resultado de la alteración del flujo sanguíneo. Pese a que MMVD se considera una enfermedad progresiva, los signos de descompensación pueden agravarse en cuestión de días a semanas, comprometiendo la calidad de vida del paciente. Por otro lado y, debido a los constantes ensayos clínicos y avances médicos en el manejo de las enfermedades cardiovasculares en pequeños animales que se han obtenido en los últimos años, se hace necesario disponer de literatura veterinaria apoyada en niveles de evidencia y grados de recomendación, que le permitan al profesional veterinario acceder de forma fácil, practica y fiable a la información actualizada, contribuyendo de esta forma a la toma correcta de decisiones médicas que aseguren el manejo clínico adecuado para el paciente de manera racional según sea su condición y, considerando el ámbito afectivo, social, cultural y económico de su propietario. Ante esta panorámica se requiere de documentos que recopilen información dispersa en diferentes fuentes de información a nivel mundial, para posteriormente organizar, sintetizar y presentar al lector un documento confiable y de fácil entendimiento, que sirva de referencia para elaborar estrategias puntuales para el manejo adecuado de la enfermedad, con base en un mejor diagnóstico y tratamiento de la misma.. Pregunta de Investigación: ¿Cuál es el manejo clínico adecuado y los planes terapéuticos actuales en pacientes caninos cardiópatas con en Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa? Marco Teórico: La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD por sus siglas en inglés), es la enfermedad cardiovascular más común en perros, (1), (4), (6). Otros términos 11.

(12) usados y preferidos para describir esta condición, enfatizan sus características patológicas degenerativas, como "enfermedad valvular “enfermedad. crónica. auriculoventriculares",. valvular”,. "degeneración. degenerativa crónica",. mixomatosa. “degeneración mixomatosa valvular”,. de. las. válvulas. “valvulopatía. mitral. mixomatosa”, "endocardiosis", “endocardiosis de las válvulas auriculoventriculares y “valvulopatía mitral” (1), (8), (9). Esta enfermedad representa entre 70% y 75% de todas las enfermedades cardiovasculares en caninos (2), (3), (4) y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta especie (10), (11).. . Epidemiologia. La prevalencia de MMVD está fuertemente asociada con la edad y la raza, afectando más a los perros de razas pequeñas en comparación con razas grandes (1), (4), (12) (Tabla 1). El MMVD también ocurre en perros de raza mediana y grande, aunque las características de la enfermedad son algo diferentes de los perros de raza pequeña (13). Aunque los perros de cualquier raza pueden desarrollar MMVD, algunas razas, como el Cavalier King Charles Spaniel (CKCS), Caniches miniatura, Schnauzers miniatura, Chihuahuas, Pomerania, Fox Terrier, Cocker Spaniel y raza Pequinés tienden a ser particularmente propensos a desarrollar MMVD (4), (8). La incidencia es particularmente alta en algunas razas, como el CKCS, con hasta un 90% de desarrollo de MMVD a la edad de 10 años (3), (14). Se cree que es heredable en CKCS y Dachshunds, sin embargo, no se ha determinado el modo de herencia y aún no se han identificado las mutaciones genéticas responsables de la enfermedad (15), (16). Tabla 1 Razas que pueden estar en mayor riesgo de MMVD.. Raza. Altura (cm) Peso (kg) Grupo AKC Grupo Genético. Chihuahua. 15. 2. Toy. Toy. Maltese. 23. 2. Toy. Toy. Yorkshire Terrier. 15. 3. Toy. Terrier. Poodle – Toy. 25. 4. Toy. Working. Papillon. 24. 4. Toy. Toy. Pekingese. 19. 4. Toy. Toy. Miniature Pinscher. 28. 5. Toy. Toy. Bolognese. 19. 5. n.d.. n.d.. 12.

(13) Raza. Altura (cm) Peso (kg) Grupo AKC Grupo Genético. Dachshund. 18. 5 -11. De caza. Scenthound. Shih Tzu. 24. 6. Toy. Toy. Cairn Terrier. 25. 6. Terrier. Terrier. Miniature Schnauzer. 33. 6. Terrier. Terrier. Bichon Frise. 25. 6. Toy. Toy. Cavalier King Charles Spaniel. 32. 7. Toy. Spaniel. Pug Dog. 33. 7. Toy. Toy. Miniature Poodle. 32. 7. No deportivo. Working. West Highland White Terrier. 28. 8. Terrier. Terrier. Fox Terrier. 38. 8. Terrier. n.d.. Boston Terrier. 41. 9. No deportivo. Mastiff. Welsh Terrier. 38. 9. Terrier. Mastiff. Whippet. 48. 10. De caza. Sighthound. 31 - 53. 11 - 27. No deportivo. Mastiff. American Cocker Spaniel. 37. 12. Deportivo. Spaniel. Beagle. 36. 12. De caza. Scenthound. Standard Poodle. 38. 26. No deportivo. Working. German Shepherd Dog. 64. 37. Pastoreo. Working. Great Dane. 81. 66. Trabajo. Mountain. Bull Terrier. Adaptado de Breeds that may be at an increased risk for MMVD: Parker HG, Kilroy-Glynn P. Myxomatous mitral valve disease in dogs: Does size matter? J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):19-29.. La epidemiología de MMVD anterior a 1960 se basó en exámenes macroscópicos de necropsias. Bretschneider revisó los informes de necropsia en 3.245 perros entre los años 1952 a 1961 y encontró diagnósticos de "endocarditis valvular" en 688 perros (21%). Entre estos, el 83% se registró como "Endokarditis crónica fibrosa nodosa" que afecta a la mitral sola (57.3%), mitral y tricúspide (26.6%), tricúspide sola (7.5%), aórtica sola (2.1%) pulmonar sola (0.4%) y combinaciones (6,1%). Se encontraron frecuencias similares de afectación valvular en los estudios clínicos y de necropsia realizados entre 1958 y 1960 por Detweiler y Patterson y en las tabulaciones de necropsia de Das y Tashjian (1).. 13.

(14) . Patogenia.. Factores genéticos: Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han demostrado cada vez más loci genéticos asociados con muchas enfermedades; sin embargo, en muchos casos estos loci no están directamente relacionados con la patogénesis de la enfermedad mixomatosa (17). Usando GWAS en pacientes con MMVD y perros de raza pequeña predispuestos a MMVD, se han determinado varios loci interesantes. Una de las preguntas que GWAS ha intentado responder es si el MMVD está relacionado directamente con la genética de las razas pequeñas. Una hipótesis es que el tamaño pequeño puede contribuir al MMVD debido a la "aglomeración" de la cavidad torácica (3). Los genes que regulan el crecimiento también pueden ser responsables del desarrollo cardíaco. El factor de crecimiento insulínico (IGF) se ha implicado en el desarrollo cardíaco en perros. Estudios genéticos posteriores utilizando. tecnología. de. polimorfismo de nucleótido único (SNP) demostraron que se conservó un haplotipo consistente dentro del locus de IGF en todas las razas pequeñas evaluadas. Por lo tanto, se infirió que la mutación de IGF puede ser fundamental para la patogénesis de MMVD, dada su presencia constante dentro del genoma del perro pequeño y el hecho de que se sabe que regula el desarrollo cardíaco. Se han realizado GWAS adicionales correlacionando índices de tamaño corporal con loci genéticos y se han identificado ocho loci adicionales (3). . El gen candidato (SMAD2) es de particular interés debido a su asociación con el factor de crecimiento transformante beta (TGFβ), que también ha sido implicado en la patogénesis de MMVD (3). El papel de los mediadores inflamatorios. Otra área de interés de investigación que se ocupa de la patogénesis de MMVD es el papel de los mediadores inflamatorios (11). A lo largo de la vida útil de la válvula mitral, sufre tensiones de corte como resultado de aperturas y cierres repetidos. El desgaste resultante estimulará los procesos de reparación para restaurar la integridad de la válvula, o para preservar el funcionamiento de la válvula al alterar la estructura. Todos estos procesos están controlados por mediadores inflamatorios, quimiocinas y vías de señalización molecular (18). Las vías de señalización implicadas en MMVD incluyen 14.

(15) la serotonina, el factor de crecimiento transformante β (TGFβ) y las vías de desarrollo de la válvula cardíaca (11). Se ha observado que la válvula mitral sufre cambios celulares y de matriz a medida que envejece, incluyendo una disminución en el número de células endoteliales de válvula, aumento de la activación de las células valvulares intersticiales (VIC), disminución de la inervación y disminución de elastina (19). Estos cambios aumentan la rigidez y el grosor de la válvula (20). Existe una superposición considerable entre los procesos moleculares de envejecimiento y MMVD, pero las lesiones de MMVD son considerablemente más graves y, en última instancia, conducen a la falla de la válvula (20). Por lo tanto, es intuitivamente lógico que la señalización celular aberrante puede estar involucrada en la patogénesis de MMVD (17). Una de las hipótesis de MMVD es que las válvulas predispuestas a la enfermedad elaboran diferentes rutas de firma molecular en asociación con tensiones mecánicas normales (11). Estudios de deformación mecánica han demostrado que cuando las válvulas mitrales se someten a tensión cíclica in vitro, las válvulas expuestas a TGFβ experimentan diferenciación celular y las VIC se transforman en un fenotipo de miofibroblastos (12) (21). Otros estudios han demostrado la regulación enzimática de la triptófano hidroxilasa (TPH-1) que es una enzima limitante de la velocidad en la síntesis de serotonina, que también se ha visto implicada en la patogénesis de MMVD (22). Por otro lado, la serotonina inicia la señalización de TGFβ, que a su vez ha estado fuertemente implicada en la MMVD canina (11). La señalización de la serotonina activa una serie de vías, incluidas quinasas reguladas por señales extracelulares, que a su vez dan como resultado la producción de TGFβ (17). Por lo tanto, el TPH-1 regulado por aumento secundario a la tensión, la unión de plaquetas a las válvulas dañadas (que son ricas en serotonina) y la posterior elaboración de TGFβ secundario a la señalización de serotonina, pueden ser actores clave en el desarrollo de válvulas debilitadas en MMVD (11). Varias otras vías se han implicado en la patogénesis de MMVD (17). Los defensores de la teoría del mediador inflamatorio sugieren que la válvula mitral puede sufrir cambios patológicos en respuesta a la carga normal debido a la presencia o abundancia de ciertos mediadores inflamatorios (11). A pesar de los intensos esfuerzos de investigación, una comprensión completa de los procesos que rigen el desarrollo de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) sigue siendo difícil de alcanzar (11). 15.

(16) . Desarrollo de la Enfermedad.. Cambios microscópicos: El componente celular de las válvulas cardíacas consiste principalmente en células valvulares. endoteliales (VEC), células de músculo. liso y células valvulares. intersticiales (VIC). Además, los cardiomiocitos se extienden a las porciones basilares de las válvulas cardíacas (11). Los cambios celulares en MMVD canino se han caracterizado parcialmente y predominantemente por la activación de miofibroblastos (12). El resultado final es un estroma valvular con exceso de proteoglicanos y glucosaminoglucanos. (GAG, formalmente. conocido como mucopolisacáridos),. fragmentación de la elastina, pérdida de colágeno, desorganización de una proporción del colágeno restante y una reducción en la reticulación del colágeno maduro (10), (12), (23), (9), (11), (16). Estos cambios también incluyen una pérdida relativa de células valvulares intersticiales (VIC) a partir de un estroma abiertamente mixoide y en la proliferación de miofibroblastos activados subyacentes a la superficie endotelial (12). Dado que la degeneración valvular es fundamentalmente una desregulación de la homeostasis de la matriz extracelular (ECM), los VIC son candidatos principales como mediadores celulares de la degeneración de la válvula cardíaca (11). La estratificación altamente estructurada de la ECM de la válvula mitral se destruye progresivamente y se reemplaza con tejido rico en proteoglicanos, mecánicamente inadecuado (23). Esto es impulsado por las acciones de las células intersticiales de la válvula originalmente quiescentes que se convierten en miofibroblastos contráctiles y migratorios activos (23). Las válvulas mixomatosas exhiben fenotipos celulares anormales. Las células intersticiales mitrales normales muestran un fenotipo fibroblástico; sin embargo, las válvulas mixomatosas progresivamente severas cambian a un fenotipo miofibroblástico (23). En histopatología los cambios más llamativos son la expansión de la capa media o espongiosa y la pérdida o destrucción de la fibrosa (10) (Figura. 1). Los cambios mixomatosos implican la expansión del tejido conectivo laxo de la espongiosa y un aumento en el material mucoide (10). Los restos de la fibrosa se pueden apreciar incluso. en la enfermedad. avanzada,. pero esta capa está marcadamente. desorganizada (12). 16.

(17) Figura 1. Cambios histológicos durante la degeneración valvular mixomatosa. El aspecto atrial de las válvulas se encuentra en la parte superior de la imagen. (A) Hay acumulación de sustancia mixomatosa azul alcian positiva dentro de las capas de esponjosa y fibrosa. Bar, 200 μm. (B) Esto produce distorsión y reducción en la densidad de la capa de fibrosa, apreciable con la tinción con tricrómico de Masson. Bar, 200 μm. (C) Con la tinción de HE, el centro de la lesión se caracteriza por la acumulación de material no teñido entre haces de material eosinofílico dispuestos al azar y células intersticiales dispersas en forma de huso. Barra, 100 μm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.. Cambios macroscópicos: Los cambios macroscópicos se describen de acuerdo con la clasificación de Whitney (Figura 2) y se clasifican de 0 a 4, siendo 0 normal y 4 la forma más avanzada de la enfermedad. Típicamente, la enfermedad comienza con un pequeño número de nódulos discretos que se desarrollan en el borde libre de la valva con áreas intermedias de folíolo translúcido (grado 1), progresando hacia el desarrollo de nódulos más grandes (grado 2), coalescencia de estos nódulos (grado 3), afectación de las cuerdas y, finalmente, distorsión gruesa e hinchazón de las valvas con marcado engrosamiento cordal y eventual ruptura cordal (grado 4) (10). El cambio en el grosor del borde de la válvula, asociado con la progresión de la enfermedad, también se ha confirmado en muestras histológicas, y la valva posterior es ligeramente más gruesa que la anterior (10). Además, con la progresión de la enfermedad hay un alargamiento de la válvula como se evidencia por la alteración en la relación de la longitud de la proporción anterior a posterior, pero la valva anterior es siempre más larga que la posterior, independientemente de la gravedad de la 17.

(18) enfermedad (10). Los cambios en las cuerdas tendinosas (CT) reflejan los que se observan con la válvula propiamente dicha con hinchazón, engrosamiento y eventual ruptura (9).. Figura 2. Esquema de clasificación de Whitney para la degeneración valvular mixomatosa. Se ilustran las presentaciones macroscópica e histológica. Tenga en cuenta la ubicación de los nódulos mixomatosos en la punta de las valvas mitrales. Hay un aumento en el tamaño del nódulo con el grado, lo que resulta en una marcada distorsión de la punta del folleto en los grados más altos. En el grado IV, hay un evidente engrosamiento de las cuerdas tendinosas. ÉL. Barra, 2 mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.. Características generales de la válvula mitral. La válvula mitral consiste en una valva anterior (septal) y posterior (parietal), las cuales están conectadas al corazón por el anillo fibroso y a los músculos papilares por las cuerdas tendinosas (Figura. 3), estas estructuras poseen propiedades morfológicas y mecánicas únicas (10), (23), (17). La unión donde se apoyan en sus puntos de bisagra, en la confluencia de la aurícula izquierda y la pared ventricular izquierda, se conoce como el anillo mitral (9). El anillo mitral juega un papel importante en la coaptación de las valvas, en la descarga de las fuerzas de cierre de la válvula mitral y en la promoción del llenado y vaciado del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda. 18.

(19) La dilatación del anillo de la válvula mitral también se desarrolla en asociación con la regurgitación mitral debido a la MMVD (24). En general, la valva normal tiene una apariencia parcialmente translúcida. y se divide aproximadamente en zonas. proximales, medias y distales, esta última también conocida como "borde libre".. Figura. 3. Válvula mitral canina sana. (A) Vista general de la válvula después de la disección. Obsérvese la presencia de una valva anterior (AL), una valva posterior (PL) y una cuerda tendinosa (flechas) que conectan las valvas con los músculos papilares ventriculares (PM). (B) Vista subgross de la valva anterior de la válvula mitral, resaltando sus dos superficies (auricular y ventricular), las áreas proximal / medial / distal, la presencia de miocardio que se extiende hacia la base de la válvula (*) y el accesorio de las cuerdas tendinosas. Tenga en cuenta que todas las cuerdas incluidas son de segundo orden. Tricrómico de Masson Barra, 1 mm. Las flechas apuntan a las cuerdas. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.. Patología del aparato de la válvula mitral asociado a MMVD.. La válvula mitral es más comúnmente afectada que la válvula tricúspide, aunque ambas válvulas AV podrían verse afectadas (4), (25). Las válvulas aórtica y pulmonar rara vez se ven afectadas por la degeneración mixomatosa (25). Se ha informado que el cambio mixomatoso afecta la válvula mitral sola en el 62% de los perros; ambas válvulas mitral y tricúspide en 32.5%; y válvulas tricúspides solas en 1.3% (9). La competencia de la válvula mitral se basa en el funcionamiento estructural y funcional de seis componentes básicos que conforman el aparato de la válvula mitral: 19.

(20) 1, la pared posterior de la aurícula izquierda; 2, el anillo de la válvula mitral; 3, valvas de la válvula mitral; 4, cuerdas tendinosas (CT); 5, músculos papilares del ventrículo izquierdo y 6, pared ventricular izquierda asociada (9). Cada componente del aparato de la válvula mitral desempeña funciones tanto independientes como sinérgicas, y aporta funciones complejas que mantienen la competencia valvular. Los cambios patológicos que alteran este aparato restringen la mecánica de las válvulas, afectan la dinámica de los fluidos y promueven la insuficiencia valvular (9). Las CT son estructuras columnares exclusivas de las válvulas mitral y tricúspide. Durante el ciclo cardíaco, la CT se relaciona mecánicamente con la válvula, los músculos papilares y (indirectamente), con la pared ventricular en respuesta a estímulos intrínsecos y extrínsecos (23). Las válvulas. mitrales mixomatosas se caracterizan por una. desorganización de los componentes estructurales de las valvas y un debilitamiento de las cuerdas tendinosas (CT), lo que hace que la válvula pierda gran parte de su capacidad mecánica (26). La válvula mitral es un tejido expuesto a un entorno mecánico complejo y aunque la patogénesis de la válvula mitral es causada por muchos factores, cada vez es más evidente que los cambios en la mecánica de la válvula o su entorno tienen un gran impacto en la degeneración de la misma (23). . Esta degeneración de tipo crónico es en gran parte responsable de la regurgitación mitral, que puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva (23).. 20.

(21) Figura 4. Aparato de válvula mitral con degeneración mixomatosa severa disecada de un perro de raza Cavalier King Charles de 8 años de edad. Las lesiones se ajustan a la patología tipo IV de Whitney. La valva posterior de la válvula mitral está unida al miocardio auricular y ventricular en la unión anular (marco superior, entre flechas). La valva anterior de la válvula mitral más larga vista a la izquierda se apoya en la extensa continuidad fibrosa entre ésta y la válvula aórtica. Existe una gran distorsión y "hinchamiento" de las valvas de la válvula y algunas de las cuerdas tendinosas se engrosan proximalmente (cuadro inferior, flecha). El marco superior está transiluminado. Escala, mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.. Regurgitación mitral (RM) asociada a MMVD. La regurgitación mitral (RM) debida a la enfermedad mixomatosa, es la principal causa de muerte cardíaca en perros (26). Aproximadamente el 75% de todos los perros con signos de insuficiencia cardíaca congestiva sufren de RM causada por la degeneración mixomatosa de las valvas o cuerdas tendinosas (27). La RM es una cardiopatía valvular común, separada en dos entidades diferentes de acuerdo con la etiología. En la RM degenerativa (DMR), la válvula mitra (VM) está intrínsecamente enferma, mientras que en la RM funcional (FMR), la VM es globalmente normal y la regurgitación mitral es secundaria a la disfunción y/o dilatación del ventrículo izquierdo (28).. 21.

(22) La RM es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, pero también puede permanecer en silencio sin síntomas ni alteración de la función cardiovascular (15), (29), (30). Aproximadamente el 30% de los perros con MMVD evolucionan a RM y finalmente a insuficiencia cardíaca (3) La historia natural de la RM, es la disfunción progresiva del ventrículo izquierdo (VI) y su remodelación adversa, que finalmente conduce a la insuficiencia cardíaca (31). La RM asociada a la MMVD causa sobrecarga de volumen de la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo izquierdo (VI) y puede producir dilatación e hipertrofia de AI y VI (32). Una vez que la presión diastólica aumentada del volumen regurgitado excede los mecanismos compensatorios del corazón, se desarrolla la insuficiencia cardíaca congestiva (32). La degeneración valvular produce regurgitación de la sangre, lo que genera una sobrecarga volumétrica (33). La regurgitación induce el remodelado cardíaco progresivo, que se caracteriza por la dilatación de la AI y la hipertrofia excéntrica del VI (33) (34). A medida que progresa la enfermedad de la válvula mitral, la RM aumenta y conduce al estiramiento del anillo mitral y a la ampliación del orificio regurgitante, aumentando aún más el volumen regurgitante (35). Insuficiencia Cardiaca (IC) asociada a la regurgitación mitral (RM) en MMVD. La IC es un síndrome clínico complejo que resulta de un deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre de diversos orígenes (36). Algunos perros pueden desarrollar insuficiencia cardíaca en un corto período de tiempo, mientras que otros pueden mantenerse sanos y no presentar signos clínicos ni progresar a insuficiencia cardíaca durante varios años (16). En humanos y perros, la gran mayoría de los pacientes con IC muestran signos clínicos relacionados con la retención de líquidos, una afección a la que se referencia como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (36). MMVD es la etiología más común de la enfermedad cardíaca y de ICC (4). Secuelas cardíacas asociadas con enfermedad valvular degenerativa crónica  Ruptura de cuerdas tendinosas: La ruptura generalmente involucra a las cuerdas de primer orden (marginales), y las estructuras rotas afectadas son más gruesas e irregulares (particularmente proximal a la valva de la válvula) 22.

(23) Las cuerdas afectadas pueden estrechar hacia su porción media y se puede observar la ruptura en esta unión. Otras cuerdas tienen hinchazón difusa debido a la degeneración mieloide. La mayoría de las rupturas ocurren dentro del tercio proximal a la mitad de su longitud con relación a la valva de la válvula mitral. Los haces de colágeno afectados se hialinizan, se atenúan y se desorganizan, se separan y, en casos avanzados, se desintegran con la deposición de lípidos (9).  Rotura endocardíaca de la aurícula izquierda: La MMVD induce agrandamiento progresivo de la aurícula izquierda (34). La MMVD severa puede generar chorros de regurgitación mitral a alta velocidad que golpean y dañan el endocardio de la aurícula izquierda. Estos chorros generalmente se dirigen de forma oblicua, orientados opuestos a la valva de la válvula mitral anterior, hacia la pared atrial izquierda posterior-dorsal o posteriorlateral. Tales chorros pueden traumatizar el endocardio auricular y dar lugar a lesiones focales, engrosadas, fibróticas. Los casos más avanzados pueden inducir desgarros endocárdicos (9). Progresión de MMVD. La historia natural de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) a menudo es benigna (9), (30). Sin embargo, en una proporción de perros afectados la enfermedad progresará, llevando al desarrollo de ICC y, en última instancia, a la muerte (9) (37). . En una etapa temprana, las válvulas afectadas pueden funcionar adecuadamente generalmente. sin efectos permanecen. hemodinámicos asintomáticos. (16).. por un. Los. perros. tiempo. con MMVD. prolongado,. pero. eventualmente los cambios hemodinámicos que resultan de la regurgitación mitral pueden progresar a ICC (15), (34). Por lo general, la MMVD progresa durante muchos años y la morbilidad está directamente relacionada con la magnitud de la insuficiencia valvular y la sobrecarga de volumen (9). La MMVD es crónica con signos iniciales, generalmente un soplo cardíaco, que se desarrolla después de los seis años de edad (3), (9). Los animales más jóvenes también pueden verse afectados, en particular las razas de Cavalier King Charles Spaniel y Bull Terrier (9). Los machos pueden desarrollar MMVD antes que 23.

(24) las hembras caninas (9). Las razones para la progresión de la enfermedad en algunos perros, pero no en otros, no están claras. La evaluación de las consecuencias cardíacas de la sobrecarga crónica del volumen del lado izquierdo del corazón puede proporcionar información pronostica útil, ya que la dilatación de la AI y el aumento del diámetro diastólico del VI se asocian con una supervivencia reducida (30). Los factores de riesgo relacionados con progresión de la enfermedad o muerte en perros con MMVD incluyen edad, sexo, intensidad del soplo cardíaco, grado de prolapso de válvula, gravedad de las lesiones valvulares, grado de insuficiencia de la válvula mitral, grado de agrandamiento de la aurícula izquierda, gravedad de la excéntrica hipertrofia, ruptura de cuerdas tendinosas y aumento de la concentración de péptidos natriuréticos (1). Debido a que el MMVD progresa lentamente y el número de pacientes que se deteriora no es muy alto, el tratamiento médico debe realizarse acorde al curso de la enfermedad y durante un período prolongado de tiempo (6). Mecanismos compensatorios asociados a MMVD. La regurgitación valvular producto de MMVD, conduce a un descenso en el volumen sistólico, gasto cardíaco y aumento de la presión intraauricular que da como resultado la activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) para mantener el gasto cardíaco (16). Así mismo la MMVD, causa un desequilibrio de la actividad simpaticovagal que da lugar a resultados cardíacos deficientes (38). La activación crónica del sistema nervioso simpático y del SRAA produce retención de sodio y agua, vasoconstricción y remodelación cardiovascular. Esta activación neurohormonal promueve el síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva. La actividad de la renina plasmática y las concentraciones sanguíneas de aldosterona y norepinefrina, que aumentan a medida que progresa la enfermedad cardíaca, son marcadores y contribuyen a los trastornos hemodinámicos de este síndrome (39). El SRAA se conoce clásicamente como un sistema circulatorio u hormonal que regula la presión sanguínea, electrolitos, la homeostasis de fluidos y la reparación de los tejidos a través de mecanismos inflamatorios y proliferativos (33), (40). El SRAA es fundamental para la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares a través de inflamación vascular, aumento de especies reactivas de oxígeno, disfunción endotelial 24.

(25) y aterosclerosis, con complicaciones posteriores como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad renal. Esto se debe en gran medida por sus potentes efectos sobre el músculo liso vascular, estimulación de aldosterona y vasopresina y, reabsorción renal de agua y electrolitos (41). La cascada SRAA comienza cuando las células yuxtaglomerulares renales secretan renina en respuesta a hipoperfusión renal, disminución del suministro de sodio y activación simpática (41). La renina plasmática convierte el angiotensinógeno producido por vía hepática en angiotensina I inactiva. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) se une a la angiotensina I para generar angiotensina II (AII). Solo aproximadamente el 10% de ECA circula en el plasma y controla la modulación hemodinámica aguda, mientras que el SRAA específico de tejido usa angiotensina I local para formar AII. Independientemente de la actividad de la ECA, las serina proteasas también son capaces de convertir la angiotensina I en AII. Aunque el SRAA periférico o circulante puede estar involucrado en la remodelación y reestructuración cardiovascular, es la producción autocrina o paracrina de AII la que puede ser más importante para promover estos cambios (41). AII es responsable de los efectos vasoconstrictores, proliferativos y proinflamatorios, mientras que las acciones de la angiotensina I se oponen principalmente a las de la angiotensina II (41). La ECA hidroliza la angiotensina en su forma inactiva, de modo que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) resultan en una mayor disponibilidad de angiotensina con sus acciones vasodilatadoras y antiproliferativas (41). La aldosterona se sintetiza a partir del colesterol en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, mediante una serie de reacciones enzimáticas específicas. Además, se han identificado sitios extra adrenales de síntesis de aldosterona que incluyen el cerebro, el tejido vascular y el miocardio (40). La aldosterona activa los receptores mineralocorticoides presentes en el cerebro, el tejido vascular y el miocardio (40). A través de sus acciones en el receptor mineralocorticoide, la aldosterona promueve la retención de líquidos, lo que lleva a una sobrecarga de volumen y estimula procesos de hipertrofia y/o fibrosis del miocardio (33). El corazón puede desarrollar hipertrofia y fibrosis en el contexto de muchas enfermedades (42). Cada vez hay más evidencia de la importancia de la aldosterona como una hormona clave en la hipertensión. El exceso de secreción de aldosterona produce hipertensión, 25.

(26) que puede deberse en parte a sus acciones directas sobre el sistema cardiovascular y los efectos vasculares (40). La hipertensión arterial crónica conduce inevitablemente a la hipertrofia cardíaca ya que el corazón debe bombear contra una resistencia periférica elevada. Si bien la hipertrofia inicialmente puede ayudar a mantener el gasto cardíaco, finalmente se convierte en un factor de riesgo propio (42). La activación del SRAA es importante en la fisiopatología de la remodelación cardíaca en la MMVD canina (33). Una vez que el corazón no puede compensar, se desarrolla la insuficiencia cardíaca descompensatoria y puede ocurrir la muerte (16). Signos y síntomas de MMVD. En perros afectados por MMVD en diferentes etapas, los indicadores pronósticos propuestos incluyen edad, sexo, intensidad del soplo cardíaco, grado de insuficiencia mitral, aumento de la aurícula izquierda, cambios en las dimensiones cardíacas radiográficas o ecocardiográficas observadas entre 2 diferentes puntos de tiempo y un aumento del fragmento N-terminal del péptido natriurético proBrain (NTproBNP) (43). La RM producto de la degeneración mixomatosa, se sabe que causa ICC desde hace más de 100 años (1). La progresión de MMVD conduce a ICC, la cual puede provocar tos, disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio (29), cianosis, congestión venosa, ascitis, hepatomegalia, taquicardia, arritmia, síncope, cianosis, edema pulmonar (EP) e incluso la muerte (4), (27), (35). La enfermedad clínica se desarrolla a partir de la congestión pulmonar, ya sea como resultado del EP, presión sobre los bronquios izquierdos por cardiomegalia o una aurícula izquierda agrandada. La tos o algún cambio agudo en la hemodinámica se manifiestan como la presentación clínica inicial (35). La compresión bronquial izquierda del tronco principal y la hipertensión pulmonar representan secuelas comunes de MMVD que pueden conducir al desarrollo de signos clínicos que requieren tratamiento antes del inicio de la ICC (8).. 26.

(27) Manejo Clínico del paciente con MMVD 1) Diagnostico.  Presentación clínica: El objetivo de realizar pruebas de diagnóstico es identificar el tipo de enfermedad cardíaca, determinar si hay insuficiencia cardíaca, controlar la terapia y detectar anomalías que, cuando se aborden adecuadamente, ayudarán a mantener la calidad de vida del paciente (29). En la mayoría de los casos, se indican múltiples pruebas (Tabla. 1). Tabla 2 Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades valvulares comunes en perros. Radiografía. Ecocardiografí a. Electrocardiografí a. Presión Sanguínea. Patología clínica. ++. ++. +. +. Panel de Bioquímica. Perro Enfermedad Valvular. + indica pruebas útiles para hacer el diagnóstico de la enfermedad (siendo ++ la más útil). Adaptado de Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades cardiovasculares comunes en gatos y perros que envejecen: Saunders AB. The Diagnosis and Management of Age-Related Veterinary Cardiovascular Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de 2012;42(4):655-68.. Aunque los signos clínicos de enfermedad cardíaca pueden estar relacionados con una enfermedad en particular, la mayoría de las veces no son específicos. Comúnmente se informan tos, taquipnea, disnea, letargo, síncope, disminución del apetito o anorexia y ascitis / distensión abdominal (29). La insuficiencia de la válvula mitral producto de la MMVD, se manifiesta clínicamente por la auscultación cardiaca de un soplo característico de esta patología (1), (29), (44). Los perros con cardiopatía valvular típicamente tienen un soplo sistólico apical izquierdo indicativo de regurgitación mitral (1), (29). Sin embargo, las características del soplo pueden ser diferentes en las etapas de la enfermedad, con la forma muy leve que tiene un soplo decrescendo o ningún soplo en absoluto. En perros, la ubicación y el momento de un soplo pueden ser muy útiles en combinación con una señal para determinar el tipo de enfermedad cardíaca presente. Por ejemplo, La prevalencia de tales soplos aumenta con la edad y ocurre con mayor frecuencia en razas condrodistrofíticas, incluyendo Cocker Spaniel, Dachshunds y Beagles, con predominio masculino en Cocker Spaniel y con mayor frecuencia en los machos. 27.

(28) Estudios más recientes revelaron frecuencias mucho más altas en Cavalier King Charles Spaniels (1). Aunque la presencia de un soplo holosistólico es un buen indicador de la presencia de la enfermedad, se debe tener en cuenta que los perros con enfermedad leve pueden no presentar un soplo, a pesar de que tienen evidencia ecocardiográfica de MMVD y regurgitación mitral (1). Los perros maduros asintomáticos con soplos cardíacos sistólicos característicos de la RM deben someterse a un diagnóstico para determinar la presencia o ausencia de agrandamiento cardíaco y para documentar que el perro es normotensivo (8). En el perro asintomático, los veterinarios tradicionalmente han evaluado la progresión y pronóstico usando parámetros del paciente que incluyen frecuencia cardíaca, grado de murmullo, tamaño cardíaco ecocardiográfico, radiográfico y análisis de sangre de rutina, sin embargo, la base de estas evaluaciones para la estratificación del riesgo requiere validación (44).  Anamnesis: La tos es una queja común de los dueños de perros de razas pequeñas que puede ser causada por enfermedades cardíacas (29). Indagar sobre el apetito, el nivel de actividad y el comportamiento, permite evaluar los problemas de salud del paciente. La intolerancia al ejercicio, el letargo, el cambio en el apetito y la pérdida de peso pueden ser imprecisos y atribuirse erróneamente al envejecimiento. Una historia detallada incluiría no solo información relacionada con posibles enfermedades del corazón, sino también detalles sobre los medicamentos administrados y otros sistemas de órganos para evidencia de enfermedad concurrente (29).  Examen Semiológico del paciente. La mayoría de los datos de frecuencia de MMVD en caninos se basan en la auscultación de un soplo de insuficiencia mitral (1). El diagnóstico de MMVD requiere un examen físico completo, incluida la auscultación y, para la confirmación se realiza un examen ecocardiográfico (4). En perros, la ubicación y el momento de un soplo cardiaco puede ser muy útil para determinar el tipo de enfermedad cardíaca presente. Por ejemplo, los perros con cardiopatía valvular típicamente tienen un soplo sistólico apical izquierdo indicativo de regurgitación mitral (29). La presencia de un soplo 28.

(29) cardíaco sistólico apical izquierdo en un perro es altamente sugestivo de MMVD (2). En el diagnóstico inicial de MMVD, puede detectarse un soplo cardíaco, pero es posible que el paciente no presente ningún signo clínico. Desde el inicio del signo clínico de soplo cardíaco, puede llevar algunos años desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (32). La intensidad de los soplos a menudo se considera proporcional a la gravedad de la enfermedad (25). La intensidad del soplo se clasifica de la siguiente manera; leve (correspondiente a grado 1 - 2), moderada (grado 3 - 4) o grave (grado 5 - 6) (25). Así mismo se recomienda la medición de la presión arterial como examen de rutina para perros mayores de 10 años (29).  Radiografías torácicas: Las radiografías torácicas brindan información sobre el tamaño del corazón y la vasculatura pulmonar. La hipertensión pulmonar (HP) y venosa es indicativa de HP e insuficiencia cardíaca congestiva, respectivamente. Una clara ventaja de las radiografías es la visualización de los pulmones para identificar la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca izquierda generalmente se presenta como edema pulmonar (EP) en el perro. La compresión bronquial del tronco principal izquierdo, secundaria al crecimiento auricular se puede identificar en perros que tosen y está asociado a MMVD (29). Las radiografías basales de tórax deberían recomendarse en perros con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva, particularmente aquellos con mayor riesgo; por ejemplo, aquellos con agrandamiento cardíaco severo (8). Es importante tener como referencia las valoraciones radiográficas del tamaño cardiaco y de la aurícula izquierda (AI) considerando el índice vertebral cardiaco, (VHS por sus siglas en inglés); (vertebral heart score) o Índice de Buchanan (45). La AI se considera un vaso sanguíneo que guía el flujo procedente de las venas pulmonares hacia el ventrículo izquierdo durante la fase diastólica. Su remodelación es un reflejo crónico de la sobrecarga causada por enfermedades cardiovasculares que pueden caracterizar clínicamente un riesgo significativo de consecuencias adversas para el paciente (46). El VHS se valora tomando el eje longitudinal cardiaco (desde la base de la carina hasta el ápex cardíaco) y el eje corto cardiaco (máximo eje perpendicular 29.

(30) al longitudinal en el tercio medio). Estos valores se trasladan a la columna vertebral, contando desde la faceta anterior de la T4. Se determina el número de vértebras torácicas que corresponde y se suman ambos ejes (45), (Tabla 1). Tabla 3 Valores Normales para el VHS. Valores normales para el VHS. PERROS (general): 9.7 +/- 0.5 v / 8.5-10.5 v. • Boxer: 11.6 +/- 0.8 v. • Whippet: 11.0 +/- 0.5 v. • Labrador: 10.8 +/- 0.6 v. • Cavalier King Charles: 10.6 +/- 0.5 v. • Yorkshire terrier: 9.7 +/- 0.5 v. • Doberman: 10.0 +/- 0.6 v. • Pastor alemán: 9.7 +/- 0.7 v. • CACHORROS: 8.5- 10.5 v. • Carlino 10.7 +/- 0.9 v. • Pomerania 10.5 +/- 0.9 v. • Boston terrier 11.7 +/- 1.4 v. • Beagle 9.9 - 10.7. • Shih tzu 9.5 +/- 0.6 v. • Lhasa Apso 9.6 +/- 0.8. • Teckel 9.7 +/- 0.5 v. • Bulldog 12.7 +/-1.7 v. Adaptado de Valores normales para el VHS en perros: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale. 2012.. El aumento de la zona de proyección donde se localiza la aurícula izquierda valorada de una forma subjetiva, es el método convencional para indicar que puede existir un aumento auricular izquierdo. En imágenes LL, se situaría en el cuadrante superior caudal de la silueta cardiaca. En las proyecciones DV/VD, mediante la comparación con las agujas horarias, un incremento de la aurícula izquierda se reflejaría con una protuberancia en la zona que quedaría entre las 2 y las 3. En esta segunda proyección debe considerarse que lo que sobresale en esa zona es, en realidad, un aumento de la orejuela de la aurícula izquierda por lo que cuando se aprecia esa protuberancia en la zona, el conjunto de la aurícula izquierda está ya muy incrementado (el atrio se superpone principalmente en la zona central de la sombra cardiaca en esas proyecciones) (47). 30.

(31) La radiografía se realiza con el fin de confirmar la presencia de cardiomegalia, edema pulmonar La valoración del VHS, permite determinar anormalidades estructurales del corazón, como cardiomegalia ([VHS] > 10.5) (8) (Figura. 5).. Figura 5. La medición precisa de VHS es un aspecto importante de la escenificación de MMVD y ayuda a determinar recomendaciones terapéuticas. (A) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD asintomático. (B) Paso 1: Identifica el eje largo del corazón (línea punteada) que comienza en la parte inferior de la carina (círculo punteado) y termina en el vértice. Paso 2: Identifique el eje corto del corazón (línea continua) al nivel del borde ventral de la vena cava caudal y perpendicular (90 °) al eje largo. Esta es típicamente la porción más ancha del corazón, pero puede no estar en perros con agrandamiento auricular izquierdo severo. Paso 3: Identifique la cuarta vértebra torácica (T4) y coloque 2 líneas de igual longitud que las líneas de eje corto y largo al comienzo de T4 paralelas a las vértebras. Paso 4: Determine la longitud de ambas líneas hasta la vértebra torácica más cercana y agregue 0.1, este es el VHS. Nota: El espacio del disco vertebral se considera parte de la vértebra que lo precede y debe tenerse en cuenta al estimar 0.1 a la vértebra torácica más cercana. El rango normal de referencia VHS canina es de 8.7 a 10.5. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. A symptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017; 47(5):955-75.. Todas las distancias obtenidas se trasladan a la columna, a partir de la faceta craneal de la T4 y se contabilizan las vértebras torácicas. (47). RLAD (Radiographic left atrial dimension) o LABL: linea que, partiendo de la intersección del eje largo y eje corto del VHS, en un angulo de 45º (bisectriz) llega hasta el límite radiográfico de la aurícula izquierda. R-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, al límite caudal cardiaco. Top-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, a la base de la carina Sum R-Top: suma de de R-half-VHS y Top-half-VHS. 31.

(32) LA roof measurement: distancia desde el punto medio de la R-half-VHS a la zona más dorsal (techo) de la aurícula izquierda. Ta bla 4 Va lores de referencia para detectar un a umento a uricular izquierdo. RLAD Sum R-Top LA roof measurement. Valor normal < 1,8 v < 3,1 v < 1,2 v. Sensibilidad 84,6% 84,6% 84,6%. Especificidad 95,2% 90,5% 95.2%. Adaptado de Valores considerados normales, sensibilidad y especificidad para detectar un aumento auricular izquierdo: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale; 2012.. La radiografía torácica en caninos además permite valorar entre otros aspectos la posible compresión bronquial principal izquierda (LMSBC por sus siglas en inglés) asociada con tos en pacientes con MMVD (Figura 6) (8). En los últimos años se han presentado estudios sobre nuevas mediciones de la aurícula izquierda en perros con enfermedad valvular degenerativa en las radiografías Latero-Laterales (Figura 6), que han sido comparadas con las valoraciones ecocardiografícas obteniendo una buena correlación (45), (47). La correlación de estos nuevos parámetros para mesurar la aurícula izquierda, con los hallazgos obtenidos en la ecocardiografía (ratio LA:Ao) de perros con MMVD, parece ser buena. Serían, pues, a priori, una alternativa interesante en la detección de un aumento auricular izquierdo (47).. Figura 6. (A, B) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD que se presentó para la evaluación de una tos crónica y fuerte. El VHS es 13.3. La aurícula izquierda está severamente agrandada y parece comprimir las vías respiratorias directamente dorsal de acuerdo con LMSBC. No hay evidencia de edema pulmonar (flecha s amarillas). En algunos casos, la visualización directa de LMSBC puede no ser posible, pero puede considerarse una posible causa asociada en perros con tos y cardiomegalia significativa, especialmente con agrandamiento de la aurícula izquierda de moderado a severo (línea punteada amarilla). Se debe recomendar un ecocardiograma en este perro para confirmar el diagnóstico y evaluar directamente el tamaño auricular y ventricular izquierdo.. 32.

(33) Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.. Las limitaciones de este examen diagnostico incluyen la incapacidad para evaluar la función. cardíaca,. la. cantidad. de regurgitación. valvular,. identificar masas. intracardiacas (29). Si un perro tiene signos clínicos, hallazgos en el examen físico o evidencia radiográfica sugestiva de enfermedad cardíaca, un ecocardiograma es esencial para diagnosticar el tipo específico de cardiopatía, que puede influir en la toma de decisiones terapéuticas (29).  Ecocardiografía: Un diagnóstico definitivo de MMVD requiere confirmación ecocardiográfica (1). La ecocardiografía o ecocardiograma (Eco) es una técnica no invasiva que puede investigar el tamaño de las cámaras cardíacas, las anomalías estructurales y la función. Dado que la Eco es una técnica no invasiva, es práctica para una medición repetida y de seguimiento (16). En muchos casos, la Eco es la prueba de elección para el diagnóstico de enfermedad cardíaca (29). La Eco es el estándar de oro para la confirmación y estadificación de perros con MMVD (8). En particular, los perros de razas. grandes. presentan. con. mayor. frecuencia. criterios. diagnósticos. ecocardiográficos para MMVD, como engrosamiento de la válvula mitral y MR, sin un soplo detectable en el examen físico (1). El plano de imagen utilizado con mayor frecuencia para la evaluación de la válvula mitral en humanos, especialmente con respecto al diagnóstico del prolapso de la válvula mitral, es la vista paraesternal del eje largo. Esta visión corresponde más estrechamente con el plano de imagen veterinaria conocido como vista de salida del ventrículo. izquierdo del eje longitudinal paraesternal derecho, que permite la. visualización de la aorta además de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y las valvas de la válvula mitral (8), (24). La vista paraesternal derecha de 4 cámaras de eje largo, aunque no es un plano de imagen estándar en cardiología humana, se considera una vista estándar de ecocardiografía para la evaluación de la válvula mitral canina (24). Ambas vistas proporcionan visualización del aparato de válvula mitral (Figura 7); sin embargo, no se ha evaluado críticamente el plano de imagen óptimo para la evaluación de la válvula mitral en perros (24). Se considera que un examen ecocardiográfico tiene una sensibilidad más alta que la auscultación, lo que permite 33.