UN CASO DE PIO-URACO: FORMA CRONICA

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J^^evtsía ^rgeniina

^jrolcgía 276

Hosp. Nac. del Centenario; Cát. de Clin.

Urológica. Prof. Titular. M. A. LLANOS

P o r el Doctor

M I G U E L A. L L A N O S

UN CASO DE PIO-URACO:

F O R M A C R O N I C A

H I S T O R I A C L I N I C A

J o s é Reybal, de 19 años de edad, ingresa a mi servicio del h o s p i t a l C e n - tenario el 2 9 de j u l i o de 1 9 3 6 . m a n i f e s t a n d o c o m o antecedentes i m p o r t a n t e s , que desde hace u n o s nueve meses, n o t a u n a secreción del o m b l i g o , de aspecto sero- p u r u l e n t o , h a b i e n d o sido i n t e r v e n i d o p o r u n c i r u j a n o con el diagnóstico de f í s - tula umbilical, A los tres meces de dicha i n t e r v e n c i ó n , comienza a f o r m a r s e u n a t u m o r a c i ó n en el h i p o g a s t r i o , que más tarde se a c o m p a ñ a de p o l a q u i u r í a d i u r - na y n o c t u r n a y disuria inicial, p o r lo que nos consulta e ingresa al servicio.

Al e x a m e n , se observó u n a t u m o r a c i ó n en la línea media del a b d o m e n , entre el o m b l i g o y el p u b i s , con su d i á m e t r o m a y o r vertical un poco más grande que el de un h u e v o de p a v o ; presenta consistencia f i r m e , m o v i b l e en s e n t i d o t r a n s versal, j u n t o con la pared del a b d o m e n , y p u e r t o s los rectos en contracción, se veía que f o r m a b a parte de esa misma pared.

C o m o el paciente tenía t r a s t o r n o s u r i n a r i o s , se h i z o una cistoscopia, en- c o n t r á n d o s e en la c ú p u l a vesical una z o n a de u n o s cuatro c e n t í m e t r o s de d i á m e t r o , a p r o x i m a d a m e n t e , con edema a m p o l l o s o en d o n d e se hallaba la b u r b u j a de aire. D a d a la falta completa de fiebre, j u n t o con la consistencia del t u m o r y la repercusión vesical de la afección, n u e s t r o d i a g n ó s t i c o lité de arcoma de los m ú s c u l o s o del uraco, o bien de cáncer del uraco con invasión de la vejiga.

La reacción de W a s s e r m a n n fué negativa y en la orina se e n c o n t r ó regular cantidad de g l ó b u l o s de pus.

O P E R A C I O N

C i r u j a n o s : D r . M . A . L l a n o s . A y u d a n t e : D r . B, Singer y practicante C a b r a l .

Raquianestesia con 0 . 1 0 gs, de n o v o c a í n a .

Se hace una a m p l i a incisión mediana, con la intención de e x t i r p a r el t u m o r en masa, y si es necesario, parte de los músculos, vejiga y aún del p e r i t o n e o . E n c o n t r a m o s n u m e r o s o s vasos parietales cuya hemostasia p r o l o n g a n el t i e m p o de operación. C o m o al t r a t a r de liberar el t u m o r nos h a l l a m o s con adherencias

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peritoncalcs y p e n s a n d o en la posibilidad de q u e éstas i n c l u y a n t a m b i é n a l g u n o de los ó r g a n o s i n t i a - a b d o m i n a l e s , n o s decidimos a a b r i r f r a n c a m e n t e la cavidad a b d o m i n a l . E n c o n t r a m o s que- el t u m o r adhiere al p e r i t o n e o y, p o r su i n t e r m e d i o , a gran p a r t e del gran e p i p l o n . Se e x t i r p a t o d o en block hasta llegar a la vejiga, con la q u e t a m b i é n está a d h e r i d o el t u m o r . D e c o l a n d o el p e r i t o n e o de la p a r t e

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s u p e r i o r de la cara p o s t e r i o r de la v e j i g a , cerra-mos p o r c o m p l e t o la cavidad a b - d o m i n a l , y después, e x t i r p a m o s el t u m o r con la p a r t e de vejiga a d h e r i d a . Se deja un dren yustavesical y u n a sonda p e r m a n e n t e .

El p o s t - o p e r a t o r i o es b u e n o y la herida cierra p o r p r i m e r a i n t e n c i ó n .

Del e x a m e n de la pieza y del i n f o r m e que se nos e n v i ó del I n s t i t u t o de A n a t o m í a P a t o l ó g i c a , p o d e m o s llegar a la conclusión de que se t r a t a de un absceso crónico e n q u i s t a d o del uraco ( f í g . 1 ) ,

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que p r o d u j o u n a f í s t u l a abierta en el o m b l i g o , e x t i r p a d a p o r el c i r u j a n o que i n t e r v i n o la p r i m e r a vez, quien d e j ó el quiste s u p u - r a d o , sin d u d a , p o r n o haberse apercibido. L a f í s t u l a cerró, p e r o el quiste siguió a u m e n t a n d o de t a m a ñ o , c o m o t a m b i é n el proceso i n f l a m a t o r i o , lo que c o n s t i t u y ó la t u m o r a c i ó n con los caracteres a n o t a d o s en n u e s t r o e x a m e n . N u e s t r o d i a g n ó s t i c o erróneo de t u -

m o r m a l i g n o f u é b a s a d o en los caracteres clínicos de la t u m o r a - ción y en la evolución, c o m p l e t a m e n t e apírétíca.

C o n m o t i v o de esta observación, he creído c o n v e n i e n t e hacer u n e s t u d i o de c o n j u n t o de la p a t o l o g í a del uraco, ya que este ca- p í t u l o está m u y poco d i f u n d i d o .

E n la f a z que p o d e m o s l l a m a r cloacal del d e s a r r o l l o e m b r i o - n a r i o del a p a r a t o u r o - g e n i t a l , de la cara a n t e r i o r de la p o r c i ó n ter- m i n a l del i n t e s t i n o , que t o d a v í a está o b s t r u i d o p o r la m e m b r a n a anal, se f o r m a u n a p r o l o n g a c i ó n que c o n s t i t u y e la alantoides, a expensas de la cual se f o r m a la vejiga, que se c o n t i n ú a con u n a p a r t e estrecha que es el c o r d ó n u m b i l i c a l que, al obstruirse, f o r m a el uraco. P u e d e suceder que d i c h o c o n d u c t o n o se o b s t r u y a , y el n i ñ o nace entonces con u n a f í s t u l a vésico u m b i l i c a l ; puede ocu- rrir que dicha f í s t u l a n o se f o r m e sino m u c h o t i e m p o después del n a c i m i e n t o , favorecida p o r u n o b s t á c u l o a la micción, ya sea con- g é n í t o o a d q u i r i d o , ya que el uraco n o está en ese caso f o r m a d o m á s que p o r u n a d o s a m í e n t o de las paredes, que con un a u m e n t o de la presión intravesical h a d e j a d o c o n s t i t u i r la f í s t u l a . O t r a s ve- ces la obliteración del c o r d ó n se hace s o l a m e n t e en p a r t e ; si dicha

o b l i t e r a c i ó n es y u x t a v e s i c a l , t e n d r e m o s u n a f í s t u l a u m b i l i c a l , sí n o h a y infección, segregará un l í q u i d o claro que al infectarse ten- d r á aspecto s e r o p u r u l e n t o . Si dicha o b l i t e r a c i ó n se hace en la p a r - te p r ó x i m a al o m b l i g o , t e n d r e m o s u n c o n d u c t o más o m e n o s largo que c o m u n i c a r á con la vejiga, f o r m a n d o u n d i v e r t í c u l o c o n g é n i t o . O t r a s veces el c o r d ó n se o b s t r u y e en sus dos e x t r e m o s y q u e d a en su p a r t e medía u n a cavidad, e x c e p c i o n a l m e n t e m á s de u n a , que da origen a los quistes del uraco. E s t o s quistes pueden infectarse, ya sea p o r q u e existe a l g u n a p e q u e ñ a c o m u n i c a c i ó n con la vejiga, c o m o sucedió en el caso de D i M a í o o bien p o r infección l i n f á t i c a . E s t a infección es variable en c u a n t o a su i n t e n s i d a d , y así, t o m a u n a

A F E C C I O N E S DEL U R A C O

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f o r m a f r a n c a m e n t e a g u d a , c o m o sucedió en el caso r e l a t a d o p o r E d w a r d y M a r g o l d , en que el proceso infeccioso e v o l u c i o n ó en vein- t i c u a t r o horas, la colección p e r f o r ó el p e r i t o n e o y d i ó lugar a u n a p e r i t o n i t i s m o r t a l ; la a u t o p s i a d e m o s t r ó que se debía t o d o a u n absceso de la línea media, t a p i z a d o p o r epitelio, r a z ó n p o r la cual se piensa que fué el u r a c o ; c o m o h a b í a p u s casi p u r o en la vejiga, a u n q u e el a u t o r n o lo diga se puede s u p o n e r que será p u s del abs- ceso que, d u r a n t e la i n t e r v e n c i ó n , se vertió en la vejiga p o r a l g u n a p e q u e ñ a c o m u n i c a c i ó n ya existente, y que, posiblemente, f u é la que d e t e r m i n ó la infección del uraco. O t r a s veces, la infección es me- nos violenta y se f o r m a un absceso bien l i m i t a d o , c u a n d o el p u s ha p e r f o r a d o la p a r e d , se extiende fuera de la c a v i d a d . A s í sucedió en el e n f e r m o de L a z a r u s y R o s e n t h a l ; se t r a t a b a de u n h o m b r e de 5 1 a ñ o s que s u f r í a de estrechez uretral y se p r e s e n t ó con d o l o r lo- calizado en la ingle i z q u i e r d a , desde hacía o c h o días, con escalo- f r í o s y fiebre; se h i z o u n a incisión e x p l o r a d o r a en la región s u p r a - p u b i a n a y se e n c o n t r ó una colección p u r u l e n t a p o r delante del pe- r i t o n e o ; el e n f e r m o m u r i ó de a n u r i a y el e x a m e n de la pieza de- m o s t r ó que la cavidad estaba f o r m a d a a expensas de uraco. El caso de D i M a i o f u é t a m b i é n un p í o - u r a c o , con la diferencia de que las colecciones estaban l i m i t a d a s a la pared del uraco m i s m o , posible- m e n t e p o r q u e h a b í a u n a c o m u n i c a c i ó n con la vejiga, c o m o demos- t r ó la cistoscopía. Se t r a t a b a de u n e n f e r m o de 2 5 años, que e n f l a - queció 7 kgs- en dieciocho días, y p r e s e n t a b a u n a t e m p e r a t u r a de 39,5". A l e x a m e n se n o t ó u n a t u m o r a c i ó n de vértice u m b i l i c a l y base s u p r a b ú b í c a d o l o r o s a , con f e n ó m e n o s de cistitis en el c e n t r o de u n b r o t e p o r el que m a n a b a p u s c u a n d o se ejercía presión en la t u m o r a c i ó n : f u e r o n estos dos d a t o s que p e r m i t i e r o n f o r m u l a r el d i a g n ó s t i c o de p í o - u r a c o . Se i n t e r v i n o , í n c í n d í e n d o dicha t u m o r a - ción, y se e n c o n t r a r o n dos cavidades que se d r e n a r o n . El e x a m e n a n á t o m o p a t o l ó g i c o d e m o s t r ó , en la cavidad superior, t o d o s los ele- m e n t o s del uraco, m e n o s el epitelio; en la cavidad i n f e r i o r , los mis- m o s elementos a d e m á s del epitelio. El a u t o r aconseja incisión, dre- n a j e y curetaje de la cavidad.

Infección en f o r m a t u m o r a l : a la que pertenece el caso que p r e s e n t a m o s , se t r a t a de u n proceso infeccioso crónico, bien limi- t a d o , en c u a n t o a la s u p u r a c i ó n , p o r u n a pared gruesa; pero, el p r o - ceso i n f l a m a t o r i o se extiende, c o m o demuestra la f i g u r a 1, con la

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f o t o g r a f í a de la pieza, y, m á s que t o d o , las adherencias i n t r a - a b d o - m i n a l e s y vesicales e n c o n t r a d a s d u r a n t e la operación, lo m i s m o que al e x a m e n cístoscópico. E s t o s procesos s u p u r a t i v o s , cualquiera que sea su i n t e n s i d a d , se conocen con el n o m b r e general de " p í o - u r a c o " . L a f o r m a de cada u n o de estos procesos infecciosos depende, p o s i b l e m e n t e , de las condiciones generales del s u j e t o y del g r a d o de virulencia de los gérmenes p a t ó g e n o s .

C o m o se ve, estos procesos repercuten en a l g u n o s casos en la esfera vesical, ya sea abriéndose en la m i s m a vejiga o i n v a d i é n d o l a con el proceso i n f l a m a t o r i o , lo que causa congestión y edema de sus paredes, a d e m á s de los s í n t o m a s p u r a m e n t e vesicales, c o m o la polaquiuria» la disuria y la h e m a t u r i a , etc.

T U M O R E S SÓLIDOS

R e u n i e n d o las estadísticas de C a m p b e l l , Begg y B r a d y y ios cinco casos p u b l i c a d o s en el " J u o r n a l de C h i r u r g i e " , desde 1 9 2 1 . t e n e m o s u n t o t a l de 6 9 casos de t u m o r e s sólidos del uraco, los que se r e p a r t e n en la siguiente f o r m a : cáncer, en su m a y o r p a r t e c a r c i n o m a coloide, en 3 9 casos; sarcoma, en 13 casos, t u m o r e s m i x t o s , en 8 casos; f i b r o m a s y f i b r o m i o m a s , en 9 e n f e r m o s .

E n la s i n t o m a t o l o g í a que p r e s e n t a n los t u m o r e s sólidos del uraco, creo necesario considerar s e p a r a d a m e n t e los t u m o r e s aleja-

dos de la vejiga y los que están p r ó x i m o s a ella. E n t r e los pri- meros, n o h a y s í n t o m a s especiales y s o l a m e n t e su situación en la p a r t e media de la pared a b d o m i n a l n o s puede hacer pensar en su verdadera localización. Si en los antecedentes hubiera a l g u n a fís- t u l a del uraco, entonces ya h a b r í a m á s r a z o n e s p a r a pensar de que el t u m o r s i t u a d o en la p a r t e media pertenece al uraco y que, p o r lo general, se t r a t a de u n t u m o r m a l i g n o ( u n cáncer o u n s a r c o m a ) . L o s t u m o r e s que están p r ó x i m o s a la vejiga, c u a n d o i n v a d e n d i c h o ó r g a n o , p r o d u c e n p o l a q u i u r i a y disuria y, con frecuencia, h e m a t u r i a . A l e x a m e n cístoscópico se verá edema s i t u a d o a ni- vel del u r a c o y, a veces, el t u m o r m i s m o se h a h e c h o intravesical en p a r t e , evidente p o r u n a z o n a de i n f i l t r a c i ó n más o m e n o s a m - p l i a . O t r a s veces se ve u n a ulteración que c o m u n i c a con u n a ca- v i d a d de la que sale, en ocasiones, u n a substancia coloide; en este caso las h e m o r r a g i a s son m á s intensas y frecuentes.

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T R A T A M I E N T O

P r i m e r caso, ( f í s t u l a ) : se e x t i r p a t o d o el t r a y e c t o hasta la vejiga, l i g a n d o y seccionando el c o n d u c t o a ras de la pared vesi- cal, c o m o lo h i z o Díaco en sus tres casos p u b l i c a d o s , con curación c o m p l e t a . Si la f í s t u l a se f o r m a s e n u e v a m e n t e a nivel del m u ñ ó n , lo m e j o r será resecar la i m p l a n t a c i ó n del m i s m o , s u t u r a n d o la ve-

jiga en dos p l a n o s y d e j a n d o una s o n d a vesical p e r m a n e n t e y un p e q u e ñ o dren yuxtavesical. Si al hacer la e x t i r p a c i ó n del trayec- t o se encontrasen dificultades que hicieran temer la a b e r t u r a de la

fístula al m i s m o t i e m p o que el peritoneo, m e j o r es abrir f r a n - camente este, lo que facilita la extirpación del trayecto, sin peligro de c o n t a m i n a r el p e r i t o n e o .

S e g u n d o caso, (quistes) : se e x t i r p a el t u m o r , h a c i e n d o u n a di- sección p r o l i j a hasta la vejiga y se procede c o m o en el caso ante- rior; c u a n d o hubiera adherencias con el peritoneo, l o m e j o r sería abrir el vientre, lo que facilita la e x t i r p a c i ó n . C u a n d o el quiste es m u y g r a n d e y h a y d u d a con respecto a su localización, lo m e j o r es abrir el vientre desde el c o m i e n z o de la i n t e r v e n c i ó n .

T e r c e r caso, (procesos s u p u r a t i v o s , p í o - u r a c o s ) : sí se t r a t a de un proceso a g u d o , con a b e r t u r a en el peritoneo, se abre el vien- tre, se e x t i r p a la t u m o r a c i ó n y se drena la cavidad a b d o m i n a l - Si la a b e r t u r a se h a hecho en los p l a n o s vecinos, se abren las colec- ciones y se d r e n a n . Si queda una f í s t u l a se e x t i r p a r á después. Si se t r a t a de u n proceso crónico bien e n q u í s t a d o , se e x t i r p a c o m o un t u m o r , p r o c e d i e n d o en la f o r m a que lo hicimos en n u e s t r o caso.

C u a r t o caso, ( t u m o r e s sólidos) : siendo los t u m o r e s del ura- co, en su m a y o r í a , m a l i g n o s y de evolución rápida, su e x t i r p a - ción debe ser a m p l i a y precoz, e x t i r p a n d o músculos, parte del pe-

r i t o n e o y vejiga, c u a n d o exista la m e n o r sospecha de i n v a s i ó n de estos ó r g a n o s .

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svisfa Jj^rgeniina

de ° Urología = - 282

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