Hemorragia de vías digestivas altas
Alberto Rodríguez Varón*
La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un problema común cuya gravedad varia desde cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la pérdida crónica de escasa cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crónica. Aproximadamente el 80% de los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervención terapéutica específica, el restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos una alta tasa de mortalidad.
Un paciente con HVDA siempre debe considerarse como críticamente enfermo y sólo cuando se complete la evaluación clínica y paraclínica básica y se determine la actividad del sangrado, la comorbilidad y el riesgo de resangrado se podrá definir la urgencia y el manejo más adecuado.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los últimos años y oscila entre 8-10% lo que se explica por una mayor proporción de pacientes con HVDA ancianos y con comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de las series la úlcera péptica es la causa más frecuente de HVDA, en la tabla 1 se enumeran las causas más frecuentes de HVDA en el Hospital San Ignacio comparado con la estadística promedio de diferentes hospitales Norteamericanos.
Tabla 1
Hospital Universitario Hospitales Generales de San Ignacio Estados Unidos de América
Úlcera péptica 57% Úlcera péptica 50%
Gastritis erosiva 8% Gastritis erosiva 20%
Síndrome de Mallory Weiss 9% Síndrome de Mallory Weiss 10%
Várices esofágicas 7% Várices esofágicas 10%
Cáncer gástrico 6% Otras 10%
Otros 2%
Sin determinar origen 11%
EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La infusión de 50-100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas mientras que sangrados mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con hematoquezia, esta forma de presentación puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y casi siempre va acompañada de hipotensión y taquicardia que confirman el compromiso hemodinámico y la magnitud del sangrado.
Aunque se recomienda la determinación de la cifra de hemoglobina en todo paciente con HVDA ésta puede ser normal o sólo ligeramente disminuida en las fases iniciales del sangrado, la hemoglobina real sólo podrá estimarse una vez se redistribuye la volemia extracelular hacia el espacio intravascular lo que puede tomar 48-72 horas, por lo que no se debe subestimar la severidad del sangrado por la cifra inicial normal de hemoglobina ni sobre diagnosticar resangrado por la caída progresiva de la hemoglobina en las primeras horas en ausencia de compromiso hemodinámico o evidencia de pérdida sanguínea continua.
¿CUÁL ES EL MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EGD)?
La EGD debe ser realizada con urgencia en los pacientes con sangrado masivo sugerido por la presencia de hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática, caída rápida de la hemoglobina y necesidad de transfusión y debe ser practicada cuando se controle la inestabilidad hemodinámica, si el paciente continúa sangrando masivamente sin respuesta a la reanimación debe realizarse bajo estricto monitoreo y soporte que incluye la intubación orotraqueal, indicada cuando hay deterioro importante del estado de conciencia o necesidad de sedación profunda y protección de la vía aérea. Los pacientes con severa inestabilidad hemodinámica tienen un riesgo de resangrado mayor (aunque se logre una estabilidad temporal) por lo que retardar la EGD disminuye la posibilidad de realizar terapia endoscópica que modifique ese riesgo de resangrado.
En pacientes estables y sin compromiso hemodinámico la posibilidad de necesitar terapia endoscópica es baja lo que permite diferir el procedimiento, sin embargo, si existe la disponibilidad la endoscopia temprana (12 horas) constituye una estrategia costobenéfica que permite la evaluación objetiva del paciente con HVDA leve o moderada, con el objeto de clasificar su riesgo de resangrado y determinar la posibilidad de manejo ambulatorio evitando hospitalizaciones innecesarias. Estudios norteamericanos demuestran que el tamizaje endoscópico (aun considerando que el costo de la EGD es mucho mayor que en nuestro medio) disminuye significativamente los costos del manejo de pacientes con HVDA y permite el manejo ambulatorio inicial de por lo menos el 46% de los pacientes sin que esta estrategia conlleve a aumento en la morbilidad ni mortalidad.
¿Lavado gástrico?
El papel del lavado gástrico en la evaluación y manejo inicial del paciente con HVDA es controversial, no hay evidencia de que el lavado ni el hielo sean útiles para detener el sangrado pero hay trabajos que demuestran que el lavado gástrico previo a la realización de la EGD facilita la visualización de lesiones sangrantes y disminuye la necesidad de revisiones endoscópicas por lo que en casos de sangrado severo que amerite EGD de urgencia si las condiciones del paciente lo permiten se debe intentar realizar un lavado gástrico durante la fase de reanimación.
El lavado rutinario en pacientes con sangrados leves o moderados no brinda información adicional sobre actividad o severidad del sangrado diferente a la que obtenemos con el examen físico y no facilita las condiciones técnicas de una EGD que será diferida.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO MEDICO Reanimación
Lograr la estabilidad hemodinámica debe ser el primer y más importante objetivo del manejo del paciente con HVDA y debe buscarse siempre antes de considerar la realización de otras intervenciones diagnósticas o terapéuticas, el sitio, tipo de reanimación y monitoreo será determinado por la severidad del sangrado y la presencia de comorbilidad asociada.
Papel de la inhibición de la secreción ácida gástrica
In vitro se sabe que el ph ácido altera la estabilidad y facilita la acción proteolítica de la pepsina sobre el coágulo, sin embargo múltiples trabajos usando antagonistas H2 no demostraron claro beneficio de la terapia antisecretora como medida para controlar el sangrado o prevenir resangrado. Posiblemente en muchos de estos trabajos el nivel de aumento del ph no fue suficiente para alcanzar el objetivo, porque estudios controlados recientes usando inhibidores de la bomba de protones en infusión endovenosa hasta alcanzar un ph mayor a 6 muestran una disminución en la probabilidad de resangrado aunque no es claro el beneficio en relación a la mortalidad.
TRASFUSIÓN SANGUÍNEA
No hay una cifra límite para indicar el inicio de una transfusión y la decisión se debe basar en consideraciones como la presencia de inestabilidad hemodinámica persistente que sugiere que el volumen intravascular aun está disminuido y que la reposición causará una caída mayor de la hemoglobina, la posibilidad de resangrado, la cifra de hemoglobina a la que podría llegar el paciente en caso de presentar resangrado y por último la comorbilidad asociada que hace que el paciente tolere mal la anemia.
Usualmente pacientes con hemoglobina < 8 cumplen alguno de los anteriores criterios y por lo tanto son candidatos a transfusión sanguínea.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS
El 80-90% de los sangrados secundarios a síndrome de Mallory Weiss cesa espontáneamente, el riesgo de resangrado oscila entre 0-5%. Los pacientes estables y sin sangrado activo en el momento de la EGD pueden recibir manejo ambulatorio. En casos de sangrado activo tanto la electrocoagulación como la escleroterapia con adrenalina han demostrado ser efectivos en el control del sangrado y en la disminución del riesgo de resangrado por lo que en muy raras ocasiones se indica el manejo quirúrgico.
El diagnóstico de sangrado por várices esofágicas siempre debe considerarse en cualquier paciente con HVDA especialmente cuando ésta es severa, y usualmente con una buena evaluación clínica y paraclínica encontramos hallazgos que sugieren la presencia de enfermedad hepática crónica lo que permite prever la presencia de esta etiología, planear la terapia endoscópica más adecuada y evitar manipulaciones peligrosas como el lavado gástrico. La ligadura se ha convertido en la terapia de elección para control inicial del sangrado y para prevención de resangrado sin embargo, en casos de sangrado masivo puede ser técnicamente difícil siendo la escleroterapia la alternativa terapéutica más adecuada.
Aunque hay estudios que muestran mayor beneficio de la ligadura en lograr la hemostasis en las primeras 72 horas, otros trabajos que incluyen pacientes con sangrado activo muestran que no hay diferencia en la eficacia cuando se compara con la escleroterapia.
El tratamiento agudo con ocreótido (50 mcg en bolo y 50 mcg/h en infusión por 2-5 días) combinado con el tratamiento endoscópico ha demostrado ser superior a la terapia individual.
Los TIPS constituyen una alternativa en casos de pacientes con sangrado persistente o várices fúndicas sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de encefalopatía hepática y no hay claras diferencias en cuanto a mortalidad cuando se comparan con la terapia endoscópica.
En pacientes con úlcera péptica sangrante la EGD aporta información pronóstica muy importante especialmente sobre el riesgo de resangrado que es finalmente el aspecto que definirá la necesidad de terapia endoscópica, más del 30% de los pacientes con sangrado activo o vaso visible llegan a requerir cirugía por resangrado cuando no se realiza manejo endoscópico por lo que en estos casos es claro el beneficio de la terapia endoscópica con cualquiera de las técnicas disponibles.
En pacientes con coágulos adheridos la conducta es controversial, el lavado vigoroso permite visualizar la base de la úlcera en un 40% de los casos y el manejo del estigma de base debe hacerse de acuerdo al hallazgo, cuando el coágulo es resistente al lavado la posibilidad de resangrado es baja y no se requiere manejo endoscópico. En la tabla 2 se muestran el riesgo de resangrado y el pronóstico de los estigmas endoscópicos de sangrado.
Tabla 2
Hallazgo endoscópico Riesgo de resangrado Mortalidad
Sangrado activo 55% - 90% 11%
Vaso visible 43% - 50% 11%
Coágulo adherido 22% - 30% 7%
Mancha plana 7% - 10% 3%
Base limpia 3% - 5% 2%
Los pacientes con úlceras de base limpia tienen una tasa de resangrado que se aproxima a cero y pueden recibir manejo ambulatorio.
Además de los estigmas de sangrado existen múltiples análisis multivariables que muestran que variables clínicas como shock, presencia de hematemesis, edad avanzada y comorbilidad son predictores independientes de mayor riesgo de resangrado.
Es importante recordar que existe amplia variabilidad interobservador para identificar y clasificar los estigmas de sangrado por lo que es necesario incorporar a los criterios endoscópicos los criterios clínicos para definir el verdadero riesgo de resangrado. En general nosotros usamos los estigmas de sangrado para definir la intervención endoscópica pero para la decisión de manejo ambulatorio u hospitalario o UCI usamos los criterios clínicos.
¿Cuál es el mejor método de tratamiento endoscópico?
Los estudios muestran que las diferentes alternativas son comparables en eficacia siempre que se tenga experiencia, algunos trabajos muestran que la combinación de terapias especialmente escleroterapia con métodos térmicos es ligeramente más efectiva que la monoterapia.
MANEJO DEL RESANGRADO
Los factores que se ha encontrado que predicen el resangrado después de la terapia endoscópica inicial son la presencia de comorbilidad, shock al ingreso, tamaño de la úlcera (mayor de 2 cm) y localización de la úlcera (mayor en úlcera posterior del bulbo).
Pacientes con resangrado después de la terapia endoscópica inicial se pueden beneficiar de una segunda intervención, que logra una hemostasis definitiva hasta en el 50% de los casos, en los pacientes con úlcera posteroinferior del bulbo cuya apariencia endoscópica sugiera compromiso de vaso arterial y pacientes que continúen con sangrado activo o
presenten un resangrado inmediato (menos de 3 horas) después del tratamiento endoscópico inicial usualmente no responden a una segunda intervención endoscópica y la cirugía temprana siempre debe considerarse.
* Jefe Unidad de Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bornman P.C., Theodorou N., Shuttleworth R.D., et al. Importance of hypovolaemic shock and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic ulceration: a prospective evaluation. Br Med J 1985: 291:245-7.
2. Lee J.G., Turnipseed S., Romano P., et al. Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 1999;50:755-61.
3. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G.A. et al. Comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336:1054-8.
4. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut 1996;38:316.
5. Laine, Freeman M.L., Cohen H. Lack of uniformity in evaluation of endoscopic prognostic features of bleeding ulcers. Gastrointestinal Endoscopy 1994,40:411.
6. Chung S.C.S, Sung J.Y., Lai C.W. et al. Epinephrine injection alone or epinephrine injection plus heat probe treatment for bleeding ulcers: a randomized trial.
Gastrointestinal endoscopy 1994;40:25.
7. Choudari C.P., Rajgopal C., Elton R.A., Palmer K.R. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer : an analysis of risk factors. Am J Gastroenterol 1994;89:1968-72.
8. Brullet E., Campo R., Bedos G., et al. Site and size of bleeding peptic ulcer : Is there any relation to the efficacy of hemostaticsclerotherapy? Endoscopy 1991;23:73.
9. Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:717.
