En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018
blueshieldca.com/medicare
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)
Plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage
Resumen
de beneficios
Condado de Orange
y algunas zonas del
condado de Los Ángeles
Todos tenemos derecho a vivir una vida saludable y sin límites
Somos una compañía de planes de salud con sede en California, que ha estado al servicio de los californianos desde 1939. Entendemos que sus necesidades de cobertura son únicas y sabemos cuál es la clave para
brindarle acceso económico a atención de la salud. Por eso, ofrecemos varias opciones de cobertura de calidad y lo ayudaremos a encontrar el plan de Medicare que sea adecuado para sus necesidades médicas y financieras específicas. Nos esforzamos por brindarles a los beneficiarios de Medicare los beneficios más económicos y completos del mercado y el máximo nivel de servicio al cliente, y continuaremos siendo líderes en atención económica y de calidad para todos los californianos.
Nunca dejamos de trabajar para usted.
Contenido
Por qué elegir Blue Shield 1
Resumen de los beneficios médicos para 2018 2
Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para 2018 6 Planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios 8 Programa de ejercicios físicos SilverSneakers 11
Cómo inscribirse 12
Qué esperar después de la inscripción 12
Para inscribirse en Blue Shield 65 PlusSM Choice Plan, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el condado de Orange y el condado de Los Ángeles*. El área de servicio del condado de Los Ángeles incluye únicamente los códigos postales a continuación. Para inscribirse en el plan, debe vivir en un área que pertenezca a alguno de los siguientes códigos postales: 90001, 90002, 90003, 90011, 90022, 90023, 90031, 90032, 90033, 90040, 90044, 90058, 90059, 90061, 90063, 90189, 90201, 90202, 90220, 90221, 90222, 90239, 90240, 90241, 90242, 90255, 90262, 90270, 90280, 90601, 90602, 90603, 90604, 90605, 90606, 90607, 90608, 90609, 90610, 90612, 90637, 90638, 90639, 90640, 90650, 90651, 90652, 90659, 90660, 90661, 90662, 90665, 90670, 90671, 90701, 90702, 90703, 90706, 90707, 90711, 90712, 90713, 90714, 90715, 90716, 90723, 90745, 90746, 90747, 90749, 90801, 90802, 90803 90804, 90805, 90806, 90807, 90808, 90810, 90813, 90814, 90815, 90822, 90831, 90832, 90833, 90834, 90835, 90840, 90842, 90844, 90845, 90846, 90847, 90848, 90853, 90888, 90899, 91731, 91732, 91733, 91744, 91745, 91746, 91747, 91748, 91749, 91754, 91755, 91765, 91770, 91776, 91788, 91789, 91795, 91801 y 91803.
Por qué elegir Blue Shield
Tal vez usted se pregunte cuáles son las características más importantes de un plan de salud. O quizá no logra decidirse entre dos planes que, a primera vista, son parecidos. Estos son algunos de los puntos que consideramos que debe tener en cuenta antes de inscribirse.
Costos
Use este Resumen de beneficios para comparar los costos de nuestro plan con los costos de otros planes.
Lista de medicamentos
Si actualmente toma medicamentos, asegúrese de que sus medicamentos (o alguna alternativa aceptable) estén incluidos en nuestra lista de medicamentos.
Reputación y calidad
Es este el punto en el que creemos que nuestro plan se destaca notablemente entre sus competidores.
¿Por qué?
• Blue Shield pone en primer lugar la atención, no las ganancias. Blue Shield es una compañía sin fines de lucro que ha estado al servicio de los californianos desde el año 1939.
• Nos esforzamos por mantener los más altos estándares de prácticas comerciales éticas en nuestros programas y productos.
• Blue Shield es un clásico de California. Somos una de las primeras sedes de planes de Blue Shield del país y defendemos la atención económica y de calidad para todos los californianos.
• Estamos familiarizados con Medicare. Más de 260,000* beneficiarios de Medicare del “estado dorado” nos han confiado su cobertura de atención de la salud.
Servicio
• Contamos con un equipo de servicio para miembros con sede en California exclusivamente para usted.
• Podemos enviar sus medicamentos recetados a la dirección que nos indique para que usted ahorre tiempo y combustible. Pida los medicamentos recetados que toma en forma continua y califican para este beneficio a través de nuestra farmacia de servicio por correo.†
• Puede ir a cualquier especialista dentro del grupo de proveedores de su médico sin necesidad de que este lo refiera para la visita inicial. Las especialidades incluidas son: cardiología,
gastroenterología, urología, oftalmología, ginecología, ortopedia y podología.
Médicos y especialistas
Gracias a nuestra amplia red de médicos de atención primaria y especialistas, es probable que pueda continuar atendiéndose con su médico. Si desea cambiar de médico, podemos ayudarlo.
Para buscar un proveedor del plan, visite blueshieldca.com/find-a-doctor. Cuando se le pida que ingrese el plan que le interesa, elija “Medicare Advantage – (HMO)” y, luego, seleccione el subplan que corresponda para su plan.
* Según informe de membresía del plan suplementario de Medicare y del plan Medicare Advantage HMO de Blue Shield correspondiente a junio de 2017.
† No todos los medicamentos cubiertos se ofrecen a través del servicio por correo. Consulte el formulario del plan para obtener más información.
Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus Choice Plan:
Prima mensual del plan (debe continuar
pagando la prima de la Parte B de Medicare) $0
Deducible Usted no paga nada.
Cantidad máxima de gastos de bolsillo (sin incluir medicamentos recetados; esta es la cantidad máxima que debería pagar por los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare durante el año)
$2,400
Cobertura hospitalaria para pacientes internados (nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una hospitalización para pacientes internados)
Usted no paga nada por admisión.
Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios (cubrimos los servicios médicamente
necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión)
• Servicios brindados en un departamento de emergencias o una clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios
Usted paga $100 de copago por cada visita a una sala de emergencias.
Usted paga $150 de copago por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios.
Cirugía para pacientes ambulatorios
Usted no paga nada por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio.
Usted paga $150 de copago por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios.
Visitas al médico
• Médico de atención primaria Usted no paga nada.
• Especialistas* Usted paga $5 de copago por visita.
Atención preventiva
Usted no paga nada.
Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año del contrato.
Atención de emergencia
Usted paga $100 de copago por visita.
Debe pagar el copago sin importar si es admitido o no en un hospital por el mismo problema médico.
En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018
Este documento es un resumen. Si desea obtener una lista completa de los servicios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan correspondiente, que se encuentra disponible en blueshieldca.com/findamedicareplan.
Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir una referencia de su médico.
Resumen de los beneficios médicos para 2018
Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus Choice Plan:
Tiene cobertura mundial.
Usted paga $100 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $50,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Servicios urgentemente necesarios Usted paga $10 de copago por visita.
Debe pagar el copago sin importar si es admitido o no en un hospital por el mismo problema médico.
Tiene cobertura mundial.
Usted paga $100 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $50,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Servicios de diagnóstico, laboratorio e imágenes*
(según las normas de Medicare; se necesita autorización previa)
• Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones [MRI, CT y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés], etc.)
Usted no paga nada por cada servicio de radiología de diagnóstico.
• Servicios de laboratorio Usted no paga nada.
• Procedimientos y pruebas de diagnóstico Usted no paga nada.
• Radiografías para pacientes ambulatorios Usted no paga nada.
• Servicios de radiología terapéutica
(como radioterapia para tratar el cáncer) Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare.
Usted paga el 20% del costo por los servicios de radiología terapéutica, pero nunca pagará más de la cantidad máxima total de bolsillo de $2,400 durante el año.
Servicios de audición*
• Prueba de audición Usted no paga nada si se brindan en el consultorio de su PCP, pero paga $5 de copago por visita si se brindan en el consultorio de un especialista.
Servicios dentales
• Limpiezas (hasta 1 cada 6 meses) Usted paga $20 de copago.
• Radiografías dentales† Usted paga de $0 a $10 de copago, según el servicio.
• Tratamientos con flúor (hasta 2 por año) Usted paga $5 de copago.
† El copago de $0 a $10 por radiografías dentales, según el tipo, se limita a un conjunto cada 6 o 24 meses.
Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus Choice Plan:
• Examen bucodental
Consulte los planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios para obtener más información sobre los servicios
dentales a los que puede tener acceso por una prima del plan adicional.
Usted paga de $5 a $16 de copago, según el servicio.
Servicios de la vista
• Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y problemas de los ojos* Usted paga $5 de copago por visita.
• Prueba de detección de glaucoma anual* Usted no paga nada.
• Examen de rutina de la vista y refracción (1 cada 12 meses si va a proveedores de la red;
cobertura parcial si va a proveedores que no forman parte de la red; consulte la EOC del plan para obtener información detallada)
Usted no paga nada.
• Armazones para anteojos
(hasta 1 cada 2 años) Usted paga $20 de copago. Nuestro plan paga hasta $100 cada 2 años por los armazones para anteojos.
• Lentes para anteojos
(hasta 1 por año) Usted paga $20 de copago.
Servicios de salud mental*
• Atención de la salud mental para
pacientes internados Usted paga $900 de copago por estadía.
• Visita de terapia grupal para
pacientes ambulatorios Usted paga $30 de copago por visita.
• Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios Usted paga $30 de copago por visita.
Centro de enfermería especializada*
(SNF, por sus siglas en inglés)
(100 días por período de beneficios†; no necesita hospitalización previa si va a un proveedor de la red)
Usted no paga nada para los días 1 a 20.
Usted paga $75 de copago por día para los días 21 a 100.
† Un período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando hayan pasado 60 días seguidos en los que usted no recibió atención en el hospital o en el centro de enfermería especializada. Si usted ingresa en un hospital después de que ha terminado un período de beneficios, se inicia otro período de beneficios.
Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir una referencia de su médico.
Resumen de los beneficios médicos para 2018 (cont.)
‡ Es posible que se necesite autorización previa del plan. Para obtener más información, consulte la EOC del plan.
Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus Choice Plan:
Servicios de rehabilitación*
• Visita de terapia ocupacional Usted no paga nada.
• Visita de terapia física y terapia del habla y
del lenguaje Usted no paga nada.
Ambulancia
Usted paga $150 de copago por traslado en una sola dirección.
Transporte
Usted no paga nada. El servicio se limita a 24 traslados en una sola dirección cada 12 meses a centros aprobados por el plan.
Medicamentos de la Parte B de Medicare
Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por los medicamentos de quimioterapia.
Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por otros medicamentos de la Parte B.
Atención de los pies (servicios de podología)
• Exámenes y tratamiento de los pies* Usted paga $5 de copago por cada visita cubierta por Medicare.
• Atención de los pies de rutina Usted paga $5 de copago por cada visita.
El servicio se limita a 1 visita por mes (12 visitas por año civil).
Equipos y suministros médicos*
• Equipos médicos duraderos
(p. ej., sillas de ruedas, oxígeno, etc.)‡ Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare.
• Medidores de glucemia Usted no paga nada por los medidores de glucemia ACCU-CHEK y paga el 20% de la
cantidad permitida por Medicare por los medidores de glucemia de cualquier otro fabricante.
• Prótesis (p. ej., dispositivos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.) Usted no paga nada.
• Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes, y servicios y suministros para la diabetes‡
Usted no paga nada por el entrenamiento, los servicios y los suministros, excepto los medidores de glucemia (ver “Medidores de glucemia” arriba).
Programa de bienestar
• Acceso básico a clases de ejercicios a través del
programa de ejercicios físicos SilverSneakers Usted no paga nada. Consulte la página 11.
NurseHelp 24/7SM (apoyo telefónico y en línea)
Usted no paga nada.
Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
Sus costos si usa una farmacia de la red
de Blue Shield 65 Plus Choice Plan que ofrezca
costo compartido preferido
:Deducible $0
Suministro para
un mes (hasta 30 días) Suministro para
tres meses (hasta 90 días)*
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $3 de copago $4.50 de copago Nivel 2: Medicamentos genéricos $10 de copago $15 de copago† Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $40 de copago $100 de copago† Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $95 de copago $237.50 de copago† Nivel 5: Medicamentos inyectables 31% de coseguro 31% de coseguro† Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 33% de coseguro No disponible
* También se aplican los costos compartidos por suministros para tres meses si se usa la farmacia de servicio por correo de Blue Shield.
† No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de ciertos medicamentos.
Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo † en nuestra Lista de medicamentos.
‡ Aceptan recetas enviadas de manera electrónica (e-prescribing).
Farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido
Es posible que pague menos si visita una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido. Aquí se mencionan solo algunas:
• CVS/pharmacy‡ (incluidas las farmacias
CVS/pharmacy de Target) (888) 607-4287 [TTY: 711]
• Farmacias Safeway/Vons‡ (877) 723-3929 [TTY: 711]
• Farmacias Albertsons/Sav-on/Osco‡ (877) 932-7948 [TTY: 711]
• Costco‡ (800) 955-2292 [TTY: 711]
• Ralphs,‡ Walmart‡ y muchas más
No es necesario ser miembro de Costco para usar las farmacias Costco.
Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para 2018
Nuestra red de más de 6,000 farmacias# incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Puede ir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea más bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido.
Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus Choice Plan que ofrezca
costo compartido estándar
:Deducible $0
Suministro para
un mes (hasta 30 días) Suministro para
tres meses (hasta 90 días)*
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $8 de copago $24 de copago Nivel 2: Medicamentos genéricos $18 de copago $54 de copago† Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $47 de copago $141 de copago† Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $100 de copago $300 de copago† Nivel 5: Medicamentos inyectables 31% de coseguro 31% de coseguro† Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 33% de coseguro No disponible
Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red.
Para obtener más información sobre el costo compartido adicional específico de las farmacias y las etapas del beneficio, consulte la EOC del plan.
Brecha de cobertura
(cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios después de que los costos anuales totales por medicamentos que usted y Blue Shield hayan pagado alcancen $3,750, hasta que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos alcancen $5,000)
Los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) y del Nivel 2 (medicamentos genéricos) están cubiertos según los copagos que se indican arriba. Para los medicamentos de los niveles 3 a 6, usted paga 35% de coseguro por los medicamentos de marca (más una porción de la tarifa por prescripción) y 44% de coseguro por los medicamentos genéricos hasta que sus costos alcancen un total de $5,000, lo que constituye el final de la brecha de cobertura. Para saber si un medicamento se considera genérico o de marca, consulte el formulario del plan.
Cobertura para catástrofes
Después de que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos a través de su farmacia al por menor y del servicio por correo) alcancen los $5,000, debe pagar una de las siguientes cantidades (la que sea mayor):
• el 5% del costo, o
• $3.35 de copago por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 de copago por todos los demás medicamentos.
La salud dental es una parte importante de su salud general. Blue Shield 65 Plus Choice Plan ofrece cobertura dental para numerosos procedimientos dentales comunes, como controles, limpiezas, cuidado de las encías, entre otros, y todos están incluidos como parte de su plan de salud.
Simplemente elija un dentista de la red para que brinde y coordine toda su atención dental.
Características claves:
• Se ofrecen beneficios dentales completos, que incluyen servicios preventivos y servicios de diagnóstico y restauración, con copagos bajos.
• Se brinda acceso a una red de dentistas de atención general.
• Normalmente, no es necesario presentar formularios de reclamación.
• Se incluye cobertura dental de emergencia.
Además, para los miembros de Blue Shield 65 Plus Choice Plan que deseen una cobertura dental más completa, ofrecemos dos planes dentales opcionales suplementarios: un plan dental HMO y un plan dental PPO.
¿Cuál sería el plan adecuado para usted?
Su objetivo: Mantener bajos los costos y, al mismo tiempo, mantener la cobertura.
El plan dental HMO opcional suplementario ofrece:
• Nuestra prima más baja, de $13.20 por mes sin deducibles.
• Más de 15,000* dentistas generales de nuestra red dental en todo el estado, para que usted tenga más opciones.
• Libertad para cambiar de dentista cuando lo desee.
• Copagos fijos por los servicios básicos y los servicios mayores para que le sea más fácil prever los costos.
• Cobertura sin períodos de espera para la mayoría de los servicios.
• Cobertura sin límites anuales en dólares para los servicios dentales generales.
Su objetivo: Tener mayor flexibilidad y más opciones de cobertura.
El plan dental PPO opcional suplementario ofrece:
• Casi 38,000* dentistas generales y especialistas en todo el estado por una prima mensual de
$34.90, para que usted tenga más opciones.
• Dentistas y especialistas que no forman parte de la red, incluido su dentista actual.
• Atención de especialistas de la red o
especialistas que no forman parte de la red sin necesidad de obtener referencias.
• Cobertura total para servicios preventivos y de diagnóstico con proveedores de la red.
• Cobertura sin necesidad de presentar formularios de reclamación si va a un dentista de la red.
• Tres limpiezas por año.
Planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios
Información general de los beneficios de los planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios A continuación, se muestra un resumen de los servicios y los suministros cubiertos por los planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios.
Este cuadro es solo un resumen. Para obtener una lista completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones, consulte la EOC del plan.
Plan dental opcional
suplementario Choice Plan
Plan dental HMO opcional suplementario
Plan dental PPO opcional suplementario
Acceso a la red
Dentistas participantes
únicamente
Dentistas participantes
únicamente
Dentistas participantes
Dentistas no participantes Deducible por año civil
por miembro (no se aplica a los servicios preventivos y de diagnóstico)
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Usted paga $50 antes de que comiencen los servicios mayores.
Máximo por año civil
por miembro† Ninguno
$1,000 para los servicios cubiertos
de endodoncia, periodoncia y cirugía bucodental
cuando los brinda un especialista dental de la red.
$1,500 para los servicios dentales preventivos y completos cubiertos
combinados, sin importar si los servicios son brindados por un dentista general participante o
un especialista dental. De esta cantidad máxima, se puede usar
hasta $1,000 para los servicios dentales preventivos y completos cubiertos brindados por dentistas no participantes en un año civil.
Usted debe pagar cualquier cantidad que supere la cantidad
máxima de beneficios por año civil de $1,500.
Períodos de espera (servicios mayores únicamente)
Sin período de espera.
Sin período de espera.
Período de espera de 6 meses para servicios mayores únicamente.
Prima mensual del plan dental opcional suplementario
Ninguna $13.20 $34.90
Resumen de servicios cubiertos (código ADA)‡
Usted paga: Usted paga: Usted paga: Usted paga:
Servicios de diagnóstico Examen bucodental
completo (D0150) $16 de copago $5 de copago 0% 20%
Radiografías
completas (una vez cada 6 meses) (D0210)
$5 de copago $0 de copago 0% 20%
* Los proveedores dentales de California están disponibles mediante un administrador de planes dentales contratado. Las cifras de la red corresponden a junio de 2017.
† Todos los servicios deben ser brindados, recetados o autorizados por su dentista de la red. Si necesita ver a un especialista, primero debe obtener una referencia de su dentista de atención primaria para recibir los servicios cubiertos de especialistas. El plan paga un máximo de $1,000 por año civil por los servicios cubiertos de especialistas. Usted es responsable de las cantidades que superen los $1,000. Si está inscrito en el plan dental PPO opcional suplementario y necesita ver a un especialista, puede ir directamente al especialista.
‡ Los códigos ADA son códigos de procedimientos establecidos por la American Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense) para procesar e informar las reclamaciones dentales de manera eficaz.
# Usted paga el copago, más el costo de los metales preciosos o semipreciosos. La realización de coronas molares de porcelana no es un beneficio cubierto.
∞ Para el plan dental HMO opcional suplementario, el copago será mayor si dichos servicios son brindados por Plan dental opcional
suplementario Choice Plan
Plan dental HMO opcional suplementario
Plan dental PPO opcional suplementario
Acceso a la red
Dentistas participantes
únicamente
Dentistas participantes
únicamente
Dentistas participantes
Dentistas no participantes Resumen de
servicios cubiertos (código ADA)‡
Usted paga: Usted paga: Usted paga: Usted paga:
Atención preventiva Profilaxis para
adultos (D1110) $20 de copago (1 limpieza cada 6 meses)
$5 de copago (1 limpieza cada 6 meses)
0% por 3 limpiezas
por año
20% por 3 limpiezas
por año (1 cada 4 meses) Servicios de restauración
Restauración con resina compuesta de una superficie, anterior (D2330)
$40 de copago $11 de copago 20% 30%
Corona (porcelana fundida con metal noble) (D2750)
$430 de copago $275# de copago 50% 50%
Periodoncia∞
Raspado periodontal y alisado radicular, 4 dientes o más por cuadrante (D4341)
$80 de copago $45 de copago 50% 50%
Endodoncia∞ Tratamiento de conducto radicular anterior (D3310)
$240 de copago $195 de copago 50% 50%
Tratamiento de conducto radicular molar (D3330)
$373 de copago $335 de copago 50% 50%
SilverSneakers lo ayuda a vivir la vida que usted desea al brindarle acceso a los siguientes beneficios:
• Más de 13,000 centros de ejercicios físicos*
en todo el país, que usted puede usar en cualquier momento
• Equipos para ejercicios y clases SilverSneakers
• Eventos y actividades sociales
• Clases de yoga, danza latina y taichí SilverSneakers FLEX
Si el ejercicio físico es algo nuevo para usted, no se preocupe. Casi la mitad de todos los miembros de SilverSneakers nunca fueron a un centro de ejercicios físicos antes de inscribirse en el programa.
Para buscar el centro SilverSneakers y de clases SilverSneakers FLEX más cercano, o si desea
obtener más información, visite silversneakers.com.
No es necesario que vaya siempre al mismo centro de ejercicios físicos; puede ir al que desee.
* Información vigente al mes de julio de 2017; silversneakers.com. Se ofrecen paquetes para el hogar para los miembros que desean comenzar a hacer ejercicio en su hogar o para quienes no pueden ir a un centro de ejercicios físicos debido a que tienen una lesión o enfermedad o a que no pueden salir de su hogar.
Programa de ejercicios físicos SilverSneakers
La actividad física, la educación y las actividades sociales son muy importantes para su salud y bienestar;
por eso, Blue Shield 65 Plus Choice Plan le ofrece el programa SilverSneakers ¡sin costo adicional!
Cómo inscribirse
Inscribirse es fácil. Puede hacerlo de dos maneras:
1. Póngase de acuerdo con su corredor de seguros o su representante de ventas para usar nuestra herramienta de
comparación de planes en línea e inscríbase por Internet de inmediato.
2. Si bien inscribirse por Internet es más rápido y sencillo, también tiene la opción de completar la solicitud impresa incluida en este folleto.
Puede hacerlo de la siguiente manera:
• Corte la solicitud.
• Complete todos los datos.
• Asegúrese de firmar donde se indica.
• Envíenosla por fax al (877) 251-3660.
También puede enviarla por correo a la dirección que aparece en la parte superior de la página 1 de la solicitud.
Durante las siguientes semanas, usted recibirá:
• Carta de confirmación: le avisaremos cuando hayamos recibido su formulario de inscripción completo y Medicare haya aprobado su inscripción en nuestro plan.
• Carta de verificación de nueva
membresía: le escribiremos para verificar que usted entiende que se ha inscrito en nuestro plan y cómo funciona el plan.
• Encuesta sobre otro seguro de salud:
complétela y envíenosla para que podamos informarle a Medicare si usted tiene otro seguro además de nuestro plan.
• Paquete de bienvenida: este paquete incluye una explicación completa de cómo usar su nuevo plan. Asegúrese de leer el Manual para miembros y la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.
• Tarjeta de identificación del plan: presente esta tarjeta cada vez que reciba servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. También le enviaremos una
explicación de los datos que incluye su tarjeta.
• Encuesta de salud: sus respuestas pueden ayudarnos a brindarles a usted y a su
médico información que permita administrar su salud de manera más efectiva.
En el Manual para miembros de su paquete de bienvenida, encontrará más detalles
acerca de qué puede esperar como miembro de Blue Shield 65 Plus Choice Plan. ¡Estamos ansiosos por darle la bienvenida a nuestro plan!
Qué esperar después
de la inscripción
Blue Shield 65 Plus Choice Plan está disponible en el condado de Orange y en algunas zonas del condado de Los Ángeles.
Los miembros de Blue Shield 65 Plus Choice Plan pueden seleccionar médicos de la red entre los siguientes grupos médicos*:
Alamitos IPA
Allied Pacific of Cal IPA AppleCare Medical Group Brookshire IPA
Family Care Specialists Hoag Affiliated Physicians
Korean American Medical Group Lakewood IPA
Mission Heritage Medical Group Mission Hospital Affiliated Physicians Pioneer Provider Network
Primary Care Associates of California St. Joseph Heritage Medical Group St. Joseph Hospital Affiliated Physicians St. Jude Affiliated Physicians
St. Jude Heritage Medical Group St. Mary IPA
* La lista de los grupos médicos de la red está vigente al mes de agosto de 2017. Para obtener más información acerca de los médicos y centros de atención de la red, consulte el Directorio de Proveedores de Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Esta lista está sujeta a cambios.
Los Ángeles
Orange
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MR15775-DS-CP-SP (10/17)
una tradición continua en la que usted puede confiar.
Esperamos que este folleto haya facilitado la comprensión de la información sobre nuestro plan de salud. Es una de las formas en las que estamos
trabajando para simplificarle la elección de su plan de salud.
¿Necesita ayuda?
Comuníquese con Blue Shield al (800) 488-8000 [TTY: 711] de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le enviará un aviso
cuando sea necesario.
El Directorio de proveedores de nuestro plan se encuentra en nuestro sitio web en blueshieldca.com/
find-a-doctor, y el Directorio de farmacias está disponible en blueshieldca.com/med_pharmacy.
Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/med_formulary.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el folleto Medicare & You (Medicare y usted) que esté en vigencia. Puede consultarlo por Internet en http://www.medicare.gov, o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, cualquier día de la semana, para pedir una copia. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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