Troponina T de alta sensibilidad y angiotomografía computarizada coronaria para el diagnóstico rápido del dolor torácico en el servicio de urgencias

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

ORIGINAL

Troponina T de alta sensibilidad y angiotomografía

computarizada coronaria para el diagnóstico rápido

del dolor torácico en el servicio de urgencias

Albert Durán-Cambra

1

, Xavier Rosselló

1

, Jordi Sans-Roselló

1

, Montserrat Vila

1

, Alberto Hidalgo

2

,

Iván Díaz-Rodríguez

3

, Rubén Leta

1

, Guillem Pons-Lladó

1

, Jordi Ordóñez-Llanos

4,5

, Alessandro Sionis

1

Objetivo.Determinar la probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnóstico y la seguri-dad de una nueva estrategia basada en la utilización de troponina T de alta sensibiliseguri-dad (TnT-as) seguida de angioto-mografía computarizada coronaria (ATCC) en pacientes con dolor torácico de posible origen coronario, en compara-ción con la atencompara-ción clínica habitual en un servicio de urgencias (SU).

Método.Ensayo clínico diagnóstico aleatorizado y abierto realizado en un SU de un hospital terciario universitario entre febrero 2011 y abril 2013. Se incluyó a pacientes atendidos por dolor torácico con electrocardiograma no diagnóstico en urgencias. Se asignó de forma aleatorizada a la estrategia nueva (EN) (seriación de TnT-as seguida de ATCC cuando fue negativa) o la estrategia convencional (EC) (seriación de TnT de cuarta generación seguida de ergometría cuando fue ne-gativa). Se indicó coronariografía invasiva si las troponinas, la ATCC o la ergometría fueron positivas. Se registró el resulta-do de la coronariografía invasiva, el tiempo diagnóstico y la aparición de un evento adverso (muerte por cualquier causa, nuevo infarto de miocardio, nueva angina inestable o necesidad de revascularización) durante los 3 meses de seguimiento.

Resultados.De los 102 pacientes aleatorizados se excluyeron 7. Se incluyeron 95 pacientes, 45 asignados a la EC y 50 a la EN. La coronariografía mostró lesiones significativas en un 92,9% de los casos de la EN y en un 66,7% de la EC. La propor-ción de pacientes diagnosticados en las primeras 6 horas fue mayor en la EN en comparapropor-ción con la EC (20,0% vs4,4%; p = 0,023). Durante el periodo de 3 meses de seguimiento, se registró una muerte en la EN y ningún evento en la EC.

Conclusiones.La EN podría aportar un diagnóstico más rápido, así como una mayor probabilidad de encontrar lesio-nes coronarias significativas, sin diferencias en la aparición de eventos adversos en los 3 primeros meses. Estos hallaz-gos necesitan ser confirmados en futuros estudios con mayor número de pacientes.

Palabras clave:Dolor torácico. Troponina T alta sensibilidad. Angio-tomografía computarizada coronaria. Ergometría.

High-sensitivity troponin T testing and coronary computed tomography

angiography for rapid diagnosis of chest pain in the emergency department

Objective.To determine the probability of finding significant coronary lesions, the time to diagnosis, and the safety of a new diagnostic approach based on high-sensitivity cardiac troponin T (hsTnT) testing followed by coronary com-puted tomography angiography (CCTA) in patients with chest pain of possible coronary origin. The method was compared with our hospital emergency department’s standard practice.

Methods.Unblinded randomized controlled trial in a tertiary level university hospital between February 2011 and April 2013. We included emergency patients with chest pain and nondiagnostic electrocardiographic findings. Pa-tients were assigned randomly to the new approach (hsTnT assay, followed by CCTA if the assay findings were nega-tive) or the conventional approach (fourth generation TnT assay and, if negative, followed by an exercise stress test). Invasive coronary angiography was ordered in all patients if the results of either troponin assay, the CCTA, or the stress test were positive. We recorded the results of angiography, time until diagnosis, and all-cause mortality, new myocardial infarction, new unstable angina, or need for revascularization within the next 3 months.

Results.Of 102 patients randomized, 7 were excluded; 50 of the remaining 95 patients were assigned to the new strate-gy, and 45 to the conventional approach. Coronary angiography demonstrated significant lesions in 92.9% of the patients treated with the new strategy and 66.7% of those diagnosed conventionally. A higher percentage of patients were diag-nosed within 6 hours with the new approach (20.0% vs 4.4% of conventional-approach patients, P= .023). During the 3 months following diagnosis, 1 death occurred in the intervention group and none in the conventional-approach group.

Conclusions.The new strategy could accelerate diagnosis and increase the probability of finding significant coronary lesions, but we found no significant differences in adverse events in the 3 months following diagnosis. These findings should be confirmed in studies with larger numbers of patients.

Keywords:Chest pain. High-sensitivity troponin T assay. Coronary computed tomography angiography. Exercise stress testing.

Filiación de los autores: 1Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, España. 2Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, España. 3Servicio de Urgencias, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, España. 4Servicio de Bioquímica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, España. 5Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Universitat Autònoma, Barcelona, España.

Autor para correspondencia: Albert Durán Cambra Servicio de Cardiología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau C/ Sant Quintí, 89

08041 Barcelona, España

Correo electrónico: aduranc@santpau.cat

Información del artículo: Recibido: 18-4-2015 Aceptado: 21-7-2015

Online:13-11-2015

(2)

Introducción

El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta fre-cuente en los servicios de urgencias (SU), y constituye aproximadamente un 5% del total de las consultas1. Los pacientes que consultan a los SU por DT de posible ori-gen coronario y tienen un electrocardiograma no diag-nóstico representan un desafío clínico2. La toma de de-cisiones erróneas en la evaluación de estos pacientes puede tener graves consecuencias, tanto desde el pun-to de vista médico como legal. Por estas razones, el diagnóstico del DT requiere un tiempo considerable de estancia en los SU para la monitorización, la realización de electrocardiogramas, determinaciones analíticas se-riadas y realización de pruebas funcionales para descar-tar isquemia. Estos hechos contribuyen a la saturación de los SU, lo que se asocia a un retraso en el inicio del tratamiento, una mayor incidencia de eventos adversos y un incremento de los costes en la atención de estos pacientes3,4. Aún así, y a pesar del importante consumo de recursos que requiere el diagnóstico de estos pacien-tes, se conoce bien que un porcentaje no despreciable recibe el alta de manera inadecuada o bien ingresa en el hospital de manera innecesaria5,6.

Los principales objetivos en la evaluación de los pa-cientes que acuden a los SU por DT de posible origen coronario son identificar precozmente a los que presen-tan un síndrome coronario agudo (SCA) y dar de alta con rapidez y seguridad al resto. La determinación de troponina T con métodos de alta sensibilidad (TnT-as) y la coronariografía no invasiva por angiotomografía computarizada coronaria (ATCC) han demostrado ser pruebas útiles en el diagnóstico del dolor torácico en urgencias7-12. Estudios realizados en España han corrobo-rado la utilidad de estas técnicas13-15, pero no dispone-mos de estudios aleatorizados que evalúen el uso con-junto de TnT-as y ATCC. Una estrategia basada en la utilización secuencial de estas dos pruebas podría au-mentar de forma sinérgica su valor diagnóstico.

El presente estudio se diseñó para determinar la probabilidad de encontrar lesiones coronarias significa-tivas, el tiempo diagnóstico y la seguridad de una es-trategia nueva (EN) basada en la utilización de TnT-as seguida de ATCC en pacientes con DT de posible ori-gen coronario en comparación con la estrategia con-vencional (EC), basada en el uso de troponina T medi-da con métodos convencionales (TnTc) y ergometría en un SU.

Método

Ensayo clínico diagnóstico aleatorizado, abierto, uni-céntrico, en pacientes atendidos por DT con un electro-cardiograma (ECG) no diagnóstico en un SU en un hos-pital terciario universitario entre febrero 2011 y abril 2013. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Sant Pau (HSP) y monitorizado por el Instituto de Investigación Biomédi-ca de Sant Pau (IIB-Sant Pau). El estudio se rigió según

los principios de la Declaración de Helsinki y fue regis-trado en Clinical Trials(NCT01836211).

El estudio se llevó a cabo en el SU del HSP de Barce-lona, hospital universitario de nivel 3, referencia de un área de 450.000 habitantes, con 644 camas de hospita-lización. Los criterios de inclusión fueron: a) DT clasifica-do como de posible origen coronario tras evaluación ini-cial por el médico del SU, b) ECG no diagnóstico, c) edad mayor o igual a 18 años y d) firma del consenti-miento informado. Los criterios de exclusión estableci-dos fueron: a) presencia de un ECG diagnóstico de SCA, b) angina de causa secundaria (anemia, arritmias o fie-bre), c) antecedentes de cardiopatía isquémica, d) aler-gia al contraste yodado, e) filtrado glomerular ⱕ 30 mL/min/1,73 m2, f) limitación para la realización o inter-pretación de la ergometría, y g) situación funcional ba-sal con un índice Barthel menor de 100.

El reclutamiento de los pacientes del estudio se rea-lizó en el SU a través de los médicos responsables del paciente que avisaron al equipo investigador en el caso de identificar a los posibles candidatos. Los investigado-res valoraron la inclusión de los pacientes, les informa-ron y obtuvieinforma-ron el consentimiento informado y realiza-ron la aleatorización. La decisión respecto al manejo clínico del paciente y el diagnóstico final fue a criterio del médico responsable de la atención del paciente.

Las variables del estudio fueron recogidas por los investigadores e introducidas en una tabla de datos co-dificada construida para tal finalidad. La definición de las variables fue de la siguiente manera: a) historia de tabaquismo, entendida como hábito tabáquico presen-te o pasado; b) hiperpresen-tensión arpresen-terial, definida como diagnóstico previo conocido o por el tratamiento habi-tual con fármacos antihipertensivos; c) diabetes melli-tus, definida como diagnóstico previo conocido o por el tratamiento habitual con fármacos antidiabéticos; d) dislipemia, definida como el diagnóstico previo conoci-do o el tratamiento habitual con fármacos hipolipe-miantes; e) enfermedad arterial periférica, definida por el diagnóstico previo conocido o por la presencia de síntomas sugestivos de claudicación intermitente o bien por antecedentes de arteriopatía carotídea; f) an-tecedentes familiares de cardiopatía isquémica se defi-nieron como la presencia de antecedentes en familiares de primer grado con edad menor de 55 años en los varones y 65 años en las mujeres; g) antecedentes per-sonales de cardiopatía isquémica se definió por presen-cia de diagnóstico previo de infarto agudo de miocar-dio (IAM), angina o revascularización percutánea o quirúrgica previa.

(3)

el tiempo transcurrido entre el momento de admisión en el SU y de obtención de un resultado que permitió el diagnóstico final del paciente. Los eventos adversos registrados fueron el acontecimiento de muerte por cualquier causa, nuevo IAM (definido según la defini-ción universal)16, nueva angina inestable (definida como síntomas sugestivos de angina progresiva o a pequeños esfuerzos de nueva aparición), o necesidad de revascu-larización (definida como intervención mediante catete-rismo o cirugía, sobre la enfermedad coronaria de nue-vo diagnóstico).

Después de una evaluación clínica inicial (anamne-sis, exploración física, radiografía de tórax y electrocar-diograma de 12 derivaciones) los pacientes fueron asig-nados de forma aleatorizada a una de las dos estrategias. Se realizó una aleatorización por bloques, mediante la apertura de sobres opacos con numeración consecutiva. La EN consistió en 2 determinaciones seria-das de TnT-as (ingreso y 4 horas después), seguida de coronariografía no invasiva mediante ATCC si ambas TnT-as no fueron consideradas diagnósticas de SCA. La EC se basó en 2 determinaciones seriadas de TnTc (in-greso y 6 horas después), seguida de ergometría si es-tas no fueron consideradas diagnósticas de SCA.

A los pacientes con determinaciones de TnT-as o TnTc consideradas diagnósticas de SCA se les practicó una coronariografía invasiva. En los casos en los que TnT-as o TnTc no fueron consideradas diagnósticas de

SCA se realizó una coronariografía invasiva cuando la ATCC evidenció lesión coronaria significativa o la ergo-metría fue positiva para isquemia en función de la es-trategia. En caso contrario, los pacientes recibieron el alta hospitalaria y se realizó un seguimiento clínico a los 3 meses (Figura 1).

La determinación de TnTc se realizó en un analiza-dor Elecsys 2010®(límite de detección de 10 ng/L) y la de TnT-as en un analizador Cobas e601® (límite de de-tección de 5 ng/L), ambos de Roche Diagnostics (Basi-lea, Suiza). La interpretación de los valores de ambas troponinas se basó en los criterios de la definición uni-versal de IAM16. En el caso de TnT-as se utilizó como re-ferencia de diagnóstico de SCA una concentración su-perior al percentil 99 de la población, 14 ng/L, y un incremento del igual o superior a 20% en determina-ciones sucesivas.

La ergometría se evaluó siguiendo las recomenda-ciones de las Guías de la Sociedad Española de Cardio-logía17. Se consideró positiva cuando el trazado electro-cardiográfico presentó una depresión del segmento ST de al menos 0,1 milivoltios, medida 80 milisegundos después del punto J, durante el ejercicio o en la fase de recuperación, o ante la presencia de dolor precordial compatible con angina, que forzó la terminación de la prueba.

Los estudios de ATCC se realizaron utilizando un equipo multidetector Philips iCT 256. Se consideró como

Figura 1.Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio. *Pacientes no incluidos en el estudio

(4)

estenosis significativa una estenosis coronaria igual o su-perior al 70%. En el caso de estenosis de entre el 50% y el 70%, el manejo clínico se dejó a criterio del equipo médico responsable del paciente. Las lesiones menores del 50% se consideraron como no significativas.

Los estudios de coronariografía invasiva se realizaron de acuerdo con los estándares habituales18. Se conside-ró como estenosis significativa una estenosis coronaria igual o superior al 70%. La decisión de revasculariza-ción fue tomada por el equipo médico responsable del paciente.

El cálculo del tamaño muestral se realizó en base a estudios previos15 mediante el programa Sample Power (V2.0). Se consideró una tasa de eventos del 10% en el grupo de la EC, con una reducción del 50%, al 5%, en el grupo de la EN. La potencia mínima exigida fue del 80% y el error tipo I fue del 5% para una aproximación unilateral (estudio de no inferioridad). Así, el número de casos total a incluir se estimó en 360, 180 para cada estrategia. Se llevó a cabo un análisis por protocolo. Las variables categóricas se presentan como valores absolu-tos y porcentajes. Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar (DE) cuando siguen una distribución normal, y como mediana y rango in-tercuartílico (RIC) cuando el test de Shapiro-Wilk no mostró una distribución normal. Las comparaciones en-tre ambas estrategias se llevaron a cabo mediante las pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, ji cuadrado o test exacto de Fisher según la distribución y naturale-za de las variables analinaturale-zadas. Se consideró estadística-mente significativa una p < 0,05 para prueba bilateral. El análisis estadístico se realizó mediante el programa

SPSS 20.0 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statis-tics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

Resultados

Se aleatorizaron 102 pacientes de los cuales 7 fueron excluidos del estudio por no completar la estrategia diag-nóstica asignada: 3 por recibir diagnósticos alternativos tras la evaluación inicial (1 tromboembolismo pulmonar, 1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastínico), 3 por solicitar el alta voluntaria y 1 por presentar antece-dentes personales de cardiopatía isquémica. Finalmente, se incluyeron 95 pacientes, de los cuales 45 fueron asig-nados a la EC y 50 a la EN (Figura 1).

La Tabla 1 muestra las características de la población incluida en el estudio. No existieron diferencias estadís-ticamente significativas entre las características clínicas de los pacientes de ambas estrategias, excepto por una mayor frecuencia de hipertensión arterial en el grupo de la EN (p = 0,031).

En el grupo asignado a la EC, 4 pacientes (8,9%) fueron diagnosticados de SCA según las determinacio-nes de TnTc; en el resto, la ergometría resultó positiva en 2 casos (4,9%), no concluyente en 4 (9,7%) y nega-tiva en 35 (85,4%). Los pacientes con ergometría no concluyente, fueron reevaluados por el médico respon-sable del SU y en todos los casos recibieron el alta hos-pitalaria al considerarse pacientes de riesgo no elevado. En el grupo asignado a la EN, 7 pacientes (14%) fueron diagnosticados de SCA por la concentración de TnT-as;

Tabla 1.Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio

Total Estrategia convencional Estrategia nueva p (N = 95) (N = 45) (N = 50)

n (%) n (%) n (%) Datos demográficos

Edad (años) [media (DE)] 61 (12,6) 61 (13,2) 61 (12,2) 0,978

Sexo (varones) 57 (60) 29 (64) 28 (56) 0,402

Antecedentes personales

Historia de tabaquismo 55 (58) 23 (51) 32 (64) 0,107

HTA 47 (49) 17 (38) 30 (60) 0,031

Diabetes 17 (18) 6 (13) 11 (22) 0,271

DLP 47 (49) 21 (47) 26 (52) 0,604

Enfermedad arterial periférica 5 (5) 2 (4) 3 (6) 0,999

Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica 20 (24) 8 (22) 12 (25) 0,727

IMC (kg/m2) [media (DE)] 27,3 (4,2) 27,3 (4,0) 27,2 (4,5) 0,971

Obesidad 25 (26) 13 (29) 12 (25) 0,672

Datos del episodio en urgencias

Frecuencia cardiaca (lpm) 74 (11,8) 73 (11,3) 75 (12,3) 0,414

Presión arterial sistólica (mm Hg) 134,4 (19,2) 132,5 (15,7) 136,2 (21,8) 0,401

Presión arterial diastólica (mm Hg) 80,7 (10,6) 81,9 (10,2) 79,8 (10,9) 0,386

Datos de laboratorio [media (DE)]

Hemoglobina (g/L) 142 (14,1) 142 (15,2) 142 (13,1) 0,990

Urea (mmol/L) 6,0 (1,62) 5,7 (1,3) 6,2 (1,8) 0,111

Creatinina (μg/100mL) 72 (16,5) 71 (17,6) 72 (15,6) 0,772

Glucosa (mmol/L) 6,3 (1,9) 5,9 (1,2) 6,6 (2,4) 0,096

Resultados adversos a los 3 meses

Muerte 1( 1,1) 0 (0) 1 (2) 0,999

IAM 0 (0) 0 (0) 0 (0) –

Angina 0 (0) 0 (0) 0 (0) –

Revascularización 0 (0) 0 (0) 0 (0) –

(5)

en el resto, la ATCC demostró estenosis igual o superior del 70% en 7 casos (16,3%) y entre el 50 y el 70% en 3 (7%) y ausencia de lesiones significativas en 33 (76,7%). No existieron estudios radiológicos no conclu-yentes por limitaciones técnicas. Un paciente del grupo de la EN, con lesión coronaria entre el 50 y el 70% en la ATCC, requirió ingreso hospitalario para completar la evaluación diagnóstica.

De los 95 pacientes incluidos en el estudio, 20 (21,1%), fueron referidos a la unidad de hemodinámica para la realización de una coronariografía con el diag-nóstico de SCA: 6 de los 45 pacientes del grupo de EC (13,3%) y 14 de los 50 del grupo de EN (28%). De es-tos pacientes, en 4 de los 6 casos (66,7%) del grupo de EC y en 13 de los 14 casos (92,9%) del grupo de EN se observaron lesiones angiográficamente significativas. La

EN presentó un mayor porcentaje de pacientes que re-cibieron tratamiento de revascularización (22% vs

6,6%; p = 0,030) (Tabla 2). La Figura 1 muestra el dia-grama de flujo del estudio con los resultados obtenidos en ambas estrategias.

El análisis de la concentración de TnT-as y de TnTc según las indicaciones de las guías de práctica clínica para el diagnóstico de IAM16, considerando como enfer-mo al paciente con lesiones coronarias deenfer-mostradas en la coronariografía invasiva (17/95), mostró una sensibili-dad para el diagnóstico de un 92,3% (12/13) en el ca-so de TnT-as, superior a la de TnTc que fue de un 75% (3/4). La primera determinación de TnT-as resultó posi-tiva en un 84,6% (11/13) de los casos frente a un 50% de la TnTc (2/4).

En la EN se observó una mayor proporción de pa-cientes con un diagnóstico final (SCA o DT no coronario) en un tiempo inferior a 6 horas desde su llegada a al SU en comparación con la EC (20% vs 4,4%; p = 0,023).

En la EN, de los 10 pacientes diagnosticados de ma-nera precoz, 8 fueron diagnosticados de SCA (6 median-te TnT-as y 2 medianmedian-te ATCC) y 2 de DT no coronario. En la EC, los 2 pacientes con diagnóstico precoz fueron diagnosticados de SCA mediante TnTc. La Figura 2 ilus-tra la distribución del tiempo desde el primer contacto médico hasta el diagnóstico final en los dos grupos.

La mediana de la radiación recibida por los pacien-tes estudiados mediante ATCC fue de 4,6 (RIC: 3,93-7,00) mSv. Se completó el seguimiento a los 3 meses de la consulta al SU en todos los casos. No existieron diferencias significativas entre los dos grupos en el evento combinado de muerte por cualquier causa, nue-vo IAM, nueva angina inestable o necesidad de revascu-larización. Se registró un único evento adverso, en for-ma de muerte súbita, ocurrida en el día 28 de seguimiento, en el grupo de la EN.

Discusión

Este ensayo clínico compara una EN diagnóstica de DT de posible origen coronario en un SU, basada en la utilización conjunta la TnT-as y la ATCC, con una EC, basada en el uso de TnTc convencional y la ergometría. De acuerdo a los resultados, esta EN demuestra una

Tabla 2.Resultados observados en los pacientes remitidos a coronariografía invasiva

Estrategia de aleatorización Pacientes remitidos Pacientes con lesiones Arteria afectada Revascularización (número de pacientes) a coronariografía invasiva coronarias 70% (porcentaje respecto

(porcentaje respecto el total de pacientes) los pacientes remitidos)

Estrategia convencional (n = 45) 6 4 (66,7) DA 0 3 (6,6)

Cx 0

CD 1

MV 3

Estrategia nueva (n = 50) 14 13 (92,9) DA 4 11 (22)*

Cx 2

CD 1

MV 6

*p = 0,030 frente al % de revascularización de la estrategia convencional. DA: arteria coronaria descendente anterior; CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria coronaria circunfleja; MV: enfermedad arterial coronaria multivaso.

Figura 2.Tiempo hasta el diagnóstico en horas en cada una

(6)

mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, permitiría el diagnóstico precoz de una mayor proporción de pacientes y podría ser tan segura como la EC.

La prevalencia de SCA en nuestra población fue de un 21%, un porcentaje similar al reportado en estudios previos realizados en España, como el publicado por Bragulat et al.,en el que se reporta una prevalencia del 26%20. Esta prevalencia es mayor que en otros ensayos clínicos recientes que han evaluado la utilidad de la ATCC para el diagnóstico del dolor torácico en los SU, generando así controversia sobre la idoneidad de reali-zar la ATCC en pacientes de muy bajo riesgo21,22. A pe-sar de la mayor proporción detectada de SCA, el por-centaje de eventos adversos durante el seguimiento a los 3 meses fue bajo, similar a la reportada en trabajos recientes, que han mostrado una incidencia de eventos adversos entre el 0,5% y el 1%7,8. El único evento ad-verso, una muerte súbita, en un caso de la EN, ocurrió a los 28 días de seguimiento, en un paciente con una lesión coronaria de entre el 50 y el 70% en la ATCC que, a criterio del equipo médico asistencial, no se con-sideró relacionada con el episodio de DT que motivó la consulta al SU. Hay estudios que sugieren que la pre-sencia de lesiones coronarias en el ATCC, aún sin oca-sionar estenosis luminales significativas, podría ser de utilidad en la estratificación pronóstica y la predicción de eventos adversos23.

En nuestro estudio se observó una mayor propor-ción de pacientes diagnosticados de SCA en un tiempo inferior a 6 horas en el grupo evaluado mediante la EN diagnóstica. Este hallazgo fue concordante con lo ob-servado en el estudio ROMICAT-II9. Hasta en un 80% de los pacientes diagnosticados precozmente en la EN, el diagnóstico fue de SCA. Así, la EN podría permitir la administración precoz del tratamiento adecuado, la cual ha demostrado disminuir la morbimortalidad en el SCA24 y también podría disminuir la congestión de los SU.

La probabilidad de encontrar lesiones coronarias sig-nificativas fue mayor para la EN que para la EC. En la EN, un 92,9% de los pacientes remitidos a coronariogra-fía presentaron lesiones coronarias significativas, mien-tras que este porcentaje fue del 66,7% en la EC. Estos resultados sugieren una muy alta capacidad discriminati-va de la EN en el diagnóstico del DT de posible origen coronario, más allá del ya conocido alto valor predictivo negativo descrito para TnT-as y ATCC en este contexto clínico7-12. Los pacientes asignados al grupo de EN tuvie-ron una menor probabilidad de tener una angiografía coronaria invasiva sin lesiones significativas en compara-ción con la EC. El uso combinado de TnT-as y la ATCC podría aportar como valor añadido la reducción del nú-mero de coronariografías prescindibles, aumentando así el rendimiento diagnóstico de la coronariografía invasiva y disminuyendo el número de pacientes sin enfermedad coronaria expuestos a eventuales complicaciones deriva-das de esta25. La mayor probabilidad de encontrar lesio-nes coronarias significativas en la EN redundó además en un incremento en la tasa de revascularización, de

acuerdo con lo reportado en un reciente metanálisis de Hulten et al.26. No obstante, el beneficio clínico de una elevada tasa de revascularización en pacientes de bajo riesgo es controvertido22,27-29.

Finalmente, cabe destacar la disminución de la irra-diación recibida por los pacientes estudiados mediante ATCC en nuestro estudio (mediana de 4,6 mSv) respec-to a la reportada en estudios previos7,9, entre 11,5 (me-diana) y 13,9 (media) mSv, probablemente en relación a la mejoría de la tecnología de los equipos de ATCC y de las técnicas de adquisición de imágenes.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. La principal fue que no se pudo alcanzar el tamaño de muestra previsto para la máxima potencia estadística calculada para el objetivo primario de seguridad. Esta circunstancia se puede explicar por el bajo índice de reclutamiento relacionado con la disponibilidad de ambas técnicas, ATCC y ergometría, limitada única-mente al horario laboral y la exclusión de los pacien-tes con antecedenpacien-tes de cardiopatía isquémica previa que constituyen una parte significativa de las consul-tas por DT. Otra limitación fue que no existe una prueba de referencia para comprobar la eficacia de las estrategias diagnósticas evaluadas para descartar en-fermedad coronaria, como podría ser la coronariogra-fía invasiva. Este estudio de eficacia se basa en la au-sencia de acontecimientos adversos durante los 3 meses de seguimiento, con las consiguientes limitacio-nes, ya que la ausencia de eventos, en un periodo de seguimiento que además podría considerarse no sufi-cientemente prolongado, no descarta de manera ab-soluta la presencia de enfermedad coronaria.

La EN podría aportar un diagnóstico más rápido así como una mayor probabilidad de encontrar lesiones co-ronarias significativas, sin diferencias en la incidencia de eventos adversos. Esto podría ser útil para evitar la con-gestión de los dispositivos asistenciales y para adminis-trar el tratamiento adecuado de manera precoz, evitan-do el número de coronariografías invasivas “blancas” innecesarias. Asimismo, la información anatómica obte-nida a través del ATCC podría permitir una mejor esti-mación del riesgo cardiovascular de estos pacientes. Es de esperar que la progresiva implantación de la ATCC con equipos que permitan estudios de baja irradiación conduzca a una mayor adopción de esta estrategia en un mayor número de centros.

Agradecimientos

(7)

Conflicto de intereses

Estudio financiado como Proyecto de investigación clínica en cardiología de la Fundación Española del Co-razón.

Adenda

Investigadores participantes en el estudio:Aitor Alquézar Arbé, Antonio Barros Membrilla, Marta Blázquez Andión, Xavier García-Moll Marimon, Leopoldo Higa Sansone, Chi Hion Li.

Bibliografía

1 Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary. Natl Health Stat Re-port. 2010;6:1-31.

2 Brady WJ, Ghaemmaghami CA. El gran reto del dolor torácico en los servicios de urgencias. Emergencias. 2008;20:374-6.

3 Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association betwe-en waiting times and short term mortality and hospital admission af-ter departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ. 2011;342:d2983.

4 Diercks DB, Roe MT, Chen AY, Peacock WF, Kirk JD, Pollack CV Jr, et al. Prolonged emergency department stays of non-ST-segment eleva-tion myocardial infarceleva-tion patients are associated with worse adhe-rence to the American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation guidelines for managements and increased adverse events. Ann Emerg Med. 2007;50:489-96.

5 Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Bes-hansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000;342:1163-70. 6 Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy

TD, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1882-8.

7 Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1414-22.

8 Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronay syndromes. N Engl J Med. 2012;366:1393-403.

9 Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. Coronary CT angiography versus standard eva-luation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308. 10 Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S,

et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858-67.

11 Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:868-77.

12 Januzzi JL, Bamberg F, Lee H, Truong QA, Nichols JH, Karakas M, et al. High-sensitivity troponin T concentrations in acute chest pain pa-tients evaluated with cardiac computed tomography. Circulation. 2010;121:1227-34.

13 Miró O, Ortiz-Pérez JT, León R, López B, Perea R, De Caralt TM, et al. Estudio piloto de la utilidad de la tomografía computarizada car-diaca para descartar síndrome coronario agudo en urgencias. Emer-gencias. 2010;22:101-8.

14 Mas-Stachurska A, Miró O, Sitges M, de Caralt TM, Perea RJ, López B, et al. Exercise echocardiography and multidetector computed to-mography for the evaluation of acute chest pain. Rev Esp Cardiol. 2015;68:17-24.

15 Sanchis J, Bardají A, Bosch X, Loma-Osorio P, Marín F, Sánchez PL, et al. Usefulness of high-sensitivity troponin T for the evaluation of pa-tients with acute chest pain and no or minimal myocardial damage. Am Heart J. 2012;164:194-200.

16 Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal defini-tion of myocardial infarcdefini-tion. Eur Heart J. 2007;28:2525-38. 17 Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R, et al.

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1063-94.

18 Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Percutaneous coronary interventions. Guidelines of the European Society of Cardiology-ESC. Eur Heart J. 2005;26:1807-47.

19 Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Facila L, Pellicer M, Bertomeu V, et al. Es-tratificiación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2003;56:955-62.

20 Bragulat E, López B, Miró O, Coll-Vinent B, Jiménez S, Aparicio MJ. Análisis de la actividad de una unidad estructural de dolor torácico en un servicio de urgencias hospitalario. Rev Esp Cardiol. 2007;60:276-84. 21 Schuur J, Kosowsky J. CT angiography for possible acute coronary

syndrome. N Engl J Med. 2012;367:84-5.

22 Weigold WG. Coronary computed tomography angiography in the emergency department: the high stakes game of low risk chest pain. J Am Coll Cardiol. 2013;61:893-5.

23 Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP, Mitchell JD, Villines TC. Prognos-tic value of cardiac computed tomography angiography: a systema-tic review and meta-analysis. J Am Col Cardiol. 2011;8:1237-47. 24 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur He-art J. 2011;32:2999-3054.

25 Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010;362:886-95.

26 Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, et al. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the Emergency Department: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61:880-92. 27 Fragmin and Fast Revascularization during In Stability in Coronary

artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared with non-invasive teatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II pros-pective randomised multicentre study. Lancet. 1999;354:708-15. 28 Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos LA,

DiBattiste PM, et al. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibi-tion and coronary artery stenting in the invasive management of unsta-ble angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparison of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat angi-na with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Con-servative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Circulation. 2004;109:874-80. 29 Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG,

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...