Intervencions enfront del tabaquisme en pacients amb patologia dual

(1)

Intervencions enfront del

tabaquisme en pacients

amb patologia dual

MC Pinet

Unidad Toxicomanias Servicio Psiquiatría

Hospital Sant Pau

(2)

PACIENTES PSIQUIATRICOS

Una población en la que no ha habido

cambios epidemiológicos

Las políticas preventivas

Han

↓↓↓↓

la prevalencia en

(3)

• _{Prevalencia de consumo superior a}

otros trastornos psiquiátricos

– Pacientes ambulatorios

74 %

– Pacientes hospitalizados

88 %

– Pacientes institucionalizados

90 %

• _{Prevalencia de dependencia nicotínica}

moderada-intensa

38 %

(P.G. 10

%

)

(P.G. 32.8

%

)

Consumo de tabaco y

(4)

Las tasas de prevalencia de tabaquismo se

mantienen estables y son muy altas

70-80%

• _90%

_{en pacientes con dependencia de alcohol}

• ₈₂

_%

_{en pacientes con dependencia a opiaceos}

• ₇₅

_%

_{en pacientes con dependencia de cocaína}

Trastornos por uso de

sustancias

Prevalencias

(5)

¿Qué importancia tiene el tabaquismo

en la patología psiquiátrica?

• _{Presencia importante en muestras clínicas}

• _{Características clínicas especiales}

• _{Repercusión en morbi-mortalidad}

(6)

Riesgos médicos en la

población psiquiátrica

• ↑↑↑↑

_{Tasas mortalidad en psicóticos:}

–

↑↑↑↑

_{Riesgo enfermedad cardiovascular}

–

↑↑↑↑

_{Riesgo patología respiratoria}

–

↑↑↑↑

_{Riesgo neoplasia pulmonar}

• ↑↑↑↑

_{Tasas mortalidad en adictos:}

–

_Riesgo

↑↑

_{enfermedad cardiovascular}

–

_Riesgo

↑↑

_{patología respiratoria}

–

_Riesgo

↑↑↑↑

_{neoplasias orofaringeas y}

(7)

Riesgos médicos en la

población psiquiátrica

• _{Mueren 25 años antes que la}

población general

Pacientes con trastornos

mentales graves

Pacientes con otras adicciones

• _La

_mortalidad

_por

_tabaco

supera la de la droga primaria

(8)

–

_{Consumo de más cigarrillos al día}

–

_{Inhalación más profunda}

–

_{Niveles más altos de CO y cotinina}

–

_{Dependencia más alta}

_{(test de Fagerström)}

–

_{Más síntomas de abstinencia}

–

_{Más síntomas afectivos}

–

_{Más dificultades para dejar de fumar}

Fumadores más graves

Características del tabaquismo

en pacientes psiquiátricos

(9)

Dificultades desde el

sistema sanitario

• _{El tabaquismo del paciente}

psiquiátrico: “tema menor”

• _{Entorno fumador, “pro-fumador”}

• _{Infradiagnóstico}

• _{Se desaconseja el abandono:}

–

_{Temor al empeoro sintomático}

–

_{Temor al fracaso}

(10)

Manejo de los casos

1 _{- Identificación}

2 _{- Plan terapeútico individualizado}

3 _{- Intervenciones psicológicas}

(11)

1 _{- Diagnóstico psiquiátrico conocido}

2 _{- Sospecha de clínica aguda}

3 _{- Antecedentes no diagnosticados}

Identificación del caso

Protocolo de historia clínica

1 _{- Antecedentes psiquiátricos}

(12)

1 _{- Valoración de la motivación}

2 _{- Valoración de la autoeficacia}

3 _{- Situaciones de riesgo específicas}

4 _{- Capacidad de afrontamiento}

Plan terapeútico

individualizado

Planteamiento del intento

1 _{- ¿Cuándo?}

(13)

Es importante que el paciente esté estable

para abordar una

cesación

completa, pero

la

sensibilización

es útil ya en el inicio

Las características

psicofisiológicas

y

sociales pueden dificultar el éxito, por ello

hay que utilizar todas las estrategias que

han demostrado eficacia

En general se aconseja un seguimiento

más intensivo y prolongado en el tiempo

(14)

¿Cuándo ofrecer tratamiento?

• _{¿Debe tratarse la dependencia de}

nicotina en un momento específico de la

recuperación de la enfermedad mental?

–

_{Pocos datos útiles}

–

_{Juicio clínico: estabilidad}

–

_{Amplia gama de momentos diferentes}

• _{La cesación suele ser segura y bien}

(15)

¿Qué podemos ofrecer?

• _{Tres tipos de abordajes diferentes}

–

_{Sensibilización}

–

_Reducción

–

_Cesación

• _{El tipo de intervención dependerá}

–

_{Estado psicopatológico}

–

_Motivación

(16)

Reducción

• _{Sujetos con dependencia intensa, poco}

motivados y con gran ansiedad

• _{Foco inicial en reducción de consumo:}

–

_{Estrategia de reducción del daño}

–

_{Reducción controlada de cigarrillos}

–

_{Mantenimiento con TSN seguro}

–

_¿

↓↓↓↓

_{real de toxinas y carcinógenos?}

–

_{Marcadores biológicos viables}

• _{Disminución >50}

_%,

_{más de 4 meses}

(17)

Interacción tabaco-psicofármacos

Disminución de concentraciones

plasmáticas

• _{Antidepresivos}

_{imipramina, clorimipramina,}

fluvoxamina, trazodona, desipramina

• _{Ansiolíticos}

_{alprazolam, diazepam, lorazepam}

• _{Antipsicóticos típicos}

_{haloperidol, clorpromazina}

• _{Antipsicóticos atípicos}

_{olanzapina, clozapina}

Hidrocarburos aromáticos

Cadmio, nicotina, CO

Isoenzimas CYP

Citocromo p450

(18)

Algunas interacciones tendrán una traducción clínica

Los niveles en sangre empiezan a variar a partir del 2º-4º

día y en general hasta las 2-4 semanas

Determinar niveles plasmáticos

En casos de interacción, se recomienda

↓↓↓↓

cada día un 10%

de la dosis de los farmacos que tienen como sustrato el

CYP1A2 hasta 4 días después de dejar de fumar, siempre que

los síntomas estén controlados

Los psicofármacos con mayor interacción son la olanzapina

y la clozapina

(19)

Clozapina

• _{La clozapina tiene una ventana terapeutica}

muy estrecha. Peligro de toxicidad

• _{Los pacientes no fumadores presentan niveles}

plasmáticos superiores de clozapina que los

fumadores

• _{Cuando el paciente deja de fumar (>20 cig/d):}

–

_Observar

_{la clínica}

–

_{Realizar niveles plasmáticos}

–

_{Aplicar el factor de corrección de disminución de 1,5}

hasta las 2-4 setmanes

(20)

Olanzapina

Los estudios muestran diferencias significativas

entre fumadores y no fumadores en las

concentraciones plasmáticas (12

%

menores en

fumadores) y el nivel de aclaramiento plasmático

(hasta un 98

%

mayor en fumadores)

A pesar de esto, por su

amplia ventana

terapéutica, habitualmente

no hay

cambios

clínicamente significativos cuando disminuyen o

desaparecen los efectos del tabaco

(21)

Intervenciones

psicológicas

(22)

• _{Las intervenciones deben}

centrarse en:

–

_{Motivar durante todo el proceso}

–

_{Informar de los mecanismos de}

la adicción

–

_{Desarrollar estrategias de}

afrontamiento

–

_{Trabajar la prevención de}

recaídas

(23)

• _{Intervenciones psicológicas}

cognitivo-conductuales, adaptadas

–

_{Pacientes psicóticos}

–

_{Pacientes afectivos}

• _{Utilidad contrastada}

• _{Combinación con tratamiento}

(24)

Intervenciones

farmacológicas

(25)

Intervención farmacológica

• _{Fármacos de 1ª línea:}

TSN, bupropion, vareniclina

• _{Hay estudios en población psiquiátrica,}

con eficacia en depresión, trastornos

psicóticos, otras adicciones

• _{Precauciones:}

–

_{Contraindicaciones}

–

_{Interacciones}

(26)

• _{Fumadores severos:}

–

_{Niveles mas altos de CO y cotinina}

–

_{Puntuaciones mayores en test de}

Fagerström

–

_{Más síntomas de abstinencia}

–

_{Mayores síntomas afectivos}

• _{Mejores resultados con:}

–

_{Dosis altas de TSN (adecuadas)}

–

_{Combinaciones de tratamientos}

–

_{Mayor duración}

(27)

VARENICLINA y BUPROPION

Precauciones especiales

Alerta FDA 2008

Posibilidad de aparición: humor

depresivo, agitación, cambios de

conducta, ideación suicida, suicidio

consumado

(28)

RESULTADOS

Mas efectos adversos neuropsiquiátricos (NP)

en la cohorte psiquiátrica

Ni vareniclina ni bupropion aumentan los

efectos adversos NP en comparación con TSN o

placebo

Cohorte no psiquiátrica 3984 Cohorte psiquiátrica 4074

(29)

• _{Riesgo de aparición de episodio de DM}

–

2% sin antecedentes

–

_{17% un único episodio depresivo}

–

_{30% depresión recurrente}

• _{Factores de riesgo de aparición de DM}

–

Mujer

–

_{Puntuaciones altas de SAN}

–

_{Puntuaciones altas de depresión}

Depresión Mayor

(30)

Trastornos Afectivos

• _{Utilidad del}

_TSN

_{, en parches y chicles}

plantear tratamientos más largos

• _{Utilidad de la nortriptilina}

• _{Estudios con antidepresivos ISRS:}

–

_{Síndrome de abstinencia más leve}

–

_{Menor incidencia de episodio depresivo}

–

_{No diferencias en cesación (placebo)}

(31)

Trastornos Afectivos

• _{Especialmente útil}

_bupropion

_{en mujeres}

depresivas.

No primera indicación en trastorno bipolar

• _No

_precauciones

_especiales

_para

_vareniclina

• _{Utilidad importante del tratamiento}

psicológico cognitivo-conductual en

depresión recurrente

(32)

Trastornos Afectivos

• _{Tasas de cesación similares a}

controles

–

_{Corto plazo 3 meses 31 - 72%}

–

_{Medio plazo 12 meses 12 - 46%}

Cesación tabáquica

(33)

• _{Motivación y posibilidades de}

cesación o reducción

• _{Intentos planeados}

• _{Estabilidad sintomática}

• _{Intervenciones}

cognitivo-conductuales

• _{Antipsicóticos atípicos mejoran las}

tasas de cesación (clozapina)

Trastornos psicóticos

Generalidades terapéuticas

(34)

• _{Recaída psicótica}

• _{Síntomas depresivos}

• _{Interacción tabaco-psicofármacos}

–

_{Metabolismo afectado}

clozapina, olanzapina

–

_{Metabolismo sin cambios}

risperidona, quetiapina

Trastornos psicóticos

(35)

• _{La TSN}

↓↓↓↓

_{los síntomas de abstinencia}

• _{La TSN}

↑↑↑↑

_{las tasas de cesación}

• _{La TSN es útil en la reducción}

• _{Pocas contraindicaciones}

• _{Dosis altas, combinación TSN}

• _{Tasas de cesación:}

–

_{3 meses}

_{35 - 56}

_%

–

_{6 meses 12}

_{% (16,7 AP At; 7,4 AP Tip)}

TSN

Trastornos psicóticos

(36)

• _{Mejoría síntomas depresivos/negativos}

• _{Mejoría síntomas de abstinencia}

• _{Precauciones: incremento efectos 2}

os

_,

convulsiones

Trastornos psicóticos

Bupropion

• _{Utilidad clínica}

–

_Reducción:

↓↓↓↓

_{cifras CO}

–

_Cesación:

₅₀

_%

_{7 días}

37,5

%

4 semanas

18,8

%

6 meses

10% 12 meses

Tsoi 2010

(37)

• _Seguridad

–

_{No > efectos adversos neuropsiquiátricos}

–

_No

↑↑↑↑

_{de síntomas depresivos ni autolisis}

• _{Mejoría síntomas cognitivos/negativos}

Trastornos psicóticos

Vareniclina

• _{Utilidad clínica}

–

_{Efectiva en cesación y/o reducción}

–

_{Intervenciones cognitivo-conductuales}

(38)

• _{Estudios de comorbilidad con todas las}

sustancias

• _{Estudios con bupropión, TSN, vareniclina}

naltrexona, topiramato

• _{Terapias cognitivo-conductuales}

• _{Tasas de éxito a los 12 meses 10 - 27}

_%

Trastornos por uso de

sustancias

(39)

¿Dejar de fumar puede precipitar una recaída

en los pacientes que están en tratamiento por

otra adicción?

Hay evidencias que muestran lo contrario

Dejar de fumar puede proteger contra la

recaída en otras drogas y ayudar en la

recuperación

Además de los beneficios propios de dejar de

fumar

(40)

Tratamientos farmacológicos

generalidades

• _{Fármacos de 1ª línea útiles}

• _{Pocos estudios en}

drogodependientes

• _{Mejores resultados con dosis altas}

de TSN y combinaciones

farmacológicas

(41)

• _{La cesación no}

↑↑↑↑

_{la recaída en alcohol}

• _{¿Necesidad de abordajes más intensivos?}

• _{¿Abordaje secuencial o simultaneo?}

• _{Alcohólicos en remisión tasa de éxito similar a}

controles

Trastornos por uso de alcohol

Consideraciones generales

Hurt 2003; Herques 2006

(42)

• _{Cuestiones generales}

–

_{Falta de adherencia al tratamiento}

–

_{Mayor eficacia de tratamientos combinados}

• _{Tasa de abstinencia postratamiento}

–

_{Sujetos en tratamiento (12 vs 3%)}

–

_{Sujetos en remisión (38 vs 22%)}

TSN

(43)

• _{Antecedentes de dependencia}

24,4%

1 año

• _{Alcoholismo en remisión}

• _{No efectos adversos destacables}

• _{Disminución significativa del}

_craving

Karam-Hage 2011

Bupropion

(44)

• _{Bien tolerada}

• _{Nauseas (28%), moderadas}

• _{Trastornos del sueño (19%)}

• _Resultados

• _{12 semanas}

_{28% abstinencia continua}

Hays 2011

Vareniclina

(45)

• _{Tasa de abstinencia a largo plazo}

–

_{La intervención pierde efecto}

• _{Factores predictivos de buen pronóstico}

–

↓↓↓↓

_Dependencia,

↓↓↓↓

_{uso de drogas,}

↑↑↑↑

_motivación

–

_{Buena adherencia al tratamiento}

• _{La intervención se asocia a mejores tasas}

de abstinencia a alcohol

(46)

CONCLUSIONES

Los pacientes psiquiátricos pueden dejar de fumar, sin que suponga

un empeoro sintomático

Los tratamientos habituales que usaríamos en un fumador de alta

dependencia son eficaces y seguros en estos pacientes

Se

recomienda

combinar

las

estrategias

farmacológicas,

psicológicas y conductuales para obtener buenos resultados, así

como trabajar la prevención de recaídas con un seguimiento

intensivo el primer año

Los pacientes

tratados

con antipsicóticos

atípicos, un buen

seguimiento y con ajuste de la medicació psiquiátrica después de la

cesación, tienen más éxito

(47)

CONCLUSIONES

Aunque

los efectos

reforzantes

de la

nicotina pueden dificultar la cesación, puede

compensarse con un cuidadoso seguimiento

psiquiátrico y un correcto manejo de la

medicación

La reducción como paso previo a la cesación

puede ser una estrategia útil en estos

fumadores, cuando la autoeficacia es baja y

dificulta la motivación al cambio

(48)

(49)

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