Avaluació de l’afectació renal a l'hipertens
Grup de treball en HTA - camfic
(ESH-ESC 2007)
Lesió d’òrgan diana
Lleuger augment de la creatinina sèrica:
1,2-1,4 mg/dl en ♀ (107-124 µmol/l)
1,3-1,5 mg/dl en ♂ (115-133µmol/l
FG < 60 ml/min
Microalbuminúria
30-300 mg/24 h
Quocient albúmina/creatinina:
> 22 mg/g en ♂
> 31 en ♀
Nefropatia establerta
Proteïnúria > 300 mg/24 h
Nefropatia diabètica
Insuficiència renal
creatinina > 1,4 mg/dl en ♀ ( >124µmol/l)
creatinina > 1,5 mg/dl en ♂ ( > 133µmol/l)
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Hypertension Society (EHS) and of the European Cardiology Society (ECS). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo muy alto añadido Riesgo muy
alto añadido
Riesgo alto añadido Riesgo
alto añadido
Riesgo moderado
añadido Riesgo moderado
añadido Riesgo
moderado añadido Riesgo bajo añadido Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, lesión orgánica o
enfermedad
HTA Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110
3 o más FRCV, SM, LOD o Diabetes
Riesgo muy alto añadido Riesgo muy
alto añadido
Riesgo alto añadido Riesgo
moderado añadido
Riesgo de rerefencia
Riesgo bajo añadido Riesgo
bajo añadido Riesgo de
referencia Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
Normal Alta PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS: presión sistólica; PAD: presión diastólica; CV: cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertension; Bajo, moderado, alto y muy alto hacen referencia al riesgo absoluto de padecer episodios CV mortales o no mortales a 10 años (<15%, 15-20%, 20-30%, >30% respectivamente).
El término “añadido” indica que en cualquier categoría el riesgo es mayor que el de referencia. LOD: lesion silente de órgano diana; SM: síndrome metabólico. La línea discontínua indica que la definición de HTA es variable dependiendo del riesgo cardiovascular global
Sin FRCV adicionales
1-2 FRCV adicionales
Enfermedad CV o renal establecida
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Hypertension Society (EHS) and of the European Cardiology Society (ECS). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
Otros FRC, lesión orgánica o
enfermedad clínica
Normal PAS 120-129
o PAD 80-84
Normal Alta PAS 130-139
o PAS 85-89
HTA Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA Grado 3 PAS ≥ 180 O PAD ≥ 110
Sin FRCV adicionales
Sin tratamiento antihipertensivo
Sin tratamiento antihipertensiv
o
Cambios estilo de vida algunos meses. Si PA no
controlada tto farmacológico
Cambios estilo de vida algunas semanas. Si PA no controlada tto farmacológico
Cambios estilo de vida +
tto farmacológico
inmediato
1-2 FRCV
adicionales Cambios estilo
de vida Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida algunas semanas. Si PA no
controlada tto farmacológico
Cambios estilo de vida algunas semanas. Si PA no controlada tto farmacológico
Cambios estilo de vida +
tto farmacológico
inmediato
≥ 3 o más FRCV, SM, LOD
Diabetes
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida y considerar tto farmacológico Cambios estilo
de vida + tratamiento farmacológico
Cambios estilo de vida
+ tratamiento farmacológico
Cambios estilo de vida
+ tratamiento farmacológico
Cambios estilo de vida +
tto farmacológico
inmediato
Enfermedad CV o renal
establecida
Cambios estilo de vida + tto farmacológico
inmediato
Cambios estilo de vida + tto farmacológico
inmediato
Cambios estilo de vida + tto farmacológico
inmediato
Cambios estilo de vida + tto farmacológico
inmediato
Cambios estilo de vida + tto farmacológico
inmediato
Presión Arterial (mmHg)
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Hypertension Society (EHS) and of the European Cardiology Society (ECS). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
Excreció urinària d’albúmina
Normo/micro/macroalbuminúria
Filtrat glomerular
Insuficiència renal
Malaltia renal crònica
Conceptes valoració presència o
absència d’afectació renal
Excreció urinària d’albúmina (EUA) Quocient Albúmina/Creatinina.
El mètode de cribratge que es correlaciona millor amb la taxa d’excreció d’albúmina total en 24 h.
és el quocient entre albúmina/creatinina.
A la nefropatia diabètica, els valors que es correlacionen amb la EUA, són més elevats en dones que en homes (2,4mg/mmol vs 1,4mg/mmol).
Mundet X et al. Med Clin (Barc) 2001; 116: 732-733
EXCRECIÓ URINÀRIA D’ALBÚMINA
unitat de mesura: µg/mg o mg/g creatinina.
mostra d’orina de primera hora del matí.
mètode de laboratori específic per a detectar microalbuminúria.
variabilitat entre mostres fa necessàries 2-3 determinacions positives, en un periode de 3-6 mesos, per a considerar-la patològica.
El mètode recomanable de detecció és la mesura del
quocient albúmina / creatininaen una mostra d’orina aïllada.
Factors que poden alterar EUA
Augmentar-la
Bipedestació perllongada
Ingesta anormal de líquids (excés o defecte)
Exercici físic intens en 24 h prèvies
Hiperglicèmia marcada
Dieta rica en proteïnes
La febre o malaltia aguda, ICC
Infecció d’orina
Embaràs i la menstruació
Nefropaties d’altres etiologies (glomerulonefritis, tubulopaties, agents nefrotòxics, etc)
Disminuir-la
presa d’AINES
Capítol 2 AVALUACIÓ INICIAL DE L’HIPERTENS - EUA
Anàlisi d’orina
A tots els pacients: proteinúria i hematúria. Pot realitzar-se mitjançant tires reactives d’orina que, en el cas de la proteinúria, detecten nivells per sobre de 250 mg/L.
Està indicada la quantificació i monitoratge inicial -i anual- de la excrecció urinària d’albúmina (EUA) en forma de microalbuminúria, a tots els hipertensos, mitjançant la determinació del quocient Albúmina/Creatinina (A/C). És una variable contínua de RCV i un marcador de lesió renal precoç (nefropatia incipient). Es consideren positius els següents punts de tall: als homes ≥ 22 mg/g (2,5 mg/mmol) i a les dones ≥ 31 mg/g (3,5 mg/mmol) en orina primomatinal. Es considera que hi ha microalbuminúria quan el quocient A/C és positiu en almenys 2 de 3 determinacions consecutives.
Guia HTA camfic 2011
3. Avaluació inicial de l’hipertens -
EUA3.1.4.1. Analítica de sang i orina
A tots els pacients: ... quocient albúmina/creatinina i sediment d’orina.
Afectació renal: ...quocient albúmina/creatinina ≥22 mg/g en els homes o ≥31 mg/g en les dones (o excrecció urinària d’albumina aïllada entre 20-199 mg/l). En cas d’alteracions és recomanable repetir l’anàlisi en un període no superior als tres mesos. Per al diagnòstic són necessaris dos resultats positius d’un màxim de tres determinacions.
Guia HTA ICS 2011
MICROALBUMINÚRIA
És una situació intermitja entre l’excreció normal d’albúmina en orina i la proteïnúria (o
macroalbuminúria).
Ara bé, estan clars els punts de tall?
MICROALBUMINÚRIA (MAU) Diagnòstic
>300 mg/g 30-299 mg/g
< 30 mg/g ALBÚMINA/
CREATININA
>150 mg/l 20-150 mg/l
<20 mg/l ALBÚMINA
primomatinal
>200 µg/min 20-199 µg/min
<20µg/min ORINA MINUTADA
>300mg/día 30-299 mg/día
<30 mg/día ORINA 24H
PROTEÏNÚRIA MICROALBUMINÚRIA
NORMAL TÈCNICA
Adaptada de American Diabetes Association. DIiabetes Care 2009; 32 (supl 1).
La pràctica d’exercici les 24 hores previes, malalties infeccioses, xifres molt elevades de PA
o de glicèmia, febre, insuficiència cardíaca, piuria i hematuria poden elevar els nivells basals d’EUA.
RELACIÓ LINEAL ALBUMINÚRIA-MORBIMORTALITAT CARDIOVASCULAR
Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6. IAM, AVC o mort CV
Mortalitat Ingrés per IC
Microalbuminuria clínica Quocient A/Cr ≥2 µg/mmol
0 1 2 3 4 RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Població general
0 1 2 3 4 RR
Q1 Q2 Q3 Q4
No diabètics
0 1 2 3 4 RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Diabètics MA
1 i 2. Importància pronòstica de l’increment de l’EUA
de Zeeuw D. Sem Nephrol 2007; 27:172–181.
Waeber B et al. J Hypertens 2009; 27 (Suppl 3):S13–S18.
Diferents publicacions reforcen el valor pronòstic de l’EUA
de Zeeuw D. Sem Nephrol 2007; 27:172–181.
3 i 4 . A dos estudis poblacionals (Gubbio y Copenhagen) la
microalbuminúria es va confirmar com un important predictor d’ECV (HR: 2,15 i 3,10)
3. A l’estudi Gubbio l’associació de microalbuminúria amb FGe baix tenia un efecte multiplicatiu (HR: 5,93).
3.Cirillo M et al. Arch Intern Med 2008; 168:617–624.
Valor pronòstic de l’EUA
4.Sehestedt T et al. J Hypertens 2009; 27:1165–1171.
En l’EC ADVANCE un canvi d’estadio de l’ EUA es va associar (HR: 1.6- 2 i 3,3) amb el risc d’ECV, mort CVS i esdeveniments renals,
respectivament.
També quan el pas era de normoalbuminúria a
microalbuminúria.
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1813–1821.
Valor pronòstic de l’EUA
Els efectes d’EUA elevada i la reducció del FGe van ser independents l’un de l’altre i l’associació de microalbuminuria i un FGe menor de 60 mL/min/ 1.73m2 produïa un augment adicional al risc: HR: 3,2 per esdeveniments CVS; 5,9 per
mortalitat CVS i 22,2 per esdeveniments renals.
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1813–1821.
Valor pronòstic de l’EUA (micro i macroalbuminúria)
Guia HTA camfic 2011
Capítol 12 SEGUIMENT i CONTROL DE LA HTA-EUA
Proves complementàries
Totes les determinacions que cal realitzar, així com la seva freqüència, dependran dels fàrmacs emprats, de la presencia de lesions en òrgans diana i de l’associació amb altres factors de risc o malalties concomitants.
En hipertensos sense altres factors de RCV, sense lesions d’òrgans diana, ni complicacions CV ni malalties associades:
....
Excreció urinària d’albúmina (EUA): Quantificació anual, mitjançant el quocient albúmina/creatinina.
És recomana la seva monitorització periòdica.
5. Seguiment i control-EUA Proves complementàries
Tant les determinacions a realitzar com la seva freqüència, dependran fonamentalment dels fàrmacs emprats, de la presència de lesions en òrgans diana i de l’associació amb altres factors de risc o malalties concomitants:
En pacients sense complicacions CV, altres factors de risc CV ni malalties associades:
...
Excreció urinària d’albúmina, mitjançant el quocient albúmina/creatinina que seguirà el mateix esquema i indicacions descrites en l’apartat de l’avaluació
En pacients amb complicacions CV, altres factors de risc CV, malalties associades i lesions d’òrgans diana: les exploracions hauran de ser individualitzades
Guia HTA ICS 2011
Capítol 2 AVALUACIÓ INICIAL DE L’HIPERTENS - FG
Guia HTA camfic 2011
Analítica de sang
A tots els pacients en la valoració inicial:....i creatinina.
Cal estimar l’aclariment de creatinina mitjançant la fòrmula de Cockroft i Gault o estimar el filtrat glomerular mitjançant l’algoritme de l’MDRD abreujat.
Aquesta estimació és molt convenient que la faciliti automatitzada i rutinàriament el laboratori de referència, sempre que en la analítica se sol·liciti una creatinina sèrica.
3. Avaluació inicial de l’hipertens -
FGGuia HTA ICS 2011
3.1.4. Exploracions complementàries
3.1.4.1. Analítica de sang i orina
A tots els pacients: .. creatinina sèrica, càlcul del filtrat glomerular estimat (fórmula MDRD simplificada), ...
Afectació renal: Creatinina ≥ 1.3 mg/dl en homes o ≥ 1.2 mg/dl en dones; MDRD < 60 ml/min
Què entenem per MRC?
Disminució de la funció renal: FG < 60ml/min/1,73 m
2
O presència de dany renal de forma persistent com a mínim durant tres mesos.
Malaltia renal diagnosticada per un métode directe (biopsia)
Metode indirecte : Marcadors : excreció urinària
d’albumina, microalbuminúria, creatinina plasmàtica,
alteracions sediment
0
0
5. Fracàs renal
ERT
12
9
6
3 0
0
En funció del FG parlem de:
.
1. FG normal.
Dany renal*
2. IR incipiente
Dany renal* 3. IR moderada
15
4. IR greu
Pre-MRT
ml/min.
ADB©
• MRC: malaltia renal crònica
• FG: filtrat glomerular (mL/min)
• IR: insuficiència renal
• MRT: malaltia renal terminal
3a
3b
45
Classificació dels estadis de la Malaltia Renal Crònica
guies K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (Am J Kidney Dis 2002, 39 (Supl. 1): S1-266)
Creatinina sèrica i
Filtrat glomerular
Creatinina sérica
És un metabòlit del múscul esquelètic, de producció constant.
Els valors habituals oscil.len 0,8 i 1,3 mg/dl als
homes i 0,6 i 1 mg/dl a les dones, per la seva menor massa muscular.
La creatinina sèrica mesura el filtrat glomerular.
Els seus nivells a sang s’eleven quan el filtrat
glomerular baixa molt.
Filtrado Glomerular (ml/min/1.73m2)
150 125
100 75
50 25
Creatinina (mg/dl) 0 14 12 10 8 6 4 2 0
Relación entre la Cp y FG.
La línea discontinua representa el valor de Cp per sobre del qual es detecta la insuficiència renal.
Aclariment de creatinina
Aclariment de creatinina (ACr) en orina de 24h és la millor forma de mesurar la funció renal.
ACr =Ucr(mg/dl) x vol(ml/min) / PCr(mg/dl)
Cal recollida d’orina de 24 h. complerta, pot donar falsos positius.
És útil: càlcul de l’aclariment amb fòrmules que
l’estimin
Cálculo de la Función renal
Deben referirse a 1,73 m2 de superficie corporal
Aclaramiento de creatinina (Fórmula de Cockroft y Gault)
x 0,85 en mujeres
Nephron 1976; 16: 31-41
140-edad (años) x Peso (kg) CCr =
72 x Cr pl. (mg/dl)
Filtrado Glomerular (ml/min/1,73 m2) (MDRD-4… Fórmula de Levey)
186.3 x (Creatinina sérica)–1.154 x edad –0.203 x (0.742 en mujeres)
x (1.21 si raza afro-americana)
Ann Intern Med 1999;130:461-70
Filtrado Glomerular (ml/min/1,73 m2) (MDRD- IDMS)
175 x (Creatinina sérica)–1.154 x edad –0.203 x (0.742 en mujeres)
x (1.21 si raza afro-americana)
ADB©
La utilització de les fòrmules pel càlcul del FG NO és adequada ales següents situacions
Pes corporal extrem: IMC < 19 kg/m
2o IMC > 35 kg/m
2
Alteracions importants masa muscular (amputacions, pèrdua de massa, desnutrició, dietes especials: vegetarianes, riques en
creatina – malalties musculars o paràl·lisi)
Insuficiècia renal aguda.
Gestació.
Hepatopatia greu , edema generalitzat o ascites.
Fàrmacs bloquegin secreció creatinina
(cimetidina, trimetoprim)En aquests casos es recomana la utilització d’altres mètodes
per estimar el FG, com l’aclariment de creatinina convencional
(orina de 24 hores) o mètodes isotòpics.
Paper de la malaltia renal
crònica en hipertensos
Per què és important la lesió renal a l’hipertens?
El ronyó és un òrgan molt vascularitzat i per tant,
susceptible a les alteracions vasculars produïdes per la HTA.
És un marcador molt sensible de lesió vascular generalitzada. La insuficiència renal lleugera, està associada a un augment de la mortalitat.
La presència de mínimes alteracions (microalbuminúria) s’associa a major risc de morbi-mortalitat cerebro-
vascular.
Aquesta detecció permet tractar pacients de major risc.
INSUFICIÈNCIA RENAL OCULTA A L’HTA
92,4
7,6
77,7
22,3
78,5
21,5
0 20 40 60 80 100
Creatinina Acl Creat Cockroft
Normal I.Renal
Segura J, Campo, C, Ruilope LM. J Clin Hypertens 2002
(n=2.686 Unidad hospitalaria 1979-1999)
> 1,3-1,4 mg/dL < 60 ml/min/1,73 m2
Mort per qualsevol
causa 100p/año
Esdev. CVS 100p/any
Hospitalització 100p/any
Go AS. N Engl J Med 2004 351:1296-305.
Alteració funció renal i risc:
Mortalitat
Esdeveniments CVS
Hospitalització
1.120.295 adults
seguiment: 2,84 anys
Valor pronóstic del FGe
Cirillo M et al. Arch Intern Med 2008; 168:617–624.
A l’estudi de Gubbio (Itàlia), un FGe en el decil menor va presentar una major incidència de ECV (HR: 2,14).
Tsioufis C et al. J Hypertens 2009; 27:744-752.
Valor pronòstic del FGe
Un FGe entre 15-59 ml/min per 1,73m2 es va associar amb un 66% en l’objectiu compost per totes les causes i ECV, després d’ajustar per risc vascular basal i independent de l’HVE.
Ruilope LM et al. J Hypertens 2007; 25:1473-1479.
Valor pronòstic del FGe
Anàl·lisi post-hoc EC VALUE: FGe (MDRD) predictor de tots els resultats excepte AVC i major sensibilitat que el càlcul de l’aclariment de creatinina per la fòrmula de Cockroft-Gault (solament predictiva per mortalitat total).
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1813–1821
Valor pronòstic del FGe
FGe basal: important predictor tant en esdevenimets renals como CVS en un ampli número (n=11.140) de DM2 inclosos en l’EC ADVANCE, després d’ajustar per múltiples factors de confusió potencials, incloent el valor concomitant d’EUA.
Per cada reducció del 50% de FGe basal, el risc de ECV s’incrementava significativament 2,2 vegades, i el increment concomitant de risc de mort CVS i esdeveniments renals en 3,6 i 63,6 vegades respectivament.
ECV
Mort CV
Esdeveniments renals
Guia HTA camfic 2011
Capítol 12 SEGUIMENT i CONTROL DE LA HTA-FG
Proves complementàries
Totes les determinacions que cal realitzar, així com la seva freqüència, dependran dels fàrmacs emprats, de la presencia de lesions en òrgans diana i de l’associació amb altres factors de risc o malalties concomitants.
En hipertensos sense altres factors de RCV, sense lesions d’òrgans diana, ni complicacions CV ni malalties associades:
...
Creatinina i estimació del filtrat glomerular (fórmula MDRD-4) anualment; s’aconsella una determinació de la funció renal al cap d’un mes d’haber iniciat tractament amb fàrmacs que bloquegin el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA II, IDR)
És recomana la seva monitorització periòdica.
5. Seguiment i control - FG
Guia HTA ICS 2011
Proves complementàries
Tant les determinacions a realitzar com la seva freqüència, dependran fonamentalment dels fàrmacs emprats, de la presència de lesions en òrgans diana i de l’associació amb altres factors de risc o malalties concomitants:
En pacients sense complicacions CV, altres factors de risc CV ni malalties associades:
Analítica anual amb determinació de creatinina i estimació del filtrat glomerular (MDRD)...,
És recomana la seva monitorització periòdica.
Detecció de Malaltia Renal Crònica en Atenció Primària
Filtrat glomerular estimat
Albúmina > 30 mg/24 hores
o quocient albúmina/creatinina >30 mg/g
NO
Sediment patològic
Microhematúria i/o leucocitúria
Proves d’imatge
NO
Sense patologia renal
Evidència grau B NO
> 60 ml/min
< 60 ml/min
ER
Troballes
positives
ER
ER ER
*
* Fòrmula de Cockcroft-Gault Fòrmula de Levey
GUIAS SEN. Riñón y Enfermedad Cardiovascular.
Troballes positives
Troballes positives
Factors que influeixen en la progressió de la MRC.
Estricte control de la glucèmia.
Estricte control de la pressió arterial Utilització d’IECAS i ARAII
Restricció proteica.
Terapèutica hipolipemiant.
Correcció parcial d’anèmia.
Deplecció de volum.
AINES
Contrastos radiològicos IV.
Obstrucció del tracte urinari.
Mesures que han demostrat eficàcia.
Mesures d’eficàcia relativa.
Situacions que han d’evitar-se.
Adaptada de: Guías SEN. Riñon y enfermedad Cardiovascular. Nefrología 2004; 24 (supl6).
Nefrología 2008; 28: 273-282.
0
0
5. FracFracààss renalrenal
MRT
12
9
6
3 0
0
MRC- Seguiment i/o derivació
.
1. FG normal.
Dany renal*
2. IR incipient
Dany renal* 3. IR moderada
15
4. IR greu
Pre-MRT
ml/min.
Edat > 70 anys i EUA < 500 mg/gÆ Seguiment AP: control PA i FRC
ADB©
• MRC: malaltia renal crònica
• FG: filtrat glomerular (mL/min)
• IR: insuficiència renal
• MRT: malaltia renal terminal
Documento de consenso SEN-semFYC sobre la ERC. Nefrología 2008; 28: 273-282.
3a
3b
0
0
5. FracFracààss renalrenal
MRT
12
9
6
3 0
0
MRC- Seguiment i/o derivació
.
1. FG normal.
Dany renal*
2. IR incipient
Dany renal* 3. IR moderada
15
4. IR greu
Pre-MRT
ml/min.
Nefrologia Tots els casos
ADB©
• MRC: malaltia renal crònica
• FG: filtrat glomerular (mL/min)
• IR: insuficiència renal
• MRT: malaltia renal terminal
Documento de consenso SEN-semFYC sobre la ERC. Nefrología 2008; 28: 273-282.
3a
3b
0
0
5. Fallo renalFallo renal
ERT
12
9
6
3 0
0
MRC- Seguiment i/o derivació
.
1. FG normal.
Dany renal*
2. IR incipient
Dany renal* 3. IR moderada
15
4. IR greu
Pre-ERT
ml/min.
Edat < 70 a: NEFRO Seguiment conjunt o AP
(det. casos)
45
ADB©
• MRC: malaltia renal crònica
• FG: filtrat glomerular (mL/min)
• IR: insuficiència renal
• MRT: malaltia renal terminal
Documento de consenso SEN-semFYC sobre la ERC. Nefrología 2008; 28: 273-282.
3a
3b
.
0
0
5. FracFracààss renalrenal
MRT
12
9
6
3 0
0
MRC- Seguiment i/o derivació
.
1. FG normal.
Dany renal*
2. IR incipiente
Dany renal* 3. IR moderada
15
4. IR greu
Pre-MRT
ml/min.45
.
Edat < 70 a: NEFRO Si:
EUA creixent o > 500 mg/g
Complicacions
Seguiment AP o conjunt (det. casos)
ADB©
• MRC: malaltia renal crònica
• FG: filtrat glomerular (mL/min)
• IR: insuficiència renal
• MRT: malaltia renal terminal
Documento de consenso SEN-semFYC sobre la ERC. Nefrología 2008; 28: 273-282.
3a
3b