Formulario de solicitud de afiliación

(1)

Por favor lea cuidadosamente el siguiente formulario y rellene los espacios en

LETRAS MAYÚSCULAS. Recuerde marcar

en los recuadros relevantes.

Planes internacionales de salud

Formulario de solicitud de afiliación

PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

Sr Sra Srta Otro Nombre

Otras iniciales Apellido(s)

Fecha de nacimiento Sexo Masculino Femenino

Dirección para correspondencia

Teléfono casa Teléfono oficina Móvil Fax

Correo electrónico (obligatorio) Profesión

País de origen

(País del que usted posee un pasaporte válido y al que desearía ser repatriado) País de residencia

(País en el que pasa la mayoria del periodo de cobertura del seguro) Nacionalidad

Por favor indique el idioma en el cual desea recibir la documentación de su póliza de seguros Inglés Alemán Francés Español Italiano Persona de contacto en caso de que algo grave le ocurra al asegurado principal:

Nombre Dirección Teléfono casa Teléfono oficina Correo electrónico

Detalles de su cobertura sanitaria doméstica o internacional actual (si la tiene): Nombre del proveedor

Número de póliza Fecha de inicio

Rellene los siguientes espacios si solicita cobertura bajo un contrato de grupo ya existente: Nombre del grupo

Número del grupo

1 Detalles del solicitante.

Por favor rellene los datos del asegurado principal y sus dependientes. Puede incluir a su cónyuge/pareja y a sus hijos menores de 18 años si dependen económicamente de usted. De manera excepcional, puede solicitar la afiliación de sus hijos menores de 24 años siempre que cursen estudios en régimen de tiempo completo. En este caso, deberá anexar una carta de la institución de educación o una copia del carné que confirme la condición de estudiante del afiliado. No se aceptan solicitudes de afiliación de personas mayores de 70 años.

PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO DE RED PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

Asegurado principal

Es importante que nos notifique cualquier cambio en sus datos personales para asegurarnos de que recibirá nuestra correspondencia correctamente.

d d m m a a

Si usted ya está asegurado con nosotros y desea usar este formulario para añadir un nuevo dependiente, por favor escriba aquí el número su póliza vigente

PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

(2)

Si no hubiese suficientes apartados para todos los dependientes, por favor utilice otro formulario de solicitud de afiliación.

Dependiente 1

Apellido(s)

Relación con el asegurado principal Cónyuge Hijo Ocupación

País de origen

d d m m a a

Dependiente 2

Apellido(s)

País de origen

d d m m a a

Dependiente 4

Apellido(s)

País de origen

d d m m a a

Dependiente 3

Apellido(s)

País de origen

d d m m a a

(3)

2 Fecha de inicio de la póliza.

Por favor indique la fecha (mes y año) en la que desea comenzar la cobertura. Recuerde que si está solicitando una póliza individual, su fecha de inicio sólo puede ser el primer día de cada mes

Si solicita la cobertura bajo una póliza de grupo, por favor especifique la fecha de inicio

La cobertura está supeditada a la aceptación de su solicitud, la cual únicamente se confirma con la emisión del certificado de seguro.

0 1 m m a a

d d m m a a

3 Detalles del plan.

(No necesita rellenar esta sección si solicita la cobertura bajo una póliza de grupo) Planes de salud internacionales

Por favor indique el tipo de plan y de franquicia que solicita, marcando los recuadros relevantes

Plan principal Plan de asistencia Franquicia (plan de Plan de Plan dental Plan de ambulatoria asistencia ambulatoria) maternidad repatriación

Premier Individual Gold Individual 0 Premier Maternity Dental 1 Repatriation Plan

Club Individual Silver Individual 75 £/100 €/140 $ Club Maternity Dental 2

Classic Individual Bronze Individual 150 £/200 €/280 $

Essential Individual Crystal Individual

Los planes de asistencia ambulatoria, dentales y el plan de repatriación pueden ser adquiridos únicamente junto con un plan principal. Tenga en cuenta que el plan Dental 1 solo puede ser adquirido junto con el plan principal Premier individual y con el plan de asistencia ambulatoria Gold Individual.

El plan Premier Maternity puede adquirirse únicamente junto con el plan principal Premier Individual. El plan Club Maternity puede adquirirse únicamente junto con el plan principal Club Individual. Por favor tenga en cuenta que para adquirir un plan de maternidad deberá seleccionarse también un plan de asistencia ambulatoria. Los planes de maternidad están disponibles para parejas y familias. Es importante recalcar que el cónyuge/pareja debe estar asegurado en la póliza para que la mujer pueda beneficiarse de un plan de maternidad.

Solamente podrá cambiarse la selección de los planes en el momento de la renovación.

Si su plan principal actual y otros planes no aparecen en el listado anterior, por favor indíquelos:

(4)

4 Forma de pago.

(No necesita rellenar esta sección si solicita la cobertura bajo una póliza de grupo y su empleador paga la prima)

No tiene que hacer ningún pago hasta que haya recibido la confirmación de su número de póliza.

4.1 Moneda de pago

Por favor indique la moneda en la que desea pagar la prima Euro Libra esterlina RU Dólares de EEUU

4.2 Método y frecuencia de pago

Por favor indique el método y la frecuencia del pago de la prima

Anual Semestral Trimestral Mensual

Tarjeta de crédito

Cheque No disponible

Transferencia bancaria No disponible

4.3 Datos de pago con tarjeta de crédito

Si desea pagar mediante tarjeta de crédito, por favor rellene la siguiente información

Tipo de tarjeta MasterCard VISA

Número de tarjeta

Código CVC* Fecha de vencimiento

Autorización para tarjeta de crédito

Autorizo a Allianz Worldwide Care a cargar a mi tarjeta de crédito el valor de la prima del seguro de salud, en la frecuencia de pago que yo he elegido en este formulario. Entiendo que se me dará un mes de aviso con respecto a cualquier aumento anual en la prima, así como cualquier otro incremento en el valor de la misma como consecuencia de modificaciones que yo solicite sobre mi póliza (como podría ser la adhesión de un dependiente). El cargo de la prima a mi tarjeta de crédito se realizará de manera automática al momento de la renovación, salvo que yo notifique por escrito mi deseo de cancelar la póliza a Allianz Worldwide Care.

Nombre del titular de la tarjeta

Firma del titular Fecha

*Código CVC: los 3 últimos dígitos que aparecen en el dorso de la tarjeta, detrás del número de tarjeta, o los 3 últimos dígitos del campo de firma.

Cargos y detalles de pago

Los pagos están sujetos a los siguientes cargos de administración:

3% para los pagos semestrales, 4% para los pagos trimestrales y 5% para los pagos mensuales. No hay cargos de administración para los pagos anuales.

• Todos los pagos en cheque deben realizarse a favor de Allianz Worldwide Care. Recuerde que debe indicar claramente el nombre del asegurado y el número de póliza al respaldo del cheque

• En todas las transferencias bancarias se debe indicar claramente el nombre del asegurado y el número de póliza • Si ha elegido pagar a través de

cheque o transferencia bancaria, asegúrese que los pagos sean recibidos a tiempo, con base en la frecuencia de pago elegida, para evitar cualquier posible retraso en el proceso de reembolso • Sólo aceptamos pagos con tarjeta

de crédito VISA o MasterCard • Allianz Worldwide Care no acepta

responsabilidad por pagos en los que el asegurado no esté claramente identificado • Cuando el impuesto sobre las

primas de seguros y otros impuestos estatales sean aplicables, se detallarán en la factura y/o datos de pago m m a a

d d m m a a

5 Patologías preexistentes.

Las patologías preexistentes están cubiertas a menos que le hayamos indicado por escrito lo contrario. Asimismo, se considerarán preexistentes todas las dolencias que se produzcan desde la firma del presente formulario hasta que la solicitud de afiliación haya sido aceptada por el departamento de evaluación de riesgos de Allianz Worldwide Care. Por lo tanto, recuerde que debe informarnos sobre cualquier cambio en el estado de salud del asegurado principal y/o sus dependientes durante el periodo comprendido entre la entrega del formulario de solicitud de afiliación y la aceptación del mismo por parte de Allianz Worldwide Care.

Se definen como patologías preexistentes las dolencias médicas o similares que hayan mostrado síntomas en los 5 años anteriores a la fecha de inicio de la cobertura, independientemente de si se ha pedido consejo o tratamiento médico para ellas. Se considerarán preexistentes aquellas dolencias médicas o similares de las que usted o sus beneficiarios tienen o tuvieron conocimiento, tanto como de las dolencias que de forma razonable se pudiera presumir su existencia actual o pasada.

(5)

6 Declaración de salud.

Toda información registrada en este apartado será tratada de manera confidencial. Por favor responda a las siguientes preguntas. Sus respuestas deben hacer referencia a la totalidad de su pasado médico e incluir cualquier información que pueda influenciar la evaluación y aceptación de esta solicitud por parte de Allianz Worldwide Care. Recuerde que la omisión de información relevante sobre su historial médico o cualquier otro estado material podría invalidar la póliza. Se considera estado material toda aquella información que pueda influenciar la evaluación y aceptación final de este formulario de solicitud de afiliación por parte de Allianz Worldwide Care. Aun si no está seguro de que un hecho pueda ser importante, por favor inclúyalo en este formulario.

Asegurado principal Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4

1. ¿Cuál es su altura/peso? cm cm cm cm cm

kg kg kg kg kg

2. ¿Ha fumado algún tipo de tabaco en el último año? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Tipo

Cantidad diaria consumida

3. ¿Cuántas unidades de alcohol consume semanalmente?

(1 copa = 1 unidad, 1 cerveza de 250ml = 1 unidad, 1 vaso de vino = 1 unidad) 4. ¿Sufre usted actualmente alguna dolencia,

enfermedad, secuelas de un accidente, discapacida física o mental o trastorno psiquiátrico, condiciones

crónicas o problemas dentales? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

5. ¿Ha sufrido alguna vez, ha acudido al hospital, ha recibido tratamiento, ha sido sometido a investigaciones en relación con alguna de las siguientes dolencias:

a) Reumatismo, gota, artritis, enfermedades musculares o

articulares, incluidas las relacionadas con la espalda? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

b) Epilepsia u otra enfermedad neurológica? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

c) Alguna enfermedad digestiva, incluidos los problemas

del estómago y/o intestinos? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

d) Ansiedad, depresión, enfermedades psiquiátricas o

mentales? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

e) Enfermedades ginecológicas? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

f) Alguna enfermedad renal, de la vejiga, del hígado o del

páncreas, incluida la diabetes? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

g) Algún bulto, quiste, lunar o cáncer? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

h) Alguna enfermedad de los ojos, los oídos, la nariz o la piel? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

(i) Enfermedad cardiaca, hipertensión, altos niveles de

colesterol? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

(j) Asma, bronquitis crónica u otro tipo de

complicaciones respiratorias? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

(k) Otro tipo de enfermedades o dolencias para las que haya requerido asistencia médica (con excepción de

catarros o gripe)? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

6. ¿Se le ha aconsejado alguna vez acudir al médico por una molestia recurrente? ¿Le han aconsejado hacerse alguna prueba diagnóstica o seguir algún tratamiento que no se ha

finalizado, o está a la espera de resultados de algún examen? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

7. ¿Ha dado positivo en las pruebas de VIH, Hepatitis B o C? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

¿Esta esperando los resultados de dichas pruebas? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Tenga en cuenta que el hecho de someterse a las pruebas de VIH no tendrá ningún efecto en la aceptación de la solicitud de afiliación siempre que el resultado de las mismas sea negativo.

8. Si ha sufrido alguna enfermedad o ha estado en el hospital por causa de un accidente:

a) ¿Recibió más de 14 días de tratamiento? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

b) ¿Se ausentó del trabajo por un período continuo

de más de una semana? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

c) ¿Recibió tratamiento especializado? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

9. ¿Está embarazada? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Si responde sí, indique la fecha prevista de parto ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

10. ¿Sus padres o hermanos (vivos o fallecidos) han sufrido alguna(s) de las siguientes dolencias antes de los 65 años de edad: diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión, cáncer, enfermedad renal, nivel de colesterol elevado, trastorno nervioso o cerebral (como las enfermedades de Alzheimer o Parkinson), esclerosis múltiple, enfermedades de los

ojos, los oídos o el lenguaje, o cualquier enfermedad hereditaria? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

11. ¿Se ha sometido a alguna exploración selectiva para detección del cáncer o a algún tipo de chequeo médico

en los últimos 5 años? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

(6)

Si ha respondido “SÍ“a cualquiera de las preguntas 4 a 11, por favor indique todos los detalles en el recuadro que aparece abajo (en LETRAS MAYÚSCULAS).Si no se revela toda la información necesaria, se producirán retrasos en la evaluación de su solicitud. Aun si no está seguro de que un hecho pueda ser importante, por favor inclúyalo en este formulario.

Información adicional.

Nombre Número de la pregunta Indique la fecha del primer diagnóstico/consulta, el nombre y dirección del médico que le trató, la frecuencia e intensidad de los síntomas, la fecha del último episodio y los detalles de cualquier tratamiento pasado, en curso o que vaya a recibir en el futuro

(7)

Asegurado principal Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4

a) ¿Se le están realizando o se le ha

recomendado realizar tratamientos dentales? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

b) ¿Le faltan dientes que no han sido reemplazados

(con la excepción de muelas de juicio)? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Si ha respondido “Sí”, indique cuántos c) ¿Tiene prótesis dentales (puentes, coronas,

implantes, fundas, empaste etc.)? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Si ha respondido “Sí”, indique cuántos

d) ¿Sufre de enfermedad periodontal? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

e) ¿Se ha hecho un chequeo dental en los

últimos 5 años? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Si ha respondido “Sí”, indique:

La fecha ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

El resultado

7 Declaración dental.

(Sólo se debe rellenar esta sección si solicita la cobertura dental)

dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa

Indique el nombre, dirección y número de teléfono de su dentista:

Apellido(s) Dirección

Número de teléfono PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

Indique el nombre, dirección y número de teléfono de su médico de cabecera:

Apellido(s) Dirección

Número de teléfono Fecha de la última visita

Por favor indique la fecha de su primera visita a este médico

Información adicional (continuación).

d d m m a a

d d m m a a PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

8 Legislación de protección de datos.

Toda la información personal y datos médicos suministrados serán manejados de forma confidencial y de acuerdo con la legislación de protección de datos de la Unión Europea, la Directiva 95/46/EC sobre la protección de datos y la Directiva 2002/58/EC sobre la protección de la intimidad en el sector de las

comunicaciones electrónicas. Nosotros requerimos información personal para la estimación de la prima, la evaluación de los riesgos médicos, la emisión de los documentos de la póliza, los pagos de la prima, el pago de los reembolsos y cualquier otra situación que se requiera para la resolución y ejecución del contrato del seguro de salud entre usted y Allianz Worldwide Care. Se podrán facilitar sus datos personales a hospitales y/o proveedores médicos en relación con los servicios de seguro médico que le prestemos. Tiene usted derecho a acceder a todos los datos personales que poseemos sobre usted. También tiene derecho a modificar o eliminar cualquier información que tengamos sobre usted si considera que no es correcta o no es válida. Allianz Worldwide Care, o una

organización que actúe por cuenta nuestra o cualquiera de las compañías del grupo Allianz, podrá ponerse en contacto con usted en el futuro con relación a otros productos que le puedan interesar.

(8)

FR

M

-A

F-ES

-1

10

8

Sólo para uso interno - datos del agente y sello

d d m m a a

Gracias por completar este formulario de solicitud de afiliación. Antes de enviarlo, por favor asegúrese de que:

Los datos de contacto son correctos, ya que los usaremos para comunicarnos con usted en el futuro

La información de la sección 6 (declaración de salud) está completa y es correcta

Ha rellenado en su totalidad el método y datos de pago Ha firmado y fechado la declaración en la sección 9

9 Declaración.

Por favor lea con atención la siguiente declaración. Fírmela sólo si la entiende y acepta sus términos y condiciones.

(a) Declaro que toda información aquí adjunta es verdadera y completa, incluso la que no está escrita de mi puño y letra, y que he entendido las declaraciones que hago en esta solicitud. Declaro que no he suprimido, falseado o declarado erróneamente ningún hecho importante. Concuerdo con que esta solicitud será la base del contrato entre Allianz Worldwide Care y yo. Entiendo que cualquier declaración falsa, incorrecta o engañosa hará el seguro nulo e inválido. (b) Consiento que se procese y releve la información que he suministrado en este formulario (y cualquier otra información necesaria como parte de mi

contrato de seguro de salud), bajo los principios y propósitos establecidos por las Directivas europeas sobre la protección de datos.

(c) Me comprometo a informar a Allianz Worldwide Care de inmediato y por escrito acerca de cualquier cambio en mi estado de salud y/o el de mis dependientes en el periodo comprendido entre la firma del presente formulario de solicitud de afiliación y la fecha de inicio de la cobertura, o antes de que Allianz Worldwide Care haya emitido el certificado de seguro.

(d) Entiendo que puedo retirar mi solicitud por escrito, por carta, correo electrónico o fax dentro de los 14 días siguientes a la fecha de comienzo de la cobertura, y que a menos de que haya presentado una solicitud de reembolso, tengo derecho a la devolución completa de la prima.

(e) Acepto que tengo la responsabilidad de verificar la exactitud de toda la información contenida en el certificado de seguro una vez emitido. Si el contenido no estuviera conforme con el formulario de solicitud de afiliación, se considerará la situación aceptada si no presento una protesta dentro de los 14 días siguientes a la fecha de emisión del certificado de seguro.

(f) Doy mi consentimiento para que Allianz Worldwide Care, si lo estima conveniente, examine documentos concernientes a mi estado de salud y verifique con otras compañías aseguradoras la existencia de declaraciones y/o solicitudes de contrato actuales o en el pasado. Autorizo a todos los profesionales sanitarios, médicos, dentistas, miembros de la profesión médica, empleados de hospitales y autoridades sanitarias, así como centros médicos, a divulgar mi historial médico a Allianz Worldwide Care. También hago esta declaración en nombre de las personas aseguradas (dependientes), incluyendo aquellas que no pueden juzgar el significado de esta declaración.

(g) Acepto que esta póliza estará sujeta a los términos y condiciones generales que estén en vigor en el momento de comienzo de la cobertura y que aparecen en la guía de prestaciones para particulares. Confirmo que he leído y entendido todas las definiciones, prestaciones, exclusiones y condiciones de esta póliza, incluida la exclusión referente a las enfermedades preexistentes.

Por favor, envíe esta solicitud debidamente

rellenada a la dirección que aparece abajo:

Allianz Worldwide Care

18B Beckett Way

Park West Business Campus

Nangor Road

Dublín 12

Irlanda

Línea de asistencia telefónica:

+ 353 1 630 1304

Fax:

+ 353 1 629 7117

Correo electrónico: [email protected]

Página Web:

www.allianzworldwidecare.com

Firma del asegurado principal

Fecha

Como asegurado principal firmo esta declaración en representación de todas aquellas personas incluidas en este formulario de solicitud de afiliación.

Allianz Worldwide Care Limited, parte del Grupo Allianz, está registrada en Irlanda y regulada por la Irish Financial Services Regulatory Authority (autoridad reguladora de servicios financieros de Irlanda). Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. Nº de registro: 310852