Rendimiento diagno´stico de la secuenciacio´n de genes de

Artı´culo original

Rendimiento diagno´stico de la secuenciacio´n de genes de

hipercolesterolemia familiar en sujetos con hipercolesterolemia primaria

Itziar Lamiquiz-Moneo

^a

, Fernando Civeira

^a,b,

*, Rocı´o Mateo-Gallego

^a,c

, Martı´n Laclaustra

^a,d

,

Bele´n Moreno-Franco

^e,f

, Marı´a Teresa Tejedor

^g

, Lourdes Palacios

^h

, Ce´sar Martı´n

ⁱ

y Ana Cenarro

^a,j,k

aUnidadClı´nicaydeInvestigacio´nenLı´pidosyArteriosclerosis,HospitalUniversitarioMiguelServet,InstitutodeInvestigacio´nSanitariaArago´n(IISArago´n),CentrodeInvestigacio´n Biome´dicaenReddeEnfermedadesCardiovasculares(CIBERCV),Zaragoza,Espan˜a

bDepartamentodeMedicina,Psiquiatrı´ayDermatologı´a,UniversidaddeZaragoza,Zaragoza,Espan˜a

cDepartamentodeFisiatrı´ayEnfermerı´a,UniversidaddeZaragoza,Zaragoza,Espan˜a

dFundacio´nAgenciaAragonesaparalaInvestigacio´nyelDesarrollo(ARAID),Zaragoza,Espan˜a

eDepartamentodeMicrobiologı´a,MedicinaPreventivaySaludPu´blica,UniversidaddeZaragoza,Zaragoza,Espan˜a

fUnidaddePrevencio´nCardiovascular,HospitalUniversitarioMiguelServet,InstitutodeInvestigacio´nSanitariaArago´n(IISArago´n),Zaragoza,Espan˜a

gDepartamentodeAnatomı´a,Embriologı´ayGene´tica,UniversidaddeZaragoza,Zaragoza,Espan˜a

hDepartamentodeI+D,ProgenikaBiopharma,aGrifolsCompany,Derio,Vizcaya,Espan˜a

iInstitutoBiofisika(UPV/EHU,CSIC),Leioa,Vizcaya,Espan˜a

jDepartamentodeBioquı´micayBiologı´aMolecular,UniversidaddelPaı´sVasco,UPV/EHU,Bilbao,Espan˜a

kInstitutoAragone´sdeCienciasdelaSalud(IACS),Zaragoza,Espan˜a

Historiadelartı´culo:

Recibidoel15dediciembrede2019 Aceptadoel14demayode2020

Palabrasclave:

PrevalenciaHF

Mutacio´nengenescandidatos LDLR

PCSK9 STAP1 Lipoproteı´na(a)

CriteriosdesospechadeHF

RESUMEN

Introduccio´n y objetivos:Nuestro objetivo fue aproximar la prevalencia de mutaciones en los genes candidatosdehipercolesterolemiafamiliar(HF)enunapoblacio´nespan˜olademedianaedad,ydeterminarel valorpredictivodeloscriteriosclı´nicosdesospechadeHFenladeteccio´ndemutacionescausales.

Me´todos: Seseleccionaronindividuosmayoresde18an˜ osnorelacionadosdelacohorteEstudiodeSalud de los Trabajadores de Arago´n (AWHS) con colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL)> percentil 95, con enfermedad cardiovascular prematura o con cLDL> 130 mg/dl con tratamientohipolipemiante,asumiendoquealmenosunadelascaracterı´sticasestara´ presenteentodos losindividuosconHF.EnestosparticipantessesecuenciaronlosgenesLDLR,APOB,PCSK9,APOE,STAP1y LDLRAP1mediantesecuenciacio´nmasiva.

Resultados: De 5.400 individuos del AWHS, 4.514 tenı´an datos lipı´dicosy registro farmacolo´gico hipolipemiantecompleto,255participantes(5,65%)cumplı´anloscriteriosdesospechadeHF,24deellos (9,41%)fuerondiagnosticadosdehiperlipoproteinemia(a)y16(6,27%delossecuenciados)presentaron algunamutacio´ncausalengenescandidatos:12participantesportaban11alelospatoge´nicosdiferentes en LDLR y 4 participantes portaban una mutacio´n patoge´nica en PCSK9.Las concentraciones de cLDL>220mg/dlyelcLDL>130mg/dlapesardeltratamientoconestatinasmostraronlamayor asociacio´nconlapresenciademutacio´n(p=0,011).

Conclusiones: Nuestrosresultadosmuestranquelaprevalenciaespan˜oladeHFes1:282ysugierenque unaconcentracio´ndecLDLelevado,ynivelesaltosdecLDLapesardelaterapiaconestatinassonlos mejorespredictoresparaundiagno´sticogene´ticopositivodeHF.

C 2020SociedadEspan˜oladeCardiologı´a.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Diagnosticyieldofsequencingfamilialhypercholesterolemiagenesinindividuals withprimaryhypercholesterolemia

Keywords:

FHprevalence

Mutationincandidategenes LDLR

PCSK9 STAP1 Lipoprotein(a) FHsuspicioncriteria

ABSTRACT

Introductionandobjectives: Ourobjectivewastoapproximatetheprevalenceofmutationsincandidate genesforfamilialhypercholesterolemia(FH)inamiddle-agedSpanishpopulationandtoestablishthe predictivevalueofcriteriaforclinicalsuspicioninthedetectionofcausativemutations.

Methods: Unrelatedindividualsaged18yearsfromtheAragonWorkers’HealthStudy(AWHS)with highlow-densitylipoproteincholesterol(LDL-C)andclinicalsuspicionofFH(participantswithLDL-C concentrationsabovethe95thpercentile,participantswithprematurecardiovasculardiseaseand/or participantswithhighLDL-C[130mg/dL]understatintherapy),assumingthatanyparticipantwithFH exhibitsatleats1trait,wereselectedandtheLDLR,APOB,PCSK9,APOE,STAP1andLDLRAP1geneswere sequencedbynextgenerationsequencingtechnology.

* Autorparacorrespondencia:UnidadClı´nicaydeInvestigacio´nenLı´pidosyArteriosclerosis,HospitalUniversitarioMiguelServet,AvenidaIsabelLaCato´lica1-3, 50009Zaragoza,Espan˜ a.

Correoelectro´nico:[email protected](F.Civeira).

https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034

0300-8932/ ^C 2020SociedadEspan˜ oladeCardiologı´a.PublicadoporElsevierEspan˜ a,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

INTRODUCCIO´ N

Lahipercolesterolemia familiar (HF)esun trastornogene´tico caracterizadoporunasconcentraciones plasma´ticasdecolesterol total muy altas, debidas al aumento del colesterol unido a las lipoproteı´nas de baja densidad (cLDL), con un gran riesgo de enfermedadcoronaria(EC)prematura¹.Tradicionalmente,laHFse hadescritocomounaenfermedadmonoge´nicaconunatransmisio´n autoso´micacodominanteyunaprevalenciaestimadadealrededor de 1:500 en la poblacio´n general². Sin embargo, hay algunas discrepanciasporloquerespectaalaprevalenciadelaHF.Estudios recienteshanpuestodemanifiestoquelaHFclı´nicaprobablemente seama´sfrecuentedeloquesehabı´apensado,1:217enelestudio CopenhagenGeneralPopulation³.Undiagno´sticotempranoescrucial enlaHF,ya quesehademostradoqueeltratamiento hipolipe- miantereducedra´sticamentelaEC⁴,sobretodosieltratamientose iniciaenunafasetempranadelavida⁵.Noobstante,enlapoblacio´n generallaHFesta´ infradiagnosticadaeinfratratada⁶.

Eldiagno´sticoclı´nicodelaHFsebasaenunaaltaconcentracio´n plasma´ticadecLDL,antecedentesfamiliaresdehipercolesterole- mia, antecedentes personales y familiares de EC prematura y signosdedepo´sitodecolesterol,comoxantomastendinososyarco cornealprematuro. Estospara´metrosse evalu´ana menudo con puntuacionesclı´nicasaplicandoloscriteriosMakeEarlyDiagnosis toPreventEarlyDeath(MEDPED),lamodificacio´ndelMEDPEDdela DutchLipidClinicNetwork(DLCN)oloscriteriosdelSimonBroome Register Group (SBRG)⁷. Se ha demostrado que estos criterios clı´nicos muestran una intensa asociacio´n con el diagno´stico gene´tico^8,9.Sinembargo,estoscriteriosincluyenunainformacio´n que no siempre esta´ disponibleo requiere ciertoconocimiento experto, y se emplean la mayorı´a de las veces en unidades especializadas^6,10. Por esta razo´n, y con objeto de mejorar el diagno´stico, el European Atherosclerosis Society Consensus Panel recomienda unos criterios de sospecha, previos al diagno´stico clı´nico:a)enlosadultos,uncolesteroltotalenplasma>310mg/dl o>percentil95correspondientealaedadyelsexoenelpaı´s;b)en los nin˜ os, una concentracio´n de colesterol total en plasma >

230mg/dlo>percentil95correspondientealaedadyalsexoenel paı´s;c)ECprematura(aunaedad<55an˜ oslosvaronesy<60an˜ os lasmujeres); d)xantomastendinosos; e)muertesu´bita por EC prematuradeunfamiliar(aunaedad<55an˜ oslosvaronesy<

60an˜ oslasmujeres)⁶.Sinembargo,nosehavalidadolautilidad clı´nicadeestoscriteriosdesospecha.

El diagno´stico gene´tico es el patro´n de referencia en una enfermedadmonoge´nicayserecomiendaencarecidamentesuuso enlaHF¹¹.LaHFtieneorigen enmutacionesdediversos genes:

LDLR,que codificapara el receptordelaslipoproteı´nasde baja densidad(LDL);APOB,quecodificaparalaapolipoproteı´naB¹²,y PCSK9,para laenzimaproproteı´naconvertasasubtilisina/kexina tipo 9¹³. Se ha identificadoun nuevo locuscausante deHF: la mutacio´n p.(Leu167del) en el gen APOE¹⁴. Adema´s, varias mutaciones en el genSTAP1, que forma partede la familiadel adaptadordetransduccio´ndesen˜ al,sehanasociadoconlaHF¹⁵,si bienrecientementesehapuestoendudaelpapeldeestegen^16,17. Porotraparte, lasconcentracionesdelipoproteı´na(a)[Lp(a)] en plasmasonunrasgoheredablequeseasociaconunaumentodel riesgo de EC, y se ha descrito que la hiperlipoproteinemia(a) [hiperLpa(a)] es una causa frecuente de hipercolesterolemia autoso´micadominante¹⁸.Elconocimientodelamutacio´ncausal confirma el diagno´stico, establece un prono´stico, facilita los exa´menes de deteccio´n sistema´tica en la familia y mejora la adherencia del paciente al tratamiento¹⁹. La presencia de mutacionespato´genasenlosgenescausantesdelaHFenpacientes conundiagno´sticoclı´nicodeHFimplicaunaumentosustancialdel riesgo de EC²⁰, por lo que las pruebas gene´ticas permiten la identificacio´ndelaspersonasquetienenelmayorriesgodeECde entrelasque presentanhipercolesterolemia.Sinembargo, estas pruebasgene´ticastienentambie´nciertasdificultades,comosonla complejidad gene´tica de la enfermedad, con la implicacio´n de variosgenes,milesdemutacionesdiferentes,algunasdelascuales tienenunatrascendenciapato´genaincierta,ylapocadisponibi- lidaddelana´lisisgene´ticoenalgunossistemasdesalud.

Elobjetivodelpresenteestudioesestimarlaprevalenciadelas mutaciones en genes candidatos enuna poblacio´nde mediana edaddeEspan˜ amediantecriteriosdesospechaclı´nica,yanalizar suvalorpredictivorespectoalapresenciademutacionescausales.

ME´TODOS

Participantes

Seselecciono´ alosindividuosevaluadosdelapoblacio´ndelAragon Workers’HealthStudy(AWHS).El AWHSesunestudiodecohorte longitudinal de los factores de riesgo cardiovascular y de la ateroesclerosissubclı´nicaquesellevaacaboen5.400trabajadores delafa´bricaOpelEspan˜a,situadaenArago´n(Espan˜a),yquehansido objetodeseguimientodesde2009²¹.Paraestapublicacio´nseestudio´

alosindividuosnoemparentadosdeedad18an˜osdelAWHSdelos quesedispusieradedeterminacionesanualesobianualesdesde2009.

Seutilizaronlossiguientescriteriosparaseleccionaralaspersonas consospechaclı´nicadeHF:a)participantesconconcentracionesde cLDLnotratadas>percentil95delapoblacio´nespan˜olaestratificada segu´n la edad y el sexo²² en como mı´nimo 2 determinaciones;

b) participantes con EC prematura (edad < 55 an˜os los varones y<60an˜oslasmujeres)enlasituacio´ninicial;c)participantesen tratamiento con estatinas y con cLDL > 130mg/dl en al menos Results: Of5400individualsfromtheAWHS,4514hadcompletedataonlipidlevelsandlipid-lowering drugs,255participants(5.65%)metthecriteriaforsuspicionofFH,24ofthem(9.41%)werediagnosed withhyperlipoproteinemia(a),and16(6.27%ofthosesequenced)werefoundtocarrycausativemutations incandidategenes:12participantscarried11differentpathogenicLDLRallelesand4participantscarried 1pathogenicmutationinPCSK9.LDL-Cconcentrations>220mg/dLandLDL-C>130mg/dLdespitestatin therapyshowedthestrongestassociationwiththepresenceofmutations(P=.011).

Conclusions:Our resultsshow that the prevalence of FH in Spain is 1:282 and suggest that the combination ofhighuntreatedLDL-Cand highlevelsof LDL-Cdespitestatin therapyarethebest predictorsofapositiveFHgenetictest.

^C 2020SociedadEspan˜oladeCardiologı´a.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.U.Allrightsreserved.

Abreviaturas

AWHS:AragonWorkers’HealthStudy(EstudiodeSaluddelos TrabajadoresdeArago´n)

cLDL:colesterolunidoalaslipoproteı´nasdebajadensidad EC:enfermedadcoronaria

HF:hipercolesterolemiafamiliar

I.Lamiquiz-Moneoetal./RevEspCardiol.2020;xx(x):xxx–xxx 2

GModel

RECESP-101339;No.ofPages10

Co´mocitaresteartı´culo:Lamiquiz-MoneoI,etal.Rendimientodiagno´sticodelasecuenciacio´ndegenesdehipercolesterolemiafamiliaren sujetosconhipercolesterolemiaprimaria.RevEspCardiol.2020.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034

2determinaciones,yd)participantesconconcentracionesdecLDLno tratadas > percentil 95 de la poblacio´n espan˜ola en tan solo 1determinacio´nperotambie´nelcLDL>130mg/dlentratamiento conestatinas.Loscriteriosdeexclusio´nfueronlapresenciabasalo duranteelseguimientodecausassecundariasdehipercolesterolemia, comoobesidadgrave(ı´ndicedemasacorporal[IMC]>35),diabetes mellitustipo2malcontrolada(HbA1c>8%),enfermedadrenalcon tasa de filtrado glomerular < 30ml/min y/o macroalbuminuria, hepatopatı´a(alaninatransaminasa>3vecesellı´mitesuperiordela normalidad), hipotiroidismo (tirotropina > 6 mUI/l), embarazo, enfermedadesautoinmunitariasyeltratamientoconinhibidoresde proteasa.Sedefinio´ alsujetoconhiperLp(a)comoelindividuocon sospecha de HF y una concentracio´n de Lp(a) > 50mg/dl, pero concentracionesdecLDLajustadasporlaLp(a)normales(<percentil 95delapoblacio´nespan˜ola)²².

Todoslos participantes dieron su consentimiento informado porescrito yelestudio fueaprobadoporel Comite´ deE´ticade Investigacio´nClı´nicadeArago´n(CEICA).

Se llevo´ a cabo una evaluacio´n de los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes personales y familiares de enfermedadcardiovascular,latomademedicamentosconefectos enelmetabolismolipı´dicoylospara´metrosantropome´tricosde todoslosparticipantesenlasituacio´ninicialyluegoaintervalos anualesobianualesduranteelseguimiento.

Ana´lisisdelı´pidos

Serealizaronana´lisisdelı´pidosylipoproteı´nasenmuestrasde plasmaen EDTAobtenidas trasuna noche oal menos 10hen ayunas, a intervalosanualeso bianualesdesde el an˜ o2009.Se incluyeronlasdeterminaciones realizadashasta2015.Sedeter- minaronlasconcentracionesdecolesteroltotalydetriglice´ridos con me´todos enzima´ticos esta´ndares. El colesterol unido a lipoproteı´nasdealtadensidad(cHDL)sedetermino´ directamente conunareaccio´nenzima´ticadelacolesteroloxidasa(UniCelDxC 800;BeckmanCoulter,Inc.,EstadosUnidos).ElcLDLsecalculo´ con lafo´rmuladeFriedewald.Losvaloreslipı´dicosdelosparticipantes queestabanentratamientohipolipemianteseajustaronenfuncio´n del tratamiento con estatinas²³. Ninguno de ellos estaba een tratamientocon inhibidoresdelaPCSK9.LaLp(a)se determino´

mediantenefelometrı´a cine´ticaIMMAGE (BeckmanCoulterInc., EstadosUnidos).SeobtuvieronlosvaloresdecLDLajustadosporla Lp(a)restandoalaconcentracio´ndecLDLcalculadaconlafo´rmula deFriedewaldlaconcentracio´ndeLp(a)divididapor3^24,25.

Ana´lisisgene´tico

Seaislo´ elADN geno´micodesangretotalmedianteme´todos esta´ndares.Mediante secuenciacio´ndenuevageneracio´nconla plataforma SeqProLipo Platform (Progenika Biopharma Grifols, Espan˜ a),desecuenciaronlos genesLDLR(NM_000527.4), PCSK9 (NM_174936.3),APOE (NM_000041.3),STAP1(NM_0121108.3)y LDLRAP1 (NM_015627.2) y los exones 26 y 29 del gen APOB (NM_000384.2),quecontienenelco´digodellugardeunio´nLDLR.

Dichaplataformaincluyemutacionespuntuales,reordenaciones grandesyvariacionesenelnu´merodecopias.

Paraevaluarla patogenicidaddelas variantes identificadas, se utilizo´ SIFT²⁶, PolyPhen-2²⁷, Mutation Taster²⁸ y PredictSNP²⁹. El efectodelasvariantesenlosposibleslugaresdecorteyempalmese predijoconFruitFly³⁰.Paracompararlasfrecuenciasdelasvariantes identificadasen losparticipantes en el estudio y enla poblacio´n general, se compilaron las frecuencias ale´licas de las variantes identificadasprocedentes del 1000Genomes Project³¹y losExAc BrowserData³².Lasvariantesrarassedefinieroncomolasvariantes gene´ticas con una frecuencia <1% de la poblacio´n general. Una

variante rara se definio´ como variante causal cuando ya estaba asociadaconlaHFycomovarianteposiblementepato´genacuandola prediccio´ndelana´lisisbioinforma´ticolaclasificabacomopato´gena.

Ana´lisisestadı´stico

Los ana´lisis se realizaron con el programa informa´tico de ca´lculoestadı´sticoRversio´n3.5.0³³.Ladistribucio´ndelasvariables seanalizo´ conlapruebadeShapiro.Lasvariablescuantitativascon una distribucio´n normal se expresan en forma de media  desviacio´nesta´ndaryseanalizaronconunapruebadeANOVA.Las variablesconunadistribucio´nasime´tricaseexpresancomomediana [intervalointercuartı´lico]yseanalizaronconlapruebadeKruskal- Wallis.Lasvariablescualitativasseexpresanenformadeporcentajes y se analizaron con la pruebade la

x

². El nivel de significacio´n estadı´sticaseestablecio´ enp<0,05.Seutilizo´ unaregresio´nbinaria logı´sticaparadeterminarelmejordiagno´sticoconloscriteriosdela European Atherosclerosis Society, tomando la presencia de una mutacio´nengenescandidatoscomovariabledependiente.

RESULTADOS

Participantesenelestudioquecumplı´anloscriteriosclı´nicos deHF

Delos5.400individuosincluidosenelAWHS, sedispusodela informacio´n necesaria para evaluar los criterios de inclusio´n y exclusio´nde4.514.Seexcluyo´ auntotalde886individuosporque losdatoslipı´dicosregistradosnoeran completos,tenı´anmenosde 2 paneles lipı´dicos completos y/o datosincompletos sobre el uso defa´rmacoshipolipemiantes.Delos4.514participantes,255(5,65%) cumplı´anlossiguientescriteriosdeinclusio´n(quenosonmutuamente excluyentes):a) 127participantespresentaban concentracionesde cLDLnotratadas>percentil95delapoblacio´nespan˜olaenalmenos 2 determinaciones;b)21tenı´anunaEC prematuraenlasituacio´n inicial(edad<55an˜oslosvaronesy<60lasmujeres);c)39tenı´an unaconcentracio´ndecLDL>130mg/dlencomomı´nimo2determi- naciones pese al tratamiento con estatinas, y d) 113 tenı´an una concentracio´ndecLDLsintratamiento>percentil95delapoblacio´n espan˜olaen1determinacio´nytambie´nuncLDL>130mg/dlenal menosotraocasio´nentratamientoconestatinas(figura1).

LosparticipantesconconcentracionesdecLDLaltasapesardel tratamientoconestatinasylosquetenı´anunaECenlasituacio´n inicialerandema´sedadytenı´anunIMCma´saltoqueelrestodelos participantes. Los participantes que estaban en tratamiento con estatinas y tenı´an concentraciones de cLDL altas a pesar del tratamientofarmacolo´gicoyaquellosconcLDLelevadoen1deter- minacio´nytambie´nconcentracionesdecLDLaltasentratamiento conestatinaspresentabanunasconcentracionesdecolesteroltotal, cLDLytriglice´ridosma´saltasquelasdelosdema´sparticipantes.Los participantesconunaECprematuratenı´anconcentracionesdeLp(a) ma´saltas.Losparticipantes conconcentracionesaltasdecLDLen como mı´nimo 2 determinaciones y que no tomaban ningu´n tratamientohipolipemiantefueronel93,7%(tabla1).

Ana´lisisgene´tico

Enelana´lisisdesecuenciacio´nseidentificaron5.280variantesen genes candidatosenlos255participantes secuenciados(figura1):

a)1.792variantesenelgenLDLR,11delascualessehandescrito comopato´genasyyaasociadasconlaHF;b)249variantesenelgen APOB,aunqueningunadeellassehadescritocomopato´genaniseha asociadoanteriormenteconlaHF;c)1.697variantesenelgenPCSK9, delascualessolo1sehadescritocomopato´genayyaasociadaconla

4.514 individuos del Aragon Workers' Health Study

Secuenciación de los genes LDLR,

APOB, PCSK9, APOE, STAP1 y LDLRAP1 5.280 variantes

11 variantes patógenas 114 variantes no patógenas

1.667 polimorfismos 1.792 variantes en el gen LDLR

249 variantes en el gen APOB

1.697 variantes en el gen PCSK9

72 variantes en el gen APOE

869 variantes en el gen STAP1

601 variantes en el gen LDLRAP1

2 variantes posiblemente patógenas o desconocidas 48 variantes no patógenas

551 polimorfismos 3 variantes posiblemente patógenas o desconocidas 27 variantes no patógenas

839 polimorfismos 1 variante patógena 1.027 variantes no patógenas

669 polimorfismos

2 variantes patógenas 1 variante desconocida 69 polimorfismos 1 variante no patógena

248 polimorfismos 255 participantes seleccionados

según los criterios de inclusión

127 participantes con concentraciones de cLDL sin tratamiento > percentil 95 de la población española en como mínimo 2 determinaciones

•

•

•

•

21 participantes con EC prematura (edad < 55 años los varones y < 65 años las mujeres)

39 participantes con tratamiento con estatinas en los últimos 6 años y un cLDL > 130 mg/dl en como mínimo 2 determinaciones 113 participantes con concentraciones de cLDL sin tratamiento > percentil 95 de la población española en 1 determinación y además el cLDL > 130 mg/dl en tratamiento con estatinas

Figura1.Criteriosdeseleccio´nyvariantesidentificadasenlosgenesdelahipercolesterolemiafamiliar.EC:enfermedadcoronaria;cLDL:colesterolunidoa lipoproteı´nasdebajadensidad.

Tabla1

Caracterı´sticasbioquı´micasyclı´nicasbasalesynu´merodeportadoresdemutacio´nsegu´nloscriteriosdeseleccio´n Participantesconconcentracionesde

cLDLsintratamiento>percentil 95delapoblacio´nespan˜ olaenal menos2determinaciones (n=127)

ParticipantesconEC prematura(edad<55an˜ os losvaronesy<60las mujeres)

(n=21)

Participantescon tratamientocon estatinasenlosu´ltimos 6an˜ osycLDL>130mg/

dlenalmenos 2determinaciones (n=39)

Participantescon concentracionesdecLDL sintratamiento>percentil 95delapoblacio´n espan˜ olaen

1determinacio´nyadema´s cLDL>130mg/dlpeseal tratamientoconestatinas (n=113)

Edad(an˜os) 40,28,47 48,04,59 47,74,45 46,45,23

IMC 26,83,11 26,42,38 28,22,89 27,42,73

Varones 119(93,7) 21(100) 39(100) 108(95,6)

Colesteroltotal(mg/dl) 31857,4 27161,4 35248,6 35161,0

cLDL(mg/dl) 22347,3 17745,7 23538,9 23948,6

cHDL(mg/dl) 51,78,92 49,08,34 52,811,3 53,69,57

Triglice´ridos(mg/dl) 143[113-201] 99,5[82,9-163] 178[141-247] 150[116-217]

Apolipoproteı´naB(mg/dl) 13529,1 10151,2 12022,1 13930,00

Lipoproteı´na(a)(mg/dl) 41,1[8,48-75,4] 72,3[42,4-80,7] 25,5[15,2-34,6] 24,4[9,53-60,3]

Glucosa(mg/dl) 89,111,4 94,627,3 95,112,3 90,512,4

HbA1c(%) 5,30[5,20-5,30] 5,30[5,30-5,30] 5,30[5,30-5,30] 5,40[5,35-5,50]

Insulina(UI/ml) 5,50[3,58-7,60] 4,10[3,60-7,10] 5,30[4,10-7,13] 5,70[3,95-9,20]

Tratamientoconestatinas

Ninguno 119(93,7) 10(47,6) 0(0) 84(74,3)

Intensidadbaja 0 0 6(15,4) 5(5,95)

Intensidadmoderada 7(5,52) 10(47,6) 31(79,5) 22(19,5)

Intensidadalta 1(0,78) 1(4,76) 2(5,13) 2(1,77)

Mutacio´ncausalengenescandidatos

Ninguna 114(89,8) 20(95,2) 36(92,3) 103(91,2)

Portadoresdemutacio´nenLDLR 8(6,30) 0 2(5,55) 9(7,96)

Portadoresdemutacio´nenPCSK9 3(2,36) 1(4,76) 0 0

Portadoresdemutacio´nenSTAP1 2(1,57) 0 1(2,56) 1(0,88)

cHDL:colesterolunidoalipoproteı´nasdealtadensidad;cLDL:colesterolunidoalipoproteı´nasdebajadensidad;EC:enfermedadcoronaria;HbA1c:glucohemoglobina;IMC:

ı´ndicedemasacorporal.

Lasconcentracionesdecolesteroltotal,cLDL,cHDLytriglice´ridossehanajustadosegu´neltratamientoconestatinas²³.Algunosdelosparticipantespuedenestarincluidosen ma´sdeungrupo.

Losvaloresexpresann(%),mediadesviacio´nesta´ndaromediana[intervalointercuartı´lico].

I.Lamiquiz-Moneoetal./RevEspCardiol.2020;xx(x):xxx–xxx 4

GModel

RECESP-101339;No.ofPages10

Co´mocitaresteartı´culo:Lamiquiz-MoneoI,etal.Rendimientodiagno´sticodelasecuenciacio´ndegenesdehipercolesterolemiafamiliaren sujetosconhipercolesterolemiaprimaria.RevEspCardiol.2020.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034

Tabla 2

Variantes causales en genes candidatos identificadas en algunos de los pacientes de este estudio

Gen SNV Nucleo´tido Cambio de

aminoa´cido

Portadores, n Ana´lisis bioinforma´tico Var. Clin. Frecuencia ExAc³² Frecuencia

1000 G³¹ SIFT²⁶ POLYPHEN-2²⁷ Mutation

Taster²⁸

PredictSNP²⁹

LDLR rs879254375 c.-135C >G n. p. 1 participante n. p. n. p. n. p. n. p. Pato´gena - -

LDLR rs774467219 rs112029328

c.[274C >G;

313+1G >C]

p.[Gln92Glu;NA] 1 participante Tolerada (0,15)

Posiblemente dan˜ ina (0,736)

Nociva (0,510)

Neutra (0,252)

Pato´gena 0,0009715 0,001

LDLR rs121908026 c.530C >T p.(Ser177Leu) 1 participante Nociva (0,01)

Probablemente dan˜ ina (0,999)

Nociva (0,896)

Nociva (0,000090) Pato´gena 8,958e-06 -

LDLR rs879254692 c.826T >G p.(Cys276Gly) 1 participante Nociva (0)

Probablemente dan˜ ina

(0,969)

Nociva (0,856)

Nociva (0,000005) Pato´gena - -

LDLR rs368657165 c.862G >A p.(Glu288Lys) 1 participante Nociva (0,05)

Probablemente dan˜ ina (0,918)

Nociva (0,714)

Nociva (0,000018) Pato´gena 0 -

LDLR - c.941-?_1845+?del Delecio´n de

exo´n 7 a exo´n 12

1 participante Pato´gena

LDLR rs773658037 c.1247G >A p.(Arg416Gln) 1 participante Nociva (0,01)

Probablemente dan˜ ina (0,957)

Nociva (0,806)

Nociva (0,000045) Pato´gena 1,793e-05 0

LDLR rs755154048 c.1529C >T p.(Thr510Met) 1 participante Nociva (0,02)

Posiblemente dan˜ ina (0,791)

Nociva (0,679)

Nociva (0,000013) Pato´gena/

Probablemente pato´gena

8,952e-06 -

LDLR rs781362878 c.1586+5G >A n. p. 1 participante n. p. n. p. n. p. n. p. Incierta/

Pato´gena

1,796e-05

LDLR rs137929307 c.1775G >A p.(Gly592Glu) 2 participantes Nociva (0,01)

Probablemente dan˜ ina (0,925)

Nociva (0,779)

Nociva (0,000015) Pato´gena 8,951e-05 -

LDLR rs72658865 c.1816G >A p.(Ala606Thr) 1 participante Nociva (0,02)

Posiblemente dan˜ ina (0,5)

Nociva (0,550)

Nociva (0,000034) Probablemente benigna/Incierta

8,952e-06 -

PCSK9 rs371488778 c.60_65dup GCTGCT

p.(Leu22_Leu23dup) 4 participantes n. p. n. p. n. p. Nociva (0,000002) Incierta/ Pato´gena 0,002144 -

n. p.: no procede.

I.Lamiquiz-Moneoetal./RevEspCardiol.2020;xx(x):xxx–xxx5 339;No.ofPages10 esteartı´culo:Lamiquiz-MoneoI,etal.Rendimientodiagno´sticodelasecuenciacio´ndegenesdehipercolesterolemiafamiliarenconhipercolesterolemiaprimaria.RevEspCardiol.2020.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034

HF;d)72variantesenelgenAPOE,2delascualesyaasociadasconla hiperlipoproteinemiatipoIII;e)869variantesenelgenSTAP1,3delas cualessehan descritocomoposiblementepato´genas medianteel ana´lisisbioinforma´tico,yf)601variantesenelgenLDLRAP1,2delas cualessehanclasificadocomoposiblementepato´genasmedianteel ana´lisisbioinforma´tico.Sinembargo,ningunadeestas 2variantes posiblemente pato´genas del gen LDLRAP1 estaba presente en homocigosis,condicio´nestaquesehadescritocomonecesariapara causarunahipercolesterolemia.

Elporcentajedemutacionesengenescandidatosfuesimilarenlos diversosgrupos;sinembargo,losparticipantesconconcentraciones decLDL altasencomomı´nimo2 determinacionesfueron losque presentaron un porcentaje ma´s alto de mutaciones causales, quesupero´ el8%deloscasos (tabla 1).Untotal de12pacientes eranportadoresde11alelospato´genosdistintosenheterocigosisenel genLDLR:1deellosconunavariantecausalubicadaenlaregio´ndel promotor(c.-135C>G);7deellostenı´anunavariantecausalsituada en regiones codificadoras, con lo que producı´an un cambio de aminoa´cido (c.530C>T, c.826T>G, c.862G>A, c.1247G>A, c.1529C>T,c.1775G>Ayc.1816G>A);1deellosconunavariante causal,situadaenunaregio´nintro´nica,quedabalugarauncambiode corteyempalmealternativo(c.1586+5G>A);1alelotenı´a2variantes causalessituadasencis:(c.274C>G)y(c.313+1G>C)y1deellos tenı´a una reordenacio´n grande (c.941-?_1845+?del). Todos estos casos se han descrito como pato´genos mediante el ana´lisis bioinforma´ticoyyasehabı´andescritocomocausadeHF^34-40.Tan solo1pacienteeraportadordeunavarianteraraenelexo´n26delgen APOB,(c.10621A>G).Sinembargo,estavariantenosehaasociado anteriormentecomocausadeHF,seclasifico´ comobenignaenel ana´lisisbioinforma´ticoynoparecequeafectealaestructuradela regio´n de unio´n. Se hallo´ que 5 pacientes eran portadores de 2variantesrarasenelgenPSCK9(c.60_65dupGCTGCTyc.743G>A),y sololaprimerasehaasociado anteriormenteconlaHF. Deestos pacientes, 4 eran portadores deun indelen el marco delectura c.60_65dupGCTGCT, que se ha descrito como de patogenicidad inciertaoprobableporClinVar⁴¹yGarciaetal.⁴².Tambie´n5pacientes eranportadoresde3variantesrarasenelgenAPOE,ningunadescrita antes comocausadeHF. Una deellasnunca sehaasociado con ningunahiperlipemiayelana´lisisbioinforma´ticolaclasifico´ como desconocida en (c.335C>A). Las otras 2 variantes (c.460C>A, c.487C>T) se hallaron en 3 y 1 participantes respectivamente.

Ambasvariantesyaestabanasociadasconlahiperlipoproteinemiade tipo III^43,44. De los 4 pacientes portadores de 3 variantes raras desconocidasenelgenSTAP1,2eranportadoresde1variantesituada enlaregio´n5’(c.-60A>G)ylosotros2eranportadoresde2variantes diferentessituadasenregionesdecodificacio´n,conloqueproducı´an

unasustitucio´ndeaminoa´cido(c.619G>Ayc.803T>C).Ningunade estasvariantessehaasociadoanteriormenteconlaHF.Sehallo´ que 2pacienteseranportadoresde2variantesrarasydesconocidasen heterocigosisenelgenLDLRAP1,y1deellasproducı´auncambiode aminoa´cido(c.605C>G),mientrasquelaotrapodı´aafectaralcortey empalme (c.748-7C>G). Sin embargo, las mutaciones en el gen LDLRAP1tansoloproducenhipercolesterolemiacuandoseencuentran enhomocigosis(tabla2ytabla1delmaterialadicional).

Hiperlipoproteinemia(a)

En24(9,41%)participantesconcriteriosdesospechadeHFacausa deuncLDL>percentil95,cuandoseanalizo´ elcolesteroltransportado enlaLp(a),losvaloresdecLDLdejarondeser>percentil95.Ninguno deestosparticipantesconhiperLp(a)eraportadordeunamutacio´n pato´genaengenescandidatosparalaHF.

Caracterı´sticassegu´ nelana´lisisgene´tico

Enlatabla3semuestranlascaracterı´sticasclı´nicasyelperfil lipı´dico segu´n la clasificacio´n gene´tica, con la inclusio´n de los participantes con hiperLp(a). Los participantes portadores de mutaciones en el gen LDLR fueron los que mostraron las concentraciones ma´s altas de colesterol total y cLDL. Adema´s, losportadoresdemutacionesenelgenPCSK9presentabanunas Tabla3

Caracterı´sticasclı´nicasyperfillipı´dicosegu´nlacausaprincipaldelahipercolesterolemia Participantessin

mutacio´nengenes candidatosysin hiperLp(a)(n=211)

Participantesportadores demutacionesenLDLR (n=12)

Participantes portadoresde mutacionesen PCSK9(n=4)

Participantes portadoresde mutacionesen STAP1(n=4)

Participantescon hiperLp(a)(n=24)

p

Edad(an˜ os) 44,37,53 44,36,89 43,09,09 37,813,7 41,79,43 0,242

IMC 27,32,83 26,53,38 28,93,41 26,01,36 25,73,46 0,061

Varones 207(96,3) 11(91,7) 4(100) 4(100) 21(87,5) 0,356

Colesteroltotal(mg/dl) 32353,8 40697,8 32113,2 30424,7 29841,9 <0,001

cHDL(mg/dl) 52,19,96 56,26,77 53,811,8 53,59,00 55,210,2 0,440

cLDL(mg/dl) 22038,6 29791,8 22118,8 20826,0 22128,8 <0,001

cLDLajustadoporLp(a)(mg/dl) 21837,3 29692,6 22019,6 20725,9 16426,9 <0,001

Triglice´ridos(mg/dl) 17280,3 13237,3 12627,3 11123,2 11952,1 0,004

Lipoproteı´na(a)(mg/dl) 20,3[8,25-41,0] 17,2[13,9-20,6] 4,50[3,20-6,00] 4,50[3,13-7,90] 80,0[68,8-114] <0,001 cHDL:colesterolunidoalipoproteı´nasdealtadensidad;cLDL:colesterolunidolipoproteı´nasdebajadensidad;IMC:ı´ndicedemasacorporal;Lp(a):lipoproteı´na(a).

Elvalordepsecalculo´ mediantelapruebaANOVAolapruebadeKruskal-Wallisyladelax²,segu´nprocediera.Losvaloresexpresann(%),mediadesviacio´nesta´ndaro mediana[intervalointercuartı´lico].

Porcentaje de participantes con mutaciones causales en función de las concentraciones basales de cLDL

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%

< 190 mg/dl 190-220 mg/dl > 220 mg/dl Concentraciones basales de cLDL

Figura2.Porcentajedeparticipantesconmutacionescausalesenfuncio´nde lasconcentracionesbasalesdecLDL.cLDL:colesterolunidoalipoproteı´nasde bajadensidad.

I.Lamiquiz-Moneoetal./RevEspCardiol.2020;xx(x):xxx–xxx 6

GModel

RECESP-101339;No.ofPages10

Co´mocitaresteartı´culo:Lamiquiz-MoneoI,etal.Rendimientodiagno´sticodelasecuenciacio´ndegenesdehipercolesterolemiafamiliaren sujetosconhipercolesterolemiaprimaria.RevEspCardiol.2020.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034

concentraciones de colesterol total y cLDL significativamente superioresalasdelosportadoresdemutacionesdelgenSTAP1y losclasificadoscomocasosdehiperLp(a)(p<0,001yp<0,001 respectivamente).Porotraparte,losparticipantesportadoresde mutaciones en el gen STAP1 fueron los que mostraron las

concentracionesma´s bajas decolesteroltotaly cLDL,inferiores alasdelosparticipantessinmutacionesenlosgenescandidatos.

Las mutacionesen elgen LDLR implicaban al 75%de algunas mutacionesengenescandidatos,encomparacio´nconel25%deellas enlosparticipantesqueeranportadoresdealgunamutacio´nenelgen Tabla4

Regresio´nlogı´sticabinariaconlapresenciademutacio´nengenescandidatoscomovariabledependiente

A OR IC95% p R²Nagelkerke

Edadbasal 0,962 0,879-1,065 0,243 0,192

IMCbasal 1,018 0,838-1,234 0,852

cLDLbasal 1,023 1,012-1,036 <0,001

B OR IC95% p R²Nagelkerke

Edadbasal 0,958 0,873-1,061 0,379 0,213

IMCbasal 1,026 0,839-1,25 0,797

LDLajustadasporLp(a) 1,024 1,013-1,037 <0,001

C OR IC95% p R²Nagelkerke

Edadbasal 0,961 0,880-1,059 0,389 0,157

IMCbasal 0,995 0,821-1,204 0,959

Colesteroltotalbasal 1,017 1,008-1,025 <0,001

D OR IC95% p R²Nagelkerke

Criterio1^a 2,332 0,822-7,591 0,127 0,099

Criterio2^b 0,735 0,039-4,153 0,775

Criterio3^c 0,324 0,026-7,607 0,389

Criterio4 4,01 1,163-18,40 0,011

cLDL:colesterolunidoalipoproteı´nasdebajadensidad;IC95%:intervalodeconfianzadel95%;IMC:ı´ndicedemasacorporal;LDL:lipoproteı´nasdebajadensidad;Lp(a):

lipoproteı´na(a);OR:oddsratio.

aParticipantesnotratadosconconcentracionesdecLDL>percentil95delapoblacio´nespan˜ olaenalmenos2determinaciones.

b ParticipantesconECprematura(edad<55an˜ oslosvaronesy<60lasmujeres).

cParticipantesentratamientoconestatinaslosu´ltimos6an˜ osycLDL>130mg/dlenalmenos2determinaciones.

ParticipantesnotratadosconconcentracionesdecLDL>percentil95delapoblacio´nespan˜ olaen1determinacio´nytambie´ncLDL>130mg/dlentratamientoconestatinas.

A-C:regresio´nlogı´sticabinariautilizandolapresenciadecualquiermutacio´n(sı´/no)encualquiergencandidato.D:regresio´nlogı´sticabinariautilizandolapresenciade cualquiermutacio´n(sı´/no)enelgenLDLR.

Tabla5

Nu´merodeparticipantesportadoresdeunamutacio´n,segu´nloscriteriosquecumplan

Participantesquecumplencriterios VPP VPN* Sensibilidad* Especificidad*

Criterio1 Sı´ (n=127) No(n=128)

Mutacio´n Sı´ No Sı´ No

Participantesconmutacio´n 13 114 7 121 0,102 0,945 0,650 0,514

Participantesconunamutacio´nenLDLR 8 119 4 124 0,063 0,969 0,667 0,510

Participantesconunamutacio´nenPCSK9 3 124 1 127 0,024 0,992 0,750 0,506

Participantesconunamutacio´nenSTAP1 2 125 2 126 0,016 0,984 0,500 0,498

Criterio2 Sı´ (n=21) No(n=234) VPP VPN* Sensibilidad* Especificidad*

Mutacio´n Sı´ No Sı´ No

Participantesconmutacio´n 1 20 19 215 0,048 0,919 0,050 0,915

Participantesconunamutacio´nenLDLR 0 21 12 222 0,000 0,949 0,000 0,914

Participantesconunamutacio´nenPCSK9 1 20 3 231 0,048 0,987 0,750 0,920

Participantesconunamutacio´nenSTAP1 0 21 4 230 0,000 0,983 0,000 0,916

Criterio3 Sı´ (n=39) No(n=216) VPP VPN* Sensibilidad* Especificidad*

Mutacio´n Sı´ No Sı´ No

Participantesconmutacio´n 3 36 17 199 0,077 0,921 0,150 0,847

Participantesconunamutacio´nenLDLR 2 37 10 206 0,051 0,954 0,166 0,848

Participantesconunamutacio´nenPCSK9 0 39 4 212 0,000 0,981 0,000 0,845

Participantesconunamutacio´nenSTAP1 1 38 3 213 0,026 0,986 0,250 0,849

Criterio4 Sı´ (n=113) No(n=142) VPP VPN* Sensibilidad* Especificidad*

Mutacio´n Sı´ No Sı´ No

Participantesconmutacio´n 10 103 10 132 0,088 0,930 0,500 0,562

Participantesconunamutacio´nenLDLR 9 104 3 139 0,080 0,979 0,750 0,572

Participantesconunamutacio´nenPCSK9 0 113 4 138 0,000 0,972 0,000 0,550

Participantesconunamutacio´nenSTAP1 1 112 3 139 0,009 0,979 0,250 0,553

VPN:valorpredictivonegativo;VPP:valorpredictivopositivo.

*Respectoalamuestraseleccionadaenfuncio´ndelapresenciadealmenos1criterio.

PSCK9.Enlafigura2semuestraelporcentajedemutacionessegu´nlos gruposdefinidosporlas concentracionesdecLDL basales. Cuanto mayoreselporcentaje,mayoreselaumentodelcLDL:el0,40%delos participantesconvaloresbasalesdecLDL<190mg/dl,el1,20%con cLDLbasalde190-220mg/dlyun4,80%concLDLbasal>220mg/dl presentabanunamutacio´nengenescandidatos.Teniendoencuentaa lospacientesconunamutacio´nengenescandidatosparalaHFma´s lospacientesconhiperLp(a),casiun16%delgrupoconcriteriosde sospechatenı´aunaenfermedadmonoge´nica.

Seutilizo´ unaregresio´nlogı´sticabinariaparaestudiarlaasociacio´n delos datos clı´nicos con 2 variables de respuesta: mutacio´n en cualquiergenymutacio´nenelgenLDLR.Elana´lisismostro´ quelas concentracionesbasalesdecLDL,elcLDLajustadoporlaLp(a)yel colesteroltotaltenı´anunaasociacio´nsignificativaconlapresencia(sı´/

no)decualquiermutacio´nenlosgenescandidatos(oddsratio[OR]= 1,023;p<0,001;OR=1,024;p<0,001;OR=1,017;p<0,001) (tabla 4A-C). No obstante, ningu´n criterio mostro´ una asociacio´n significativaconla presencia decualquier mutacio´n enlos genes candidatos.La presencia de unamutacio´n enel gen LDLR (sı´/no) mostro´ unaasociacio´nsignificativaconlascifrasbasalesdecolesterol totalycLDL(OR=1,009;p=0,010;OR=1,016;p=0,0488)yconlos criteriosdesospechadeHF:concentracionesdecLDLsintratamiento superiores al percentil 95 en 1 determinacio´n junto con una concentracio´nde cLDL > 130mg/dl entratamiento conestatinas (p=0,011)(tabla4D).

En latabla5semuestraelnu´merodeparticipantescon una mutacio´n en funcio´n delos criterios que cumplı´an,los valores predictivospositivoynegativoylasensibilidadylaespecificidad respectoalamuestraseleccionadaporlapresenciadealmenos 1criterio.Elprimercriteriofueelquemostro´ elvalorpredictivo positivoma´salto(10,2%)paradetectarmutacionesfuncionalesen losgenescandidatos(genesLDLR,PCSK9ySTAP1),enespecialpara detectarmutacionesenlosgenesLDLRyPCSK9(el6,3yel2,4%).No obstante,elcuartocriteriofueelquemostro´ unvalorpredictivo positivoma´saltoparadetectarmutacionesenelgenLDLR(8,0%),y mostro´ enestamuestraseleccionadaunaespecificidadsuperiora ladelprimercriterio(0,510y0,572respectivamente).

DISCUSIO´ N

Esteestudioanalizalafrecuenciademutacionespato´genasen genescandidatospara la HFmonoge´nicaenuna poblacio´n con sospechaclı´nicadeHF.Denuestrosresultadossepuedeextraer 3conclusionesprincipales.Enprimerlugar, laconcentracio´nde cLDL alta es el principal factor asociado con un diagno´stico gene´tico positivo; segundo, el cLDL alto por sı´ solo no es lo suficientementeespecı´ficoparautilizarloenlaidentificacio´ndela HF,querequiereunana´lisisgene´tico,ytercero,debeincluirsela concentracio´n de Lp(a) en el algoritmo diagno´stico de la HF.

Nuestroestudioanalizaama´sde4.500individuosdelacohortedel AWHS,quecorrespondeaunapoblacio´nsanademedianaedad,y muestraque aproximadamenteun5% (255participantes)cum- plı´anlos criterios de sospechadiagno´stica de HF,pero solo 16 (0,4%)tenı´anunamutacio´npato´genaenlosgenesLDLRoPCSK9.

Laidentificacio´ndelaHFesunacuestio´nimportante,yaquelos portadoresdeunamutacio´ndeHFpresentanunaumentosustancial del riesgo de EC²⁰, de modo que el estudio gene´tico permite la identificacio´n de los sujetos con hipercolesterolemia en mayor riesgo⁵.Elana´lisisdelosgenescandidatosjuntoconlacuantificacio´n delaLp(a)permitelaidentificacio´ndecasiun16%delascausasde estosgruposdehipercolesterolemiagrave.Nuestrosdatoscoinciden conlosestudiospublicadosanteriormentesobrelaprevalenciadela hiperLp(a) como causa de hipercolesterolemia primaria^18,45 y refuerzanlaideadequelaevaluacio´ngene´ticadeunpacientecon

sospechadeHFdebeincluirlosgenescandidatosylacuantificacio´nde laconcentracio´ndeLp(a)⁹.

ElconceptodeHFesta´ evolucionandoy,posiblemente,conlos criterios clı´nicos actuales, la enfermedad sea un sı´ndrome de hipercolesterolemiagravegene´tica,queavecesesmonoge´nicoy otras,polige´nicoodebasecompleja⁴⁶.Esteartı´culohacereferencia alaHFheterocigota,queeslaformama´sfrecuentedelaHFcon diagno´sticoclı´nicodefinitivoylaquemuestraunaasociacio´nma´s estrechaconlaECVy,porconsiguiente,requierequeseestablezca ma´sprontoundiagno´sticodepresuncio´n.

Tradicionalmente,sehaestimadoquelaprevalenciadelaHFes de 1:500². Sin embargo, estudios posteriores han puesto de manifiesto que la HF clı´nica probablemente sea ma´sfrecuente deloquesehabı´apensado,conunaprevalenciade1:217 enel estudio Copenhagen General Population³. En nuestro estudio, se observo´ que255participantes, deun totalde4.514individuos estudiados,cumplı´anloscriteriosdesospechadeHF,locualindica que 1:18 cumplı´an los criterios de sospecha de HF. De estos 255participantes,20tenı´anunavarianteraraenlosgenesLDLR, PCSK9oSTAP1,locualapuntarı´aaunaprevalenciadeHFde1:226.

De un total de 20 participantes con variantes raras en genes candidatos,12tenı´anunamutacio´nenelgenLDLR,4latenı´anenel genPCSK9y4tenı´anunavarianteenelgenSTAP1.

Segu´nloindicadoporestudiosrecientes^16,17,47,elpapeldelgen STAP1nosehaasociadoclaramenteconelfenotipodeHFy,por este motivo, nosotros recalculamos la prevalencia de la HF considerandosolo a los portadoresdemutaciones enlos genes LDLRyPCSK9.Conestecriterio,laprevalenciadisminuirı´ade1:226 a1:282.Enelpresenteestudio,hemospuestodemanifiestoquelos portadoresdeLDLRFHpresentanelfenotipodeHFextrema,tal como se habı´a descrito anteriormente^48,49. Por consiguiente,si tenemos en cuenta tansolo a los portadores del genLDLR, la prevalenciadelaHFsereducede1:226a1:376.

Enelana´lisisdesecuenciacio´ndelosgenes LDLR,APOB,PCSK9, APOE,STAP1yLDLRAP1,seidentificaron5.280variantes,perosolo 16 deellas fueron posiblemente pato´genas o pato´genassegu´n el ana´lisisinsilico:a)11variantespato´genasenelgenLDLRqueya estabanasociadasconlaHF^34-40;b)1variantepato´genaenelgen PCSK9(c.60_65dupGCTGCT),quetieneunafrecuencia<0,5%dela poblacio´ngeneraly sehaclasificado comopato´genamediante el ana´lisis bioinforma´tico; sin embargo, sera´n necesarios nuevos estudiosparainvestigarlafuncionalidaddeestavariante;c)1variante rara enelgen APOB(c.10621A>G);esta variantequeproduce el cambio de aminoa´cidop.(Ile3515Val) en la proteı´na maduraesta´

situado en el dominio beta 2 de la apolipoproteı´na B, y las herramientas de prediccio´n computacionales y los ana´lisis de conservacio´nindicanqueestavariantenotendra´ repercusio´nenla funcio´n de la proteı´na; adema´s, las herramientas de ayuste computacionalesindicanqueestavariantenotendrı´arepercusiones enelayustedelARN⁵⁰;d)3variantesrarasenelgenSTAP1,1deellas situada en el 5’UTR (c.-60A>G) y 2 en regiones de codificacio´n (c.619G>A y c.803T>C) que producen cada una un cambio de aminoa´cido,esdecir,p.(Ile268Thr)yp.(Asp207Asn)respectivamente;

todasestasvariantessehanclasificadocomopato´genasmedianteel ana´lisisbioinforma´tico,perodeningunadeellassehaestablecido antesunaasociacio´nconlaHF,ysera´nnecesariosma´sestudiossobre elpapeldelgenSTAP1enelfenotipodelaHF,yaqueenestudios previos se ha descrito a participantes que son portadores de mutacionesdelgenSTAP1ypresentanunasconcentracionesnormales de colesterol total y cLDL y una asociacio´n incompleta con la HF^16,17,51;e)2variantesrarasenelgenLDLRAP1,1deellassituadaen la regio´n intro´nica (c.748-7C>G), quepodrı´a producir un ayuste alternativo,yotrasituadaenunaregio´ndecodificacio´n(c.605C>G), queconllevarı´aelcambiodeaminoa´cidop.(Ser202Cys);estavariante sehaclasificadocomopato´genamedianteelana´lisisbioinforma´tico, peroelparticipanteeraportadordeestavarianteenheterocigosis,y I.Lamiquiz-Moneoetal./RevEspCardiol.2020;xx(x):xxx–xxx

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Co´mocitaresteartı´culo:Lamiquiz-MoneoI,etal.Rendimientodiagno´sticodelasecuenciacio´ndegenesdehipercolesterolemiafamiliaren sujetosconhipercolesterolemiaprimaria.RevEspCardiol.2020.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.05.034