Introducción
ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA DE VENA CAVA INFERIOR, LA ECOGRAFÍA PULMONAR Y LA IMPEDANCIOMETRÍA BIOELÉCTRICA CORPORAL EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Doctorando:
José Curbelo García
Tesis doctoral dirigida por:
Carmen Suárez Fernández
3
Cuando uno es sencillo (en su habla, en sus actos, incluso en su poesía) corre el incómodo riesgo de ser tomado por tonto.
Mario Benedetti
5
A mi familia, por su incondicional apoyo.
A mis maestros; a los maestros de mis maestros. A todos aquellos que dedican su vida a compartir su bien más preciado: su saber
7
A mi tío Isidro, por haber sido un referente intelectual.
A la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, mi alma máter.
Al Hospital Universitario de La Princesa, mi segunda universidad.
A Jaime Baladrón y la academia MIR Asturias que han sido una inagotable fuente de motivación y crecimiento.
A mi directora, Carmen Suárez Fernández, por su apoyo.
A Paloma Gil, por su saber.
A Javier Aspa, por haber visto algo en mi persona.
A mis amigos, que por suerte, sus nombres no caben en esta página.
En definitiva, a todos aquellos que me han ayudado a construir este largo camino, ya sea facilitándolo, pero también a los que han hecho de él un reto difícil.
9 Nota
Este trabajo ha sido publicado parcialmente:
Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Suárez
Fernández C. Usefulness of inferior vena cava ultrasonography in outpatients with chronic heart failure. Clin Cardiol. 2018;1–8.
https://doi.org/10.1002/clc.22915
Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Martin D,
Suárez-Fernández C. Comparison between inferior vena cava ultrasound, lung ultrasound, bioelectric impedance analysis and natriuretic peptides in chronic heart failure (en revisión).
11
Índice
Abreviaturas ... 15
INTRODUCCIÓN ... 17
1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras ... 19
1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica ... 19
1.3. Evaluación clínica ... 23
1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos ... 24
1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior ... 27
1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar ... 28
1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría eléctrica corporal ... 30
1.8. Justificación ... 31
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ... 33
2. Hipótesis... 35
3. Objetivos ... 35
3.1. Principales ... 35
3.2. Objetivos secundarios ... 36
12
MATERIAL Y MÉTODOS ... 37
4.1. Características generales ... 39
4.2. Criterios de inclusión... 39
4.3. Criterios de exclusión ... 40
4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes ... 40
4.4.1. Ecografía de vena cava inferior ... 40
4.4.2. Ecografía pulmonar ... 42
4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar ... 42
4.5. Otras variables recogidas en la visita ... 43
4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes ... 44
4.7. Registro y gestión de datos ... 45
4.8. Análisis estadístico ... 47
RESULTADOS ... 51
5.1. Características generales de la población de estudio ... 53
5.2. Eventos desenlace ... 55
5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca ... 57
5.4. Correlación entre las técnicas ... 60
5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o muerte por insuficiencia cardiaca ... 63
5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las diferentes técnicas ... 67
13
... 70
5.7.1. Ingreso por insuficiencia cardíaca ... 70
5.7.2. Mortalidad por insuficiencia cardíaca ... 73
5.7.3. Mortalidad por todas las causas ... 76
DISCUSIÓN ... 81
6.1. Evaluación conjunta de las técnicas ... 84
6.2. Utilidad del análisis de la bioimpedanciometría eléctrica en la insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria... 86
6.3. Utilidad de la ecografía pulmonar en la insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria ... 87
6.4. Utilidad de la ecografía de vena cava inferior en la insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria ... 88
6.5. ¿Cuál es la mejor herramienta? ... 90
6.6. ¿Qué aporta este trabajo? ... 94
6.7. Limitaciones ... 94
CONCLUSIONES ... 97
RESUMEN ... 101
8. Resumen ... 103
9. Summary ... 108
10. Referencias ... 113
15
Abreviaturas
AUC: área bajo la curva
ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HR: hazard ratio o razón de tasas de incidencia
IC: insuficiencia cardíaca
NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B
NYHA: New York Heart Association
ROC: Receiver Operating Characteristic
DE: desviación estándar
VCI: vena cava inferior
VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior
VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior
17
INTRODUCCIÓN
Introducción
19
1. Introducción
1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras
La insuficiencia cardíaca (IC) supone un problema de salud pública. Es una enfermedad crónica con una prevalencia superior al 10% en la población mayor de 65 años, y en ellos supone la primera causa de hospitalización. Dichos ingresos llevan asociados con frecuencia un deterioro funcional del paciente, agudización de otras comorbilidades y conllevan una mortalidad a los 3 meses cercana al 15% (1-5). En global, la IC supone la quinta causa de muerte en España sólo por detrás de la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, el cáncer de pulmón y la demencia (6). De todo lo anterior puede deducirse que además de su impacto en la salud, supone un alto coste sanitario, y que las estrategias orientadas a mejorar la atención sanitaria de esta enfermedad deben ser una prioridad.
1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica
Se define la IC como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre desde el corazón (7). La fisiopatología que subyace a esta enfermedad es la presencia de una anomalía cardíaca que impide un adecuado aporte de sangre al organismo con el consecuente acúmulo de volumen retrógrado ya sea en territorio pulmonar o en territorio venoso sistémico (8) (ver imagen 1).
20
Imagen 1. Consecuencias de la caída del gasto cardiaco y el aumento de las presiones de llenado.
La consecuencia retrógrada de la congestión es la dilatación vascular con producción de sustancias diuréticas endógenas, péptidos natriuréticos, sin que ello logre eliminar de manera completa la sobrecarga vascular.
Por otro lado, y de manera anterógrada, el descenso de volemia arterial efectiva produce la activación del sistema nervioso simpático que induce vasoconstricción y taquicardia, y la activación renal del sistema renina- angiotensina-aldosterona. Éste último induce la reabsorción de sodio y agua a nivel tubular renal con el fin de incrementar la volemia efectiva, sin éxito (9) (ver imagen 2). Además esos ejes neuro-hormonares contribuyen a la fibrosis y remodelado cardíacos, es decir, a cambios estructurales adaptativos cardíacos potencialmente irreversibles.
Introducción
21
Imagen 2. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus consecuencias.
La respuesta adaptativa comentada es insuficiente a largo plazo y sólo sirve para perpetuar el trastorno hemodinámico por aumentar la postcarga cardíaca, taquicardizar un corazón enfermo, y sobrecargar de volumen un sistema venoso que el miocardio no es capaz de redistribuir (ver imagen 3).
Imagen 3. La compensación orgánica como causa de lesión y perpetuación del trastorno.
22
El cuadro clínico de la IC consiste en un estado caracterizado por signos y síntomas de bajo gasto combinado con signos y síntomas de congestión pulmonar y/o sistémica. Los pacientes con IC pueden sufrir hospitalizaciones por diversas causas: síntomas por bajo gasto cardiaco, iatrogenia por sobretratamiento, infecciones intercurrentes, etc. Sin embargo, la causa más frecuente de hospitalización en pacientes con IC es la situación de IC aguda congestiva, que en muchas ocasiones es además el debut de la enfermedad.
Con el tratamiento adecuado, el paciente vuelve a un estado de distribución volémica adecuada, pero la mayoría de las ocasiones persiste la enfermedad cardíaca de base, predisponiendo al paciente a nuevas descompensaciones con el consecuente riesgo de reingreso o mortalidad. Por tanto, podemos distinguir una situación de congestión grave que requiere asistencia urgente y en muchos casos hospitalización, frente a la situación de estabilidad de IC crónica compensada. Una vez alcanzada la fase de IC crónica estable, evitar los reingresos hospitalarios y el deterioro funcional son claves para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. La manera de evitarlo no es sencilla. Para individualizar el tratamiento de los pacientes con IC crónica es preciso conocer su estado de volemia y su distribución. Para esta labor el clínico dispone de diversas herramientas. La mayoría de ellas han sido evaluadas con finalidad diagnóstica, en pacientes con IC aguda descompensada que es el extremo congestivo grave donde la sensibilidad, especificidad y valores predictivos incrementan su utilidad. Al aplicarlo en pacientes con IC crónica estable para evitar las descompensaciones, su utilidad es menor por ser el estado del paciente con IC crónica más cercano a un estado de normo-distribución volémica. En estos pacientes, detectar la
Introducción
23
congestión subclínica a tiempo para revertirla supone un reto clínico (ver imagen 4).
Imagen 4. Curso clínico de la insuficiencia cardíaca.
A continuación se detalla una breve revisión de las herramientas disponibles para evaluar la congestión.
1.3. Evaluación clínica
El diagnóstico clásico de la IC se sustenta en la evaluación clínico-radiológica de la que se derivan los criterios de Framingham (10) (ver imagen 5).
24
Imagen 5. Criterios de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva.
La suma de estos criterios permite establecer con alto grado de sensibilidad y aceptable especificidad el diagnóstico de IC aguda descompensada. Sin embargo estos criterios, con alto valor en el diagnóstico de IC aguda descompensada, reducen su rentabilidad en la IC crónica estable (11, 12). La razón de esta discrepancia se debe, por un lado a que en la IC crónica el estado congestivo, de haberlo, es menor, y por otro, la existencia de comorbilidades crecientes que actúan como confusores de los datos semiológicos clásicos de IC.
1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos son péptidos producidos por el endotelio vascular en respuesta a la sobrecarga vascular (13-15). Son capaces de inducir natriuresis,
Introducción
25
vasodilatación y mecanismos de cardioprotección para evitar la hipertrofia y fibrosis cardíacas (16, 17).
Si bien existen diversos tipos, el más estudiado en IC es el péptido natriurético tipo B (BNP), sintetizado a modo de propéptido (proBNP) que se escinde en el péptido activo (BNP) y en el fragmento amino terminal del pro péptido natriurético tipo B (NTproBNP). El BNP representa la forma activa, y el NTproBNP en sí mismo, es biológicamente inactivo (ver imagen 6) (18).
Imagen 6. La síntesis del BNP supone la producción de un péptido inactivo detectable en plasma: NTproBNP.
Sin embargo, de los dos, la determinación plasmática de NTproBNP es la más utilizada en la clínica habitual por su mayor vida media, niveles plasmáticos más estables y no sufrir cambios en su concentración a pesar de la presencia de inhibidores de la neprilisina (19).
Múltiples estudios han mostrado buena correlación entre la sobrecarga de volumen y los péptidos natriuréticos en pacientes con IC. El NTproBNP
26
presenta un alto valor predictivo negativo por lo que se recomienda su uso para descartar IC aguda en pacientes que acuden a urgencias en caso de tener valores menores de 300 pg/ml. Sus valores elevados sugieren el diagnóstico de IC aguda, pero en este caso se recomienda ajustar por edad de manera que en menores de 50 años se consideran valores sugerentes de IC los niveles mayores a 450 pg/ml, para sujetos entre 50 y 75 años niveles superiores a 900 pg/ml, y para mayores de 75 años niveles superiores a 1800 pg/ml (20).
Sin embargo, muchas circunstancias ajenas a la edad y la IC alteran su valor, como puede ser la obesidad, el deterioro de la función renal, la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar, el cáncer o la cirrosis (21-23). Además, si bien se ha constatado su utilidad pronóstica también en pacientes con IC crónica estable, los puntos de corte no están definidos y muchos pacientes con IC crónica presentan valores persistentemente elevados sin mostrar congestión ni descompensaciones asociadas (24).
Por lo anteriormente expuesto, el clínico que atiende a pacientes con IC crónica en la consulta tiene un reto complejo: necesita conocer y ajustar el tratamiento al estado volémico del paciente para evitar las descompensaciones. Pero las herramientas de las que dispone para esta labor, la semiología y alternativamente la determinación de NTproBNP, tienen un valor limitado. Dada la alta prevalencia de la enfermedad en nuestro medio, la alta tasa de ingreso hospitalario, con la elevada morbimortalidad y el alto coste sanitario consecuentes, optimizar la evaluación del paciente con IC es una oportunidad para mejorar la asistencia sanitaria. En esa línea, en los últimos años se han propuesta diversas herramientas poco invasivas, como son las
Introducción
27
ecografía a pie de cama y el análisis de la bioimpedanciometría (ABI) corporal, que pueden ayudar a mejorar la exploración del paciente (25-27).
1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior
La ecografía de vena cava inferior (VCI) ha sido ampliamente estudiada en pacientes con IC. Su medición se realiza a dos centímetros de su desembocadura en la aurícula derecha. La VCI varía su diámetro con los movimientos respiratorios de manera que en la inspiración, por la presión negativa torácica, se favorece el llenado cardiaco y con ello se reduce el diámetro de la VCI. En los estados congestivos se produce una dilatación del diámetro de la VCI y una reducción en su grado de colapso durante la inspiración. Para su medición se utiliza el modo ecográfico M y se mide el diámetro de VCI durante la espiración (diámetro máximo) y la inspiración (mínimo) de un ciclo respiratorio no forzado. De la relación de ambos parámetros se extrae el grado de colapso (ver imagen 7).
Imagen 7. Imagen de ecografía en modo M de vena cava inferior (VCI) donde se aprecia la variación de su diámetro en relación con movimientos respiratorios (flechas).
28
El diámetro de la VCI ha sido correlacionado con las presiones de llenado de la aurícula y ventrículo izquierdos, y con los niveles plasmáticos de NTproBNP
(28). Los documentos de consenso internacional recomiendan como punto de corte para el diagnóstico de IC aguda descompensada un diámetro máximo de VCI mayor de 20 mm o un índice de colapso de VCI inferior al 50% (29). Diversos estudios han mostrado su utilidad para el diagnóstico de IC aguda descompensada en pacientes con disnea en urgencias de manera aislada (30,
31) o en combinación con ecografía pulmonar (32-34).
Así mismo se ha constatado su utilidad para distinguir entre IC aguda descompensada y pacientes con IC crónica estable (35). Además, el diámetro de VCI ha mostrado poder pronóstico y utilidad para predecir durante la IC aguda el riesgo de reingreso hospitalario, deterioro de la función renal y mortalidad (36-39). Así mismo se ha correlacionado con la mejoría del IC aguda y la respuesta diurética (40-44). Finalmente otros estudios han mostrado la utilidad pronóstica de los parámetros de VCI previo al alta tras un episodio de IC aguda para predecir el riesgo de reingreso (45, 46).
A pesar de la amplia bibliografía disponible sobre la utilidad de ecografía de VCI en IC aguda descompensada, su aplicación en IC crónica ha recibido escasa atención en investigación y en cualquier caso pocos son los proyectos en los que se compara frente a la utilidad de los péptidos natriuréticos (47-51).
1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar
La ecografía pulmonar ha sido usada con éxito en el diagnóstico de IC aguda en servicios de urgencia y unidades de pacientes críticos. Aunque clásicamente se ha aducido la escasa utilidad de la ecografía pulmonar por el
Introducción
29
alto contenido de aire de este órgano, la patología pulmonar produce artefactos ecográficos que permiten alcanzar diagnósticos (52). Así es cómo la congestión pulmonar con ocupación alveolar e intersticial produce unas líneas verticales hiperecogénicas que nacen en la línea pleural y ocupan el grosor de la pantalla de ecografía. Se las denomina cometas o líneas B ecográficas (53) (ver imagen 8).
Imagen 8. Ecografía pulmonar donde se aprecia la imagen ecográfica del pulmón normal (panel A) y la imagen de un pulmón con líneas B o cometas (panel B y flecha).
La explicación o correlación fisiopatológica exacta de estas líneas B pulmonares no se conoce, pero se especula que corresponden a ocupación extravascular dado que también se pueden visualizar en las enfermedades parenquimatosas pulmonares y el distrés respiratorio.
En cualquier caso, estas líneas son cuantificables, y han mostrado utilidad para el diagnóstico de IC aguda (32-34, 54, 55). Además se ha corroborado la mejoría o desaparición de las líneas B tras el tratamiento diurético (56, 57). Así mismo se ha mostrado la utilidad pronóstica en su medición previa al alta hospitalaria tras un ingreso por IC aguda (58-60).
30
A pesar del amplio uso de ecografía pulmonar en IC aguda descompensada, su utilidad en IC crónica ha sido menos investigada y sólo ha sido comparada frente a péptidos natriuréticos de manera anecdótica (61-63).
1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría eléctrica corporal
El análisis de la composición corporal mediante bioimpedanciometría eléctrica (ABI) corporal tetrapolar ha sido propuesto en la evaluación de la congestión en pacientes en diálisis y en IC (26, 27). El estudio consiste en producir una corriente alterna a través de unos electrodos en la piel y medir la resistencia y la reactancia tisular al paso de dicha corriente y con ello estimar la composición corporal. Los estados congestivos, con incremento del volumen de agua intra o extracelular, se acompañan de una reducción de la resistencia al paso de la corriente. La reactancia se relaciona con la integridad de las membranas celulares y sus valores varían inversamente a la proporción de agua corporal total.
Ha sido estudiada la correlación de los parámetros de ABI con la escala New York Heart Association (NYHA), los niveles de péptidos natriuréticos y ha demostrado utilidad en el diagnóstico de IC aguda descompensada en urgencias (64-68). Así mismo se ha estudiado la mejora de sus parámetros con la respuesta diurética en pacientes con IC aguda (69-71), y su poder pronóstico tras un episodio de IC aguda (72).
Sin embargo tampoco se han hecho suficientes estudios que demuestren la utilidad del análisis de ABI corporal tetrapolar en pacientes con IC crónica (73,
Introducción
31
74). Además, en este perfil de pacientes no se ha comparado frente a otras técnicas de evaluación como péptidos natriuréticos.
1.8. Justificación
En conclusión, la ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y el ABI corporal han mostrado utilidad en el diagnóstico, manejo y pronóstico de IC aguda descompensada. La investigación en IC crónica estable ha sido menor y en cualquier caso no existe ningún proyecto que haya comparado estas tres técnicas entre sí, y con el competidor principal: niveles de NTproBNP. Son herramientas útiles, sencillas, reproducibles y con una rápida curva de aprendizaje (75, 76). Por todo lo anterior se propone analizar la utilidad de estas herramientas en pacientes ambulatorios con IC crónica, en un intento por identificar la estrategia más adecuada para detectar el riesgo de descompensación aguda, y con ello mejorar el pronóstico.
33
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis y objetivos
35
2. Hipótesis
La ecografía de vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar y el análisis de la biompedanciometría eléctrica (ABI) corporal son técnicas pronósticas útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica en seguimiento ambulatorio para predecir hospitalización o mortalidad.
3. Objetivos
3.1. Principales
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía de VCI en
pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía pulmonar en
pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros del ABI corporal tetrapolar
en pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Comparar la utilidad pronóstica de la ecografía de VCI, la ecografía
pulmonar y el ABI corporal tetrapolar con la utilidad del NTproBNP en pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario y mortalidad por IC.
36
3.2. Objetivos secundarios
Estudiar la correlación entre los valores de NTproBNP y parámetros de ecografía de VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal.
Estudiar y proponer puntos de corte pronósticos de NTproBNP, de
parámetros de ecografía de VCI, ecografía pulmonar y de ABI corporal para predecir mortalidad e ingreso por IC.
Estudiar la potencial complementariedad de la ecografía de VCI, la ecografía pulmonar, el ABI corporal y niveles de NTproBNP para mejorar la predicción del riesgo de hospitalización o muerte por IC.
37
MATERIAL Y MÉTODOS
39
4. Material y métodos
4.1. Características generales
Estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo en el Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid. Se han incluido consecutivamente a los pacientes que acudían a consulta ambulatoria monográfica de IC del servicio de Medicina Interna, entre mayo de 2014 y abril de 2015. El estudio ha contado con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Universitario La Princesa y ha sido desarrollado bajo código de buenas prácticas y acorde a la declaración de Helsinki.
4.2. Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio.
Criterios de inclusión:
Ser mayor de 18 años.
Tener el diagnóstico de IC basado en dos criterios de obligado
cumplimiento:
o Antecedentes de descompensación aguda que cumpliera los criterios de Framingham y se acompañase de niveles de NTproBNP elevados, ajustados por edad.
o Demostración de cardiopatía estructural mediante ecocardiograma.
Material y métodos
40
4.3. Criterios de exclusión
Haber sido hospitalizado los 3 meses previos a la inclusión.
4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes
El día de la visita médica se realizaron las técnicas para evaluar la congestión sistémica en una estancia separada de la consulta ordinaria en la que se realiza la atención médica. Los resultados de las técnicas fueron ocultados al paciente y al equipo médico responsable de la toma de decisiones terapéuticas.
4.4.1. Ecografía de vena cava inferior
La medida de VCI se hizo acorde a las recomendaciones de consensos internacionales (29). El paciente fue tumbado en decúbito supino semi- incorporado. En dicha posición se realizó la ecografía en el plano abdominal longitudinal paramediano derecho usando una sonda cónvex de 5 MHz (Sonosite Inc, Bothel WA) (ver imagen 9). De no obtenerse la visualización adecuada se usó un plano interscostal.
Imagen 9. Plano longitudinal paramediano derecho para visualizar la vena cava inferior (VCI).
41
La VCI fue medida a dos centímetros de su unión con la aurícula derecha. En dicha localización y mediante modo M ecográfico, se midió el diámetro máximo de VCI (VCImax) correspondiente a la espiración del paciente, y el diámetro mínimo (VCImin) que corresponde con la inspiración del paciente, todo ello durante el ciclo respiratorio no forzado del paciente (ver imagen 10).
Imagen 10. Modo ecográfico M para la medición del diámetro máximo de vena cava inferior (VCImax) y el mínimo (VCImin).
El índice o grado de colapso de la VCI se calculó como el cambio en el diámetro entre inspiración y espiración no forzadas, dividido por el diámetro máximo:
Se utilizó como parámetro de referencia el índice de colapso por ser el que más bibliografía presenta y por corregir pequeñas imprecisiones explorador- dependiente en la medida de los diámetros máximo y mínimo. En cualquier caso se muestran los datos de VCImax, VCImin y grado de colapso de VCI.
Material y métodos
42
4.4.2. Ecografía pulmonar
El paciente fue tumbado en decúbito supino semi-incorporado. En dicha posición se realizó la ecografía mediante sonda cónvex de 5 MHz en cuatro ventanas para cada hemitórax: superior-anterior, superior-lateral, inferior- anterior e inferior-lateral (ver imagen 11), acorde a las guías clínicas disponibles (53).
Imagen 11. Ventanas pulmonares: superior-anterior (1), inferior-anterior (2), superior-lateral (3) e inferior-lateral (4).
En cada área se realizó contaje de líneas B definidas como artefactos hiperecogénicos verticales que se inician en la línea pleural y se extienden por la totalidad de la pantalla. Se utilizó para el análisis de resultados la suma de líneas B pulmonares de las ocho regiones evaluadas.
4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar
El paciente fue tumbado en decúbito supino y permaneció varios minutos en dicha posición. Para garantizar ese tiempo fue sistemáticamente la última técnica realizada. Se realizó un ABI corporal mediante cuatro polos o
43
electrodos, con una corriente alterna de 50 kHz entre la muñeca y la base del tercer metacarpo, y entre el tobillo y a base del tercer metatarso en brazo y pierna derechas. Se obtuvo el valor de la resistencia y de la reactancia (Ohm) que fueron ajustados por la talla del paciente (Ohm/m). A través del software Bodygram ABI (Akern 101, Florence) se obtuvo el ángulo de fase, el agua corporal total (TBW) y agua intracelular (ICW) y extracelular (ECW). Se utilizó para el análisis los parámetros de resistencia (Ohm/m), reactancia (Ohm/m), ángulo de fase, TBW (%), ICW (%) y ECW (%).
4.5. Otras variables recogidas en la visita
Fueron registradas por el equipo médico responsable de la atención del paciente, desconocedor de los resultados de las pruebas para evaluar la congestión:
Fecha de nacimiento y de inclusión en el registro.
Sexo.
Peso y altura. Presión arterial sistólica y diastólica. Frecuencia cardíaca.
Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, hepatopatía.
Fibrilación auricular.
Etiología de la cardiopatía de base.
Datos ecocardiográficos. Se consideró el último ecocardiograma
realizado. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), diámetros de cavidades, presencia de disfunciones valvulares moderadas o graves, hipertensión pulmonar.
Tratamiento en el momento de inclusión.
Material y métodos
44
Signos y síntomas congestivos evaluados por criterios clínicos: edemas,
grado de disnea medido por la escala New York Heart Association (NYHA) (ver imagen 12), crepitantes.
Imagen 12. Escala de clase funcional de la New York Heart Association.
Parámetros analíticos: la analítica fue extraída los días previos a la visita
clínica, acorde a práctica clínica habitual. Se recogieron los valores de creatinina (mg/dl), urea (mg/dl), estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula MDRD (ml/min), sodio (mEq/l), hemoglobina (g/dl) y niveles de NTproBNP (pg/ml).
4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes
Se realizó seguimiento de un año para cada paciente. Se evaluaron como variables desenlace:
Ingreso hospitalario por IC.
Mortalidad por IC.
Mortalidad por cualquier causa.
45
Se consideró variable desenlace principal la variable combinada de ingreso hospitalario y mortalidad por IC acorde con otros estudios (49, 61, 62). Se analizaron también los datos para el resto de variables desenlace expuestas.
Los datos de seguimiento se extrajeron durante el seguimiento en la propia consulta, de la historia electrónica del paciente y mediante contacto telefónico.
4.7. Registro y gestión de datos
Se diseñó una base de registro electrónico con el software Access. Se diseñaron formularios para facilitar la inclusión de datos, con sistemas de seguridad de rango de valores, cálculos automatizados, etc. (ver imagen 13).
Todo ello con el fin de minimizar el error en la captura de datos. Además, terminada la introducción de datos se tomó una muestra aleatoria del 10% para someterlo a depuración de datos. Se revisaron los datos incluidos sin encontrar errores significativos. La información recogida ha sido anónima, y el tratamiento de los datos se ha realizado acorde a la ley orgánica de protección de datos de carácter personal 15/1999.
Material y métodos
46
Imagen 13. Ejemplos de formularios para la introducción de datos en el registro electrónico.
47
4.8. Análisis estadístico
Se consideró como variable dependiente principal la variable combinada:
ingreso o mortalidad por IC. Se analizaron también como variables dependientes el ingreso hospitalario por IC, la mortalidad por IC y la mortalidad por cualquier causa.
Se clasificaron a los pacientes según la variable desenlace de interés principal:
ingreso o muerte por IC. Se analizaron las diferencias entre ambos grupos presentándose las variables categóricas en porcentaje y analizando dichas diferencias mediante test chi cuadrado o, en caso de frecuencias esperadas menores de 5, mediante test exacto de Fisher. En el caso de variables cuantitativas se representaron mediante media y desviación estándar (DE) y sus diferencias se analizaron mediante test T de student teniendo en cuenta la varianza; en caso de anormalidad de la distribución de la variable, evaluada mediante test de Shapiro-Wilks, se representó mediante mediana y rango intercuartílico y se analizaron las diferencias mediante test no paramétrico (test Wilcoxon).
Posteriormente se compararon los parámetros de ecografía de VCI, ecografía pulmonar, ABI corporal y NTproBNP entre ambos grupos según la variable principal. También se analizaron para las distintas variables desenlace secundarias. Para aquellos parámetros que presentaron diferencias significativas entre los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC y el resto, se realizó estudio de correlación (mediante Pearson o Spearman según la normalidad de la distribución), y comparación mediante el cálculo de áreas bajo la curva (AUC) en la representación de ROC.
Material y métodos
48
En aquellos parámetros con diferencias lo suficientemente significativas, se procedió a evaluar potenciales puntos de corte pronóstico para mortalidad o ingreso por IC. La literatura científica no ha establecido unánimemente puntos de corte para estas técnicas. Sobre la ecografía de VCI se sugiere un diámetro mayor de 20 mm o un grado de colapso menor del 50% en pacientes con IC aguda (29). Los trabajos en IC crónica tienden a extender estos puntos de corte.
En el caso de la ecografía pulmonar, los estudios en IC aguda sugieren la presencia de 3 o más líneas B en 2 o más campos escaneados. Los trabajos en IC crónica utilizan el sumatorio total de líneas B de los 8 campos examinados habiéndose propuesto el uso de 3-5 líneas B para marcar el pronóstico en pacientes con IC crónica (61, 62). Sobre el ABI corporal tetrapolar, existen pocos estudios con puntos de corte dispares en lo referente a resistencia o ángulo de fase. En el caso de NTproBNP, una vez más los puntos de corte en IC aguda están establecidos, pero en IC crónica en seguimiento ambulatorio no. Por todo lo anterior se planteó la evaluación de puntos de corte propuestos por la literatura, de haberlos, y en caso contrario se hizo una propuesta en base a criterio clínico, con el objetivo de máxima sensibilidad posible a expensas de aceptable especificidad. Dichos puntos de corte se evaluaron mediante análisis univariante y multivariante con regresión de Cox ajustando por potenciales variables confusoras: edad, sexo, y aquellas características que mostraron diferencias llamativas entre ambos grupos (p<0.20) y se consideraron relevantes bajo criterio clínico en aras de mantener la parsimonia del modelo. Además se propusieron diversos algoritmos para establecer el pronóstico empleando la combinación de distintos puntos de corte de las diferentes técnicas evaluadas, bajo criterio clínico y partiendo de
49
aquellos puntos de máxima sensibilidad (cribado) seguidos de otros puntos de corte con el criterio de optimizar la especificidad.
Se consideró como estadísticamente significativos valores de probabilidad inferiores a 0.05. Para las razones de tasas o hazard ratio (HR) y los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se muestran los intervalos de confianza al 95%. Para el análisis se utilizó el software Stata 13.0.
51
RESULTADOS
53
5. Resultados
5.1. Características generales de la población de estudio
Se incluyeron 99 pacientes. Sus características basales están detalladas en la tabla 1. Como datos más relevantes presentaban una edad avanzada, con media de 84.2 años (DE: 6.5), con predominio del sexo femenino (58.6%) y con alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía basal predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada (63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%). El porcentaje de pacientes que presentaban FEVI deprimida (<40%) fue del 15.3%. Respecto a su situación en consulta, la mayoría de los pacientes presentaban una clase funcional NYHA II (68.7%) y en la exploración, el 20.4% presentaba algún crepitante en la auscultación, y un 26.5% edemas en miembros inferiores.
Respecto a los parámetros analíticos, la media de hemoglobina fue de 12.7 g/dl (DE: 1.6) y el filtrado glomerular medio fue 55.4 ml/min (DE: 21.5).
Resultados
54
Tabla 1. Características generales de la población de estudio
Población total (n=99)
Edad (años, DE) 84.2 (6.5)
Sexo femenino (n, %) 58 (58.6)
Comorbilidades:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 18 (18.2)
Diabetes mellitus (n, %) 34 (34.4)
Hipertensión arterial (n, %) 92 (92.9)
Enfermedad cerebrovascular (n, %) 19 (19.2)
Demencia (n, %) 10 (10.1)
Datos de la cardiopatía de base:
Cardiopatía isquémica (n, %) 20 (20.2)
Fibrilación auricular (n, %) 76 (76.8)
FEVI (%, DE) 57.5 (14.9)
FEVI< 40% (n, %) 15 (15.3)
Disfunción diastólica (n, %) 63 (63.4)
Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 44 (13.5)
Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 23 (23.5) Tratamientos en la visita de inclusión:
Betabloqueantes (n, %) 67 (69.8)
IECA (n, %) 34 (35.4)
ARA 2 (n, %) 31 (32.3)
Antagonistas de aldosterona (n, %) 51 (53.1)
Diuréticos del asa (n, %) 81 (84.3)
Tiazidas (n, %) 17 (17.7)
Calcio-antagonistas (n, %) 11 (11.5)
Digoxina (n, %) 33 (34.4)
Datos semiológicos en la visita de inclusión:
Clase funcional medida por escala NYHA (n, %):
I 5 (5.0)
II 68 (68.7)
III 26 (26.3)
Presencia de crepitantes (n, %) 20 (20.4)
Presencia de edemas en extremidades inferiores (n, %) 26 (26.5)
Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (20.2)
Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 71.6 (12.0)
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 73.9 (12.8)
Peso (kg, DE) 72.2 (18.2)
Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 27.1 (5.6)
Parámetros analíticos:
Hemoglobina (g/dl, DE) 12.7 (1.6)
Urea (mg/dl, DE) 67.4 (30.3)
Creatinina (mg/dl, DE) 1.2 (0.5)
Filtrado glomerular (ml/min, DE) 55.4 (21.5)
Sodio (mEq/l, DE) 140.2 (3.4)
Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI:
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
55
5.2. Eventos desenlace
El seguimiento de cada paciente se prolongó durante 365 días. Los datos de incidencia de los diferentes eventos desenlace se muestran en la tabla 2. Se produjeron 35 ingresos por IC durante el año de seguimiento (incidencia acumulada 36.5%) y 12 muertes por IC (mortalidad acumulada por IC 12.7%).
En total hubo 36 pacientes que ingresaron o fallecieron por IC (incidencia acumulada 37.3%). La mortalidad por cualquier causa fue del 21.2% con una tasa de mortalidad de 0.07 por 100 pacientes/día.
Tabla 2. Datos de incidencia de los eventos desenlace n Incidencia
acumulada
Tasa de incidencia (100 pacientes/día)
Ingreso por IC 35 36.5 (27.7-46.9) 0.12 (0.08-0.16)
Muerte por IC 12 12.7 (7.4-21.3) 0.04 (0.02-0.06)
Ingreso o muerte por IC 36 37.3 (28.5-47.8) 0.13 (0.09-0.17) Muerte por cualquier causa 21 21.2 (14.3-30.7) 0.07 (0.04-0.09)
Los pacientes se clasificaron según hubiesen ingresado o fallecido por IC, frente a aquellos que no (variable principal). En la tabla 3 se detallan las características basales, cardíacas y analíticas de los pacientes. Aquellos que ingresaron o fallecieron por IC no presentaron diferencias significativas en la edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Tampoco hubo diferencias en el peso o el índice de masa corporal. Sí hubo diferencias en la gravedad de la clase funcional, sin alcanzar la significación estadística, y en prevalencia de crepitantes en la exploración (31.4% Vs 11.3%, p = 0.044). Además los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC tuvieron una hemoglobina discretamente inferior (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl; p = 0.033) y peor función renal (filtrado glomerular estimado 48.2 ml/min Vs 59.7 ml/min, p = 0.014).
Resultados
56
Tabla 3. Diferencias en las carácterísticas generales según el evento desenlace principal
Ingreso o muerte por IC
(n = 36)
Sin ingreso o muerte por IC
(n = 63)
p
Edad (años, DE) 84.6 (6.6) 84.1 (6.4) 0.702
Sexo femenino (n, %) 22 (61.1) 36 (57.1) 0.700
Comorbilidaden:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 9 (25.0) 9 (14.3) 0.184
Diabetes mellitus (n, %) 10 (27.8) 24 (38.1) 0.298
Hipertensión arterial (n, %) 34 (94.4) 58 (92.1) 0.657
Enfermedad cerebrovascular (n, %) 6 (16.7) 13 (20.6) 0.630
Demencia (n, %) 5 (13.9) 5 (7.9) 0.490
Datos de la cardiopatía de base:
Cardiopatía isquémica (n, %) 8 (22.2) 12 (19.1) 0.705
Fibrilación auricular (n, %) 29 (80.6) 47 (74.6) 0.500
FEVI (%, DE) 58.2 (14.7) 57.1 (15.0) 0.741
FEVI< 40% (n, %) 4 (11.4) 11 (17.5) 0.563
Disfunción diastólica (n, %) 21 (58.3) 42 (66.7) 0.407
Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 48.1 (17.2) 41.5 (9.9) 0.057 Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 8 (22.9) 15 (23.8) 0.915 Tratamientos en la visita de inclusión:
Betabloqueantes (n, %) 25 (71.4) 42 (68.9) 0.791
IECA (n, %) 9 (25.7) 25 (41.0) 0.132
ARA 2 (n, %) 7 (20.0) 24 (39.3) 0.051
Antagonistas de aldosterona (n, %) 22 (62.9) 29 (47.5) 0.148
Diuréticos del asa (n, %) 33 (94.3) 48 (78.7) 0.043
Tiazidas (n, %) 5 (14.3) 12 (19.7) 0.506
Calcio-antagonistas (n, %) 5 (14.3) 6 (9.8) 0.510
Digoxina (n, %) 12 (34.3) 21 (34.4) 0.989
Datos semiológicos en la visita de inclusión:
Clase funcional medida por escala NYHA (n, %) 0.106
I 1 (2.8) 4 (6.4)
II 21 (58.3) 47 (74.6)
III 14 (38.9) 12 (19.0)
Presencia de crepitantes (n, %) 11 (31.4) 9 (11.3) 0.044
Presencia de edema en miembros inferiores (n, %) 9 (25.7) 17 (27.0) 0.891 Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (21.1) 125.8(19.7) 0.966 Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 69.1 (11.6) 73.0 (12.1) 0.124 Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 74.8 (12.5) 73.5 (13.0) 0.630
Peso (kg, DE) 71.0 (18.5) 72.9 (18.2) 0.621
Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 26.5 (5.5) 27.5 (5.7) 0.340 Parámetros analíticos:
Hemoglobina (g/dl, DE) 12.3 (1.7) 13.0 (1.5) 0.032
Urea (mg/dl, DE) 79.1 (29.2) 60.8 (29.1) 0.001
Creatinina (mg/dl, DE) 1.4 (0.7) 1.1 (0.4) 0.035
Filtrado glomerular (ml/min, DE) 48.2 (19.1) 59.7 (21.9) 0.014
Sodio (mEq/l, DE) 140.8 (4.0) 139.9 (3.0) 0.087
Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
57
5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca
En la tabla 4 pueden consultarse las medidas del ABI corporal, la ecografía pulmonar, la ecografía de VCI y los niveles de NTproBNP en la población total, y estratificado según los pacientes hayan sufrido ingreso o fallecimiento por IC.
Tabla 4. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido hospitalización o fallecimiento por IC.
Total (n = 99)
Ingreso o muerte por IC
(n = 36)
Sin ingreso o muerte por IC
(n = 63)
p
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia (Ohm/m, DE) 310.9 (76.7) 307.0 (76.7) 313.0 (66.1) 0.711 Reactancia (Ohm/m, DE) 20.8 (8.8) 19.8 (8.7) 21.3 (8.8) 0.439 Ángulo de fase (DE) 3.8 (1.5) 3.8 (1.8) 3.9 (1.4) 0.787 Agua corporal (%, DE) 54.9 (9.0) 56.1 (7.6) 54.2 (9.7) 0.378 Agua extracelular (%, DE) 60.1 (9.9) 61.3 (11.6) 59.5 (9.0) 0.423 Agua intracelular (%, DE) 39.9 (9.9) 38.7 (11.6) 40.5 (9.0) 0.423 Ecografía pulmonar:
Número de líneas B* 4 (11) 6.5 (12.5) 3 (9) 0.013
Parámetros de ecografía de VCI:
VCImax (mm, DE) 19.1 (4.7) 20.6 (4.8) 18.4 (4.5) 0.028
VCImin (mm, DE) 12.6 (5.4) 14.8 (6.1) 11.3 (4.5) 0.002
Grado de colapso (%, DE) 35.7 (17.0) 30.2 (16.4) 38.6 (16.7) 0.021 NTproBNP
(pg/ml)* 1637 (2289) 2997.5 (3516) 1099 (1367) 0.000
*Expresado en mediana y rango intercuartílico.
Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.
Respecto al ABI corporal tetrapolar, los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC presentaron una resistencia (imagen 14), reactancia y ángulo de fase discretamente inferiores, y por el contrario un porcentaje de agua corporal total y agua extracelular discretamente superior. Sin embargo ninguna de estas diferencias alcanzó la significación clínica o estadística.
Resultados
58
Imagen 14: diferencias en la resistencia según los pacientes fallecieron o ingresaron por IC
En lo que respecta a la ecografía pulmonar (ver imagen 15), los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC tuvieron en el momento de la revisión en consulta un contaje de líneas B pulmonares superior (mediana de 6.5 Vs 3, p = 0.013).
Imagen 15: diferencias de las líneas B pulmonares según los pacientes fallecieron o ingresaron por IC.
59
En cuanto a la ecografía de VCI, los hospitalizados o fallecidos por IC tuvieron un diámetro máximo de VCI superior (20.6 mm Vs 18.4 mm, p 0.028), un diámetro mínimo de VCI superior (14.8 mm Vs 11.3 mm, p = 0.002) y un menor grado de colapso (30.2% Vs 38.6%, p = 0.021) (ver imagen 16).
Imagen 16: diferencias en el grado de colapso de la VCI según los pacientes fallecieron o ingresaron por IC.
Finalmente, estos pacientes también presentaron niveles de NTproBNP superiores frente a los pacientes que no ingresaron o fallecieron por IC (2997.5 pg/ml Vs 1099 pg/ml, p < 0.001) (ver imagen 17).
Resultados
60
Imagen 17: diferencias en los niveles de NTproBNP según los pacientes fallecieron o ingresaron por IC.
Dado que las diferencias clínicas y estadísticamente significativas se obtuvieron con los parámetros de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y niveles de NTproBNP, el resto del análisis de resultados se centra en estas herramientas.
5.4. Correlación entre las técnicas
Se analizó el grado de correlación de los diferentes parámetros de evaluación de la congestión con diferencias significativas entre ambos grupos (ver imagen 18). El contaje de líneas B pulmonares mostró una moderada correlación con los niveles de NTproBNP con un coeficiente de Spearman de 0.358 (p < 0.001), al igual que el grado colapso de la VCI, con un coeficiente de – 0.285 (p = 0.008). Los datos de colapso de VCI y líneas B pulmonares mostraron mayor grado de dispersión con una nula correlación (coeficiente – 0.070) estadísticamente no significativa (p = 0.499).
61
Imagen 18: análisis de correlación entre las técnicas mediante diagramas de dispersión
Se analizó la asociación entre FEVI y los anteriores parámetros (ver imagen 19). Sólo el NTproBNP tuvo una correlación discreta pero significativa (coeficiente para NTproBNP -0.291 p = 0.006; coeficiente para líneas B 0.164 p
= 0.106; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.049 p = 0.637). Similar situación ocurrió al analizar la correlación entre filtrado glomerular y los citados parámetros (coeficiente para NTproBNP -0.338 p = 0.001; coeficiente para líneas B -0.149 p = 0.147; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.166 p = 0.113).
Resultados
62
Imagen 19: análisis de correlación de FEVI y filtrado glomerular con las diferentes herramientas a estudio, mediante diagramas de dispersión
63
5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o muerte por insuficiencia cardiaca
En aras de comparar el poder pronóstico sobre el riesgo de hospitalización o muerte por IC para las distintas técnicas se realizó estudio mediante curvas ROC para el análisis de las AUC (ver tabla 5).
Tabla 5: Áreas bajo la curva de los parámetros de ABI, ecografía pulmonar, ecografía de VCI y NTproBNP para la predicción de ingreso o fallecimiento por IC
Área bajo la curva
Intervalo de confianza al 95%
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia 51.8 37.9-65.7
Reactancia 55.8 42.1-69.4
Ángulo de fase 57.0 43.2-70.8
Agua corporal total 56.8 44.3-69.3
Agua extracelular 57.4 43.6-71.2
Agua intracelular 57.4 43.6-71.2
Ecografía pulmonar:
Líneas B pulmonares 60.1 48.2-72.1
Parámetros de ecografía de VCI:
Diámetro máximo de VCI 62.6 50.7-74.4
Diámetro mínimo de VCI 66.9 55.1-78.7
Índice de colapso de VCI 65.0 53.0-76.4
NTproBNP
77.7 67.5-88.0 Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior
La AUC mayor correspondió a la determinación de NTproBNP con un valor de 77.7%; la AUC de índice de colapso de VCI fue sensiblemente inferior, de 65.0%, sin alcanzar la significación estadística (p = 0.08). La AUC para las líneas B fue de 60.1%. Ningún parámetro del ABI corporal logró una AUC con valor superior a 60%. El gráfico muestra las curvas ROC para NTproBNP, grado de colapso de VCI y líneas B pulmonares (ver imagen 20).
Resultados
64
Imagen 20: Análisis mediante curvas ROC para NTproBNP, líneas B pulmonares e índice de colapso de VCI.
Se analizaron diferentes puntos de corte para cada una de las técnicas en base a la escasa literatura disponible, y bajo criterio clínico (ver tabla 6).
Tabla 6: Análisis de puntos de corte de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y NTproBNP para la predicción de ingreso o muerte por IC.
Puntos de corte
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo
positivo
Valor predictivo
negativo
HR univariante
HR multi- variante*
Ecografía pulmonar
> 3 líneas B 69.4 (53.1-82-0)
46.0 (34.3-58.2)
54.0 (41.8-65.7)
30.1 (18.0-46.9)
1.7 (0.8-3.5)
1.8 (0.8-4.0)
> 5 líneas B 61.1 (44.9-75.2)
58.7 (46.4-70-0)
45.8 (32.6-59.8)
72.5 (59.1-82.9)
2.0 (1.0-3.9)
2.5 (1.2-5.2)
> 10 líneas B 38.9 (24.8-55.1)
77.8 (66.1-86.3)
50.0 (32.6-67.4)
69.0 (57.5-78.6)
2.1 (1.1-4.3)
2.2 (0.9-5.0)
> 15 líneas B 22.2 (11.7-38.1)
88.9 (78.8-94.5)
53.3 (30.2-75.2)
66.7 (56.1-75.8)
2.4 (1.1-5.5)
2.5 (0.9-6.5) Índice de colapso de VCI
<50% 87.9
(72.7-95.2)
29.0 (19.2-41.3)
39.7 (29.3-51.2)
81.8 (61.5-92.7)
2.7 (0.9-7.6)
2.7 (0.8-9.0)
<30% 54.5
(38.9-70.2)
71.0 (58.7-80.8)
50.0 (34.5-65.5)
74.6 (62.2-83.9)
2.6 (1.3-5.3)
3.1 (1.5-6.6) NTproBNP
>1000 pg/ml 87.5 (71.9-95.0)
43.9 (31.7-56.7)
46.7 (34.6-59.1)
86.2 (69.4-94.5)
4.5 (1.6-13.0)
3.4 (1.1-11)
>2000 pg/ml 68.8 (51.4-82.0)
75.4 (62.9-84.8)
61.1 (44.9-75.2)
81.1 (68.6-89.4)
4.8 (2.2-10.2)
3.9 (1.6-9.7)
*Ajustado por sexo, edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional por la escala de New York Heart Association, filtrado glomerular y hemoglobina.
Abreviaturas: HR: hazzard ratio; VCI, vena cava inferior; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B
65
En el caso de la ecografía pulmonar, el aumento en el número de líneas B se acompañó de una pérdida de la sensibilidad con una ganancia de la especificidad. El punto de corte de 5 o más líneas B tuvo una sensibilidad para predecir ingreso o muerte por IC de 61.1%, con una especificidad de 58.7%.
Este punto de corte para el evento de interés mostró un hazard ratio (HR) univariante de 2.0 (1.0-3.9) con un log-rank test con p = 0.028 (ver imagen 21).
Imagen 21: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de las líneas B pulmonares.
Tras ajuste multivariable por edad, sexo, FEVI, NYHA, filtrado glomerular y hemoglobina, el HR fue de 2.5 (1.2-5.2). Esto es, que presentar 5 o más líneas B se acompañó de un incremento del riesgo de 2.5 veces de ingresar o fallecer por IC en relación con el tiempo.
Para la ecografía de VCI se evaluaron como puntos de corte del grado de colapso menor al 50%, asumiendo que identifica a los pacientes con un estado moderadamente congestivo, y el grado de colapso inferior a 30% que identificaría a los pacientes muy congestivos. Presentar un índice de colapso menor o igual al 30% presentó una sensibilidad del 54.5% y una especificidad
Resultados
66
de 71.0%. El HR univariante fue de 2.6 (1.3-5.3) con un log-rank test con p = 0.003 (ver imagen 22).
Imagen 22: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función del grado de colapso de VCI.
El HR ajustado fue de 3.1 (1.5-6.6), es decir, este punto de corte cuantifica el incremento de riesgo de hospitalización o muerte por IC en 3.1 en relación con el tiempo, tras ajuste multivariable.
En el caso del NTproBNP el incremento en sus valores se acompañó, como era de esperar, en una caída de sensibilidad y un incremento de especificidad. El punto de corte de 2000 pg/ml o más, tuvo una sensibilidad del 68.8% y una especificidad del 75.4%, con un HR univariante de 4.8 (2.2-10.2) y un log-rank test con p < 0.001 (ver imagen 23).
67
Imagen 23: Gráficos de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de los niveles de NTproBNP.
Para este punto de corte de NTproBNP el HR tras ajuste multivariable fue de 3.9 (1.6-9.7).
5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las diferentes técnicas
De las diferentes técnicas evaluadas, es la determinación de NTproBNP con un punto de corte superior a 1000 pg/ml, el que se acompaña de una mayor sensibilidad, del 87.5%, aunque con una especificidad del 43.9%. En el otro extremo, la presencia de 15 o más líneas B mediante ecografía pulmonar presentó una especificidad del 88.9%, con una sensibilidad de sólo el 22.2%.
Dada la presencia de zonas intermedias con valores de sensibilidad y especificidad subóptimas para la detección precoz del riesgo de hospitalización o fallecimiento por IC, se han estudiado posibles algoritmos de manejo, partiendo de los valores de máxima sensibilidad (potencial cribado) hacia los valores de máxima especificidad.
Resultados
68
En la imagen 24 se muestra un posible algoritmo diagnóstico. Con él, ante valores de NTproBNP menores de 1000 pg/ml o mayores de 2000 pg/ml se podría identificar a los pacientes como bajo o alto riesgo, respectivamente. En aquellos pacientes con valores entre 1000 y 2000 pg/ml (27% de la muestra), la ecografía de VCI permitiría clasificarlos en bajo riesgo, para los que presenten grado de colapso mayor del 50%, y alto riesgo para aquellos que presenten grado de colapso menor del 30%. Aquellos sujetos que presenten valores intermedios de NTproBNP (1000-2000 pg/ml) y además, niveles intermedios de grado de colapso (30-50%), que suponen un 11% de la muestra, la ecografía pulmonar permitiría identificar los de bajo riesgo, si presentan menos de 15 líneas B pulmonares, frente a los de alto riesgo, si presentan 15 o más líneas pulmonares.
Imagen 24: Algoritmo pronóstico utilizando los valores de NTproBNP, la ecografía de VCI y la ecografía pulmonar.
