hepatitis A
Comité de expertos
El porqué de la vacunación de la hepatitis A
La vacunación frente a la hepatitis A se justifica por las características de la infección y de la enfermedad por el virus de
la hepatitis A (VHA) y por la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz (tabla 1). La hepatitis A, que comporta una gran morbilidad, es la enfermedad inmunoprevenible más
Programas de vacunación
universal frente a la hepatitis A en el mundo
Director
Fernando A. Moraga Llop.
nMarta Aldea Novo1, José María Bayas Rodríguez1, Fernando A. Moraga-Llop2.
1Centro de Vacunación de Adultos, Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Clínic, UASP-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona. 2Área Pediátrica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona.
programas de vacunación
Marta Aldea Novo.
Laura Arce Rosado.
José María Bayas Rodríguez.
Sonia Broner.
Empar Carbonell.
Gloria Carmona Parcerisa.
Francisco Javier Carrillo de Albornoz y Piquer.
Daniel Castrillejo Pérez.
Mª José Cilleruelo Ortega.
Mª Luz Cilleruelo Pascual.
Àngela Domínguez García.
Atanasio Gómez Anes.
Cristina González-Steinbauer.
Carolina Gutiérrez Junquera.
Loreto Hierro Llanillo.
Paloma Jara Vega.
Ana Martínez.
Fernando A. Moraga Llop.
Gema Muñoz Bartolo.
Manuel Oviedo de la Fuente.
Pilar Pérez Cantizano.
Roi Piñeiro Pérez.
Ana Rivas Pérez.
Enriqueta Román Riechmann.
José Ruiz Olivares.
Antonio Salazar.
Lluís Salleras Sanmartí.
Nuria Torner.
nEl porqué de la vacunación de la hepatitis A Pág. 1
nEpidemiología de la hepatitis A
Pág. 2
nRecomendaciones de la Organización Mundial de la Salud
Pág. 4 nVacunación universal frente a la hepatitis A
Pág. 4
1. Enfermedad de gran morbilidad:
• Infranotificación
• Infecciones asintomáticas e inespecíficas
2. Cambios epidemiológicos en la infección por el VHA:
• Desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta 3. La hepatitis A no siempre es una enfermedad benigna:
• Hepatitis fulminante
• Hepatitis colestásica
• Hepatitis recurrente 4. Se dispone de una vacuna:
• Segura, inmunógena, eficaz, efectiva y eficiente
Tabla 1. Justificación de la vacunación frente a la hepatitis A.
frecuente en los viajeros. Su infranotificación es importante y se cree que su incidencia real es de tres a diez veces mayor que la cifra de casos clínicos declarados. Hay que tener en cuenta el alto número de infecciones inaparentes o asintomáticas, las subclínicas y las formas inespecíficas que
cursan sin ictericia y con síntomas compatibles con una gastroenteritis o un proceso viral. El cambio epidemiológico más importante que se ha observado es el desplazamiento de la infección por el VHA a la edad adulta, en la cual es más frecuente la enfermedad con síntomas manifiestos, con aparición de ictericia hasta en un 70% de los casos.
La hepatitis A no siempre es una enfermedad benigna y pueden presentarse, aunque raramente y casi siempre en el adulto, formas fulminantes con fallo hepático grave, y hepatitis colestásicas, recurrentes y autoinmunitarias.
La letalidad varía entre el 0,1% en los niños menores de 14 años y el 2,1% a partir de los 40 años de edad.
Para prevenir esta enfermedad se dispone de una vacuna monovalente y de una forma combinada con la de la hepatitis B, de virus inactivados, que es segura, inmunógena, eficaz, efectiva y eficiente;
la protección que origina es de larga duración y puede coadministrarse con las otras vacunas del calendario de inmunizaciones sistemáticas.
La estrategia de vacunación ha de ser universal porque inmunizar sólo a los grupos de riesgo tiene poco impacto en
la incidencia de la enfermedad, pues hasta la mitad de los casos de hepatitis A, como se observa en muchos estudios, no pertenecen a poblaciones de riesgo, igual que también se ha demostrado con la vacunación frente a la hepatitis B. Por ello, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recoge en las recomendaciones emitidas con motivo de la publicación
del nuevo calendario de 2012, además de la vacunación de las personas de riesgo, que la vacunación de todos los niños podría ser la estrategia óptima para lograr la eliminación de esta enfermedad infecciosa, por tener reservorio exclusivamente humano y porque además el
VHA no ocasiona infecciones crónicas.
Epidemiología de la hepatitis A
La hepatitis A es una enfermedad aguda, habitualmente autolimitada, que afecta al hígado y está causada por el VHA. Es de distribución mundial y se estima que se producen decenas de millones de infecciones cada año(1). Se transmite principalmente por vía fecal-oral, mediante la ingestión de agua y alimentos contaminados, y también por contacto directo con personas infectadas(2,3). La incidencia de la infección está muy relacionada con indicadores socioeconómicos y con las condiciones higiénicas y el acceso al agua potable:
cuando la renta y el acceso al agua potable aumentan, disminuye la incidencia de hepatitis A(4).
El riesgo de presentar enfermedad sintomática tras la infección por el VHA está directamente relacionado con la edad. En los niños menores de 6 años, la infección suele ser asintomática y sólo el 10% de los casos presentan ictericia, mientras que en los niños mayores y los adultos suele causar enfermedad clínica y presentan ictericia más del 70%(2). A medida que la incidencia de hepatitis A disminuye, aumenta la edad media a la cual se produce la infección y, por lo tanto, aumentan los casos de enfermedad clínica(3).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2), basándose en el porcentaje de población de cada grupo de edad que es inmune frente al VHA, el mundo puede dividirse en áreas de muy baja, baja, intermedia y alta endemicidad:
En áreas de baja y muy baja endemicidad, muy pocos individuos se infectan en la infancia y la
Se transmite principalmente por vía fecal-oral, mediante la
ingestión de agua y alimentos contaminados, y
también por contacto directo con personas
infectadas
(2,3).
El riesgo de presentar enfermedad sintomática
tras la infección por el
VHA está directamente
relacionado con la edad.
enfermedad ocurre principalmente en adolescentes y adultos pertenecientes a los grupos de alto riesgo para la hepatitis A (varones homosexuales, usuarios de drogas por vía parenteral y viajeros a zonas endémicas, entre otros), pero la incidencia suele ser baja. En estos grupos también suelen producirse brotes ocasionales que afectan a pocas personas.
En áreas de endemicidad intermedia, la transmisión ocurre principalmente de persona a persona y se producen, además, brotes frecuentes causados por la ingestión de agua y alimentos contaminados. La mayoría de los individuos no se infectan en la primera infancia, por lo que están expuestos a la infección con posterioridad, cuando la hepatitis clínica ocurre con mayor frecuencia. En estas áreas, la mayor parte de las infecciones se dan en la infancia tardía y en adultos jóvenes.
En áreas de alta endemicidad, donde el riesgo de infección a lo largo de la vida es mayor del 90%, casi todas las infecciones se producen en la primera infancia y son asintomáticas. Son inusuales los casos de infección
clínica y también los brotes, por el alto porcentaje de población inmunizada.
Los países con una economía de transición al desarrollo y con una mejora de las condiciones sanitarias pasan gradualmente de una endemicidad alta a una intermedia, lo que conduce a un aumento de la incidencia de enfermedad clínica. Un indicador de este cambio en la endemicidad es el aumento de la edad en que se produce el pico de seroprevalencia. Es en estas áreas donde la hepatitis A puede convertirse en un problema. Aunque suele ser una enfermedad autolimitada y pocas veces es mortal, puede representar una carga económica importante, por el aumento tanto de los costes directos por atención médica como de los indirectos por la pérdida de productividad de los afectados, sobre todo en los países de baja e intermedia endemicidad(2,3).
En el mapa de la figura 1 se muestra la distribución de los países según su endemicidad, que se correlaciona claramente con el nivel económico y con las condiciones higiénicas y sanitarias de cada región(3).
Figura 1. Endemicidad de la hepatitis A en el mundo, 2005
(3).
Alta: ≥90% es inmune a los 10 años; intermedia: ≥50% es inmune a los 15 años; baja: ≥50% es inmune a los 30 años; muy baja: <50% es inmune a los 30 años.
Mundial de la Salud
En los países con baja endemicidad, la OMS recomienda fundamentalmente la vacunación selectiva de los grupos de riesgo para la hepatitis A. Estos grupos incluyen los usuarios de drogas por vía parenteral, los
varones homosexuales, las personas que viajan a zonas de riesgo y ciertos grupos étnicos.
En los países de endemicidad intermedia, donde la transmisión del VHA ocurre básicamente de persona a persona y se producen brotes frecuentes, se recomienda el control de la enfermedad mediante programas de vacunación universal.
Por último, en los países con una alta endemicidad, donde prácticamente toda la población menor de 10 años ha estado expuesta al VHA, los casos de enfermedad son poco frecuentes y no representan un problema de salud pública prioritario. Por ello no se recomienda la vacunación frente a la hepatitis A.
Por otro lado, la OMS enfatiza la necesidad de realizar estudios de coste-beneficio y de
sostenibilidad de las diferentes estrategias de prevención de la hepatitis A, antes de instaurar programas de vacunación universal, ya que éstos suponen un importante coste(2).
Vacunación universal frente a la hepatitis A
La vacunación universal frente a la hepatitis A no es una práctica muy extendida, pero en los países donde se ha implantado se ha demostrado una gran efectividad y se ha producido un descenso sustancial de la incidencia de la enfermedad.
Se han seguido distintas estrategias. En la mayor parte de los casos se ha introducido la vacunación de los niños durante el segundo año de vida, pero en otros se han
aprovechado programas existentes de vacunación frente a la hepatitis B en la adolescencia empleando la vacuna combinada frente a las hepatitis A y B.
La primera estrategia, aparte de conferir inmunidad a los niños en la primera infancia y evitar la infección en edades futuras, cuando puede ser más grave, tiene otra gran ventaja, que es la reducción de la transmisión del virus en la comunidad(5,6). Los niños, al igual que los adultos, eliminan el VHA por las heces, pero presentan con mayor frecuencia infecciones asintomáticas, por lo que representan un importante reservorio del VHA y tienen un papel destacado en su transmisión(5,7). Por eso, la vacunación durante el segundo año de vida es clave para interrumpir la cadena de transmisión. La experiencia con los programas de vacunación universal en niños ha demostrado que se produce inmunidad de grupo, es decir, disminuye la incidencia de la enfermedad en la población no vacunada como consecuencia del efecto indirecto de la vacunación(1,5,6,8).
Además, diversos estudios han demostrado la importante participación de los niños en la transmisión del VHA en los brotes comunitarios. En un estudio con adultos con hepatitis A sin fuente identificada, el 52% de sus contactos en el hogar eran niños menores de 6 años, y el estudio de un brote en Arizona halló que los individuos con hepatitis A tenían una probabilidad de haber asistido o trabajado en una guardería seis veces mayor que los no infectados(9,10). Por este motivo, la vacunación sistemática de los niños es clave también para prevenir los brotes comunitarios(7).
En las regiones que disponen de un programa de vacunación frente a la hepatitis B y tienen una endemicidad de hepatitis A intermedia-alta se observa
Los niños representan un importante reservorio del VHA y tienen un papel
destacado en su transmisión
(5,7). Aunque suele ser una enfermedad autolimitada
puede representar una carga económica importante, por el aumento
de los costes directos e
indirectos.
un claro beneficio al introducir la vacuna contra las hepatitis A y B. Esta estrategia, aplicada en Cataluña y en Puglia (Italia), tiene la ventaja de mejorar el cumplimiento, ahorrar tiempo y dinero en personal sanitario que administra las vacunas, y reducir las interrupciones en el trabajo y la escuela(11). Además, en estas regiones también se ha demostrado el efecto de inmunidad de grupo(12,13).
Finalmente, diversos estudios de coste-efectividad de la vacunación universal frente a la hepatitis A apoyan estas estrategias, al demostrar que son coste- efectivas en áreas de endemicidad intermedia, sobre todo si se tienen en cuenta los beneficios de la inmunidad de grupo(8,14-19).
En diversos lugares se han instaurado en los últimos años programas de vacunación universal frente a la hepatitis A. Los primeros ejemplos se dieron en países, principalmente desarrollados, donde había regiones con tasas de incidencia de hepatitis A altas respecto a la media del país y se producían brotes de forma periódica. Después se han ido instaurando programas en países en vías de desarrollo, en los cuales se está produciendo un importante crecimiento
económico. En España la vacuna de la hepatitis A está incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas en Cataluña, Ceuta y Melilla, pero no nos referiremos a ello porque ya fue objeto del primer número de este Newsletter.
El caso de Estados Unidos
En el año 1996 se empezó a recomendar la vacunación frente a la hepatitis A en los grupos de riesgo en Estados Unidos. Previamente, la incidencia de la enfermedad era cíclica, con picos cada 10 a 15 años, y una incidencia anual de entre 9,0 y 14,5 casos por 105habitantes durante el periodo de 1980 a 1995(20). Las estrategias de vacunación selectiva no disminuyeron significativamente la incidencia de la enfermedad en los siguientes años, pues el número de casos se redujo sólo un 25%(7). Continuaron apareciendo brotes en varones homosexuales y usuarios de drogas por vía parenteral, grupos en los cuales se cree que la cobertura vacunal era baja (a pesar de que había pocos datos al respecto). Por otro lado, también se observó que la mayor parte de los casos ocurrían en brotes comunitarios y en personas sin factores de riesgo identificables, por lo que no se hubieran podido prevenir
0 5
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Rate
10 15 20 25
Year 1996 ACIP recommendations
1999 ACIP recommendations
<5 yrs 5-14 yrs
15-24 yrs 25-39 yrs
≥40 yrs
Figura 2. Tasa de incidencia (por 10
5habitantes) de hepatitis A por grupo de edad y año en Estados Unidos,
1990-2004
(20).
con la estrategia de vacunación de los grupos de riesgo(1,21).
Dado el poco impacto que tuvo la estrategia implantada en 1996, en el año 1999 el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centers for Disease Control and Prevention recomendó la vacunación sistemática de los niños
≥24 meses de edad en las comunidades con una tasa de incidencia igual o superior a 20 casos por 105 hab/año, y planteó considerarla también en aquellos lugares que tuvieran una tasa de incidencia de 10 a 19 casos por 105 hab/año. Estas áreas incluían 17 estados (11 y 6, respectivamente), en
particular del oeste y suroeste de Estados Unidos, que representaban un tercio de la población del país y suponían más de dos tercios de los casos de hepatitis
A(1,21). Desde entonces las tasas de incidencia empezaron
a disminuir de forma importante, sobre todo en los niños (figura 2). En el año 2004, la tasa fue de 1,9 casos por 105 habitantes, lo que representaba
un descenso del 74% respecto al año 1992. Además, desaparecieron las diferencias geográficas en la incidencia de la hepatitis A, y la mayoría de los casos ocurrían en las zonas donde no se había recomendado la vacunación de los niños(1,20)(figuras 3 y 4).
En el año 2006, el ACIP recomendó la vacunación sistemática de todos los niños entre los 12 y 23 meses de edad, independientemente de la pertenencia a grupos de riesgo y de su lugar de residencia(20) y se introdujo en el
calendario de vacunaciones sistemáticas. Como resultado, la incidencia de hepatitis A en Estados Unidos alcanzó su mínimo histórico en el año 2009 (0,6 casos por 105 habitantes), el año más reciente del cual se tienen cifras(22). Según datos del Immunization Information System, que se basa en la información comunicada por ocho
centros centinela, en el año 2009 el 47% de los niños de entre 12 y 23 meses de edad recibieron al menos una dosis de vacuna y sólo el 15% recibieron dos dosis(23). Contrariamente, según datos del National Immunizations Survey, la cobertura con dos dosis en el año 2009 fue del 46,6%(24). A pesar de estas modestas coberturas, la gran reducción de la incidencia tanto en niños como en adultos apoya la hipótesis de la inmunidad de grupo(1).
El caso de Puglia (Italia)
Italia ha sido considerada históricamente un país de endemicidad baja-intermedia de hepatitis A, dependiendo de la región:
la zona del centro y norte de Italia podría considerarse de baja-intermedia endemicidad, mientras que la zona sur presenta un grado intermedio(12). En esta última se producen brotes de hepatitis A de forma cíclica, y la incidencia se mantiene alta en los periodos interepidémicos (20 a 30 casos por 105 hab/año)(11).
En los años 1996 y 1997 se comunicaron 11.000 casos de hepatitis A en Puglia (región del sur de Italia), con una tasa de incidencia anual de 130 casos por 105 habitantes. Después de este brote, y tras realizar un estudio de su coste(25), en el año 1998 se introdujo en Puglia un programa de vacunación universal de los niños de 15 a 18 meses y de 12 años de edad, cubierto por el sistema sanitario del país. Hasta el año 2002 se usó la vacuna combinada frente a las hepatitis A y B para vacunar a los adolescentes, como parte del programa nacional de inmunización frente a la hepatitis B, y posteriormente se ha usado la vacuna monovalente frente a la hepatitis A, ya que los niños nacidos a partir del año 1991 ya habían sido vacunados de hepatitis B en el primer año de vida(12).
En el año 2006, el ACIP recomendó la vacunación
sistemática de todos los niños entre los 12 y 23
meses de edad, independientemente de la
pertenencia a grupos de riesgo y de su lugar de
residencia
(20). Diversos estudios han demostrado la importante
participación de los niños
en la transmisión del VHA
en los brotes comunitarios.
0–4 5–9 10–19 >20 NYC
DC
NYC DC
1987–1997 2004
2004
(20).
0 10
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Rate20
30 40
Year
1996 ACIP recommendations
1999 ACIP recommendations No recommendation (n=33)
State recommendations for childhood vaccination
Vaccination recommended (n=11) Vaccination suggested (n=6)
Figura 4. Tasa de incidencia (por 10
5habitantes) de hepatitis A por región, recomendación de vacunar a los niños y año, en Estados Unidos, 1990-2004
(20).
La tasa de incidencia anual media en los años posteriores (1998-2005) fue de 3,2 casos por 105 habitantes, pero la mínima se alcanzó en 2006 (0,7 casos por 105habitantes) (figura 5). La incidencia disminuyó en todos los grupos de
edad, lo que indica que se produjo un fenómeno de inmunidad de grupo. Por otro lado, la edad media de los pacientes fue aumentando progresivamente desde los 19,6 años en 1996-1997 hasta los 29 años en 2008(12)(figura 6).
de edad. Se ha observado un aumento progresivo de la cobertura del primer grupo, mientras que en los adolescentes ha ido disminuyendo desde la cohorte de nacidos en el año 1989 (figura 7). Algunos estudios han Las coberturas de vacunación, según el sondeo
ICONA (Indagine di Copertura vaccinale Nazionale nei bambini e negli adolescenti) de 2008, fueron del 64,8% en los niños de 12 a 24 meses y del 67,6% en los de 12 años
0 5
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Age
10 15 25
20 30 35
Year
Figura 6. Edad media de los casos de hepatitis A en Puglia, 1996-2007 (datos de un sistema de vigilancia pasiva) y 2008 (datos de un sistema de vigilancia activa)
(12).
0 20
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Incidence rate (x100.000)
40 60 80 140 120 100 160
Year
Figura 5. Tasa de incidencia de hepatitis A en Puglia, 1989-2007 (datos de un sistema de vigilancia pasiva) y
2008 (datos de un sistema de vigilancia activa)
(12).
demostrado que un programa con cobertura baja, pero de duración ilimitada, puede reducir la incidencia de hepatitis A(12,26).
El caso de Israel
Israel fue el primer país en introducir un programa nacional de vacunación
universal frente a la hepatitis A, y lo hizo en julio de 1999.
El programa consiste en la administración de dos dosis de la vacuna, una a los 18 meses y otra a los
24 meses de edad, y está cubierto por el sistema de salud del país. Previamente a la introducción de este programa, Israel se consideraba de endemicidad intermedia, con una tasa de incidencia anual media de 50,4 casos por 105habitantes (46,8 por 105 habitantes en población judía y 65,1 por 105habitantes en población no judía) entre los años 1993 y 1998. La mayor incidencia se daba en el grupo de población de 0 a 14 años de edad(27)(figura 8).
En el año 2005, la cobertura de vacunación con una dosis era del 90% en población judía y del 96% en población no judía, y con dos dosis era del 84% y del 92%, respectivamente. Entre los años 2003 y 2005 se comunicaron al ministerio de salud 420 casos de hepatitis A, lo que representaba una tasa de incidencia anual de 2 casos por 105habitantes (1,1 por 105habitantes en población judía y 5,9 por 105habitantes en población no judía). El 75% de los casos fueron personas con al menos un factor de riesgo para hepatitis A y sólo un 3% estaba vacunado con una dosis, mientras que ninguno estaba completamente vacunado. La media de edad de los pacientes en el mismo periodo fue de 19,8 años(28), y en el año 2008 ya era de 39,4 años(29).
A partir de 1998 se estableció un sistema computarizado de notificación de casos de hepatitis A desde los
Tras realizar un estudio de su coste
(25), en el año 1998 se introdujo en Puglia
un programa de vacunación universal de los niños de 15 a 18 meses y de
12 años de edad.
Year of birth
12-24 months 12 years
0 10
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Coverage (%)
20 30 40 70 60 50 80
1998-2007
(12).
La gran reducción de la incidencia tanto en niños como en adultos apoya la hipótesis de la inmunidad
de grupo
(1)departamentos locales de salud hacia un organismo de ámbito nacional, el Maccabi Healthcare Service (MHS).
Al principio este nuevo sistema mostró unas tasas de incidencia mayores que las notificadas al ministerio de salud, pero también evidenció un descenso muy importante de la incidencia: de 142,4
casos por 105habitantes en 1998 a 45,2 en 2001 y a 7,6 en 2007(29,30). La mayor reducción se observó en los niños menores de 5 años (de 239,4 a 2,2 casos por 105 habitantes en los años 1998 y 2007) y en los de 5 a 14 años de edad (de 310,3 a 3 casos por 105habitantes, en los mismos años) (figura 9)(29).
Considerando este cambio en la epidemiología de la hepatitis A en Israel, la mejor estrategia para continuar reduciendo la incidencia de la enfermedad sería aumentar la cobertura de vacunación en los grupos de riesgo, manteniendo, por supuesto, la vacunación universal en el segundo año de vida(28).
El ejemplo de Israel también demuestra el impacto de la inmunidad de grupo en la vacunación frente a la hepatitis A,
ya que, a pesar de que hasta el año 2007 sólo el 10% de la población fuera del programa de inmunización universal estaba vacunada, la reducción global de la incidencia fue del 90%. Además, se estima que cuando la cobertura del programa alcanzó el 25% se había producido una reducción del 81% en la incidencia en el grupo de niños de 5 a 14 años de edad(29).
El caso de North Queensland (Australia)
Durante la década de 1990 se produjeron dos brotes extensos y prolongados de hepatitis A en North Queensland (región del noreste de Australia), que afectaron sobre todo a población indígena, principalmente niños(31).
Entre los años 1996 y 1999 se notificaron 787 casos de hepatitis A, el 30% de ellos en población indígena. Las tasas de incidencia media anual para población indígena y no indígena fueron de 110 y 25 casos por 105habitantes, respectivamente, y en los niños indígenas menores de 5 años la incidencia fue de 149 casos por 105 hab/año(31).
0
Mean Age-Specific Incidence (Reports per 100.000 Population) 50 100 150 250
200 300
*Las barras de error indican el intervalo de confianza al 95%.
<1 1-4 5-9 10-14 15-44 45-64 ≥65
Age
Population Jewish Non-Jewish
judía en Israel, 1993-1998
(27).
Israel fue el primer país en introducir un programa nacional de vacunación
universal frente a la hepatitis A, en julio de
1999.
A raíz de esta situación, en febrero de 1999 se recomendó la vacunación de los niños indígenas con dos dosis de vacuna, una a los 18 meses y otra a los 2 años de edad, con posibilidad de repesca (catch-up) hasta los 6 años de edad. La vacuna era gratuita tanto para estos niños como para los no indígenas de las mismas edades que vivían en
comunidades indígenas rurales de North Queensland. La particularidad de este programa es que va dirigido a una población de niños de alto riesgo, en una comunidad definida(31).
La cobertura vacunal con dos dosis, estimada para la cohorte de niños indígenas nacidos
en el año 2000, fue del 77%.
Entre los años 2000 y 2003 se notificaron 66 casos de hepatitis A en North Queensland y sólo 9 (14%) fueron en población indígena. Las tasas de incidencia media anual se redujeron de forma importante hasta 4 y 2,5 casos por
105habitantes, para población indígena y no indígena, respectivamente. En los niños indígenas menores de 5 años hubo 3,5 casos por 105 hab/año (figura 10). El último caso de hepatitis A adquirida localmente en una persona indígena fue 18 meses después del inicio del programa(31).
Como se observa en la figura 10, la incidencia disminuyó también en la población no indígena, por lo que se cree que los niños indígenas eran una importante fuente de VHA y contribuían a su transmisión, no sólo a través de los contactos familiares sino también en las guarderías y en los principales centros
urbanos(31).
Tras el gran impacto de este programa, y como en otras regiones de Australia se daba una situación parecida a la de North Queensland, en noviembre del año 2005 se expandió la recomendación a todos los niños indígenas de entre 12 y 24 meses de edad
Israel se consideraba de endemicidad intermedia.
La mayor incidencia se daba en el grupo de población de 0 a 14 años de
En Israel, la mayor reducción se observó en los
niños menores de 5 años y en los de 5 a 14 años de
edad.
0 20
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Incidence (per 100.000 capital)
40 60 100 80 120 140 160
Year
MHS Israel
Figura 9. Tasas de incidencia anuales en Israel (notificadas al Ministerio de Salud y al Maccabi Healthcare
Services, MHS), 1992-2007
(29).
0 20
1996-1999* 2000-2003
Notifications per 100.000 persons
40 60 100 80 120 140 160
Indigenous, <5 years Indigenous, ≥5 years
Non-Indigenous, ≥5 years Non-Indigenous, <5 years
implementación (febrero de 1999) del programa de vacunación
(31).
que residieran en Northern Territory, Queensland, South Australia y Western Australia(32).
El caso de Minsk (Bielorrusia) A pesar de que en Bielorrusia no se habían realizado estudios de seroprevalencia de anticuerpos frente al VHA, se estimaba que se estaba produciendo una transición a un nivel intermedio de endemicidad, ya que a partir del año 2000 se venía observando un aumento de los casos de hepatitis A moderada y grave, sobre todo en los niños de 7 a 14 años de edad y en los adultos menores de 30 años. Por este motivo, en 2003 se inició, en la ciudad de Minsk, un programa de vacunación
sistemática frente a la hepatitis A con dos dosis separadas por un intervalo de 6 meses. Se decidió vacunar a los 6 años de edad para facilitar el logro de una mayor cobertura si la vacuna se administraba al entrar a la escuela, y así ocurrió, ya que fue superior al 98% desde 2003 hasta 2006, último año del cual se tienen datos(6).
Previamente a la instauración del programa, la incidencia de hepatitis A era oscilante, con periodos de incremento y de descenso. Entre los años 1994 y 1997, la incidencia anual disminuyó de 42 a 16 casos por 105 hab/año, y posteriormente hubo un aumento entre 2000 y 2002, cuando la incidencia llegó a 38 casos por 105 hab/año(6).
Tras la implementación del programa se observó un rápido descenso de los casos. Durante los años 2005 y 2006 no se comunicó ningún caso de hepatitis A en niños de 6 a 9 años de edad, y la incidencia disminuyó en todos los grupos de edad (5 casos por 105habitantes en 2006).
Además, cambió la edad a la cual se produjo el pico de incidencia, hacia una más avanzada (figura 11)(6).
En el año 2007 se realizó un estudio de seroprevalencia que mostró que sólo el 3,2% de los niños de 1 a 5 años de edad tenía anticuerpos frente al VHA, y que el 95,5% de los que tenían edad de haber entrado en
Los niños indígenas eran una importante fuente de VHA y contribuían a su
transmisión, no sólo a través de los contactos familiares sino también en
las guarderías y en los principales centros
urbanos
(31).
el programa (6 a 9 años) eran inmunes. En el grupo de 10 a 17 años de edad la seroprevalencia fue del 11,3%, y en el de 18 a 24 años de edad fue del 21,6%. Este estudio mostraba una gran susceptibilidad en los
niños menores de 5 años, en los adolescentes y en los adultos jóvenes, por lo que sugería adelantar la edad de administración de la vacuna a los 18 meses y así conseguir reducir el riesgo de transmisión del VHA a través de los niños menores de 5 años(6).
El caso de Argentina
Argentina se consideraba un país con una endemicidad intermedia de hepatitis A, y la enfermedad era un importante problema de salud
pública(3,33). Por ello, en junio de 2005 se introdujo un programa de vacunación universal de los niños de 12 meses de edad, con una sola dosis de vacuna que se suministra de forma gratuita(33). Un estudio de coste- efectividad, publicado en 2006, presentó unos resultados favorables al programa de vacunación universal, aunque
el modelo que usaban contemplaba una pauta de vacunación de dos dosis separadas por 6 meses (una a los 12 meses y otra a los 18 meses de edad)(18).
Entre 1998 y 2002, la incidencia anual media de hepatitis A era de 85,5 casos por 105 habitantes.
Posteriormente, durante los años 2003 y 2004, tuvo lugar un importante brote, en el que se llegó a una incidencia de 155,5 casos por 105 hab/año(33).
Tras la introducción de la vacunación universal frente a la hepatitis A, con una cobertura media del 95,0% en el año 2006, se observó un marcado descenso de la incidencia de la enfermedad, hasta 10,2 casos por 105 habitantes en el año 2007 (figura 12), lo que representa un descenso global del 88,0%. Aunque los descensos más importantes se dieron en los niños menores de 15 años (siempre por encima del 80%), en el grupo de 15 a 49 años de edad también se redujo la incidencia de forma significativa (78,8%)(33).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1-5 y.o.
4,2
8,17
6,73
4,19
1,33 0,63 0,29
0,33 0,5
0
6-9 y.o. 10-14 y.o. 15-29 y.o. >30 y.o.
Age-population
Incidence per 10.000
2000-2002 2005-2006
implementación del programa de vacunación en Minsk
(6).
En 2003 en la ciudad de Minsk, se decidió vacunar
a los 6 años de edad para facilitar el logro de una
mayor cobertura si la vacuna se administraba al
entrar a la escuela
(6).
Experiencias de otros países
Otros países han introducido más recientemente la vacunación universal frente a la hepatitis A. Todavía no hay publicaciones sobre la efectividad de estos programas.
Grecia introdujo la vacuna en el calendario de vacunación infantil en enero de 2008. La vacunación universal está recomendada para todos los niños mayores de 12 meses y se administran dos dosis
separadas por 6 meses, que están cubiertas por las prestaciones sanitarias del país(34).
En China también se inició el programa de vacunación universal durante el año 2008, recomendando una sola dosis de vacuna inactivada o de vacuna de virus atenuados (vacunas
basadas en las cadenas H2 o LA-1, fabricadas por laboratorios chinos y disponibles desde 1992) a partir de los 18 meses de edad. En ese momento, la previsión era vacunar a todos los niños de las dos provincias con mayor incidencia de hepatitis A (Xinjian y Yunnan), y a todos los que se pudiera del resto de las provincias (aproximadamente un 40%). Se preveía que la vacuna estaría disponible para todos los niños en el año 2010(35).
Aunque todavía no hay información disponible sobre el impacto de este programa de vacunación, en China ya se estaba produciendo desde hacía años un descenso importante de la incidencia de hepatitis A, desde 56 casos por 105 habitantes en 1991 hasta 5,9 casos por 105 habitantes en 2007. En los años 1990, la mayor incidencia se daba en los niños menores de 10 años, seguidos de los grupos de 10 a 19 años de edad y de 20 a 39 años de edad. A mediados de la década, la incidencia disminuyó de forma rápida y se mantuvo relativamente estable entre 2002 y 2007.
Este descenso en la incidencia se produjo en todos los grupos de edad, pero sobre todo en el de los menores de 10 años (figuras 13 y 14)(35).
Se cree que esta marcada disminución de la incidencia de hepatitis A se ha visto favorecida por el desarrollo económico que está viviendo el país, la mejora sustancial de la calidad del agua, los alimentos y el saneamiento, y por la disponibilidad de vacunas frente a la hepatitis A, aunque no estuvieran incluidas en el calendario de vacunación infantil. Como se ha señalado, desde 1992 se
0 10 100 1.000
80.000 76.000 72.000 68.000 64.000 60.000 56.000 52.000 48.000 44.000 40.000 36.000 32.000 28.000 24.000 20.000 16.000 12.000 8.000 4.000 0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Cases/100.000
Cases Rates
32557 32232
40392
32013 31636
49738 63006
25377 29729
25558
10263 3704 27773
a
% ó
En Argentina en junio de 2005 se introdujo un programa de vacunación universal de los niños de 12
meses de edad con 1 dosis.
0 10
1992
1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Incidencia porr 100.000 habitantes
20 30 40 50 60 70 80 90
0-4 5-9 10-19 20-39 40+
Figura 14. Tasas de incidencia anual de hepatitis A (por 10
5hab/año), por provincias, en China, 1990-2007
(35).
Pauta Edad de administración Año de introducción Cometarios
2 dosis 2 dosis
2 dosis 2 dosis
2 dosis 1 dosis 2 dosis 1 dosis 2 dosis 2 dosis 2 dosis 2 dosis
2 dosis
3 dosis
2 dosis
2 dosis
12-23 meses 15-18 y 24 meses
12 años 18 y 24 meses 18 y 24 meses Catch up hasta los 6 años
6 años 12 meses A partir de los 12 meses
18 meses 18 y 24 meses 12 y 18 meses 15 y 21 meses 12 y 24 meses Catch up a los 12-13 años
12 y 18 meses 2 años
11-12 años
15 y 24 meses 13 años 12 y 18 meses
13 años
2006 (ámbito nacional) 1998
1999
1999 (North Queensland) 2005 (resto)
2003 2005 2008 2008 2008
2008
2011 1998
2000
2000
Vacuna combinada frente a las hepatitis A y B (3 dosis) en adolescentes, hasta 2002
Población indígena de Northern Territory, Queensland, South Australia y Western
Australia
Vacuna de virus atenuados o inactivada
En parte del país Vacuna combinada frente a las
hepatitis A y B Vacuna combinada frente a las hepatitis A y B (3 dosis) en adolescentes
Vacuna combinada frente a las hepatitis A y B (3 dosis) en adolescentes Estados Unidos
Puglia (Italia)
Israel Australia
Minsk (Bielorrusia) Argentina
Grecia China Arabia Saudí
Panamá Uruguay Bahrein
Qatar Kazajistán
Paraguay Cataluña
Ceuta
Melilla
dispone de una vacuna de virus atenuados; la vacuna inactivada se introdujo en 2002. Aunque no hay datos sobre la cobertura vacunal, se calcula que entre los años 1992 y 2007 se distribuyeron 156 millones de dosis de vacuna, principalmente para niños en edad escolar(35).
En Arabia Saudí, y también en el año 2008, se introdujo la vacuna de la hepatitis A en el calendario de vacunación infantil, con una dosis a los 18 meses y otra a los 2 años de edad(36).
Finalmente, según datos de la OMS, también hay programas de vacunación universal frente a la hepatitis A en Panamá, Uruguay, Bahrein, Qatar, Kazajistán y parte de Paraguay(37).
En la tabla 2 se muestran algunas características de los programas de vacunación universal frente a la hepatitis A actualmente existentes en diversos países.
A pesar de no ser un problema prioritario de salud pública, la hepatitis A puede representar una importante carga de enfermedad y generar elevados costes, directos e indirectos. Tal como demuestra la experiencia en diversos países y regiones, los programas de vacunación universal frente a esta enfermedad son coste-efectivos y permiten reducir la incidencia de casos de forma importante, tanto en población vacunada como en no vacunada, sobre todo en los países de endemicidad intermedia y baja.
(1) Wasley A. Hepatitis A in the era of vaccination. Epidemiol Rev. 2006;28:101-11.
(2) World Health Organization. Hepatitis A vaccines: WHO position paper. WER. 2000;75:38-44.
(3) Jacobsen KH. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine. 2010;28:6653-7.
(4) Jacobsen KH. The effects of socioeconomic development on worldwide hepatitis A virus seroprevalence patterns. Int J Epidemiol. 2005;34:600-9.
(5) Lieberman JM. Universal hepatitis A vaccination in the United States: a call for action. Pediatr Infect Dis J.
2008;27:287-91.
(6) Fisenka EG. Effectiveness of universal hepatitis A immunization of children in Minsk City, Belarus: four-year follow-up. J Viral Hepat. 2008;15(Suppl 2):57-61.
(7) Koslap Petraco MB. Hepatitis A: disease burden and current childhood vaccination strategies in the United States. J Pediatr Health Care. 2008;22:3-11.
(8) Armstrong GL. The economics of routine childhood hepatitis A immunization in the United States: the impact of herd immunity. Pediatrics. 2007;119:e22-9.
(9) Staes CJ, Schlenker TL, Risk I, Cannon KG, Harris H, Pavia AT, et al. Sources of infection among persons with acute hepatitis A and no identified risk factors during a sustained community-wide outbreak. Pediatrics. 2000;106:E54.
(10) Smith PF, Grabau JC, Werzberger A, Gunn RA, Rolka HR, Kondracki SF, et al. The role of young children in a community-wide outbreak of hepatitis A. Epidemiol Infect.
1997;118:243-52.
(11) Lopalco PL. Hepatitis A and B in children and adolescents - what can we learn from Puglia (Italy) and Catalonia (Spain)? Vaccine. 2000;19:470-4.
(12) Martinelli D. Control of hepatitis A by universal vaccination of children and adolescents: an achieved goal or a deferred appointment? Vaccine. 2010;28:6783-8.
(13) Batalla J, Urbiztondo L, Martínez M, Borràs E, Domínguez A. Evolución de la hepatitis A en Cataluña.
Vacunas. 2007;8:9-13.
(14) Rein DB. Cost-effectiveness of routine childhood vaccination for hepatitis a in the United States. Pediatrics.
(15) Bauch CT. Cost-utility of universal hepatitis A vaccination in Canada. Vaccine. 2007;25:8536-48.
(16) Szucs T. Cost-effectiveness of hepatitis A and B vaccination programme in Germany. Vaccine. 2000;18(Suppl 1):S86-9.
(17) Zhuang G. A cost-effectiveness analysis of universal childhood hepatitis A vaccination in China. Vaccine.
2008;26:4608-16.
(18) López E. The cost-effectiveness of universal vaccination of children against hepatitis A in Argentina: results of a dynamic health - economic analysis. J Gastroenterol.
2007;42:152-60.
(19) Valenzuela MT. Cost-effectiveness of universal childhood hepatitis A vaccination in Chile. Vaccine. 2005;23:4110-9.
(20) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or pasive immunization:
recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55(RR- 7):1-30.
(21) Poland GA. Evaluating existing recommendations for hepatitis A and B vaccination. Am J Med. 2005;118(Suppl 10):16S-20S.
(22) Centers for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis surveillance - United Satates, 2009. 2011; Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/Statistics/2009Surveillance/
PDFs/2009HepSurveillanceRpt.pdf. Accessed February, 2012.
(23) Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A vaccination coverage among U.S. children aged 12-23 months - Immunization Information System Sentinel Sites, 2006-2009. MMWR. 2010;59:776-9.
(24) Centers for Disease Control and Prevention. National and state vaccination coverage among children aged 19-35 months - United States, 2010. MMWR. 2011;60:1157-63.
(25) Lucioni C, Cipriani V, Mazzi S, Panunzio M. Cost of an outbreak of hepatitis A in Puglia, Italy.
Pharmacoeconomics. 1998;13:257-66.
(26) Ajelli M, Merler S. An individual-based model of hepatitis A transmission. J Theor Biol. 2009;259:478-88.
(27) Dagan R. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers. JAMA. 2005;294:202-10.
of universal vaccination: who is at risk? J Viral Hepat.
2010;17:293-7.
(29) Chodick G. Long-term trends in hepatitis A incidence following the inclusion of hepatitis A vaccine in the routine nationwide immunization program. J Viral Hepat.
2008;15(Suppl 2):62-5.
(30) Chodick G. The shifting epidemiology of hepatitis A following routine childhood immunization program in Israel. Prev Med. 2007;45:386-91.
(31) Hanna JN. Impact of hepatitis A vaccination of indigenous children on notifications of hepatitis A in north Queensland. Med J Aust. 2004;181:482-5.
(32) Menzies R, Turnour C, Chiu C, McIntyre P. Vaccine preventable diseases and vaccination coverage in aboriginal and Torres Strait Islander people, Australia, 2003 to 2006.
Communicable Diseases Intelligence. 2008;32 (Suppl):S1-67.
(33) Vacchino MN. Incidence of hepatitis A in Argentina after vaccination. J Viral Hepat. 2008;15(Suppl 2):47-50.
(34) Kyrka A. Seroepidemiology of hepatitis A among Greek children indicates that the virus is still prevalent:
implications for universal vaccination. J Med Virol.
2009;81:582-7.
(35) Cui F. Hepatitis A surveillance and vaccine use in China from 1990 through 2007. J Epidemiol. 2009;19:189-95.
(36) Al Faleh F. Changing patterns of hepatitis A prevalence within the Saudi population over the last 18 years. World Journal of Gastroenterology. 2008;14:7371-5.
(37) World Health Organization. WHO Vaccine Preventable Diseases Monitoring System: immunization schedules by antigen. 2011. (Consultado en febrero de 2012.) Disponible en:
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsu mmary/ScheduleSelect.cfm.
