Tratamiento endoscópico
de lesiones colorrectales grandes
Endoscopic treatment of large colorectal lesions
Ari Ben Hur Stefani-Leão,* Fernando Comunello-Schacher,* Gabriel Stefani-Leão,** Julio Carlos Pereira-Lima,*** Carlos Eduardo Oliveira dos Santos****
* Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. ** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil.
*** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva,
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA/Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil. **** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital Santa Casa, Bagé, RS, Brasil.
Recibido el 01 de mayo de 2017. Aceptado el 30 de mayo de 2017.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
www.amegendoscopia.org.mx RESUMENEl cáncer colorrectal ha aumentado su incidencia en algunos países de América del Sur y de América Central. El conocimiento acerca de las lesiones colorrectales y la definición de las características con más potencial de malignidad han proporcionado un mejor seguimiento y tratamiento de estas lesiones. Una de las características que requieren una evaluación especial son las lesiones grandes (≥ 20 mm). Cuando una le-sión colorrectal > 20 mm es detectada se debe considerar como de alto potencial de malignidad, ya que presenta un gran potencial de invasión de la submucosa y/o de los ganglios linfáticos, además de un riesgo de contener un carcinoma de hasta 50%. El advenimiento de nuevas técnicas endoscópicas permitió la resección de lesiones que hasta hace poco no podían ser tratadas de esta manera. La resección endoscópica de la mucosa (REM) es una de las técnicas eficaces para el tratamiento de estos tumores, con altos porcentajes de éxito y menos complicaciones. La disección endoscópica de la submucosa (DESM) es otra técnica que permite el tratamiento de lesiones > 20 mm. Este procedimiento tiene más tasas de complicaciones y una mayor curva de aprendi-zaje, pero permite la extracción de los tumores con éxito en hasta 96% de los casos. Por lo tanto, con una evaluación morfológica de calidad por las técnicas endoscópicas disponibles en la actualidad se pueden tratar las lesiones de gran tamaño por endos-copia.
PALABRAS CLAVE.
Cáncer colorrectal. Resección endoscópica de la mucosa. Disección endoscópica de la submucosa. Endoscopia.Autor para correspondencia: Dr. Carlos Eduardo Oliveira dos Santos.
Rua Gomez Carneiro, 1343. Bagé/RS/Brasil Centro CEP: 96400-130 Correo electrónico: ddendo@ucl.com.br
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es una importante causa de muerte en el mundo. La incidencia de esta enferme-dad ha aumentado en varios países de América del Sur y Central.1,2
La fisiopatología del CCR implica la secuencia carci-noma-adenoma, carcinoma de novo del colon y lesiones serradas.3,4
Se ha informado ampliamente que la extracción en-doscópica de los pólipos adenomatosos precancerosos y la detección precoz del CCR puede reducir la inci-dencia y la mortalidad de este cáncer.4
Las características de las lesiones determinan la elección de la mejor técnica de resección y su vigilan-cia. Las lesiones grandes se consideran de alto riesgo debido a que tienen un gran potencial de afectación linfática, invasión submucosa y potencial maligno. Tales razones han fomentado el seguimiento de estos pacien-tes a intervalos más cortos.5,6
La mayoría de los estudios considera las lesiones grandes como las de tamaño ≥ 20 mm.7,8 Ya está claro la relación directamente proporcional del tamaño de los pólipos y el riesgo de malignidad.7
Los avances en las herramientas y técnicas endoscó-picas en los últimos 30 años, incluyendo la resección endoscópica de la mucosa (REM), disección endoscópi-ca de la submucosa (DESM) y el uso de la asa de diater-mia, presentó una oportunidad capaz de administrar a estos pacientes sin la necesidad de cirugía.8,9
A pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y tratamiento de las lesiones colorrectales grandes, los riesgos de complicaciones como la perforación, sangra-do y la resección incompleta deben ser considerasangra-dos. Por lo que el tratamiento es todavía un desafío para el endoscopista.
Por lo tanto, discutiremos los últimos avances en el tratamiento endoscópico de las lesiones colorrectales grandes y sus principales limitaciones.
¿CUÁNDO TRATAR
POR VÍA ENDOSCÓPICA?
El surgimiento de nuevas técnicas permitió la extrac-ción endoscópica de los pólipos que hasta hace poco se consideraban demasiado grandes para este enfoque. La decisión de tratar un pólipo grande se somete a un gran número de factores. El primero consiste en la definición morfológica de la lesión. Actualmente se utiliza la clasifi-cación de París.10,11 Los pólipos se encuentran común-mente en el colon izquierdo, y se dividen en tipos 0-Is (sésiles), 0-Isp (subpediculada) y 0-Ip (pediculada), mien-tras que las lesiones no polipoideas ≥ 20 mm se denomi-nan laterally spreading tumors (LSTs) caracterizadas por un crecimiento lateral y circunferencial, con invasión tar-día de la submucosa, preferiblemente siendo diagnostica-dos en el colon derecho. Los LST se clasifican en granular y no granular, con subtipos homogénea y nodulares mix-tos para la primera (Figuras 1 y 2), y plano y pseudodepri-mido para el segundo tipo (Figuras 3 y 4).12,13 La mayoría de los LST son adenomas; sin embargo, los subtipos granu-lar nodugranu-lar mixto y no granugranu-lar pseudodeprimido son re-conocidos factores de riesgo para histología avanzada (displasia de alto grado y/o cáncer precoz).14,15
Existe controversia acerca del tipo morfológico que tiene mayor malignidad, se ha demostrado significativa-mente mayor malignidad en las lesiones de tipo polipoi-deas 0-Is (Figura 5), en comparación con las lesiones no polipoideas.16 Mientras que algunos estudios indican que las lesiones no polipoideas son más agresivas, inde-pendientemente de su tamaño.17
Detección de signos macroscópicos de malignidad, tales como la presencia de ulceración, nódulos y defor-midades excluyen del tratamiento endoscópico un por-centaje significativo de pacientes. Otros hallazgos útiles que pueden contraindicar la resección endoscó-pica es la característica de la base de la lesión, que puede ser evaluada con la infiltración de solución sali-na. Cuando no hay signo de elevación se puede consi-ABSTRACT
Colorectal cancer has increased its incidence in some countries of South America and Central America. The knowledge about colorectal lesions and the definition of characteristics with more potential for malignancy has provided a better follow-up and treatment of these lesions. One of the characteristics that require a special eva-luation is the large lesions (≥ 20 mm). When a colorectal lesion greater than 20 mm is detected, it should be considered as having a high potential for malignancy, since it presents a great potential for invasion of submucosa and / or lymph nodes, in addi-tion to a risk of containing carcinoma up to 50%. The advent of new endoscopic te-chniques allowed the resection of lesions that until recently could not be treated in this way. Endoscopic mucosal resection (EMR) is one of the effective techniques for the treatment of these tumors, with high percentages of success and fewer compli-cations. Endoscopic submucosal dissection (ESD) is another technique that allows the treatment of lesions larger than 20 mm. This procedure has more complication rates and a greater learning curve, but allows the extraction of tumors with success in up to 96% of cases. Therefore, with a quality morphological evaluation by the endoscopic techniques available today, large lesions can be treated by endoscopy.
KEY WORDS.
Colorectal cancer. Endoscopic mucos-al resection. Endoscopic submu-cosal dissection. Endoscopy.A B C
Figura 2. A-C. LST granular mixta en sigmoide con 40 mm, elevación con solución salina 0.9% y adrenalina 1:100,000 y resección en piecemal.
Figura 1. A-D. LST granular homogénea en ciego con 20 mm, cromoscopia con índigo-carmín 0.5%, elevación con solución salina 0.9% y resección en bloc.
A B
D C
derar la presencia de infiltración de la pared, lo que contraindica el tratamiento endoscópico. En estos ca-sos siempre se debe excluir la posibilidad de errores técnicos en la infiltración y presencia de fibrosis.18
El tamaño de los pólipos no contraindica la resec-ción endoscópica, pero es conocido como un factor de riesgo independiente para el signo de no-elevación (non-lifting sign). Sin embargo, se sabe que las compli-caciones aumentan proporcionalmente con el tamaño y
la ubicación en el lado derecho del colon. Otros estu-dios han demostrado que con el aumento del tamaño de los adenomas hay un número significativo de cáncer residual después de la resección, especialmente en los adenomas sésiles.19,20
La capacidad para medir el tamaño de los pólipos puede permitir al endoscopista decidir por la resección de la lesión o referir al procedimiento quirúrgico. Las lesiones con displasia de alto grado o con invasión en la
Figura 4. A-C. LST no granular pseudodeprimido con 25 mm, elevación con solución salina 0.9% y resección en piecemal.
A B C
A B
C D
Figura 3. A-D. LST no granular plana con 20 mm en ciego, elevación con solución salina 0.9% y resección en bloc.
submucosa superficial sin invasión linfovascular se pue-den curar por resección endoscópica, mientras que las lesiones con invasión de la submucosa profunda tienen un mayor riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos y complicaciones pospolipectomía.21
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
DE LA MUCOSA (REM)
El primer informe de la resección endoscópica de la mucosa (REM) fue descrito por Tada, et al. en 1984,22
con el fin de obtener más material para el análisis en comparación con las biopsias convencionales. Con los años empezaron a utilizarla como un tratamiento para las lesiones del tracto gastrointestinal.
La resección endoscópica de la mucosa de los tumores colorrectales es una técnica mínimamente invasiva, segura y eficaz en el tratamiento de estos tumores,23 lo que es una alternativa menos invasiva que la cirugía. Diferente de la polipectomía, que permite la resección del tumor en la base de la mucosa, la REM tiene el potencial para su erra-dicación en la capa media o profunda de la submucosa.24
ta la resección en bloque.30 Aunque el uso de solución salina tiene un desempeño bien reconocido, hay varias otras soluciones para infundir en la submucosa, tales como agua, dextrosa, glicerina y ácido hialurónico en varias concentraciones.31
El éxito en la consecución de la REM se obtiene en aproximadamente 90% de los procedimientos. Las princi-pales limitaciones de la técnica son lesiones > 20 mm, situada junto a la válvula ileocecal, en ubicación difícil y el intento anterior de resección por otro endoscopis-ta.23,32 Un estudio reciente ha demostrado una tasa de éxito de 70% para REM de lesiones complejas > 20 mm (que se encuentra cerca del orificio apendicular, válvu-la ileocecal, línea dentada, que afecta a más de una haustación o resección endoscópica de forma incom-pleta) y que habían sido remitidas a tratamiento quirúr-gico, por lo que la REM es una buena alternativa para estos casos considerados difíciles.33
La recurrencia de la lesión se produce en hasta 13% de los casos, los principales predictores de recurrencia son las lesiones > 20 mm, la escisión en varios pedazos y la evidencia de los márgenes comprometidos en la histopatología.34
La perforación del colon es una de las complicacio-nes más temidas de la colonoscopia. A pesar de esta complicación es poco frecuente en los exámenes diag-nósticos, algunos estudios muestran tasas tan bajas como 0.016%,35 esta complicación es más frecuente en Las indicaciones actuales de esta técnica consisten
en la resección de adenomas, incluyendo tumores de gran tamaño, el carcinoma intramucoso y carcinoma mí-nimamente invasivo de la submucosa,25,26 es decir, las le-siones con baja probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos.
Son reconocidos como elementos clave para una REM colorrectal, la clasificación morfológica de las le-siones, el uso de colonoscopios de alta definición (> 400,000 píxeles) con cromoscopia digital para el análisis de las criptas y capilares, insuflación de dióxido de car-bono, una buena unidad de electrocirugía y un adecua-do cuidaadecua-do de la pieza resecada.27
Además, la REM permite la resección de tumores de extensión lateral (LSTs) y lesiones sésiles grandes. Existe la posibilidad de retirada de las lesiones de gran tamaño en fragmentos (resección piecemal), lo que minimiza los riesgos de complicaciones, pero dificulta el análisis histopatológico de los márgenes laterales. Con el fin de evaluar la posible recidiva del tumor residual después de REM piecemal, hay que repetir la colonoscopia entre los dos y seis meses después del procedimiento.28,29
La técnica de inyectar y cortar es la más utilizada en todo el mundo. En esta técnica se realiza la inyección de solución salina o solución coloidal en la capa submu-cosa debajo de la lesión para crear un espacio entre la mucosa y la muscular, lo que proporciona un riesgo re-ducido de daño térmico, perforación, sangrado y
facili-A B
C D
los pacientes mayores de 75 años y cuando se acompa-ña de intervenciones terapéuticas,36 como en las mu-cosectomías, donde las tasas de perforación son de hasta 5%.25
DISECCIÓN ENDOSCÓPICA
DE LA SUBMUCOSA (DESM)
La disección endoscópica de la submucosa (DESM) es una técnica que consiste en inyectar una solución en la submucosa, bajo una neoplasia. Luego, se efectúa una incisión circunferencial en la lesión utilizando una knife acoplada a un bisturí electrónico, que permite cortar y coagular la lesión. Por lo tanto, se hace posi-ble la resección de la lesión completa en sólo una pieza (resección en bloque). A veces hay que utilizar una asa diatérmica para ayudar a retirar la lesión, lo que se lla-ma DESM híbrido,26 que proporciona un tiempo más rá-pido de extracción de las lesiones, pero con una tasa de resección en bloque inferior.37
Debido a la amplia disponibilidad y bajo costo, la so-lución salina es la más utilizada para elevar la lesión. Sin embargo, hay estudios que muestran que el uso de so-luciones hipertónicas, tales como solución salina hiper-tónica y dextrosa en agua > 15%,31 permite una elevación de la submucosa más perdurable, lo que pue-de facilitar el procedimiento y reducir el tiempo nece-sario para lograrlo, ya que no son necesarias interrupciones sucesivas del procedimiento para nuevas elevaciones en la submucosa.
Las principales indicaciones de la realización de DESM son: lesiones > 20 mm, lesiones difíciles de retirar con la técnica de REM, lesiones con la apertura de criptas de tipo VI de la clasificación de Kudo, carcino-mas con invasión superficial de la submucosa (< 1,000 um), tumores de la mucosa asociado con la fibrosis y los carcinomas iniciales que tuvieron recurrencia o recaída después de la resección anterior.29,38
Esta técnica resulta muy eficaz para la resección de lesiones colorrectales grandes, con resección completa de las lesiones en hasta 96% de los casos.39 Además, el porcentaje de mantenimiento libre de la enfermedad después de DESM en tres y cinco años es, respectiva-mente, de 97.1% y 95.3%.40
Con respecto a las complicaciones de la DESM, la in-cidencia de perforación de colon fue de 4.8% en Ja-pón. El riesgo de intervención quirúrgica post-DESM fue de sólo 1%, lo que se considera insignificante frente la alta eficacia del procedimiento, ya que la mayoría de las perforaciones podrían ser administradas por vía en-doscópica.41 La tasa de sangrado tardío se estimó en 13.9% y se trató preferiblemente con el uso de clips he-mostáticos, ya que se debe evitar el uso de agentes térmicos que pueden ser perjudiciales para la capa muscular aumentando el riesgo de perforación.42
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE
LA MUCOSA (REM) VS. DISECCIÓN
ENDOSCÓPICA DE LA SUBMUCOSA (DESM)
Cuando una lesión colorrectal > 20 mm es detectada se debe considerar como de alto potencial de maligni-dad, ya que presenta un gran potencial de invasión de
la submucosa y/o de los ganglios linfáticos, además de un riesgo de contener un carcinoma de hasta 50%.43 Un estudio reciente mostró que hasta 43% de las lesiones > 20 mm tienen displasia de alto grado o carcinoma.44 Las biopsias de estas lesiones deben ser evitadas en vista del riesgo de desarrollo de fibrosis en el área de la biopsia, lo que puede dificultar la resección endoscópi-ca en el futuro. En estos endoscópi-casos se sugiere la biopsia óp-tica, utilizando la ampliación, considerada más eficaz que la biopsia con pinzas, y con una excelente preci-sión, tanto en la diferenciación de adenoma y carcino-ma, cuanto en la evaluación de invasión de la lesión.28,29 Por lo tanto, cuando se enfrenta a una lesión > 20 mm, se debe evaluar la mejor manera de hacerlo. Hay dos formas de lograrlo: resección en bloque o piece-mal. Si existe un alto riesgo de malignidad, idealmente se debería optar por una técnica de DESM con resec-ción en bloque, debido a la posibilidad de evaluar las márgenes de forma más adecuada y una mayor precisión en el diagnóstico histopatológico de la profundidad de la invasión de capas colorrectales.45 Además, cuanto mayor es el número de fragmentos extirpados, mayor es la tasa de recurrencia local.46 Si se opta por la técnica de piecemal se debe realizar la magnificación endoscó-pica antes de la exéresis de la lesión, que es la mejor manera de detectar áreas carcinomatosas, optando por no seccionarlas.29 Sin embargo, se sabe que en compa-ración de DESM con la REM, la DESM tiene mayor riesgo tanto de sangrado como perforación, además, la técni-ca de DESM tiene una larga curva de aprendizaje, lo que impide su difusión más amplia.47
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
DE LA MUCOSA (REM) VS.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía colorrectal está asociada a morbilidad y mortalidad significativas, especialmente en pacientes mayores con múltiples enfermedades concomitantes.48
Los estudios prospectivos han demostrado la eficacia y seguridad de REM para la resección de neoplasias avanzadas de la mucosa (pólipos sésiles o LST) > 20 mm.15,49
Un estudio multicéntrico prospectivo de 1,061 pa-cientes con 1,129 neoplasias mucosas avanzadas y tama-ño medio de 35.6 mm, mostró éxito en la técnica de REM en 997 pacientes (91.5%). Un total de 1,050 de estos pa-cientes se evaluó mediante un sistema bien validado de puntuación de riesgo para los pacientes con cáncer y la mortalidad presumida en 30 días fue significativamente mayor para el tratamiento quirúrgico cuando se compara con REM (3.3% vs. 0%; p < 0.0001). El número necesario a tratar NNT para prevenir una muerte era 30. Cuando so-lamente los pacientes que han tenido éxito en REM fue-ron estudiados, la mortalidad quirúrgica y la significación estadística se mantuvieron igual. El análisis de 13.8% de los pacientes considerados de alto riesgo, la mortalidad presumida se demostró > 5%, mostrando un NNT < 20. Otro sistema bien validado, esta vez diseñado para la ci-rugía colorrectal incluyendo patología benigna, fue apli-cado en 390 de estos pacientes, y nuevamente los resultados, como el riesgo de mortalidad, fueron en gran medida favorables para REM.50
Cuando la resección endoscópica fue comparada con la resección laparoscópica de los pólipos comple-jos del colon, REM se presenta como una estrategia más costo-efectiva, ya que tiene una alta tasa de éxito en la eliminación de estos pólipos y con pocos efectos adversos.51
Por lo tanto, la REM debe ser considerada el trata-miento de elección para las grandes LST, incluso para lesiones complejas, ya que ha demostrado ser una téc-nica efectiva, segura y con buena relación costo-bene-ficio.27,33
CRITERIOS DE CURA
Carcinomas endoscópicamente resecados se consi-deran curados si T1 con un margen vertical negativo, bien o moderadamente diferenciado, sin invasión vascu-lar, con invasión de la submucosa < 1,000 y budding gra-do 1.52
CONCLUSIÓN
El adviento de las técnicas endoscópicas para la ex-tracción del cáncer colorrectal permitió la escisión de estas lesiones de manera menos invasiva en compara-ción con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Las le-siones grandes (≥ 20 mm), que tienden a tener un mayor riesgo de displasia de alto grado y/o carcinoma pueden ser removidas con altos índices de eficiencia, especialmente cuando se utiliza la técnica en bloque. Sin embargo, antes de realizar la resección de la lesión, se debe realizar la evaluación morfológica con las técni-cas disponibles de magnificación y cromoscopia, dejan-do el tratamiento quirúrgico reservadejan-do para lesiones en las que existe sospecha de invasión masiva de la submu-cosa.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
• Protección de las personas y los animales. Los auto-res afirman que para esta investigación no se realizó experiencia en humanos y/o animales.
• Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que no aparecen datos de los pacientes en este ar-tículo.
• Derecho a la privacidad y el consentimiento por es-crito. Los autores declaran que no hay datos de los pacientes en este artículo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sierra MS, Forman D. Burden of colorectal cancer in Cen-tral and South America. Cancer Epidemiol 2016; 44(Suppl. 1): S74-S81.
2. Ferlay J, Autier P, Boniol M, et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18(3): 581-92.
3. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36(6): 2251-70. 4. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, et al. Natural history of
un-treated colonic polyps. Gastroenterology 1987; 93(5): 1009-13.
5. Chung SJ, Kim YS, Yang SY, et al. Five-year risk for ad-vanced colorectal neoplasia after initial colonoscopy
ac-cording to the baseline risk stratification: a prospective study in 2452 asymptomatic Koreans Gut 2011; 60(11): 1537-43.
6. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al. Post-polypec-tomy colonoscopy surveillance: European Society of Gas-trointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45(10): 842-51.
7. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoscopic snare excision of «giant» colorectal polyps. Gastrointest
Endosc 1996; 43(3): 183-8.
8. Terasaki M, Tanaka S, Oka S, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucos-al resection for latermucos-ally spreading tumors larger than 20 mm. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(4): 734-40. 9. Tamegai Y, Saito Y, Masaki N, et al. Endoscopic
submu-cosal dissection: a safe technique for colorectal tumors.
Endoscopy 2007; 39(5): 418-22.
10. The Paris endoscopic classification of superficial neoplas-tic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58(6 Suppl.): S3-S43.
11. Group ECR. Update on the Paris classification of superfi-cial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005; 37(6): 570-8.
12. Kudo S, Hirota S, Nakajima T, et al. Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 1994; 47(10): 880-5. 13. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al. Diagnosis of
colorec-tal tumorous lesions by magnifying endoscopy.
Gastroin-test Endosc 1996; 44(1): 8-14.
14. Tanaka S, Saitoh Y, Matsuda T, et al. Evidence-based clin-ical practice guidelines for management of colorectal pol-yps. J Gastroenterol 2015; 50(3): 252-60.
15. dos Santos CEO, Pereira-Lima JC, Malaman D, et al. Preva-lence and clinicopathologic features of colorectal laterally spreading tumors in Brazil. Acta Gastroenterol Latinoam 2016; 46(3): 184-91.
16. Luigiano C, Consolo P, Scaffidi MG, et al. Endoscopic mu-cosal resection for large and giant sessile and flat color-ectal polyps: a single-center experience with long-term follow-up. Endoscopy 2009; 41(10): 829-35.
17. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA 2008; 299(9): 1027-35.
18. Caputi Iambrenghi O, Ugenti I, Martines G, et al. Endo-scopic management of large colorectal polyps. Int J
Color-ectal Dis 2009; 24(7): 749-53.
19. Heldwein W, Dollhopf M, Rösch T, et al. The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of compli-cations and risk factors in 4000 colonic snare polypecto-mies. Endoscopy 2005; 37(11): 1116-22.
20. Maguire LH, Shellito PC. Endoscopic piecemeal resection of large colorectal polyps with long-term followup. Surg
Endosc 2014; 28(9): 2641-8.
21. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic pre-diction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endo-scopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013; 78(4): 625-32.
22. Tada M, Shimada M, Yanai H. Development of a new meth-od of endoscopicbiopsy: “strip biopsy”. Stomach
Intes-tine 1984; 19: 1109-16.
23. Santos CE, Malaman D, Pereira-Lima JC. Endoscopic mu-cosal ressection in colorrectal lesion: a safe and effective procedure even in lesion larger than 2 cm and in carcino-mas. Arq Gastroenterol 2011; 48(4): 242-7.
24. Steele S R, Johnson E K, Champagne B, et al. Endoscopy and polyps-diagnostic and therapeutic advances in man-agement. World J Gastroenterol 2013; 19(27): 4277-88. 25. Repici A, Pellicano R, Strangio G, et al. Endoscopic mucosal
resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1502-15.
26. dos Santos CEO, Pereira-Lima JC, Onófrio F. Large Color-rectal Lesions: Evaluation and Management. Portugues
Journal of Gastroenterology 2016; 23(4): 197-207.
27. Lee EY, Bourke MJ. EMR should be the first-line treatment for large laterally spreading colorectal lesions.
Gastroin-test Endosc 2016; 84(2): 326-8.
28. Rutter MD, Chattree A, Barbour JA, et al. British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britainand Ireland guidelines for the management of large nonpedunculatedcolorectal polyps. Gut 2015; 1-27.
29. Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosaldissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc 2015; 27: 417-34.
30. Deyhle P, Largiader F, Jenny S, et al. A method for endo-scopic electroresectionof sessile colonic polyps.
Endosco-py 1973; 5: 38-40.
31. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. Tissue damage of different submucosal injection solutions for EMR.
Gas-trointest Endosc 2005; 62: 933-42.
32. Moss A, Bourke M J, Williams S J, et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia.
Gastroenterol-ogy 2011; 140(7): 1909-18.
33. Raju GS, Lum PJ, Ross WA, et al. Outcome of EMR as an al-ternative to surgery in patients with complex colon pol-yps. Gastrointest Endosc 2016; 84(2): 315-25.
34. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, et al. Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a ran-domized trial and recommendations. Gastrointest Endosc 2002; 55(3): 371-5.
35. Rathgaber SW, Wick TM. Colonoscopy completion and complication rates in a community gastroenterology prac-tice. Gastrointest Endosc 2006; 64: 556-62.
36. Lohsiriwat V, Sujarittanakarn S, Akaraviputh T, et al. What are the risk factors of colonoscopic perforation?
BMC Gastroenterol 2009; 9: 71.
37. Toyonaga T, Man-I M, Morita Y, et al. Endoscopic submu-cosaldissection (ESD) versus simplified/hybrid ESD.
Gas-trointest Endosc Clin N Am 2014; 24: 191-9.
38. Tanaka S, Saitoh Y, Matsuda T, et al. Evidence-based clin-ical practice guidelines formanagement of colorectal pol-yps. J Gastroenterol 2015; 50: 252-60.
39. Repici A, Hassan C, De Paula Pessoa D, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review. Endoscopy 2012; 44: 137-50.
40. Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Long-term out-comes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy 2010; 42: 723-9.
41. Oka S, Tanaka S, Kanao H, et al. Current status in the oc-currence of postoperative bleeding, perforation and re-sidual/local recurrence during colonoscopic treatment in Japan. Dig Endosc 2010; 22: 376-80.
42. Terasaki M, Tanaka S, Shigita K, et al. Risk factors for de-layed bleeding after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 877-82.
43. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN, et al. Neoplastic lesions of the small intestine.In: Fenoglio-Preise CM, editor. Gastrointestinal pathology. An atlas and text. Philadelphia, New York: Lippincot-Raven; 1999, p. 481-95.
44. dos Santos CE, Malaman D, Monkemüller K, et al. Preva-lence of non-polypoid colorectal neoplasms in southern Brazil. Dig Endosc 2015; 27: 361-7.
45. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, et al. Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy de-cisions. Endoscopy 2013; 45: 827-34.
46. Sakamoto T, Matsuda T, Otake Y, et al. Predictive fac-tors of local recurrence after endoscopic piecemeal mu-cosal resection. J Gastroenterol 2012; 47: 635-40. 47. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T. Endoscopic
submucosal dissection: European Society of Gastrointes-tinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47(09): 829-54.
48. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl
J Med 2002; 346(15): 1128-37.
49. Buchner AM, Guarner-Argente C, Ginsberg GG. Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directed to an endos-copy referral center. Gastrointest Endosc 2012; 76(2): 255-63.
50. Ahlenstiel G, Hourigan LF, Brown G, et al. Actual endo-scopic versus predicted surgical mortality for treatment of advanced mucosal neoplasia of the colon. Gastrointest
Endosc 2014; 80(4): 668-76.
51. Law R, Das A, Gregory D, et al. Endoscopic resection is cost-effective compared with laparoscopic resection in the management of complex colon polyps: an economic analysis. Gastrointest Endosc 2016; 83(6): 1248-57. 52. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese
Socie-ty for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2015; 20(2): 207-39.
