Evaluación del «riesgo de sesgo» de los ensayos clínicos publicados en la Revista Colombiana de Anestesiología

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

Investigación

científica

y

tecnológica

Evaluación

del

«

riesgo

de

sesgo»

de

los

ensayos

clínicos

publicados

en

la

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

José

Andrés

Calvache

_,

_Leticia

_Barajas-Nava

_,

_Claudia

_Sánchez

_,

_Alberto

_Giraldo

_,

José

Domingo

Alarcón

_y

_Mario

_{Delgado-Noguera}

a_{ResidenteIIIdeAnestesiología,DepartamentodeAnestesiología,UniversidaddelCauca,Anesthesiology/BiostatisticsDepartment,} ErasmusMedicalCenterHospital,Rotterdam,PaísesBajos

b_{RedCochraneIberoamericana,Barcelona,Espa ˜na} c_{Profesor,UniversidadAntonioNari ˜no,Bogotá,Colombia} d_{Anestesiólogo,ClínicaAmiga,Cali,Colombia}

e_{RedCochraneIberoamericana,Profesor,UniversidadSurcolombianadeNeiva,Neiva,Colombia} f_{Profesor,DepartamentodePediatría,UniversidaddelCauca,Popayán,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2deabrilde2012 Aceptadoel29demayode2012 On-lineel11dejuliode2012

Palabrasclave:

Ensayosclínicos

Ensayoclínicocontrolado aleatorizado

Sesgodeselección Anestesiología

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Elensayoclínicoaleatorizado(ECA)esunadelasmejoresformasdeadquisición depruebascientíficasencienciasdelasalud.Escatalogadocomolapiedraangulardela medicinabasadaenlaevidenciaycomoejedelaformacióndeconocimientodealtacalidad. Diversostiposdesesgospuedencomprometersusresultadosyafectarsuvalidezinterna. Objetivos:Evaluarel«riesgodesesgo» delosensayosclínicospublicadosenlaRevista Colom-bianadeAnestesiología(RCA)mediantelaaplicacióndelaherramientaparadetecciónde «riesgodesesgo»delaColaboraciónCochrane.

Métodos:Medianteunabúsquedasistemáticaseidentificarontodos losensayosclínicos publicadosenlaRCA.Estossedistribuyerondeformaaleatoriaentre6evaluadores entrena-dosenlautilizacióndelaherramientaparadetecciónde«riesgodesesgo»delaColaboración Cochrane.Losresultadossepresentarondeformadescriptiva,gráficaytemporalparacada unodelos6dominiosqueconstituyenlaherramienta.

Resultados: LaRCAhapublicado40volúmenesdesde1973.Elprocesodebúsqueda identi-ficóhastael2009untotalde75ECA.LafrecuenciadepublicacióndeECAhaaumentado conelpasodeltiempo,lasciudadesconmayorpublicaciónfueronBogotáDCyMedellín,y ensumayoríaestánrelacionadosalmanejodeldoloragudoycrónico.Elmayorriesgode sesgo(29%delosECA)seidentificóenelencubrimientodelasecuenciadealeatorización (dominio2).El30%delosestudiospresentaron4dominiosomásclasificadoscomobajo riesgode sesgo.Seaprecióunatendenciaalareducción delaproporcióndedominios clasificadoscomoaltoriesgodesesgoconelpasodeltiempo.

Conclusiones:Existeunatendenciasostenidaalmejoramientoyalareduccióndelriesgode sesgo de losECApublicados enlaRCA, conalgunospuntos a fortalecerenelproceso dedise ˜no,conducción,análisisyreporte.

©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación. ∗ _{Autorparacorrespondencia:DepartamentodeAnestesiología,HospitalUniversitarioSanJosé,tercerpiso.Cra610N-142,Popayán,} Colombia.

Correoelectrónico:jacalvache@gmail.com(J.A.Calvache).

0120-3347/$–seefrontmatter©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

Risk

of

bias

assessment

of

clinical

trials

published

in

the

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Keywords:

Clinicaltrials

Randomizedcontrolledtrial Selectionbias

Anesthesiology

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Randomizedclinicaltrials(RCT)areoneofthemostreliablemethodsof scien-tificinvestigationinhealthsciences.Itisacornerstoneofevidencebasedmedicineandthe backboneofhighstandardknowledge.Severaltypesoferrorscancompromisetheresults andaffectitsvalidity.

Objectives:ToassesstheriskofbiasoftheclinicaltrialspublishedintheRevistaColombiana deAnestesiología(RCA)medicaljournalbyapplyingthe«riskofbiasdetection»toolofthe CochraneCollaboration.

Methods:AlltheclinicaltrialsintheRCAjournalwerefoundbycarryingoutasystematic research.Thesetrialswererandomlydistributedamong6evaluatorstrainedintheuse ofthe«riskofbiasdetection»tooloftheCochraneCollaboration.Resultswerepresented descriptively,graphicallyandchronologicallytoeachofthe6parametersthatconformthe «riskofbiasdetection»tool.

Results:TheRCAjournalhaspublished40volumesasof1973.Thesearchingprocess identi-fiedatotal75RCTupuntil2009.ThefrequencyofRCTpublicationhasrisenwithtime.The citieswithmostpublicationswereBogotáDCandMedellín,andmosttrialswererelated tothemanagementofacuteandchronicpain.Thegreatestriskofbias(29%ofallRCT) wasfoundintheconcealingofrandomizationsequences(parameter2).30%ofthestudies showedfourormoreparametervaluesoflowriskofbias.Atrendofdecreasingproportion ofhighriskvalueswasobservedastimepassed.

Conclusions:ThereisasustainedtrendofimprovementandriskreductioninRCTs’inthe RCAjournal.

©2012PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Introducción

Elensayoclínicoesunexperimentocuantitativo,comparativo ycontroladoenelcualungrupodeinvestigadoresestudian2o másintervencionesenungrupodeindividuosquienes gene-ralmentelasrecibendeformaaleatoria1_{.Representaunade}

lasmejoresformasdeadquisicióndeevidenciacientíficaen cienciasdelasaludyeseldise ˜nodeinvestigaciónque pro-porcionamayorinferenciadecausalidad.Escatalogadocomo lapiedra angular de lamedicinabasada en laevidencia y comoejedelaformación deconocimientodealtacalidad2_.

Susresultadossirvendesustratoparalaelaboraciónde evi-denciacientíficadealtacalidad,derevisionessistemáticasy guíasdeprácticaclínica.

Subienposicionadolugarenlajerarquíadelaevidenciaha generadoalgunasconcepcionesequivocadasdevalidez, cali-dadycarenciadesesgoquesehanrelacionadoúnicamente asunombreyalabusodesusvirtudes.Apesardesus bon-dades,noestálibredeproblemasmetodológicosquepueden afectarsuvalidezinternayexterna3_.

Conrespectoavalidezinterna,losposiblessesgosque pue-denamenazarunensayoclínicopuedenresultardefallasen eldise ˜no,conducción,análisis,interpretaciónyreportedesus resultados.Hansidoclasificadosen4grupos:sesgosde selec-ción,realización,desgasteydedetección4_{.Sehademostrado}

quelainadecuadaaleatorización,el«fallo»enelocultamiento delaasignación,laausenciadecegueraolaspérdidas diferen-cialesdelseguimientopuedenafectarlosefectosobservados de lostratamientos5-8_{. Hay evidenciasquesugieren queel}

inadecuado ocultamiento delaasignación ylacarencia de dobleciegopuedensobreestimarelefectodelaintervención enestudio9_.

Elmétodoparaevaluarlacalidaddeunensayoclínicoesun temadeampliodebate.Laausenciadeunestándarde referen-ciaparaestaevaluaciónylaincertidumbredelaevaluaciónen elefectodelaintervenciónhanllevadoaldesarrollode múl-tiplesescalasylistasdechequeo10_{.Sinembargo,soloel12%}

deestosinstrumentoshasidoevaluadodeformaempírica11. Muchosdeellosincluyenlaevaluacióndeelementos referen-tesalreporteydise ˜noquenoestánrelacionadosdirectamente conelsesgo4_.

Enfebrerode2008,laColaboraciónCochraneintrodujouna herramientaparalaevaluaciónderiesgodesesgo,dise ˜nada para establecerlavalidezinterna deunensayoclínico4_.La

eleccióndeloscomponentesincluidos(6dominios)sebasó en evidencias de su asociación positiva o negativa con la estimacióndelefecto7,8,12_{. Susautorestuvieroncomo}

obje-tivodiferenciarentreloselementosusadosparadesarrollar un ensayo clínico de los necesarios para su reporte. Cada domino es evaluado en 3 categorías de riesgo de sesgo (alto, bajo, noclaro) quefinalmente resultanen la evalua-ción individual de cada estudio y para cada dominio con 2herramientasgráficasdevaloración.Sucalificaciónsehace apartirdelreporteoriginaldelensayoclínicoyademáspuede incluirotrosdocumentosadicionales,comoelprotocolodel estudio13_.

LaRevista Colombiana deAnestesiología (RCA) esla publi-cación oficialde laSociedadColombianadeAnestesiología

yReanimación(SCARE),ytienecomoobjetivosdivulgar los conocimientosrelacionadosconlaespecialidadyáreasafines. Desdesuprimerapublicación,en1973,hapublicado40 volú-menescon157números.Estáactualmenteclasificadacomo categoríaA2enPublindexdeColciencias.

Elobjetivodeesteestudiofueevaluarelriesgodesesgode todoslosensayosclínicosaleatorizados(ECA)publicadosenla RCAmediantelaaplicacióndelaherramientaparadetección deriesgodesesgodelaColaboraciónCochrane.

Métodos

EstudioobservacionalqueincluyótodoslosECApublicadosen laRCAdesdelafechadesuprimeraedición(a ˜no1973)hasta loscontenidosenelvolumen37,número1,de2009.

Sedise ˜nóunabúsquedasistemáticaparalaidentificación detodoslosensayosclínicospublicadosqueincluyóla explo-racióndelabasededatosSCIELO,revisiónmanualdetodos losvolúmenesdelaRCAyelusodelaherramientade bús-quedaylocalizacióndelsitiowebwww.revcolanest.com.Se excluyeronlosensayosoexperimentoscuasiexperimentales (antes-después)ylosquenohabían sidodesarrolladoscon humanos.

Unavezidentificadoslosestudios,parasuevaluación,el total de estudios sedividió en6 grupos iguales utilizando unatabladenúmeros aleatoriosgenerada porcomputador (RDevelopmentCoreTeam[2010]14_{).Cadagrupodeestudiosfue}

divididoentre6evaluadores,quienesteníanprevia experien-ciayentrenamientoparalaevaluaciónde ensayosclínicos y/opublicaciónderevisionessistemáticasmediantela meto-dologíadelaColaboraciónCochrane.Lanumeraciónoriginal yladistribucióndelosestudiosestuvieronacargodelautor principaldeesteestudio.

Cada revisor aplicó a cada estudio un formulario elec-trónico. En este formulario se recogió información corres-pondientea:1) títulodelestudio;2) tipodeensayoclínico; 3)número de gruposenestudio;4) número deautoresdel estudio; 5) desenlaces estudiados y tiempo de estudio del desenlace primario; 6) sitio y fecha de realización, 7) númerodeparticipantesdelestudio,yfinalmentelos6 domi-niosdelaherramientaparalaevaluacióndelriesgodesesgo delaColaboraciónCochrane.

Análisisdelainformación

Paraelanálisisdelosdatossedise ˜nóunabasededatosenel paqueteestadísticoR14_{.Losresultadossepresentandeforma}

descriptiva ygráfica eincluyen ladescripción delos estu-diosincluidos,lasproporcionestemporalesygeográficasde publicaciónylaproporcióndeevaluacióndelriesgodesesgo paracadadominiodentrodesus3categorías(altoriesgo,bajo riesgo, riesgonoclaro).Adicionalmente,secrearongráficas paraevaluarlastendenciasdepublicación,surelaciónconel riesgodesesgoyelnúmerodeparticipantesreclutados.

Resultados

LaRCAhapublicado hastael momento40 volúmenes,con 4númerospora ˜no,parauntotalde157ejemplares (conside-randoelnúmero1,volumen40,de2012).Supublicaciónse inicióenjuliode1973(volumen1,número1)yseha conti-nuadodurantelosúltimos39a ˜nos.

El primer ensayo clínicode laRCA fue publicado en el número10,dela ˜no1982.Desdeentonceselprocesode bús-queda,queincluyóhastaelvolumen37,número1,de2009, localizóuntotalde75ensayosclínicospublicados.Nose inclu-yeronlosúltimos8númerosdelarevista(3de2010,4de2011 yunode2012),enloscualessehanpublicado13nuevos ensa-yosclínicos,dadoqueduranteesteperiodosellevóacabola etapadeextracciónyanálisisdeesteestudio.Enlafigura1

haymásdetallesdelprocesodebúsquedayselección. Lascaracterísticasgeneralesdelosestudiosincluidos,las áreasdeinvestigaciónenordendefrecuenciayeltiempode seguimientoquehicierondel(delos)desenlace(s)primario(s) sepresentanenlatabla1.Lafigura2presentaelsitiode rea-lizacióndelosestudiosylafigura3,elnúmerodeestudios publicadosporbloquesde3a ˜nosenlahistoriadelaRCA.

Laclasificacióncomobajoriesgo desesgosealcanzóen el 66%delosestudios eneldominio4(pérdidasdel segui-miento),enel54%(reporteselectivo)yenel45%eneldominio 1(aleatorización).Eldominioconmayorclasificación como altoriesgodesesgofueelnúmero2,relacionadoconel encu-brimientodelasecuenciadealeatorización.El30%deltotalde ECAalcanzó4omásdominiosclasificadoscomobajoriesgo desesgo.Latablas2y3ylafigura4presentanlasfrecuenciasy

Scielo (2005 - 2009) vol 33 – vol 37

Ensayo [All indexes] or clinico [All indexes] or aleatorizado [All indexes] Ensayo [All indexes] or controlado [All indexes] or randomizado [All indexes] Ensayo [All indexes] or experimento [All indexes]

Controlado [All indexes] Ciego [All indexes] Placebo [All indexes]

Extraccín manual de la base de datos de la revista colombiana de anestesiología*

Extracción a partir de http://www.recolanest.com.co

Articulos seleccionados para evaluación en texto completo

Publicaciones repetidas

Publicaciones excluidad por No corresponder con ECAs

Ensayos de ciencias basicas 84 75 182 5 1 102 23 16 14 14 7 3 77 Total

Tabla1–Característicasgeneralesdelosensayos clínicosincluidos,áreasdeinvestigaciónytiempo deseguimientodeldesenlaceprimario(n=75)

Variableenestudio n(%) A ˜nodepublicación 1982-1984 3(4) 1985-1987 1(1) 1988-1990 7(9) 1991-1993 5(7) 1994-1996 10(13) 1997-1999 7(9) 2000-2002 11(15) 2003-2005 13(17) 2006-2008 15(20) 2009-2012a ₃₍₄₎

Gruposdeestudioenelensayoclínico

Estudioparalelo 68(91)

Másdedosgruposdeestudio 7(9)

Tipodeensayoclínico

Farmacológico 68(91)

Nofarmacológico 7(9)

Númerodeautoresdelestudio

Unautor 10(13) Dos 17(23) Tres 18(24) Cuatro 16(21) Cinco 3(4) Seisomásautores 11(15) Áreasdeinvestigación

Manejodeldoloragudoocrónico 15(20)

Complicacionespostoperatorias 9(12)

Anestesiaobstetricia 9(12)

Anestesiaregional 9(12)

Anestesiageneralinhalatoria 8(11)

Anestesiageneralintravenosa 6(8)

Manejodelavíaaérea 6(8)

Relajaciónneuromuscular 5(7)

Anestesiapediátrica 3(4)

Homeostasisintraoperatoriay/obalance

hídrico

3(4)

EducaciónenAnestesiología 2(3)

Tiempodeseguimientodeldesenlaceprimario

Percentil25 30minutos

Percentil50-mediana 2horas

Percentil75 24horas

Percentil90 55.2horas

(2.3dias)

Rango 30segundos

-2meses

Sinreportedeltiempodeseguimientodel

riesgodesesgo(8númeroscon13ensayos

clínicos)

19(25)

a _{Incluidohastaelvolumen37,numero1,2009.Estudiosno}

inclui-dosenlosanálisis.

proporcionesdelosdominiosdelaherramientaparala eva-luacióndelriesgodesesgoalcanzadasporlosensayosclínicos publicadosenlaRCA.

Larelaciónentreela ˜nodepublicación,elnúmerode ensa-yospublicadosylaevaluacióndelos4principalesdominios delaherramientadeevaluaciónsedescribeenlafigura5.En ellaseapreciaelincrementodeláreadecoloraciónazulcon

elpasodeltiempocomoevidenciadelareducciónsostenida enelriesgoglobaldesesgodelosestudios.Adicionalmente, lafigura6presentaencolorazullaproporciónde estudios quealcanzan3omásdominiosconbajoriesgodesesgoyen elradiodelasburbujaseltama ˜nopromediodereclutamiento delosestudios.

Para finalizar, la figura 7 es un diagrama de cajas con ladistribucióndel totaldeparticipantes reclutados porlos estudios enrelación ala ˜node publicación(organizadosen bloquesde3a ˜nos).

Discusión

Este estudio presenta unaperspectiva de laproducción de ensayosclínicoseneláreadeanestesiologíaenColombia.Fue unainiciativadeestudioconelpropósitodemostrarnuestro crecimientoyposiblementeplanificarestrategiasde mejora-mientoenelfuturo.

Presentamosladiscusióndesusresultadosen2secciones. Primero,losaspectosgeneralesdelaproducciónenlarevista, yfinalmenteelanálisisdelriesgodesesgodelas publicacio-nes.

Aspectosgeneralesdelaproducción

Lamayoríade losestudios publicados hansido desarrolla-dosen laciudaddeBogotá yMedellín. Posiblementeestas ciudades provean mayorescapacidadesorganizativas, cola-borativas, logísticasyde financiación para el desarrollode ensayosclínicos,loscuales,porsucomplejidad,asíloexigen. Variosestudiosdeorigeninternacionaltambiénhanutilizado la RCA para su publicación, aunque el número de artícu-los internacionales ha disminuido en losúltimos a ˜nos. La visibilidadinternacionaldelaRCAhaaumentado deforma importantepordiversasestrategiasadoptadasporlaSCARE y por su comité editorial. Actualmente seencuentra indi-zadaenSciELOColombia, LILACS,EBSCO,Imbiomed, Index Copernicus, Redalyc, LICOCS, Latindex y, la más reciente, Elsevier-Doyma15_{.Esuninterésgeneralelhechode}

conver-tirseenatractivaparalapublicacióndeestudiosdesarrollados enotraslatitudesydealcanzarsuindizaciónenMedline.

Elnúmerodeensayosclínicoshaaumentadoconelpaso deltiempo,yapartirdela ˜no2003sehanproducido aproxi-madamente5artículospora ˜no.Latendenciagráficaaparenta serlinealysostenida.Muchosautores,investigadoresygrupos podríanserinfluenciadosporequiposdeasesoría metodoló-gicayanalítica.Enunapublicaciónqueevaluólosensayos clínicosde laRevista Espa ˜nolade Anestesiología,García etal. reportaronqueel30%delosestudiosprobabanintervenciones nofarmacológicas16_{.ParalaRCAestaproporciónesmásbaja;}

sinembargo,estápresente.Porlascaracterísticaspropiasdela especialidad,laanestesiologíaesunáreaenlacualseutilizan variadasintervencionesnofarmacológicasquerepresentan unaoportunidadparanuevosretoseneldise ˜noyplaneación deestudiosexperimentales.

Pocosestudiosrealizaronseguimientosdelosdesenlaces mayoresa24h.Dehecho,lamayoríadeellosúnicamentelo hicierondurante2h.UngrannúmerodeECAeneláreade anestesiologíaselimitanalperiodopostoperatorioinmediato,

Sitio de realización 40 35 36 6 ₅ 4 2 1 6 3 _{1 1 1 1} 8 30

Número de ensayos clínicos

25 20 15 10 5 0

Bogotá Medellín Cali Bucaramanga

ManizalesCartagenaVenezuela Cuba

Panamá Honduras Argentina Italia

Sin reporte

Figura2–SitiosderealizacióndelosensayosclínicospublicadosenlaRevistaColombianadeAnestesiología(nacionales einternacionales)(n=75).

peromuchosdesenlaces relevantes parael paciente —más queparaelanestesiólogooparaelinvestigador—pueden pre-sentarseenelseguimientointrahospitalariooenelperiodo de recuperacióntardía. Esta consideración debeser tenida encuenta y adaptarse a lapregunta de investigación y al escenarioenestudio17_{.Adicionalmente,enelcasodeutilizar}

desenlacessubrogados (omedicionessustitutaso interme-dias),queusualmentesonmásfácilesdemedir,estosdeben sercuidadosamenteseleccionadospararepresentar adecua-damenteeleventoclínicodeinterésparaelpaciente18_.

Losensayosclínicossonestudiosqueexigenunagran pla-nificación yaltos recursos inclusocuando sudise ˜no o sus intervencionesnoseancomplejos.EnlaRCA,másdel50%de

losestudiosfueronpublicadospor3omenosautores.En nues-traconsideración,sonpocosinvestigadoresparaelcomplejo procesodeplanificación,dise ˜no,conducciónypublicaciónde unprocesodeesta envergadura.Esnecesaria la conforma-cióndeunmayornúmerodegruposdeinvestigadores,ysu conexiónefectivaenred.

Análisisdelriesgodesesgodelaspublicaciones

Elensayoclínicoylasrevisionessistemáticasdedichos ensa-yosproporcionanlaevidencia«másválida»delosefectosde lasintervencionesensaludysusasociacionescausales.Sin embargo,lasinferenciasdecausalidadextraídasapartirde

18 16 14 12 10 8 6 4 2 3 7 5 10 7 11 13 15 16 1 0 1982-1984 1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009-2011 * La última barra (2009-2011) incluye los 13 ensayos clinicos no incluidos en el analisis

del riesgo de sesgo (unicamente para la tendencia de frecuencia).

Figura3–Númerodeensayosclínicospublicadospora ˜nos(bloquesde3a ˜nos)enlahistoriadelaRevistaColombianade Anestesiología(n=75).Laúltimabarra(2009-2011)incluyelos13ensayosclínicosnoincluidosenelanálisisdelriesgo desesgo(únicamenteparalatendenciadefrecuencia).

Tabla2–Proporcióndeestudiosylascategoríasalcanzadaspordominiosdelaherramientaparalaevaluación delriesgodesesgo

Riesgode sesgo

Dominio1 Dominio2 Dominio3 Dominio4 Dominio5 Dominio6

¿Fuelasecuencia dealeatorización generada adecuadamente? ¿Fuelasecuencia dealeatorización adecuadamente encubierta? ¿Fueel conocimientodelas asignaciones adecuadamente cegadoenelel estudio?a ¿Fueron adecuadamente explicadaslas perdidasdel seguimiento?

¿Estáelestudiolibre

dereporteselectivo

dedesenlaces?

¿Estáelestudiolibre

deotrosriesgos?

Bajo 34(45) 21(28) 30(40) 50(66) 41(54) 24(32)

Alto 17(23) 22(29) 19(25) 8(11) 2(3) 19(25)

Noclaro 24(32) 32(43) 26(35) 17(23) 32(43) 32(43)

a _{Evaluaciónhechaparaeldesenlaceprimariodecadaestudio(porcentajedecadadominio).}

estosestudiospuedenestarmenoscabadasporfalenciasen eldise ˜no,conducción,análisisyreportedelosmismos.Esto resultaenunasubestimaciónosobreestimacióndelos efec-tosdelaintervención(sesgos)5,6,13_{.Usualmente,esimposible}

conocercon exactitudlamedida enque lossesgos afectan losresultados de unensayo clínico.Es más, es difícil juz-gar—como lectores—lasdificultadesalasqueelgrupode investigaciónseenfrentó duranteunestudio enparticular. Por tal motivo, la tendencia actual es juzgar el «riesgo de sesgo» entendiendo la «calidad» como el grado en que el dise ˜no,conducción,análisisy presentaciónsonapropiados paraenfrentarlosretosdellevaracabounECAsinsesgos.

La herramienta empleada en este estudio para la eva-luación delriesgo de sesgo seutiliza para el desarrollode revisionessistemáticas alinterior delacolaboración Coch-rane. Pocas publicaciones la han utilizado con el ánimo dedescribir el riesgo desesgo enunarevista determinada (posiblementeporsurecientedise ˜no)19_{.Apesardealgunas}

limitacionesencontradasenestaherramientaydescritasen laliteratura20-22_{,nuestrointerésfuepresentarunaperspectiva}

globaldelaevolucióndelosECAdelaRCA.

Elanálisisdelastablasyfiguraspresentadaseneste estu-diomuestraqueelnúmerodedominiosclasificadosconbajo riesgodesesgoalcanzadosporlosensayosclínicosesmayor con el paso de los a ˜nos. El30% de los estudios presentan

Tabla3–Númerodedominiosalcanzados[n(%)]conbajo riesgodesesgoeneltotaldelosensayosclínicos(n=75)

Seisdominiosalcanzados 7 (9)

Cincodominiosalcanzados 7 (9)

Cuatrodominiosalcanzados 9 (12)

Tresdominiosalcanzados 12(16)

Dosdominiosalcanzados 17(23)

Undominioalcanzados 17(23)

Ningúndominioalcanzado 6(8)

4omásdominios conbajoriesgode sesgo.Esta tendencia representaengranmedidaunaintenciónclaraysostenidade mejoramiento,deformaciónydecapacidadesdedesarrollar investigacióndealtacalidad.Enunapróximapublicaciónde estegrupodetrabajoesperamospresentarunsubanálisisdel periodocomprendidoentreela ˜no2000hastalaactualidad.

Losresultadosdeesteestudioproporcionanevidenciadel graninterésdelaRCA,sucomitéeditorialylaSCAREporseguir adelanteenelprocesodemejoramientoeincrementarcada vezmáslavisibilidaddelapublicación15,23_{.Sinembargo,este}

esfuerzodebesertambiéncompartidoconcadaunodelos autoresdelarevista,quienesestablecenelpasoinicialconla calidaddesusreportes24_.

Elprocesode elaborar unECAde altacalidad,con bajo riesgodesesgos,requieredeinstitucionessólidasyunsistema

Dominio 1. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Dominio 2. Dominio 3. Dominio 4. Dominio 5. Dominio 6.

Bajo riesgo de sesgo Alto riesgo de sesgo No claro Plot area

16 14 12 10 8 6 4 2 3 1 0 1982-1984 1958-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009-2011 7 5 10 7 11 13 15 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Figura5–Alcancedelosprincipales4dominiosdelaherramientaparalaevaluacióndelriesgodesesgoenrelaciónconel a ˜nodepublicacióndelosensayosclínicosdelaRevistaColombianadeAnestesiología(n=75).

* Color azul: Promedio de los estudios clasificados cn tres o más dominios con bajo riesgo de sesgo.

Color verde: Promedio de los estudio clasificados con menos de tres dominios con bajo riesgo de sesgo.

Diametro de la burbuja: Tamaño promedio de los estudios (número de pacientes reclutados).

1982-1984 1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2009

Figura6–Gráficadeburbujascomparandoela ˜nodepublicacióndelensayoclínicoconelpromediodecumplimientode dominiosenbajoriesgodesesgoenlaRevistaColombianadeAnestesiología(n=75).Colorazul:promediodelosestudios clasificadoscon3omásdominiosconbajoriesgodesesgo;colorverde:promediodelosestudiosclasificadosconmenos de3dominiosconbajoriesgodesesgo;diámetrodelaburbuja:tama ˜nopromediodelosestudios(númerodepacientes reclutados).

350 300 250 200 150 100 50 0 1975 1980 1985 1990 1995 Año de publicación Numero de pacientes 2000 2005 2010

Figura7–NumeroreclutadodepacientesenrelaciónaltiempodelosensayosclínicospublicadosenlaRevistaColombiana deAnestesiología(n=75).

desaludquegaranticelosderechosdelosusuarios.También esnecesariaunareformadelsistemaeducativo,enel cual losprofesoresdelasinstitucioneseducativasdenivel supe-riortenganlassuficientesgarantíasparadesarrollarsutrabajo investigativoyquelasuniversidadestenganunadecuado pre-supuestoparaesterubro.EnColombia,elsistemadesalud actual—dirigidoprincipalmenteporlabúsquedapobremente controladaderentabilidaddelintermediarioenlaprestación deservicios de salud—limitalaejecuciónno solode ECA, sinode todalainvestigación clínicaquesetratade hacer. Larigidezylaestrechezdelarentabilidadcomoúnicofinde unsistemadesaludcoartanlalibertaddepensamientoyde acciónnecesariasparabuscarmejoreseinclusomás econó-micasalternativasparaelcuidadodelospacientes.

Financiación

Recursospropiosdelosautores.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlaSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación SCARE,alDepartamentodeEducacióndelaSCAREyala Uni-daddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidaddelCauca.

r

e

f

e

r

e

n

c

i

a

s

1. JadadA,EnkinM.Randomisedcontrolledtrials.Blackwell Publishing-BMJBooks;2007.

2. AltmanD.Betterreportingofrandomisedcontrolledtrials: theCONSORTstatement.BMJ.1996;313:570–1.

3. GlasziouP,VandenbrouckeJ,ChalmersI.Assessingthe qualityofresearch.BMJ.2004;328:39–41.

4. HigginsJ,GreenS.CochraneHandbookforSystematic ReviewsofInterventions.Version5.1.0[actualizadoMarch 2011].TheCochraneCollaboration;2011.Disponibleen:

http://www.cochrane-handbook.org/

5.ChalmersT,CelanoP,SacksH,SmithHJ.Biasintreatment assignmentincontrolledclinicaltrials.NEnglJMed. 1983;309:1358–61.

6.MoherD,PhamB,JonesA,CookD,JadadA,MoherM,etal. Doesqualityofreportsofrandomisedtrialsaffectestimates ofinterventionefficacyreportedinmeta-analyses?Lancet. 1998;352:609–13.

7.SchulzK.Assessingallocationconcealmentandblindingin randomisedcontrolledtrials:whybother?EvidBasedNurs. 2001;4:4–6.

8.SchulzK,ChalmersI,HayesR,AltmanD.Empiricalevidence ofbias.Dimensionsofmethodologicalqualityassociated withestimatesoftreatmenteffectsincontrolledtrials.JAMA. 1995;273:408–12.

9.JadadA,MooreR,CarrollD,JenkinsonC,ReynoldsD, GavaghanD,etal.Assessingthequalityofreportsof randomizedclinicaltrials:isblindingnecessary?ControlClin Trials.1996;17:1–12.

10.OlivoS,MacedoL,GadottiI,FuentesJ,StantonT,MageeD. Scalestoassessthequalityofrandomizedcontrolledtrials: asystematicreview.PhysTher.2008;88:156–75.

11.MoherD,JadadA,NicholG,PenmanM,TugwellP,WalshS. Assessingthequalityofrandomizedcontrolledtrials:an annotatedbibliographyofscalesandchecklists.ControlClin Trials.1995;16:62–73.

12.ChanA,HróbjartssonA,HaahrM,GøtzscheP,AltmanD. Empiricalevidenceforselectivereportingofoutcomesin randomizedtrials:comparisonofprotocolstopublished articles.JAMA.2004;291:2457–65.

13.HigginsJ,AltmanD,GøtzscheP,JüniP,MoherD,OxmanA, etal.,TheCochraneCollaboration’stoolforassessingrisk ofbiasinrandomisedtrials.BMJ.2011;18:343.

14.TeamRDC.R:Alanguageandenvironmentforstatistical computing,referenceindexversion2.14.1.Vienna,Austria: RFoundationforStatisticalComputing;2005[consultado3 Feb2011].Disponibleen:http://wwwR-projectorg

15.Rincoˇın-ValenzuelaD.Jamaˇısnoshemosresignadoaser simplesartesanosdelaAnestesia:pasado,presenteyfuturo delaRevistaColombianadeAnestesiologiˇıa.RevColomb Anestesiol.2012;40:6–7.

16.García-AlaminoJ,PareraA,OlléG,BonfillX.Característicasy calidadmetodologicadelosensayosclínicospublicadosenla

RevistaEspa ˜noladeAnestesiologiayReanimación.RevEsp AnestesiolReanim.2007;54:333–9.

17.GodleeF.Outcomesthatmattertopatients.BMJ. 2012;344:e318.

18.YudkinJ,LipskaK,MontoriV.Theidolatryofthesurrogate. BMJ.2011;343.

19.LiuY,YangS,DaiJ,XuY,ZhangR,JiangH,etal.Riskofbias toolinsystematicreviews/meta-analysesofacupuncture inChinesejournals.PLoSOne.2011;

6:e28130.

20. HartlingL,OspinaM,LiangY,DrydenD,HootonN,Krebs SeidaJ,etal.Riskofbiasversusqualityassessmentof randomisedcontrolledtrials:crosssectionalstudy.BMJ. 2009;339:b4012.

21.Armijo-OlivoS,StilesC,HagenN,BiondoP,CummingsG, Assessmentofstudyqualityforsystematicreviews:a

comparisonoftheCochraneCollaborationRiskofBiasTool andtheEffectivePublicHealthPracticeProjectQuality AssessmentTool:methodologicalresearch.JEvalClinPract. 2012;18:12–8.

22.HartlingL,BondK,VandermeerB,SeidaJ,DrydenD,RoweB. Applyingtheriskofbiastoolinasystematicreviewof combinationlong-actingbeta-agonistsandinhaled corticosteroidsforpersistentasthma.PLoSOne. 2011;24:e17242.

23. ReyesG.RevistaColombianadeAnestesiologiˇıa:auˇınensu volumen40sigueenbuscadelaexcelenciacomomediodela difusioˇındenuestraproduccioˇıncientiˇıfica.RevColomb Anestesiol.2012;40:4–5.

24.MillerD.Haciaunamayortransparenciayexactituddelos reportescientiˇıficosenlasrevistasbiomeˇıdicas.RevColomb Anestesiol.2012;40:1–3.