revista médica Clínica Las Condes / vol. 21 n 0 2 / marzo 2010 TEMA CENTRAL: TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS OTROS TEMAS CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO

revista médica

Clínica Las Condes / vol. 21 n

2 / marzo 2010

TEMA CENTRAL:

TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

• DETECCIÓN y manejo médico del donante fallecido en muerte encefálica

• SISTEMA de distribución de órganos en Chile: propuestas para una modificación de la distribución de riñones de donantes cadavéricos para trasplante

• PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor, aplicables a la práctica chilena, en trasplante renal

• SELECCIÓN de donantes y receptores en trasplante pulmonar: procedimientos generales • PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor aplicables a la práctica chilena, en

trasplante cardiaco

• PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor aplicables a la práctica chilena, en trasplante de intestino

• TRASPLANTE de páncreas tipos, selección de receptores y donantes • SELECCIÓN de receptores pediátricos en trasplante de riñón

• MONITOREO inmunológico: el comienzo de una nueva era en trasplantes • INMUNIDAD humoral y trasplante renal. Posibilidades terapéuticas • INTERACCIONES farmacológicas en trasplante

• TRASPLANTE hepático pediátrico estudio descriptivo de la experiencia recogida por el grupo de trasplante pediátrico de Clínica Las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna

• DIECISÉIS años de experiencia de trasplante hepático en Clínica Las Condes • TRASPLANTE páncreas y riñón en Clínica Las Condes

• TRASPLANTE pulmonar: experiencia en Clínica Las Condes • INTERVENCIÓN psiquiátrica en programa de trasplantes

• EDUCACIÓN al paciente y la familia en un programa de trasplante, experiencia en CLC • EL CENTRO de trasplante de Clínica Las Condes: después de 15 años ¿Cuál ha sido el aporte a la

medicina chilena?

OTROS TEMAS

• REVISIÓN COCHRANE: Sistemas de soporte hepático artificial

• DONACIÓN de órganos para trasplante: una oportunidad para la equidad en Chile • ALGUNAS reflexiones éticas sobre los trasplantes de órganos sólidos

CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO

SUMARIO

Dr. Jaime Arriagada S. EDITOR ASISTENTE EU. Magdalena Castro C. EDITOR INVITADO Dr. Jorge Morales B. COMITÉ EDITORIAL CLÍNICA LAS CONDES

Dr. Patricio Burdiles P. (Clínica Las Condes) Dr. Álvaro Jerez M. (Baltimore, EE.UU.) Dr. Juan Carlos Kase S. (Boston Hospital, EE.UU.) Dr. Carlos Manterola D. (Universidad de la Frontera, Temuco)

Dr. Luis Michea A. (Facultad de Medicina, Universidad de Chile)

Dr. Gonzalo Nazar M. (Clínica Las Condes) Dr. Armando Ortiz P. (Clínica Las Condes) Dr. Juan C. Troncoso (Johns Hopkins Hospital, Baltimore, EE.UU.) REPRESENTANTE LEGAL Gonzalo Grebe N. COLABORACIÓN Pamela Adasme A. Sonia Salas L. VENTAS PUBLICIDAD Vida Antezana U. Fono: (56-2) 610 32 54 IMPRESIÓN Morgan. Lo Fontecilla 441 Fono: 610 32 50 Fax: (56-2) 610 32 59 E -mail: da@clc.cl Internet: http://www.clinicalascondes.cl Santiago-Chile

Revista Médica Clínica Las Condes - Bimestral - Circulación restringida al Cuerpo Médico.

“El contenido de los artículos publicados en esta revista no representa necesariamente la visión y política de Clínica Las Condes y, por lo tanto, es de exclusiva responsabilidad de sus autores”.

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pancreático mostrando acinos normales con una arteriola y leve fibrosis interlobulillar e intra acinar. La muestra se obtuvo al tercer mes de un trasplante simultáneo de páncreas y riñón. Glicemia postprandial 110 mg/ dl, hemoglobina glicosilada 4.7 %, creatinina 1.2 mg/dl.

Gentileza del Dr. Pablo Matamala B. Departamento de Anatomía Patológica Clínica Las Condes.

Revista Médica Clínica Las Condes / vol. 21 n

2 / marzo 2010

TEMA CENTRAL: TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

EDITORIAL

• EVOLUCIÓN del procuramiento de órganos en el mundo - Dr. Martí Manyalich V. • NECESIDAD de órganos en Chile: ¿qué hacer para progresar? - Dr. José Luis Rojas B. • MUERTE ENCEFÁLICA: consideraciones clínicas y legales - Dr. Arnold Hoppe W.

• DETECCIÓN y manejo médico del donante fallecido en muerte encefálica - Dr. David Benavente M. y cols. • SISTEMA de distribución de órganos en Chile: propuestas para una modificación de la distribución de

riñones de donantes cadavéricos para trasplante - Dr. Javier Domínguez C.

• PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor, aplicables a la práctica chilena, en trasplante renal - Dr. Jorge Morales B.

• SELECCIÓN de donantes y receptores en trasplante pulmonar: procedimientos generales - Dra. María Teresa Parada C.

• PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor aplicables a la práctica chilena, en trasplante cardiaco - Dr. Marcelo Llancaqueo V.

• PROTOCOLOS de selección y estudio del donante y receptor aplicables a la práctica chilena, en trasplante de intestino - Dr. Mario Ferrario B. y col.

• TRASPLANTE de páncreas tipos, selección de receptores y donantes - Dr. Carlos Zehnder B. • SELECCIÓN de receptores pediátricos en trasplante de riñón - Dra. Viola M. Pinto S.

• MONITOREO inmunológico: el comienzo de una nueva era en trasplantes - Dr. Juan Alberto Fierro C. • INMUNIDAD humoral y trasplante renal. Posibilidades terapéuticas - Dra. Jacqueline Pefaur P. y col. • INTERACCIONES farmacológicas en trasplante - Dr. Rodrigo Orozco B. y col.

• TRASPLANTE hepático pediátrico estudio descriptivo de la experiencia recogida por el grupo de trasplante pediátrico de Clínica Las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna - Dr. Mario Uribe M. y cols. • DIECISÉIS años de experiencia de trasplante hepático en Clínica Las Condes - Dr. Erwin Buckel G. y col. • TRASPLANTE páncreas y riñón en Clínica Las Condes - Dr. Mario Ferrario B. y cols.

• TRASPLANTE pulmonar: experiencia en Clínica Las Condes - Dra. María Teresa Parada C. • INTERVENCIÓN psiquiátrica en programa de trasplantes - Dr. Octavio Rojas G. y cols.

• EDUCACIÓN al paciente y la familia en un programa de trasplante, experiencia en CLC - E.U. Cristina Herzog O.

• EL CENTRO de trasplante de Clínica Las Condes: después de 15 años ¿Cuál ha sido el aporte a la medicina chilena? - Dr. Jorge Morales B. y cols.

OTROS TEMAS

• REVISIÓN COCHRANE: Sistemas de soporte hepático artificial

• DONACIÓN de órganos para trasplante: una oportunidad para la equidad en Chile - Dr. Marcelo Muñoz C.

• ALGUNAS reflexiones éticas sobre los trasplantes de órganos sólidos - Dr. Patricio Burdiles P. y col. CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO

• FIBROADENOMA en mama axilar supernumeraria; reporte de un caso - Dra. Nuvia Aliaga M. y cols.

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EDITORIAL

Dr. Jaime Arriagada S. Editor General Revista Médica CLC

El trasplante de órganos es, como todas las tecnologías sanitarias avan-zadas, una herramienta con dos caras, como el dios Jano. Nadie pone en duda el enorme beneficio que su desarrollo ha producido para la medicina y el conocimiento científico en general y para tantas personas en particular. No obstante lo anterior, también supone cuestiones pro-blemáticas. Quizás una de las más características es el hecho de que su aparición en el escenario biomédico del siglo pasado obligó a repensar nuevamente el concepto de muerte y, sobre todo, su diagnóstico. Los criterios de muerte aceptados actualmente en Chile y en la casi totalidad del mundo confluyeron temporalmente con el desarrollo de los trasplan-tes y, aunque desde vertientrasplan-tes distintas, terminaron influyéndose mutua-mente, puesto que al hecho inexorable de la muerte biológica y al acto final de la vida humana, hoy se suma un nuevo elemento: “la posibilidad de donar órganos”.

El éxito incuestionable del trasplante como opción terapéutica ha llevado a un aumento progresivo del número de indicaciones y, por consiguiente, del número de pacientes que esperan un trasplante. El binomio dona-ción-trasplante está marcado por la escasez de órganos. Esta situación se entiende por varias razones: los excelentes resultados de supervivencia han disparado la demanda del trasplante como solución terapéutica. Es indudable que el acceso a un bien escaso, en este caso el trasplante, tie-ne implicancias éticas que atañen tanto a la comunidad científica como a las autoridades de salud, a las instituciones públicas y privadas y a la propia sociedad.

Este número dedicado al trasplante de órganos sólidos es una edición muy importante para nuestra revista, ya que se trata de un tema de alta sensibilidad, enorme complejidad y vigencia permanente. El

pasa-do año 2009 ha sipasa-do el de menor tasa de pasa-donantes de la década (6.56 pmh). Como es de conocimiento público, el país ha generado un avance importante en torno al significado y la responsabilidad social que significa la donación de órganos, culminando en la promulgación de la ley del donante universal Nº 19.451. Esta ley, como lo manifiesta el Dr. José Luis Rojas B., Director Médico Nacional de la Corporación del Trasplante, permite la confidencialidad de los datos de donantes y receptores. Se aumentan a más de 20 las Unidades de Procuramiento compuestas por un equipo de salud destinado a la gestión del donante y del fomento a la donación en cada centro asistencial de alta complejidad. Junto con ello, se crea un espacio físico de trabajo con la creación de la Oficina de Coordinación Nacional de Procuramiento y Trasplante en el MINSAL, cuyo actuar será fundamental en la verdadera aplicación de una política pública. En el panorama descrito, con luces y sombras, al igual que el dios Jano, este número logra una contribución al tema: haciendo una puesta al día de los aspectos médicos, tratando entre otros el procuramiento de órganos y su evolución en el mundo, la muerte encefálica, el sistema de distribución de órganos en Chile, los protocolos de selección y estudio del donante y receptor aplicables a la práctica de nuestra realidad de salud. Se discuten además temas afines como el monitoreo inmunológico, dro-gas inmunosupresoras y también el crucial aspecto ético, tan imbricado en las distintas fases del proceso de un trasplante. Completa esta revisión una muestra de la experiencia de Clínica Las Condes en los diversos tipos de trasplante.

El objetivo central del comité editorial y del editor invitado, ha sido expo-ner el fascinante tema de los trasplantes de órganos sólidos y aportar a su consolidación y desarrollo en nuestro país.

DR. MARTÍ MANYALICH V. (1).

1. Jefe de Servicio de Coordinación de Trasplantes. Hospital Clínic de Barcelona, España. Universidad de Barcelona, España. mmanya@clinic.ub.es

RESUMEN

La evolución del procuramiento de órganos está relacionado con el desarrollo de diversos factores: 1. Desarrollo de pro-gramas estatales de donación cadavérica, que garanticen la obtención de órganos para trasplante de forma regular. 2. Tener una visión global de lo que representa el trasplante de órganos en el mundo y las tasas de donación cadavérica insuficientes para cubrir las necesidades actuales y futuras. 3. Desarrollo de programas paralelos y/o complementarios de donación de vivo. 4. Falta de recursos económicos en países con poco desarrollo donde el trasplante no es una prioridad. 5. Soporte gubernamental total y absoluto desde el punto de vista social-político-sanitario y, paralelamente, desarrollo cultural de la población. 6. Desarrollo legislativo de leyes de trasplantes, au-torización de centros y registros de regulación de la actividad. Lo contrario al desarrollo de los factores descritos, puede de-rivar en el tráfico de órganos, y es fundamental el seguimien-to de las recomendaciones de la Declaración de Estambul. Palabras clave: Procuramiento, Responsabilidad Social Corpo-rativa, donación cadavérica, Declaración de Estambul.

SUMMARY

The evolution of organ procurement is related to development of different factors: 1. Development of Governmental Programmes on Cadaveric donation which will guarantee organ obtaining for transplant in a regular way. 2. Global vision about organ transplant in the world and cadaveric donation rates insufficient to cover today and future need. 3. Development of parallel and/or complementary programmes for Living Donation. 4. Lack of economical resources in developing countries where transplant is not a priority. 5. Total governmental support social-political-public health in parallel with development of general education. 6. Development of laws to regulate transplant, centre authorizations and registries to regulate the activity.

The contrary to above described factors may result in organ trafficking, and to follow the Declaration of Istambul recommendations is fundamental.

Key Words: Procurement, Corporate Social Responsibility, cadaveric donation, Declaration of Istambul.

EVOLUCIÓN DEL PROCURAMIENTO DE

ÓRGANOS EN EL MUNDO

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INTRODUCCIÓN

Según la OMS la incidencia de diabetes, insuficiencia renal y enferme-dades cardiovasculares tendrá un importante aumento en las próxi-mas décadas, con un envejecimiento importante de la población en los países desarrollados, lo que supondrá un gran aumento de las necesidades de órganos para trasplante (Figura 1).

De los números de países existentes (1), ¿cuántos realizan trasplantes de forma regular, con un programa regional o nacional? De nuestra experiencia como registro de actividad de donación y trasplantes ini-ciada el año 2000, a través del Registro IRODAT (International Regis-try in Organ Donation and Trasplantation) evidencia que solamente 60-63 países refieren de forma regular una actividad de donación cadavérica, trasplante y donación de vivo.

Es grande el reto de analizar la situación mundial y su evolución en

todo el planeta para no limitarnos a explicar que es lo que ocurre con lo ya existente, es decir, zonas geográficas con países que ya trasplan-tan y su mayor o menor actividad, técnicas nuevas y resultados. El nuevo concepto de Responsabilidad Social Corporativa nos obliga a ver la situación del trasplante de forma más global. De los 6 mil millones de habitantes del mundo solamente una pequeña parte tiene acceso al trasplante. De las 10 zonas más pobladas, sólo E.E.U.U., UE y Brasil tienen programas estatales con donación cadavérica, en las otras 6, China, India, Indonesia, Pakistán, Bangla Desh, Nigeria, no existe, o es una actividad marginal y no regulada.

Así podemos observar que solamente 10-12 países tienen un tasa de donación cadavérica superior a 20 donantes/pmp, que pueda suplir las necesidades de órganos (riñón, hígado, corazón, páncreas, pulmón e in-testinos) de la población y no crear un aumento exponencial exagerado

FIGURA 1. PREVALENCIA GLOBAL DE DIABETES. ESTIMACIONES Y PROYECCIONES PARA EL 2030 (1)

PREVALENCIA DE DIABETES Europe 2000: 33.3 million 2030: 48 million Middle East 2000: 15.2 million 2030: 42.6 million Africa 2000: 7 million 2030: 18.2 million The Americas 2000: 33 million 2030: 66.8 million

The top 10 countries, in num-bers of people with diabetes, are: India China USA Indonesia Japan Pakistan Russia Brazil Italy Bangladesh

Asia and Australasia 2000: 82.7 million

2030: 190.5 million

Prevalence of diabetes (%) in persons 35-64 years

2000 = number of people with diabetes in 2000 2030 = number of people with diabetes in 2030 Source: Wild et al, 2004

< 3 3-5 6-8 < 8

Year

Ranking Country People with diabetes (millions)

1 India 31.7 79.4

2 China 20.8 42.3

de las listas de espera, otros países entre 10-20 y el resto menos de 10, resultado que hace insuficiente la demanda actual y futura (Gráfico 1). Una solución paralela o complementaria o substitutiva depende del país, es la donación de vivo. Generalmente se observa que los países con gran actividad de vivo, tiene poca o nula actividad cadavérica o viceversa, salvo algunas excepciones donde la donación de vivo es un programa nacional desarrollado y soportado por el gobierno, modelo Iraní, o es la única alternativa actual para el trasplante renal: India, Pakistán, Japón (2) (Gráfico 2).

¿Cuáles son las causas del poco crecimiento de la donación cadavé-rica? Seguramente la mayor es la falta de recursos económicos, en países con poco desarrollo donde el trasplante, no es una prioridad, aunque técnicamente sería posible. La falta de una democracia esta-ble y de un sistema de cobertura sanitaria universal (pública o privada) sería otro factor importante. Pero cuando todo esto existe, ¿cuáles son las guías para el desarrollo de la obtención de órganos de cadáver? Es necesario el soporte del gobierno total y absoluto desde el punto de vista social-político-sanitario, precisando el desarrollo cultural de la

GRÁFICO 1. ACTIVIDAD DONACIÓN DE CADÁVER EN EL MUNDO 2007-2008 (7)

Spain 34,3 34,2 30,8 29 23,9 26,7 26,4 26,1 28 25,5 25,4 24,6 18,6 23,1 7,5 22,5 _{20,9 21,1 19,9 20,5 21,9 20 12 19,5 21,1 19,2 18,2 19,1 12,9 19 2,1 18,4 13,2 17,9 20,2 17 14,5 16,5 17,2 15,2 15 14,7 13,2 14,7 16 14,6 20,2 14,5 12,2 13,1 18,7 13}

Portugal Belgium Estonia

Italy

Czech Rep Sweden Cyprus Croatia _Hungary

Germany _Argentina

Australia

USA

France Malta _Norw

ay

Austria _{Slovenia Uruguay} Finland

Luxembourg UK Slov ak Rep Ireland Latvia 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Netherlands 15,7 12,3 9,4 12,1 13,2 11,8 _{10,8 11,8 9,2 11,2} 7,7 9,8 14,1 9,7 10,7 9,6 _{5,8 8,9 9 7,3 6,2 7,2 8,1 7,1 4,7 5,3 3,5 4,5 4 4 3 3,6 3,7 3,3 3,2 3,1 2,3 3 1,7 2,9 0,9 0,9 1,2 0,8 0,6 0,3 0,1 0,1}

Denmark Poland Lithuania Colombia

New Zealand Saudi Arabia Romania Turk ey Bulgaria Mexico Japan Australia Switzerland

Israel _Greece Brazil Chile

Hong K ong Qatar Malaysia Venezuela Ukrania Iran 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ACTIVIDAD DONACIÓN DE CADÁVER 2007 - 2008 por millión de población

ACTIVIDAD DONACIÓN DE CADÁVER 2007 - 2008 por millión de población

2007 2008

2007 2008

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población concienciándola. Desde el punto de vista legislativo, toda la ley de trasplantes: muerte encefálica, corazón parado, autorización de centros, registros necesarios para la regulación de la actividad. Desde el punto de vista religioso, difundiendo y educando toda la comunidad sobre los tabúes existentes, ya que oficialmente todas las religiones entienden, aceptan y soportan la donación. También los gobiernos de-ben invertir los recursos necesarios para disponer de la infraestructura y personal entrenado para desarrollar la donación cadavérica, al igual que construye hospitales, instalan resonancias o adquieren robots qui-rúrgicos para tratar a los enfermos (3).

Lo contrario a esta política es el tráfico de órganos, soportado, pagado o tolerado y pocas veces perseguido por los gobiernos, ya que es la iniciativa personal de un paciente desesperado en lista de espera la que alimenta esta actividad. Los recursos se destinan a solucionar un problema particular y no a desarrollar un programa de donación cadavérica, por lo cual es fundamental seguir las recomendaciones de la Declaración de Estambul, de la Transplantation Society (TTS) y de la OMS (4).

La evolución de procuramiento de órganos está ligado pues al

de-GRÁFICO 2. DONACIÓN DE ÓRGANOS DE CADÁVER Y VIVO AÑO 2006 (2)

Donantes vivos Donantes cadavéricos Slovénie: 0/100 (10.5) Hongrie: 8/92 (19.2) Italie: 15/85 (25.6) Lettonie: 0/100 (18.7) Uruguay: 9/91 (28.1) Lituanie: 15/85 (11.5) Austriche: 23/77 (32.0) Argentine: 33/67 (17.6) Finlande: 3/97 (21.3) Estonie: 9/91 (28.1) France: 16/84 (27.7) Croatie: 29/71 (19.0) Qatar: 40/66 (6.6) Irlande: 5/95 (21.0) Bulgarie: 14/86 (3.2) Portugal: 17/33 (24.1) Malte: 31/69 (32.5) Grèce: 44/66 (12.9) Danemark: 48/52 (22.1) Pologne: 7/93 (14.0) Rep. Tchèque: 15/85 (22.0) Colombie: 17/83 (12.0) Slovaquie: 31/69 (17.2) Etats-Unis: 46/54 (49.4) Suède: 49/51 (29.4) Espagne: 7/93 (36.5) Puerto Rico: 15-85 (23.0) Belgique: 18/82 (31.1) Allemagne: 33/67 (22.6) Israël: 47/53 (18.1) Malaisie: 49/51 (1.8) Norvège: 51/49 (33.4) Islande: 57/43 (45.6) Nouvelle-Zèlande: 65/35 (17.3) Turquie: 85/15 (16.0) Liban: 93/7 (19.3) Moldovie:100/0 (0.6) Rogaume-Uni: 52/48 (21.9) Pays-Bas: 58/42 (29.3) Hong Kong: 67/33 (13.0) Roumanie:88/12 (9.0) Guatemala: 97/3 (6.2) Jordanie: 100/0 (34.5) Canada: 54/46 (30.8) Suisse: 61/39 (27.4) Arabie Saoudite: 70/30 (16.2) Korée du Sud: 91/9 (29.7) Trinité et Tobago: 100/0 (6.2) Géorgie: 100/0 (1.8) Australie: 56/44 (22.4) Costa Rica: 64/36 (31.5) Mezique: 74/26 (15.2) Iran: 93/7 (25.6) Chypre: 91/9 (60.0) Pakistan: 100/0 (15.1) Brunéi: 100/0 (13.4) 100% 80% 60% 60% 90% 100% 40% 20% 0% 20% 40%

sarrollo de los factores comentados, siendo África la zona menos desarrollada, a excepción de Sud-África y Túnez. Le sigue Asia con excepciones en Hong-Kong, Singapur, Taiwan, Corea del Sur y Malasia. Oriente Medio solamente tiene actividad cadavérica en Arabia Saudí, Kuwait, Líbano y Qatar. Latinoamérica se observa un crecimiento pau-latino del número de donantes cadavéricos y el número de órganos no renales trasplantados, aunque es muy irregular dependiendo de los países, con buena actividad en Uruguay, Cuba, Brasil, Argentina, Colombia y Chile y menos en Venezuela, Méjico, Perú y otros. Destaca Puerto Rico que con 30 donantes/pmp ha demostrado que no es un problema cultural sino de recursos y organización (5).

¿Qué nos evidencia estas diferencias? Pues los factores ya mencio-nados. Soporte del gobierno, legislación, religión, cultura y modelo sanitario fundamentalmente, pero vamos a referenciarlo también al modelo organizativo de obtención de órganos.

No me extenderé en el modelo Español basado en el Coordinador Hospitalario-TPM, la coordinación regional y de la ONT como estruc-tura y el estar cerca de los posibles donantes en las áreas críticas (Intensivos, Reanimación y Urgencias), cómo funcionan son la clave del resultado, lo que permite el trasplante cadavérico de 48 riñones/ pmp y 24 hígados/pmp (Figura 2).

En E.E.U.U, el modelo OPO (Organ Procurement Organization) con cerca de 60 centros con estructuras centralizadas de soporte a la do-nación a todos los hospitales del territorio, cubriendo áreas entre 2 y 12 millones de habitantes, con fuerte política de promoción de la

donación y gestión privada obtiene los segundos mejores resultados del mundo con 26.1 donantes/pmp.

El modelo noruego es especial con sólo 4 millones de población y una gran extensión territorial, donde siguen desarrollando programa activo de donación de vivo 20 pmp, pero actualmente también tiene desarrollada la actividad cadavérica que se modifica de 12 a 20 pmp con lo cual tiene la tasa más alta de trasplante renal pmp del mundo, con el 80% de los pacientes con insuficiencia renal crónica trasplanta-dos y solamente el 20% en diálisis.

Australia imita el modelo EE.UU. como cultura anglosajona, pero bien por lo extenso del territorio y la baja población o porque coinciden diversos OPO’s con distintas políticas, los resultados son muy diversos con estados cercanos al 20 pmp y otros por debajo de 10 pmp. La media está en 12 pmp.

Finalmente, Europa no dispone de un modelo único uniforme para sus 500 millones de habitantes. Además existe una gran diferencia entre los países miembros de la Unión Europea de los 27 y el resto de países con menos desarrollo económico y posibilidades, de los cuales destacaremos Rusia, con actividad cadavérica de corazón parado y muerte encefálica y Turquía con mucha actividad de vivo y de cadáver recientemente. En los países comunitarios existe una gran diferencia de política en la obtención de órganos, con algunos países apoyando el programa de vivo (Holanda, Alemania, Suiza, Suecia) y poca actividad cadavérica. Otros intentan paliar la falta con programas de corazón parado (UK, Bélgica, Holanda, Letonia y España).

Los superiores a 20 donante pmp por orden creciente son: Austria, Italia, Francia, Bélgica, Portugal y España, con programas nacionales de desarrollo de la donación. Los únicos cuatro países en los que la donación ha aumentado en EU en los últimos diez años son España (ONT), Italia (CNT), Francia (Agence de la Biomédécine), y Portugal (Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantaçao), y coinciden en que son los únicos países que tienen un programa nacional de entrenamiento de los nuevos coordinadores de trasplantes y personal relacionado con la donación.

¿Qué podríamos recomendar? Para mejorar la tasa de donación ca-davérica en el mundo, basado en nuestra experiencia profesional en Barcelona desde 1985, la aplicación de un modelo mixto que recoge todas las buenas prácticas: University Hospital Organ Procurement Organization - UHOPO. Dedicación a la obtención no solamente de órganos, sino de tejidos y células, con actividad clínica, formativa y de investigación, con una estructura estable para desarrollar un territorio (1 hospital trasplantador, 23 hospitales procuradores) como Hospital Clínico. Disposición de personal entrenado y capaz (médicos, enferme-ras, estudiantes, técnicos, biólogos), servicios de apoyo (laboratorios, anatomía patológica, neurocirugía, UCI, urgencias, trasplante) y una gestión independiente (registros, estadísticas, presupuesto).

FIGURA 2. ORGANIZACIÓN DE LA PROCURACIÓN

POR CENTROS

ORGANIZACIÓN DE LA GENERACIÓN Y

TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Ayuda del gobierno

Cultura

1200 1000 800 600 400 200 0 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 25 20 15 10 5 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 25 20 15 10 5 0 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

150

GRÁFICO 3. PERSONAL ENTRENADO A TRAVÉS DEL PROGRAMA TPM (8)

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ESPAÑA 42 20,2 21,7 22,6 25 27 26,9 29,1 31,5 33,6 33,9 32,5 33,7 33,8 34,6 35,1 33,8 34,3 34,2 77 119 143 167 208 249 287 323 471 593 751 787 825 895 936 1023 1067 1993 1993 1995 1995 1997 1997 2000 2000 1999 1999 2002 2002 2006 2006 2008 2008 1994 1994 1996 1996 1998 1998 2001 2001 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2007 2007 PORTUGAL ITALIA 1 0 15 6,4 18,4 7,9 20 9,9 21,2 11 20,6 11,6 16,6 12,3 19 13,7 19,4 15,3 20,2 17,1 21,7 18,1 19 18,5 22,1 22,1 19 21 20,1 21,7 23,9 20,9 26,7 21,2 4 2 7 3 8 9 8 57 9 99 11 254 13 416 50 584 54 668 56 797 60 883 62 1013 63 1143 98 1271 149 1410 Total de participantes pmp Total de participantes pmp Total de participantes pmp

30 25 20 15 10 5 0 300 250 200 150 100 50 0

GRÁFICO 3. Continuación

1. Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year and projections for 2030. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004.

2. Ariadna Sanz, Reginaldo C. Boni, Angelo Ghirardini, Alessandro Nanni Costa, Martí Manyalich. IRODaT 2006. International activity on organ and tissue donation and transplantation. Organs, Tissues & Cells, (3), 149-152, 2007. 3. Faisaln Shaheen Why and how to have a Deceased Donor Program in the Gulf Countries? TPM Seminar “Essentials in Organ Donation”.

Muscat (Oman), August 30th, 2008.

4. The Declaration of Istambul on Organ Trafficking and Transplant Tourism Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking convened by The Transplantation Society and International Society of Nephrology. Istambul, April 30 - May 2, 2008. Newsletter Transplant 2009 (14) 1:49-56, 2009.

5. Duro García V. Transplants in Latin America: difficulties and advances. 10º Congreso Societat Catalana de Trasplantament. Barcelona, 22-25 Febrero 2009.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6. López - Navidad A.Optimización del donante y de los órganos para trasplante. 10º Congreso Societat Catalana de Trasplantament. Barcelona, 22-25 Febrero 2009.

7. Martí Manyalich, Alessandro Nanni Costa, Gloria Paez. IRODaT 2008. International donation and transplantation activity. Organs, Tissues & Cells, (12), 85-88, 2009 (gráfico 2)

8. Manyalich Martí. TPM Project, International LongLife Learning-IL3 Universidad de Barcelona.

El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

152

DR. JOSÉ LUIS ROJAS B. (1)

1. Director Médico Nacional. Corporación del Trasplante-Chile. patchrojas@yahoo.com

RESUMEN

Tanto en Chile como en el mundo, la principal dificultad para los trasplantes es la falta de donantes, que se traduce, en un crecimiento exponencial del tiempo y la mortalidad de los pacientes en listas de espera.

Para hacer frente a esta situación, los países reaccionan de diferente forma: ya sea organizando grandes campañas pu-blicitarias, realizando modificaciones a la legislación de tras-plantes o implementando cambios en el modelo de donación de órganos existente.

Por lo anterior, el objetivo de esta revisión es: analizar las diferente etapas del proceso de donación e identificar los puntos más relevantes en donde concentrar los esfuerzos para poder incrementar la tasa de donantes de un país determinado.

Palabras clave: Trasplante, estrategias, donación.

SUMMARY

Also in Chile as in the rest of the world, tha main difficult to transplants is the lack of organ donors, which it translates, in a patients mortality and timing exponential growing in waiting lists.

In order to face these situation, countries reactions in different ways: by organizing great advertising campaigns, making changes to local transplant law or doing changes in

the actual organ donation model.

So, this review objective is: analyze different steps of organ donation process and identify the most relevant issues where concentrate the efforts to increase the donor rate in an specific country.

Key Words: Transplant, strategies, donation.

INTRODUCCIÓN

La escasez de órganos constituye la limitante universal para el desa-rrollo de los trasplantes en Chile y el mundo más aún porque, hasta el momento, no existen alternativas terapéuticas viables que nos per-mitan prescindir de la donación de órganos. Como dicen todas las instituciones en el mundo encargadas del procuramiento de órganos; “Sin donantes no hay trasplantes”.

En Chile, el crecimiento de las listas de espera también ha sido exponen-cial, más aún, en los últimos cinco años, podemos observar que se ha duplicado la lista de espera renal llegando a más de 1.600 personas y se ha quintuplicado la hepática superando los 250 inscritos en el mismo periodo de tiempo (1) (Gráfico 1). Este incremento ha ido asociado a un estancamiento y posterior descenso en la cantidad donantes de órga-nos, alcanzando, el 2009, el número más bajo desde principios de la dé-cada del 90, con una tasa menor a 7 donantes por millón de población (pmp) constituyéndose en una de las más bajas dentro de Latinoamérica (2) (Gráfico 2 y 3).

Artículo recibido: 15-01-10

Artículo aprobado para publicación: 15-02-10

NECESIDAD DE ÓRGANOS

EN CHILE: ¿QUÉ HACER PARA

PROGRESAR?

GRÁFICO 1. CRECIMIENTO DE LISTAS DE ESPERA DE TRASPLANTE DONANTE CADÁVER

GRÁFICO 2. DONANTE DE ÓRGANOS (CHILE, 1993-2009)

GRÁFICO 3. EVOLUCIÓN DE LA TASA DE DONANTES EFECTIVOS POR MILLÓN DE POBLACIÓN EN CHILE

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 699 779 857 982 1116 1355 1393 Lista de Espera Trasplante Renal

250 200 150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 59 76 118 204 224 ₂₁₅ Lista de Espera Trasplante Hepático

Número de donantes

Tasa Donantes Por millón de población

Año Año 160 140 120 100 80 60 40 20 0 52 132 116 72 147 61 127 96 117 95 134 129 152 134 116 136 111 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 12 10 8 6 4 2 0 7.7 7.7 8.8 9.9 9 8.9 _8.3 10 8.1 7 8.4 6.6 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2002 2003 2004 2005 2006 2007

154

El impacto directo de esta disminución, es que el número de trasplan-tes se ha mantenido inalterable en el tiempo, extendiendo la espera de los pacientes en lista. Es así como, en este momento en Chile, un paciente en lista de trasplante hepático se trasplanta cerca de un año, lo que conlleva un porcentaje de mortalidad cercana al 30%. De ahí la importancia en definir cuáles son los problemas que en-frentamos actualmente para incrementar el número de donantes de

nuestro país y cuales serían las estrategias más costo-efectivas de im-plementar, a corto y mediano plazo, para disminuir la brecha existente entre donantes, trasplantes y listas de espera.

ANÁLISIS DEL PROBLEMA

En Chile, la donación de órganos se inicia a principios de los años 80, al alero de la Asociación de Dializados (ASODI), pero no es hasta 1990 en que se crea una institución privada sin fines de lucro, que hasta el día de hoy es la encargada de coordinar todas las etapas relacionadas con la donación de órganos y tejidos para trasplante denominada Cor-poración Nacional del Trasplante (CNTx).

Como mencionamos, la CNTx, es una institución de derecho privado sin fines de lucro cuya misión es el desarrollo de la actividad de donación y trasplantes en nuestro país. En un inicio se creó una red de coordina-dores de trasplantes en los hospitales de Chile con una gran limitante, eran profesionales contratados para otra función y que en forma anexa (ad-honorem) realizaban la actividad de coordinación de trasplantes. Cuando se analiza el modelo español, lejos el más exitoso en el mun-do en mun-donación de órganos, podemos darnos cuenta de mun-dos grandes diferencias en la génesis de ambos sistemas.

- El modelo español ha demostrado que la base del éxito fue la crea-ción de la Organizacrea-ción del Trasplantes española (ONT): Institucrea-ción dependiente del estado, única nacional, transversal a lo público y pri-vado, que permitió subir de 14 donantes pmp. a una cifra mantenida, en los últimos años, de 33-34 pmp.

1- Detección del Donante

2- Evaluación del Donante

3- Diagnóstico Muerte Encefálica 4- Mantenimiento del Donante 5- Solicitud Donación 6- Médico legal 7- Extracción 8- Trasplante o almacenaje

GRÁFICO 4. ETAPAS DEL PROCESO DE

DONACIÓN Y TRASPLANTE

GRÁFICO 5. ESTRUCTURA DEL PROCESO DE DONACIÓN EN MUERTE ENCEFÁLICA PLAN DONACIÓN

CUARENTA ONT ESPAÑA

Detección en (Planta) (Urgencia)

(U. Ictus)

Detección del Posible donante

Fuera de UCI

Manejo del Posible donante Intra-UCI Obtención del Consentimiento para proceder a la donación Diagnóstico Muerte Encefálica Obtención de Consentimiento Mantenimiento

GRÁFICO 6. NÚMERO DE DONANTES NO EFECTIVOS. CLASIFICACIÓN POR CAUSA DE PÉRDIDA (CHILE 2008)

- El mayor impacto de esta organización fue su ingerencia nacional, con funciones de implementar y gestionar los recursos del sistema de salud priorizando la donación de órganos y con énfasis en la fiscalización hos-pitalaria logrando la máxima pesquisa de potenciales donantes. Si bien es cierto la CNTx Chile es nacional, no está sustentada dentro del Ministerio de Salud, por lo tanto, no cuenta con las herramientas básicas con que cuenta, por ejemplo, la ONT española como son: su capacidad de gestión y fiscalización del sistema de salud. La Institu-cionalidad de la ONT está inmersa en una Política de Salud del gobierno español que la ha hecho exitosa. Además hemos apren-dido con el tiempo que la donación es mucho más que solicitar los órganos a la familia de un fallecido e implica otros desafíos derivados de las diferentes etapas del proceso (3).

El modelo español nos mostró que cada etapa de la donación de órganos (Gráfico 4) contaba con una problemática particular y era sus-ceptible de intervención y mejora. Asimismo se pudo determinar que

las tres etapas más importantes para incrementar en forma sustancial la donación de órganos son (4): (Grafico 5)

a)Mejorar la Detección de Potenciales Donantes

b)La Disminución de la Negativa Familiar (Marco Legal)

c) Mantenimiento del Potencial Donante

Por lo anteriormente expuesto, lo básico para mejorar la donación de órganos de un país es:

Contar con una Política de Salud concordante que priorice la donación de órganos y los trasplantes como un problema sanitario relevante para el país y que dentro de sus funciones se preocupe de analizar críticamente las diferentes etapas del proceso de donación determinando, las dificultades existen-tes y los puntos de mejora en el sistema.

A continuación nos concentraremos en las más importantes. Negativa Familiar

Contraindicación Médica Mantenimiento Sin Equipo de Pabellón No evolución ME Fam. No Ubicable No Aviso Falta de Cama UCI Sin EEG

Sin Evaluación Neurológica Sin Familiares

Sin identificación Sin Receptores Sin Test Rápido VHC Mejora de la Evolución Clínica Efectivos 116 57 46 30 21 18 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

156

ANÁLISIS POR ETAPAS: PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE

1) Detección del Potencial Donante:

Corresponde a la etapa más importante en el proceso, en especial, por el impacto directo en el número de donantes de un país determina-do. Al mismo tiempo, es la más difícil de estandarizar, principalmente, porque involucra dos datos que requieren una fiscalización constante por parte de los sistemas de salud como son: Número de Personas que fallecen en muerte encefálica y Cuántos de estos son identificados como potenciales donantes. La relación de ambos datos nos permitirá conocer la tasa de donación potencial de un área determinada. De ello se tra-duce que lo más importante es contar con un seguimiento prospectivo de las muertes encefálicas sumado a una fiscalización retrospectiva me-diante auditorias de fichas clínicas.

Cuando analizamos los datos poblacionales y estudios existentes nos encontramos con resultados más bien dispares, pero que coinciden en lo siguiente: la tasa de potenciales donantes se sitúa en 50 potenciales donantes por millón de población (5, 6, 7); la tasa de muerte encefálica corresponde al 2-3% del total de fallecidos en un centro hospitalario y co-rresponden al 14% de los fallecidos en Unidades de Cuidados Intensivos, pero hay que considerar que de este universo aproximadamente un 20% será portador de alguna contraindicación para la donación (7, 8, 9). En relación a lo anterior, es de suma importancia algo con lo que, de momento, en Chile, no contamos, que es realizar un diagnóstico sobre la capacidad de generar potenciales donantes, ya que los datos interna-cionales no son fácilmente extrapolables. De igual manera, cada centro asistencial (público o privado), también variará en relación a sus realida-des demográficas: población asignada, patología neuroquirúrgica (ACV-TEC), accidentes de tránsito (mortalidad por tráfico), etc.

Estos datos son fundamentales para evaluar los puntos de intervención y así poder definir las estrategias para cada realidad particular. De esto se desprende que, grandes estrategias nacionales no son sufi-cientes sino está definida la problemática local involucrada. Al mismo tiempo, la optimización de la Tasa de Potenciales Donantes pasa por la Detección precoz en unidades de generación que corres-ponden, principalmente, a Unidades de Emergencia y Unidades de Pa-ciente Crítico; por ende, inevitablemente, debe conocerse la capacidad de recursos sanitarios con los que se cuenta: Infraestructura hospitalaria (camas de UCI; ventiladores mecánicos, equipamiento, personal, etc.); equipos neuroquirúrgicos, laboratorio, capacidad de realizar diagnóstico de muerte encefálica, capacidad de contar con equipos de apoyo, etc. La mejor manera de operativizar lo anteriormente expuesto es:

a) Fundamentalmente sustentando la actividad en una

Políti-ca de Salud PúbliPolíti-ca con recursos y medidas de gestión asignados y donde la donación de órganos se transforme en una prioridad sanitaria; por ejemplo: Mediante compromisos de gestión en base a metas en donación-trasplante.

b) Implementar Programas de Detección de Potenciales

Do-nantes: Con un protocolo de identificación y seguimiento activo de potenciales donantes que tenga toda la información identificando cla-ramente los puntos donde se pierden y atribuyendo responsabilidades sanitarias a cada etapa del proceso.

c) Desarrollar programas educacionales a nivel del personal sanitario: con tal de unificar conceptos y criterios al momento de en-frentar un potencial donante.

d) Contar con un equipo profesional de Coordinación de

Tras-plantes Intrahospitalario: Esta coordinación será responsable de integrar todas las acciones relacionadas con la pesquisa de potenciales donantes, llevar registros de muertes encefálicas, definir estándares lo-cales de calidad, desarrollar programas de detección de donantes y su fiscalización; al mismo tiempo que desarrollará protocolos y metas a al-canzar por el centro asistencial en cuestión. Lo ideal es que los equipos de coordinación dependan directamente del Director de la Institución; sean independientes de los equipos de trasplante y den cuenta de su gestión a la dirección del establecimiento como a la Coordinación Na-cional del país.

2) Mantenimiento del Potencial Donante:

Una vez seleccionados los potenciales donantes es necesario mantener, lo más estable, las variables internas del organismo con tal que la ma-yor cantidad de órganos sean viables y puedan ser trasplantados. Un mantenimiento inadecuado condiciona pérdida de donantes pero, más aún, implica deterioro en la calidad del proceso que se puede traducir en órganos sub-óptimos y trasplantes de mayor riesgo.

En estudios españoles (8, 10, 11), se observó, que entre un 8-14% de los potenciales donantes se perdían por problemas derivados del mantenimiento, en especial, por paro cardiaco. En Chile la situación no difiere del todo, la pérdida de potenciales donantes, por problemas de mantenimiento, corresponde a la segunda causa de pérdida (por debajo de la negativa familiar) estimándose en un 16% (2) (Grafico 6). Para mejorar este punto es indispensable que las unidades de pacien-te crítico (UPC) asuman que son ellas, finalmenpacien-te, las responsables del manejo de los potenciales donantes. Un manejo precoz, oportuno, con personal entrenado en el tema y, lo más importante, protocolizado, se traduce en disminución de pérdida de potenciales donantes y en una mayor cantidad de órganos viables para trasplante.

En los últimos años, en Chile, hemos logrado incluir a nivel de la Socie-dad de Medicina Intensiva el tema: logrando que, el año 2008, más del 80% de los potenciales donantes se hayan manejado en UPC y Proto-colizar el mantenimiento de potenciales donantes lo que también se ha visto reflejado en que ya hace +- 4 a 5 años que más del 60% de los donantes en Chile son multiorgánicos (2) (Gráfico 7).

GRÁFICO 7. DONANTES MULTIORGÁNICOS V/S ÓRGANO EXCLUSIVO EN CHILE 2008

a) Incluir a UPC como responsables en el manejo de potenciales donantes.

b) Capacitación de UPC en el tema

c) Protocolización de manejo del potencial donante transmitien-do en forma continua los avances que vayan aparecientransmitien-do en el tema.

3) Disminución de Negativa Familiar: Marco legal:

Es indispensable, para sustentar una programa nacional de donación de órganos y tejidos de un país, que se cuente con una legislación con-cordante con las expectativas y metas establecidas. Internacionalmente se ha recomendado que toda legislación debiera incluir los siguientes puntos :

a) Criterios para el diagnóstico de muerte encefálica.

b) Tipo de consentimiento a la donación.

c) Registro y confidencialidad de los datos tanto de los donantes como de los receptores de órganos.

d) Necesidad de evitar, perseguir, denunciar y condenar cualquier forma de comercio de órganos.

e) Forma de acreditación de la actividad de procuramiento y trasplante de órganos.

En Chile, desde la publicación de la Ley de Trasplante 19.451 del año 1996, el concepto de muerte encefálica dejó de ser un problema. Están claramente definidos los criterios para el diagnóstico, consensuado por la comunidad neurológica y amparado incluso con el fallo del tribunal constitucional del año 1995 que califica la muerte por criterios encefá-licos como la muerte en Chile sin diferenciación de la muerte definida

por criterios cardiovascular. Al mismo tiempo, el castigo al comercio de órganos también está plenamente definido (12).

Desde el año 2007 que se venía gestionando, en nuestro país, una modificación legal para cambiar el tipo de consentimiento vigente (desde consentimiento expreso a consentimiento presunto) con el ob-jetivo de corregir el profundo déficit de donantes del último tiempo. Esta ley, finalmente, se firma el 06 de enero de 2010 poniéndose en vigencia a contar del año en curso.

GRÁFICO 8. EVOLUCIÓN DE NEGATIVA

FAMILIAR EN ESPAÑA. ONT. 1992-2004

Porcentaje de Negativa Familiar sobre total de Entrevistas Realizadas

Año 30 25 20 15 10 5 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Negativas Familiares

158

La importancia del porcentaje de donantes perdidos por negativas familiares obliga, cada cierto tiempo a los países a elegir y modificar cierto tipo de consentimiento y, en ese momento, aparece el debate entre quienes defienden la necesidad de instaurar leyes de consenti-miento presunto estricto (se nace o se transforma automáticamente en donante a determinada edad) y quienes defienden la idea de seguir solicitando autorización a las familias de los fallecidos.

Si bien es cierto, el consentimiento presunto, parecería lógico que me-jorara las tasas de donación (13) no es menos cierto que conlleva una gran problemática (14):

a) Son difíciles de implementar por el rechazo a la imposición por parte de la población general.

b) Para su implementación necesita la creación de un registro de no donantes (que se asocia a una infraestructura onerosa y difícil de im-plementar).

c) Necesita un profundo proceso de educación y capacitación de la población general y el personal de salud.

El caso de España es interesante porque refleja esta dualidad. Como país, cuentan con las cifras más exitosas en donación de órganos a nivel mundial con cerca de 34 donantes pmp y una legislación que consagra el donante presunto, pero que operativamente no se utiliza como tal. Es decir, en España toda donación pasa por un proceso de comunicación y entrevista familiar. Es más, en encuestas poblacionales se vio que, a pesar que España es muy favorable a la donación, la mayoría de los es-pañoles está en contra de cambiar esta forma de funcionamiento y sólo el 6% piensa que la extracción de órganos debiera llevarse a cabo sin preguntar la opinión de la familia (15, 16). Cuando se analizan las cifras de España, vemos que tardaron más de 10 años para disminuir a menos de 20% las cifras de negativa familiar (Gráfico 8). Tal como lo demues-tran diferentes encuestas, la población general en forma espontánea se manifiesta proclive a la donación (16, 17).

Comparando esta situación, vemos que en Chile, la percepción social hacia la donación es sumamente positiva: según encuestas públicas (18) más del 85% de los chilenos se manifiesta proclive a la donación y al existir una voluntad positiva expresa (carnet, autorización notarial, voluntad verbal, etc.) más del 90% de las familias respeta esa voluntad. Si a esto sumamos que, las cifras de negativa familiar (Gráfico 9) se han mantenido en valores promedio de 35% (prácticamente inalterables en los últimos 10 años) podemos deducir que, si bien es cierto, las cifras de negativa familiar son perfectibles, lo más importante para aumentar el número de donantes sigue siendo aumentar la pesquisa de éstos (2). Los dos hechos más relevantes de la nueva legislación vigente en Chi-le (y a los que pocos han prestado atención) son:

1) Existirá confidencialidad de los datos de los donantes y

GRÁFICO 9. EVOLUCIÓN DE LA NEGATIVA

FAMILIAR EN CHILE 1999-2008

Porcentaje de Negativa Familiar sobre total de Entrevistas Realizadas

Año

los receptores: lo que terminará con la publicación, en los medios de comunicación, de las identidades de tanto los donantes como de los receptores, de trasplantes de órganos.

2) El Ministerio de Salud será responsable de generar una

Coordinadora Nacional de Trasplantes: El Estado cobra un papel preponderante en el éxito de las políticas para enfrentar la escasez de donantes.

Los modelos exitosos en el mundo nos han enseñado que cambios en la legislación por sí mismos, no asociados a una Política de Salud y a la Educación de la población, no condicionan un aumento automático en las tasas de donantes de un país.

Paralelamente, es vital educar también a los medios de comunicación ya que las noticias negativas pueden ser una vía confundente frente al tema. Nadie puede plantear que los temas conflictivos en trasplante son “invento de los periodistas”, pero está claro que los medios deben contar con todas la herramientas para que esas preguntas reales que pueden surgir, sean contestadas en forma oportuna, precisa y correcta. Finalmente la mejor forma para disminuir la negativa familiar es:

a) Contar con personal de salud cada vez más entrenado en

la comunicación de malas noticias y con personal dedicado al procuramiento especializado en el acercamiento familiar.

b) Cambiar la percepción negativa que pudiera tener parte

de la población general con Educación con tal de desmitificar aquellas dudas razonables que rodean el proceso: tráfico de órganos, inequidad en el acceso a trasplantes (listas de espera) y el mismo concepto de muerte encefálica.

1. Registro Nacional de Trasplante de Órganos. Sección de Histocompatibilidad. Subdepartamento de Inmunología Instituto de Salud Pública. 2002-2007. 2. Memorias Anuales. Corporación del Trasplante. 1993-2009.

3. El Modelo Español de Coordinación y Trasplantes. Rafael Matesanz. Aula Médica Ediciones. 2008. Pag. 1-9.

4. Benchmarking de Procesos y Donación de Órganos. Plan Donación Cuarenta. Organización Nacional de Trasplantes. Proceso de Donación en Muerte Encefálica. Pag. 4-6. Junio 2008.

5. Garrison RN, Bentley FR, Raque GH, et al. There is an answer to the shortage of organ donors.Surg. Gyn & Obst. 1991; 173: 391-396.

6. Aranzabal J, Navarro A, Gil J et al. Capacidad Generadora de Donantes. Potencial de donación en distritos CCAA Españoles. X Reunión Nacional de Coordinadores Santander Mayo 31/junio 2 1995.

7. R. Mizraji, S. Pérez, I. Álvarez. Epidemiología de la muerte encefálica. Capacidad Generadora de Donantes. Revista Española de Trasplantes.2002,Vol 12 Número 4.

8. Navarro A, Brain death epidemiology. The Madrid Study. Transp. Proc. 1996; 28: (in press).

9. Gore SM, Cable DJ, Holland AJ. Organ donation from intensive care units in England and Wales. Two year confidential Audit of deaths in intensive care. B.M.J. 1992; 304: 349-355.

10. Evans Rw, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of organ donors. JAMA 1992; 267: 239-246.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. Ley de Trasplantes 19.451. Chile. Marzo 1996.

13. Roels L, Varenterghem Y, Waerm Christiaens MR et al. Three years of experience with a "Presumed Consent Law" in Belgium: Its impact on multiorgan donation. Transp. Proc. 1.991; 23: 903-904.

14. Kittur DS, Hogan MN, Thurkay KJ et al. Incentives for organ donation. Lancet 1991; 338: 1441-1443.

15. Martin A. Donación de órganos para trasplante: Aspectos psicosociales. Nefrología 1991; 11: 62-68.

16. Martin A, Martinez JM, López JS. La donación en España: Un estudio sobre los aspectos psicosociales In: Coordinación y Trasplantes. El modelo Español. Ed. by R. Matesanz, B. Miranda, Ed. Aula Médica. Madrid 1995 pp 143 164. 17. The Gallup Survey. The American public attitudes towards organ donation Boston MA. S Princeton, New Jersey : Gallup organisation

18. Encuesta Poblacional: Donación de Órganos: IPSOS Chile. 2002-2007.

El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

CONCLUSIÓN

La necesidad de órganos para trasplante es una realidad en el mundo, y la mayoría de los países no han logrado disminuir la brecha existente entre, la falta de donantes, y el crecimiento exponencial de las listas de espera. Como hemos expuesto, este déficit no se subsana sólo con una legis-lación eficiente, sino que, lo más importante, es que vaya ligado a una

Política de Salud que le dé institucionalidad a la actividad priorizando la donación de órganos y concentrando sus acciones en: la Pesquisa de Potenciales Donantes (creación de organización nacional de trasplantes, realización de un diagnóstico local y nacional de capacidad de gene-ración de donantes, creación de coordinaciones locales de trasplante, coordinación con los UPC, etc.) asociado a la Capacitación Continua del personal de salud y la Educación de la población general.

160

DR. ARNOLD HOPPE W. (1), (2)

1. Jefe de Servicio de Neurología. Clínica Alemana de Santiago.

2. Profesor Titular de Neurología. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. ahoppe@alemana.cl

RESUMEN

Temor y ambivalencia son aspectos centrales en la matriz sociocultural relacionada con la muerte encefálica. Para el médico que debe evaluar pacientes y certificar el diagnós-tico de muerte encefálica es crucial contar con una sólida comprensión de la fisiopatología, los criterios diagnósticos y de los exámenes complementarios. La existencia de un marco legal coherente y completo para el diagnóstico de muerte encefálica, independiente de la potencial donación de órganos, es ciertamente crucial para el médico. La rele-vancia que tiene en este sentido el fallo del Tribunal Cons-titucional de Chile del 13 de agosto de 1995 se analiza en profundidad.

Palabras clave: Muerte encefálica /di (diagnóstico); muerte encefálica /pp (fisiopatología), muerte encefálica /lj (legislación & jurisprudencia), trasplante de órganos /lj (legislación & jurisprudencia), examen neurológico/ st (normas) examen neurológico/ mt (métodos), apnea /di (diagnóstico), actitud frente a la muerte, actitud del personal de salud, características culturales, Chile.

SUMMARY

Fear and ambivalence are key aspects of the sociocultural frame related to brain death. For those physicians who have to evaluate patients and certify the diagnosis of brain death a sound comprehension of the physiopathology, the clinical features and the complementary diagnostic test is crucial. The existence of a comprehensive and coherent legal regulation for the diagnosis

of brain death, clearly independent of the potential of organ donation is also crucial. The relevance of the judgment given in 1995 by the Chilean Constitutional Court to provide these consistency is pointed out.

Key Words: Brain death / di (diagnosis), brain death / pp (physiopathology), brain death / lj (legislation and jurisprudence), tissue and organ procurement / lj (legislation and jurisprudence) diagnostic techniques and procedures, neurologic examination, apnea / diagnosis, attitude to death, cultural characteristics, humans, Chile.

INTRODUCCIÓN

Desde una perspectiva psicosocial la condición clínica de muerte encefá-lica plantea desafíos importantes que tienen dos vertientes fundamen-tales: el temor y la ambivalencia. Es ancestral el temor a ser sepultado vivo y buena parte del transcurso temporal del rito funerario se asienta en las precauciones que se consideran necesarias para adquirir la certe-za de la muerte. Una variante moderna de esto es el temor a ser donante de órganos sin estar definitivamente muerto (1). La sola idea resulta terrorífica y la sociedad tiene el derecho a exigir que tal posibilidad sea nula. El otro elemento perturbador es la ambivalencia que deriva del aspecto físico que presenta una persona en muerte encefálica: nada lo diferencia, a ojos de un observador inexperto, de otros pacientes que se encuentran en coma y sometidos a ventilación mecánica. Las dudas e incluso las suspicacias del observador inexperto son comprensibles y razonables (2). Sólo la explicación clara y completa de la radical di-ferencia entre la condición clínica de uno y otro permite resolver esta ambivalencia y los temores asociados a ella (3, 4).

Artículo recibido: 14-12-09

Artículo aprobado para publicación: 15-01-10

MUERTE ENCEFÁLICA:

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y

LEGALES

FISIOPATOLOGÍA DE LA MUERTE ENCEFÁLICA

La muerte encefálica es, en la inmensa mayoría de los casos, el resul-tado de un paro circulatorio cerebral (5). La condición fundamental de la fisiopatología de la muerte encefálica es el hecho anatómico de que el encéfalo se encuentra alojado en un espacio rígido e inex-tensible dado por el cráneo y la duramadre. Esta condición determina una limitada capacidad para acoger aumentos en el volumen de los componentes habituales (cerebro, LCR y sangre) o de masas patológi-cas. Ya sea que aumente el volumen del cerebro por edema, aumente el volumen de LCR por una hidrocefalia o se agregue bruscamente una masa patológica como una hemorragia cerebral o un tumor, la cavidad craneana podrá acomodar el volumen adicional a expensas del desplazamiento de alguno o varios de sus componentes. Pero esta capacidad de ajuste no supera el 10% del volumen intracraneal si esto ocurre en forma brusca o rápida. Más allá de este volumen se produce un incremento de presión que determina una hipertensión intracraneal. La presión intracraneal se transfiere directamente a las pequeñas venas corticales, que son en la práctica las que constituyen el punto de salida del torrente sanguíneo después de cruzar el encéfa-lo. El punto de entrada del torrente sanguíneo es el sistema de arterias intracraneales cuya presión es idéntica a la presión arterial sistémica. La presión de perfusión cerebral resulta de la simple resta aritmética de las presiones de entrada y la presión de salida de este sistema. En términos clínicos esta resta corresponde a la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC). Cuando una catástrofe neurológica determina un incremento de la presión intracraneal de magnitud tal que iguala a la presión arterial, la presión de perfusión cerebral se reduce a cero (PAM - PIC = 0). Esto significa que ocurre un paro circulatorio cerebral. No resulta difícil entender que en tales circunstancias el encéfalo deja de ser viable, se produce un infarto masivo y con el devenir de los días la liquefacción de todo el tejido cerebral, lo que constituye la neuropatología clásica de la muerte en-cefálica (6, 7, 8).

La condición anatómica fundamental de una caja craneal rígida e inextensible no se cumple en algunas importantes situaciones: en los menores de 1 año y en pacientes sometidos a craniectomía des- compresiva. En los menores de un año las suturas craneales pueden no haber completado su fusión, por lo que la cavidad craneal en su conjunto conserva un cierto grado de distensibilidad. Esto determina un margen de adaptabilidad frente a fenómenos de hipertensión in-tracreaneana masiva y es por ello que en la valoración clínica de la muerte encefálica en este grupo etario se contemplan habitualmente al menos 2 exploraciones separadas por un intervalo de tiempo y el uso de métodos de diagnóstico complementarios (9). La craniectomía descompresiva, por su parte, se realiza justamente para impedir que una masa patológica genere una hipertensión intracraneana masiva. Si la intervención es tardía o la injuria primaria es muy extensa (como en un TEC severo), el tejido cerebral que se “salvará” será apenas el suficiente para no alcanzar la condición de muerte encefálica, abrien-do paso a desenlaces no menos infelices como un estaabrien-do vegetativo o una demencia severa (10).

Sólo excepcionalmente el mecanismo que lleva a la muerte encefálica clínica es distinto: ello ocurre cuando la lesión no es tisular sino estric-tamente celular neuronal. Las neuronas requieren para su viabilidad del aporte constante de glucosa y oxígeno a través de un flujo sanguíneo continuo. En ocasiones se produce una disminución extrema de algu-no de estos aportes por tiempo prolongado. Una hipoglucemia severa, una hipoxia extrema, una intoxicación por monóxido de carbono o una hipoxia-isquemia cerebral severa por un paro cardio-respiratorio (PCR) pueden dañar selectivamente las neuronas al punto que se pierde glo-balmente toda función encefálica, sin que ocurra un paro circulatorio cerebral en el sentido antes descrito (11, 12). Al afectar la noxa tan selectivamente a los elementos neuronales las imágenes eventualmente no mostrarán ningún daño tisular, pudiendo ser incluso normales. Pero ciertamente estos casos son excepcionales (13). En la gran mayoría de los casos en que estas mismas noxas derivan en una muerte encefálica lo hacen producto de un edema cerebral difuso con hipertensión intra-craneana y un paro circulatorio cerebral como consecuencia última de este (8). Cuando no ocurre este edema cerebral masivo, lo más frecuen-te es que el daño selectivo neuronal no sea tan extremo y se conserve la actividad neuronal de la mayoría de las estructuras subcorticales que suelen ser más resistentes (7). En estos casos el cuadro clínico carac-terístico es un coma con reflejos tronco-encefálicos conservados, que deriva en las semanas y meses siguientes en un estado vegetativo o demencia severa. Un examen clínico riguroso no da lugar a confusión entre estos cuadros y la muerte encefálica propiamente tal.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de muerte encefálica es un diagnóstico eminentemente clínico (3, 5, 8, 14,1 5). Esto puede parecer chocante para quienes no están familiarizados con los diagnósticos neurológicos, pero para quién tenga un mínimo de competencia en la semiología neurológica resulta obvio que los signos clínicos son insustituibles para el diagnóstico de una gran variedad de condiciones patológicas. Nadie dudaría, por ejem-plo, que el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson es un diagnóstico fundamentalmente clínico, en el que las imágenes y otros instrumentos tecnológicos juegan un rol marginal. Afortunadamente los elementos clínicos, específicamente la ausencia de ciertas funciones y ciertos refle-jos, son extraordinariamente robustos en términos de su interpretación clínica si se han descartado algunas situaciones potencialmente confun-dentes. Estas se refieren a condiciones que por sí solas podrían llegar a abolir estos signos y reflejos: hipotermia, trastornos metabólicos o endocrinos severos, intoxicación por neurodepresores o bloqueo neuro-muscular. Enfrentado a alguna de estas condiciones la pregunta clínica es muy precisa: ¿la magnitud en que se encuentra presente la condición podría abolir los reflejos al punto de determinar un cuadro clínico falsa-mente positivo? Dosis terapéuticas de fenobarbital o una hiponatremia crónica, por ejemplo, no son capaces de deprimir reflejos de troncoencé-falo y no deben considerarse factores confundentes relevantes. La ausencia de reactividad a todo estímulo interno y externo configura el diagnóstico de coma. Es importante explorar siempre la reactividad