Anestesia para
pacientes con trauma
raquimedular
FISIOLOGÍA MEDULAR
Flujo Sanguíneo Espinal:
• 40 – 60 ml/100 g/min (Sust. Gris)
• 10 – 20 ml/100g/min (Sust. Blanca)
Presión de Perfusión Medular: 70 mmHg
Autorregulación del Flujo Sanguíneo Medular
PPM = PAM – PIE
• PIE < 10 mmHg = Adecuada Reserva Compensatoria
• PIE 10 – 15 mmHg = Reserva Compensatoria Agotada
• PIE > 15 mmHg = Pérdida de la Autorregulación
Perdomo y Cols. Fisiología de la perfusión medular. Revista Chilena de
Neurocirugía 42: 2016. 2016
56,4 casos por
millón de
habitantes por
año en los EE.
UU
alrededor de
12.500 casos
nuevos cada año.
Se estima que la
prevalencia de
SCI en los
Estados Unidos
es de
aproximadamente
276.000 (Rango
240,000-337,000
personas)
Causas
• Accidentes de vehículos de motor (38%)
• caídas (30%)
• violencia (14%)
• accidentes deportivos y recreativos (9%)
• otras causas (9%)
Las tasas de incidencia
de lesión traumática
aguda de la médula
espinal
• más altas en los
varones ancianos (edad
≥65 años),
• más de 234 por millón
en los EE.UU. en
varones ancianos ≥85
años.
Lesión traumática de la
médula espinal
• columna cervical (55
• columna torácica (30%)
• columna lumbar (15%).
De las personas que
sufren una SCI
• tetraplejía incompleta
(45%)
• paraplejía incompleta
(21%)
• paraplejía completa
(20%)
• tetraplejía completa
(14%)
• pacientes internados es de 7,5%
• pacientes mayores de 65 años (pacientes internados en un 9,5%).
Mortalidad aguda
Después del primer año, las tasas de mortalidad
disminuyen significativamente a los 12 años (9%) y
otras causas (9%)
• Tasa de supervivencia al 85,1%
Espondilosis
cervical
Inestabilidad
atlantoaxoidea
Condiciones
congénitas
Osteoporosis
Artropatias
espinales
Sexo masculino aporta 80% de los casos.
Relación 4:1
pentaplegia
describir lesiones de la columna cervical alta (C1) parálisis de los nervios craneales inferiores y el diafragmapérdida de la función motora y sensorial que involucra tanto las extremidades superiores como inferiores.
tetraplegia o
quadriplegia
Para SCI que implica C3-C5, La sensación facial y del cuello y la función muscular accesoria permanecen intactas a este nivel,
el paciente pierde la función diafragmática, así como la función motora y sensitiva de las extremidades superiores e inferiores.
Para SCI que implica C5-C6 el término tetraplegia todavía se utiliza.
los pacientes retienen la función diafragmática y algún movimiento proximal de las extremidades superiores, pero nada más.
paraplegia
Para SCI que implica el nivel de T1 y abajopérdida de la función de las extremidades inferiores.
La paraplejía perineal implica la pérdida de raíces sacras (S2-S5) solamente, con disfunción resultante del intestino, vejiga y función sexual.
Clasificación
de ASIA
• predicción del resultado y en la planificación quirúrgica.
Determinar si SCI completa o incompleta
• sólo se puede realizar cuando hay ausencia de todo el motor y la función sensorial
distal al nivel de lesión durante más de 48 horas.
El diagnóstico de una SCI completa (ASIA grado A)
Una lesión neurológica incompleta es definida por el ASIA
como la presencia de cualquier función sensorial o motora en el
segmento sacra más bajo.
Es importante determinar las
sensaciones de tacto y pinchazo en los
dermatomas sacros más bajos (S4, S5),
como la sensación perianal, y
demostrar el tono rectal voluntario (en
lugar del tono rectal reflejo), ya que
existe un pronóstico más favorable
para la mejoría neurológica posterior
en pacientes con Lesiones incompletas.
La SCI incompleta se manifiesta a
menudo como una constelación distinta
de anomalías neurológicas que se
correlacionan con la participación de
una lesión distinta en la médula
espinal
Síndrome Espinal Anterior
Etiología
• Compromiso de A. Espinal Anterior
o compresión del cordón anterior
Manifestaciones
Clínica
• Paraplejia o cuadriplejía en el caso
de ocurrir la lesión a nivel más alto
de C7
• Anestesia termoalgésica
• Conserva propiocepción, vibración y
presión profunda
Síndrome de Brown sequard
Etiología
• Trauma penetrante
• 2 – 4% lesiones traumáticas
Manifestaciones
Clínica
• Pérdida de dolor y temperatura
contralateral
• Pérdida de propiocepción y
vibración Ipsilateral
• Pérdida motora ipsilateral.
Síndrome Centromedular
Etiología
• Hiperextensión
• Edad avanzada
• Estenosis congénita
• Fuerzas compresivas à
hemorragia y edema
Manifestaciones
Clínica
• Debilidad MMSS mucho mayor
en comparación con los MMII
• Grados variables de pérdida de
la sensibilidad
• Disfunción de los esfínteres
Síndrome Espinal
Posterior
Etiología
• Es muy raro
• Contusión cervical
posterior
Manifestaciones
Clínica
• Dolor y parestesias en
cuello, brazos, y dorso
• Pérdida de propiocepción
y vibración
Lesión primaria
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.
Este trauma se observa después
de
fracturas vertebrales o
dislocaciones
fracturas por ruptura con
retropulsión de fragmentos óseos
o material de disco en la médula
espinal
lesión ligamentosa con
distracción y compresión de la
médula espinal
Lesión secundaria
un empeoramiento
de la lesión
original como
resultado de
factores distintos
al mecanismo del
insulto original
EFECTOS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Lesiones altas C1-C5, o C6 –C7 lesiones completas
Shock neurogénico: perdida de tono simpático,
disminución RVPà hipotensión, pobre respuesta
hemodinámica al estímulo quirúrgico
Tono parasimpático conservado à bradicardia severa
en especial con instrumentación de la vía aérea
Historia
• Determinar la
causa de la
lesión.
• Tiempo de
evolución
Examen físico
• ABCDE
• Monitoreo
continuo falla
respiratoria e
hipotension
• TAM
85 –
90mmHg
IOT si:
• PaO2
< 60
mmHg
(1
mmHg
=
0
.133 kPa),
• PaCO2
> 45
mmHg,
• Fr > 35 rpm a
pesar de
manejo medico
Imágenes
Rx columna
cervical (3
vistas)
Tac de columna
Mayoria de fracturas y lesiones óseas
RNM
Estructuras de tejidos blandos
Lesiones medulares
The Canadian
C-Spine Rule
•
escala NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study)
No hay dolor o rigidez en el dorso de la región cervical
Sin dé cit neurológico focal
Estado de alerta normal
Sin evidencia de intoxicación sistémica
El paciente no tiene lesiones dolorosas distractoras
Niño MC. Neuroanestesia - Libro en línea© 2015,
Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA.
Capitulo VIII. Cohen – TRIANA. Manejo de vía aérea en pacientes con trauma raquimedular
PACIENTES
Neuroprotección
•
Inmovilización
evitar lesión secundaria
Collares cervicales
Bolsas dearena
Cinta
MANEJO
¿Glucocorticoides?
Sí
No
Estudios NACIS (NATIONAL ACUTE
SPINAL CORD INJURY STUDY)
NACIS I
• 330 Pacientes • MP 1000mg/d Vs. 100mg/d x 48h • ≠ a los 6 mesesNACIS II
• 427 Pacientes • MP Vs. Naloxona Vs. Placebo • MP 30mg/kg IV + Inf: 5.4mg/kg/h x 23h • ≠ al año• 1ras 8 horas ligero beneficio MP Vs. Placebo en motricidad • MP > infección
NACIS III
• 499 Pacientes • MP 48h Vs. MP 24H Vs. Tirilazad Mesilato 48h • Todos MP Bolo 30mg/kg • MP en las 1ras 3h ≠ al año• MP ÷ 3 – 8h + Infus x 38h à mejor recuperación motora, NO funcional • Inf. Prolongadas MP > Sepsis y
Valoración preoperatoria
Definir urgencia de la
intervención
Establecer lesiones
asociadas que puedan
modificar el plan anestésico:
• Fracturas faciales• Trauma torácico, abdominal (LPA) • TCE (HTE – Posición Prona)
