Efectividad e impacto económico de un programa de atención integrada con soporte de telemedicina a pacientes diabéticos tipo 2 tratados con insulina (estudio GITDIABE)

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Cómocitaresteartículo:InorizaJM,etal.Efectividadeimpactoeconómicodeunprogramadeatenciónintegradacon

www.elsevier.es/ap

Atención

Primaria

ORIGINAL

Efectividad

e

impacto

económico

de

un

programa

de

atención

integrada

con

soporte

de

telemedicina

a

pacientes

diabéticos

tipo

2 tratados

con

insulina

(estudio

GITDIABE)

Jose

M. Inoriza

a,b,∗

_,

_Annabel

_Iba˜

_nez

c

_,

_Xavier

_{Pérez-Berruezo}

a

_,

_Cristina

_{Inoriza-Nadal}

d

y

Jordi

Coderch

a,b

_,

_en

_{representación}

_de

_Grupo

_GITDIABE

♦

a_Hospital_de_Palamós,_Serveis_de_Salut_Integrats_Baix_Empordà_(SSIBE),_Palamós,_Girona,_Espa˜_na b_Grup_de_Recerca_en_Serveis_Sanitaris_i_Resultats_en_Salut_(GRESSIRES)

c_ABS_Torroella_de_Montgrí,_Serveis_de_Salut_Integrats_Baix_Empordà_(SSIBE),_Torroella_de_Montgrí,_Girona,_Espa˜_na d_Grado_en_Medicina_UPF-UAB,_Universitat_Pompeu_Fabra,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel4dediciembrede2015;aceptadoel25deabrilde2016

PALABRASCLAVE Diabetesmellitus; Telemedicina; Calidaddevida; Automonitorización delaglucosa sanguínea Resumen

Objetivo: Evaluarsipacientesdiabéticostipo2coninsulinayautocontrol(DIA)incluidosen un programade gestiónintegrada dela diabetes mellitus(DM) conseguimiento telemático alcanzanungradodecontrolmetabólicoalos12mesesmejorquelosnoincluidos,asícomo elimpacto enla utilización y elcostede serviciossanitarios, consumo defármacosy tiras reactivas.

Dise˜no: Estudioprospectivodecohortesparalelas.

Emplazamiento: Cuatroáreasbásicasdesaluddeunaorganizaciónsanitariaintegrada. Participantes: CientoveintiséispacientesDIAde15omás a˜nosentratamiento coninsulina rápidaointermediaconautocontroles:42casosy84controlesemparejadossegúnedad,sexo, gradodecontroldelaDMyperﬁldemorbilidad.

Intervención: Comunicacióntelemáticamédico-pacienteyvolcadodeglucemiasmediantela plataforma Emminens eConecta®_;_suministro _a_domicilio _de _tiras _reactivas_según _consumo.

Controlesocultos,conseguimientohabitual.

Medicionesprincipales: Hemoglobina glucosilada (% HbA1c); percepción de calidad de vida (EuroQol-5y EsDQOL);riesgo cardiovascular;utilización derecursos sanitarios;consumo de tirasreactivasymedicamentos;gastosanitariototal.

Resultados: Reducciónde %HbA1c encasos respecto acontrolesde 0,38% (IC95%_−0,89% a 0,12%).Sindiferenciassigniﬁcativasrespectoaningunadelasactividadesregistradas,ni cam-biossigniﬁcativosenlacalidaddevida.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.M.Inoriza).

♦ _Los_miembros_del_Grupo_GITDIABE_se_especiﬁcan_en_el_Anexo_.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.04.004

(2)

Cómocitaresteartículo:InorizaJM,etal.Efectividadeimpactoeconómicodeunprogramadeatenciónintegradacon Conclusiones:Losresultadosobtenidosnodiﬁerendeotrosestudiosequiparables.Elperﬁlesde unpacienteancianoypluripatológicoquetienetodavíalimitacionestecnológicas.Parasuperar estasbarrerassedeberíadedicarmás tiempoalaformaciónyalaresolucióndeproblemas tecnológicos.

©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Diabetesmellitus; Telemedicine; Qualityoflife; Bloodglucose self-monitoring

Effectivenessandeconomicimpactofaprogramofintegratedcarewith

telemedicinesupportoninsulin-treatedtype2diabeticpatients(StudyGITDIABE)

Abstract

Aim:Toevaluateifinsulin-treatedtype2diabeticpatientswithbloodglucoseself-monitoring (DIA),includedinaprogramofintegratedmanagementofdiabetesmellitus(DM),achievea bet-terlevelofmetaboliccontrolwithtelemedicinesupportthanwithconventionalsupport,after 12monthsfollow-up.Theimpactontheuseandcostofhealthcareservices,pharmaceutical expenditure,andconsumptionofteststripsforbloodglucose,wasalsoassessed.

Design:Aprospectiveparallelcohortsstudy.

Field: Fourbasichealthareasofanintegratedhealthcareorganisation.

Participants:Thestudyincluded126DIApatientsaged15ormoreyears,treatedwithrapidor intermediateInsulinandbloodglucoseself-monitoring,groupedinto42casesand84controls, matchedaccordingtoage,sex,levelofmetaboliccontrol,andmorbidityproﬁle.

Intervention:Telematics physician-patient communication and download of blood glucose self-monitoringdata throughtheEmminens eConecta® _platform;_test _strips_home _delivered

accordingtoconsumption.Hiddencontrolswithusualfollow-up.

Mainmeasurements: Glycosylated haemoglobin (%HbA1c); perception of quality of life (EuroQol-5andEsDQOL);cardiovascularrisk;useofhealthcareresources;consumptionoftest strips;pharmaceuticalandhealthcareexpenditure.

Results:Reduction of0.38% inHbA1cinthecases (95%CI_:−0.89%to 0.12%).Nosigniﬁcant differences withregardto anyoftheactivities registered,oranysigniﬁcant changeinthe qualityoflife.

Conclusions:The resultsobtained aresimilartootherequivalentstudies.The proﬁleofthe patientiselderlyandwith multiplemorbidities,who stillhavetechnologicallimitations.To surpassthesebarriers,itwouldbenecessarytodevotemoretimetothetrainingandtothe resolutionofpossibletechnologicalproblems.

Introducción

Ladiabetesmellitus(DM)esunaenfermedadcrónicacomún ycostosa1_._El_control_glucémico_y_un_seguimiento_adecuado

disminuyen la aparición de complicaciones2_, _y _requieren

implicacióndelpacienteydelprofesional3_._Se_ha_propuesto

lagestión«personalizada»deladiabetescomounproceso queincluyelaeducacióndelpacienteparamejorarla adhe-rencia y losresultados del tratamiento4_. _La _telemedicina

podríaserpartedeesteproceso,mejorandolaeﬁcienciay loscostes4,5_.

Latelemedicinase estáincorporando a lapráctica clí-nicaparaaumentarelgradodeimplicacióndelospacientes diabéticosymejorarelcontroldesuenfermedad6-9_._Es

fac-tibleyaceptable,perolaevidenciasobresuefectividadno essuﬁcientementefuerte10-13_._En_nuestro_país_los_estudios

realizadossonescasos,conanálisisdeaspectosconcretosy lamayoríadecortaduración14-17_.

Nuestro grupo publicó recientemente unanálisis de la atencióndeladiabetesenlacomarcadelBaixEmpordà18_.

El objetivo principal del trabajo es evaluar si pacien-tes diabéticos con insulina y autocontrol incluidos en un

programadegestiónintegradaqueincluyeraelseguimiento telemático lograban ungradodecontrol metabólico alos 12mesesmejorquelosnoincluidos.Comoobjetivo secun-dario seevaluóel impacto enla utilizaciónyel coste de servicios sanitarios, así como del consumo de fármacos y tirasreactivas.

Material

y

métodos

Dise˜no

Estudioprospectivodecohortesparalelas.

Ámbito

Cuatroáreasbásicasdesalud(ABS)delBaixEmpordày Hos-pitaldePalamós,gestionadosporServeisdeSalutIntegrats BaixEmpordà(SSIBE),cubriendoelcontinuumasistencialde 92.000personas.

(3)

SoportedetelemedicinaenDM2tratadosconinsulina(estudioGITDIABE) 3

Tabla1 Criteriosdeinclusiónyexclusión

Inclusión Exclusión

Diabetesmellitustipo1o2 Embarazo Usoregulardetirasde

autocontrolglucémico mínimo3mesesantesdela inclusión

Trastornocognitivoo psiquiátricograve

Tratamientoconinsulina rápidaointermedia

Diﬁcultadesidiomáticas

≥15a˜nos Tratamientoconinsulina lenta

Controlfueradelámbito SSIBE

Nivelsocioculturalbajo Sinaccesoarecursos informáticos

Poblacióndeestudio

Diabéticos de 15o más a˜nosde edad entratamiento con insulinayautocontrolmediantetirasreactivasdeglucemia (DIA),almenos3mesespreviosalaselección:877 perso-nas.Eranposiblescasos347DIAasignadosaprofesionalesde atenciónprimaria(AP)participantesvoluntariosenel pro-yecto.Los controlesseobtuvieronde530 DIAasignadosa profesionalesnoparticipantes.Los criteriosdeinclusióny exclusiónserecogenenlatabla1.

Muestrayselección

Secalculó eltama˜nodemuestra mínimoparael objetivo principal. Considerando como diferencia mínima clínica-menterelevanteun1%deHbA1c,unadesviacióntípicade 1,69%(segúndatospropiosde2012),unriesgoalfade0,05 yunpoderestadísticodel80%,parauncontrastebilateral, con una razón 1:2 entre grupos ypérdidas esperadas del 5%,serequerían 36sujetos parael grupodeintervención y72paraelgrupocontrol.Los casosfueron seleccionados por revisiónde historia clínica yvisita de selección,y se incluyeron42individuos.TodoslosseleccionadosfueronDM tipo2. Como controles, se seleccionaron aleatoriamente 84personas,emparejadasporedad,sexo,tipodeinsulina, gradodecontroldelaDMyestadodesaludsegúnClinical

RiskGroups(CRG)18,19₍_ﬁg.₁_).

Intervención

Los casos seleccionadossiguieron un programa degestión integradaconapoyodetelemedicina(INDIAM),utilizandola plataformatecnológicaEmminenseConecta®_de_Roche Diag-nosticsque intercomunicabaprofesionalesypacientes.En cada ABS se seleccionaron2 profesionales referentesque recibieronformaciónsobre manejode laplataforma, for-maron alrestode profesionalesparticipantes yaportaron seguimientoysoportedurantelaintervención.Los profesio-nalesparticipantesrealizaronlaformacióndelospacientes

yatendieron las dudas sobre acceso y prestacionesde la plataforma.Elprocesodereclutamientoyformación requi-rió2-3visitasdeAP.

Los pacientes volcaban losdatosquincenalmente los2 primerosmesesydespuésmensualmente.Losprofesionales programabanenlaplataformaloscontrolesyeltratamiento recomendados con la misma frecuencia. Se programaron visitasde seguimiento presenciala los 6 y12 meses. Los pacientes recibían una recomendación de utilización de tiras reactivasacorde a las guías clínicas20_. _El _suministro

detirasreactivasaloscasosseefectuabaadomiciliosegún elconsumo detectado en laplataforma. Los controles las recibíanenel centro de salud a demandasegún la pauta establecida.

Los controles solo eran conocidos por el equipo téc-nico del estudio, y siguieron los procedimientos clínicos habituales.

Variables

La variable principal de respuesta fue el grado de con-trol metabólico según hemoglobina glucosilada (%HbA1c) inicialy a los12 meses, el factor de estudio la inclusión enelprograma INDIAM.Enloscasos,sevaloróla percep-ción de la calidadde vida enel momento inicialy ﬁnal, mediantelosinstrumentosEsDQOLyEuroQol21-23_,_así_como

la satisfacción con el programa mediante una encuesta autoadministradapropia dela plataforma,adaptacióndel cuestionarioTSUQ24_.

Otras variables independientes fueron: edad, sexo, morbilidad según CRG, tipo de insulina y fármacos anti-diabéticosorales.Otras variablesdependientes fueron los datos acumulados a los 12 meses de número de visitas a atención primaria (AP), urgencias de AP, visitas a con-sultas externas, urgencias hospitalarias, hospitalizaciones (altasydíasdeestancia),consumodemedicamentos, con-sumo de tiras reactivas y cumplimiento de la remisión de datos al programa. Igualmente se registraron presión arterial,IMC,perímetrodecintura,datosanalíticos (coles-terol total, colesterol LDL) y riesgo cardiovascular según REGICOR18,25_.

El consumode tirasreactivasencasos sevaloró según elnúmerodedeterminacionesvolcadasenelprogramade telemedicina.Enloscontrolesseconsideróqueconsumían todaslas tiras entregadas alpaciente durante el estudio. Loscasosdeabandonovoluntariosecomputaronconambos sistemas.

Paralasvariablesdeseguimientoclínicoseseleccionaron losdatosdefechamáscercanosalainclusiónenelprograma yalos12mesesdeesta.Enloscontroles,seconsiderócomo fechadeinclusiónlacorrespondientealadelcasoconelque estabanemparejadosyladeseguimiento,alos12mesesde esta.Seconsideraronpérdidaslosdatosquesobrepasaban en3meseslafechadecortecorrespondiente.

Métodosderecogidayregistrodedatos

Enlavisitadeselecciónydeseguimientoalos12mesesse actualizaronlasvariablesbiológicasyantropométricasyse pasólaencuestadecalidaddevida.Eltrabajodecampose desarrollóentreel1dejuliode2013yel17dediciembre

(4)

DM ≥ 15 a Insulina ráp. o interm. Autocontrol tiras react.

877 individuos

Sí (24 contingentes)

Listado 347 casos potenciales, por médico-enfermera ¿Asignados a profesional participante? No (31 contingentes) ¿Residencia asistida? Sí 17 excluídos Revisión HCI: ¿criterios exclusión? Citación 71 casos pre-seleccionados Criterios inclusión Acepta y firma acuerdo-cons. No No 29 excluídos

42 casos incluídos 84 controles

Sí Sí 513 controles potenciales Aparejamiento: • Edad • Sexo • Estado de salud-CRG • Grado control DM • PC con USB

• Uso internet y e-mail • Verificar otros • Embarazo

• Transt. cognitivo / psíqu. grave • Control fuera de SSIBE • Idioma ≠ cat - esp – ingl • Acceso recursos informáticos • Nivel sociocultural

No

Figura1 Seleccióndecasosycontroles.Esquemageneraldelestudio.

de 2014. Todas las variables se obtuvieron de la base de datoscorporativadeSSIBE18_._Roche_Diagnostics _facilitó_un

volcado completo de los datos registrados en eConecta. SSIBEdisponedeunsistemadecálculodecostespropio26_.

Laevaluacióndecalidaddevidaseregistróenformularios especíﬁcosautoadministrados.

Estrategiadeanálisis

Se efectuó el análisis por intención de tratar, incluyendo losdatosdisponiblesparacadavariabledelatotalidadde los casos y controles seleccionados. Se efectuó un análi-sisbivariabledel factor deestudio vs.todaslas variables dependientes,mediantetdeStudent,ANOVA,pruebaChi2 otestexactodeFischersegúneltipodevariable.Se consi-deróunniveldeconﬁanzadel95%yseutilizóelprograma SPSSv.21.0.

Aspectoséticosylegales

Se respetaron las normas de buena práctica clínico-investigadorasegúnladeclaracióndeHelsinkiactualizada. Loscasosfueroninformadosyﬁrmaronunconsentimiento. ElestudiofueautorizadoporelComitédeInvestigaciónde SSIBE.

Resultados

Ladescripcióndelamuestraapareceenlatabla2.Nohubo diferencias relevantes entre el grupo control y el grupo

intervención. Se produjeron 11 abandonos voluntarios de casos(7enlosprimeros6meses).Completaronlos12meses 31 pacientes (74%). No se solicitaba el motivo, para evi-tarcondicionarlalibredecisiónyesospacientesvolvieron al sistema habitual de seguimiento. En los controles no se imputaron pérdidas. Seregistraron 2 fallecimientos en cadagrupo.Nohaydiferenciassigniﬁcativasdemortalidad (pruebaexactadeFischerp=0,6).

Lamediadel%HbA1cdisponibleprevioalaselecciónfue de7,76%enambosgrupos(DE=1,36encasosy1,26en con-troles).Enlafechadeinclusión,lamediaglobalfuede7,63% (DE1,35%),sindiferenciassigniﬁcativasentregrupos.

Alos12meses,lamediaglobalfuede7,57%(DE1,31%), conunadiferenciaentrecasosycontrolesdel0,38%(IC95% −0,89a0,12%),nosigniﬁcativa(ﬁg.2).

Se valoró la variación del %HbA1c en cada individuo, observando una diferencia entre grupos de 0,28% (IC95% −0,72a0,16%).El contrasteentrepacientesque comple-taronlos12mesesdeestudiotampocomostródiferencias signiﬁcativas.Lasotrasvariablesclínicasanalizadasno mos-trarondiferenciasnientregruposnientreelinicioyelﬁnal delperiodo.

Respectoalautilizaciónderecursossanitariospor per-sona durantelos12meses,solo seobservarondiferencias signiﬁcativas enelnúmero devisitas: loscasosrealizaron unpromediode7,5visitastotalesenAPmásquelos contro-les(p=0,02);yenconcreto 5,3visitasmásdeenfermería (p=0,04).Nohubo diferenciasentrevisitaspresencialesy nopresenciales(ﬁg.3).

El consumo medio de tiras reactivas fue en los casos 512 tiras/a˜no (DE: 338) y en los controles 545 tiras/a˜no

(5)

Tabla2 Morbilidadycontrolmetabólico

Grupo Casos(%) Control(%) p (n=42) (n=84) Sexo Mujer 35,70 35,70 NS Hombre 64,30 64,30

Edad(a˜nos)

15-39 9,50 7,10 NS

40-64 38,10 40,50

>64 52,40 52,40

Media(DE) 63,9(14,9) 63,4(15,5) NS

StatusCRG

Enfermedadcrónicamenorúnica_._._. 2,40 0,00 NS

Enfermedadcrónicadominanteúnica... 16,70 17,90

Dosenfermedadescrónicasdominantes_._._. 54,80 57,10

Tresenfermedadescrónicasdominantes... 19,00 19,00 Enfermedadneoplásicadominante,metastásicaocomplicada_._._. 4,80 3,60

Condicionescatastróﬁcas... 2,40 2,40

Controlmetabólico(%HA1c)

Óptimo(<7%) 26,20 28,60 NS Aceptable(7-8%) 23,80 26,20 Malo(>8%) 40,50 42,90 N/C 9,50 2,40 %HA1cinicial Media(DE) 7,56(1,41) 7,66(1,32) NS 8,00 7,76 Media HbA1c 7,76 7,56 7,66 7,32 7,70 7,95 7,90 7,85 7,80 7,75 7,70 7,65 7,60 7,55 7,50 7,45 7,40 7,35 7,30 7,25 7,20 7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 Caso Control % HA1c preselección

T de student n.s. (p > 0,05) en todos los contrastes bivariables, entre grupos e intragrupos

% HA1c inicial % HA1c Final (12 m)

Caso Control Caso Control

(6)

Cómocitaresteartículo:InorizaJM,etal.Efectividadeimpactoeconómicodeunprogramadeatenciónintegradacon 30 25,9 18,4 4,5 5,7 2,2 2,3 0,4 0,3 12,2 10,6 Días hospitalización Episodios hospitalización Episodios URG Episodios CCEE Visitas ABS ∗ _{Según T de student} p = 0,02∗ NS∗ NS∗ NS∗ NS∗

Unidades / persona Control

Caso 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0

Figura3 Comparacióndeconsumoderecursosasistencialesentregruposdeestudiodurante12meses.

Tabla3 Encuestadecalidaddevida.Índicesagregados

Test Escala Interpretación Medida Valoracióninicial Valoraciónﬁnal (12meses)

p

EQ-5D Escalasocial 0-1 Mediana 0,682 0,752 NS

Mayorvalor, mayorCV percibida Rangointercuartílico 0,493-1,000 0,519-1,000 Mínimo-máximo 0,12-1,0 0,12-1,0 Termómetro 0-100 Mediana 59,72 65,27 NS Mayorvalor, mayorCV percibida Rangointercuartílico 50-80 50-82,5 Mínimo-máximo 0-100 0-100 ESQDOL 0-100 Mediana 20,05 17,41 NS Mayorvalor, menorCV percibida Rangointercuartílico 13,49-24,84 8,95-26,21 Mínimo-máximo 0-53,49 0,93-34,91

(DE: 592). El coste estimado en los casos fue 151D/año (DE: 41) frente a 161D/año (DE: 180) en los controles, sindiferenciasestadísticamente significativas.El consumo de recetas dispensadas fue en los casos 105 recetas/año (DE: 67) y en los controles 115 recetas/año (DE: 81). El coste medio fue de 1.757,04D/año (DE: 1.303,75) para casosyde1.841,07D/año(DE:1.375,20)encontroles.Los

fármacosantidiabéticosrepresentaronel41,6%delconsumo encasosyel42,1%encontroles,sindiferencias signiﬁcati-vas.

Elcostemediototalporpersonafuede3.831,93D/año (DE: 3.392,43)en loscasos,frentea3.660,33D/año(DE: 3.396,49) en los controles, sin diferencias significativas entregrupos.

(7)

Laencuestadecalidaddevida,autoadministradaalos 42casos,fuerespondidainicialmentepor37(88%)ypor29 (69%)alos12meses.Nosedetectarondiferencias estadís-ticamentesigniﬁcativas(tabla3).

Lacumplimentacióndedatostelemáticosporloscasos alcanzó una media del 81% (mediana 92%). La adheren-ciaalconsumoestipuladodetirastuvounamediadel69% (mediana78%).Laencuestadesatisfacciónfuerespondida por24pacientesusuariosdela plataforma,yalcanzóuna puntuaciónde3,8sobre5,conunatasaderespuestas posi-tivasdel88%.

Discusión

ElseguimientoycontroldelaDMtipo2enAPmedianteun sistemadetelemedicinaesposibleyaplicableSeobservó unamodesta reducción,noestadísticamente signiﬁcativa, del nivel de HbA1c enel grupo que utilizó el sistema de telemedicina.

Los resultadosobtenidosenesteestudioestánenlínea conlosdeotros autores.Rodríguez-Idígorasetal.15

halla-ronunadisminuciónsigniﬁcativade%HbA1calos12meses enlos casos,encontrandovariaciones intragrupoenotras variablesclínicassindiferenciassigniﬁcativasentregrupos. López-Torresetal.27 _describieron_los_resultados_del_control

metabólicoylapercepcióndecalidaddevida,sindemostrar unamejoríadelcontrolmetabólico.

Ladisminucióndel%HbA1cobservadaescomparablecon unmetaanálisissobretelemedicinaenDMtipo2quedetecta una peque˜na disminución en los grupos de intervención (media=−0,37%;IC95%:−0,49a−0,25%;p=0,001)28_._Una

revisiónCochraneaportavaloressimilares(−0,31%,IC95%: −0,37a −0,24;p<0,00001)29_._Otro _{metaanálisis}_presenta

mejores resultados, con una disminución signiﬁcativa de %HbA1c(−0,54%;IC95%:−0,75a−0,34%),asociada,entre otrasvariables,amuestraspeque˜nasyanivelesinicialesde HbA1csuperioresal8%30_.

Los pacientesincluidospresentabanun%HbA1cinferior al conjunto de individuos potencialmente seleccionables. Ello pone de maniﬁesto un cierto sesgo de selección, con tendencia a incluir pacientes mejor controlados, aunque el proceso de apareamiento garantizó la com-parabilidad entre grupos (tabla 2). Sin embargo, partir de niveles inferiores de%HbA1c puede haber reducido la posibilidad de mejora del control metabólico durante la intervenciónrealizada.Precisamenteunmetaanálisis mos-traba resultados mejores cuanto peor era el punto de partida30_.

Laúnica diferenciasigniﬁcativadetectadaenla activi-dadasistencialfueelmayorusodevisitasaAPporpartede loscasos,superioralas4-5queimplicabanlaselección,la formaciónyel seguimiento.Esto podríaestar relacionado con consultas sobre el funcionamiento del programa, y un efecto deprestar másatención a su enfermedad.Por contra,enunestudioenpacientescondiabetesgestacional se evitaron visitas no programadas en los «casos», y los controleshicieronmásvisitasaAP16_._Esta_diferencia_puede

serdebida aldiferente perﬁlde pacientesque componen

losdiferentesestudios(mujeresjóvenessanasvs.paciente ancianopluripatológico).

Respectoal consumo ycostesde medicamentosytiras reactivas,enlosquenoobservamosdiferencias signiﬁcati-vas,nosedisponedeestudios cercanosanuestrarealidad enqueestasvariablesfueranevaluadas.

Elpresenteestudioaporta tambiéninformación econó-micasobreunprogramadeestascaracterísticas.Nosehan encontradodiferenciassigniﬁcativasasociadasala interven-ciónperoesdifícilvaloraresteresultado,dadoqueesescaso elnúmerodeestudiosque incluyen estaperspectivaylas conclusionesnosonclaras28_.

En cuanto a la percepción de calidad de vida, los resultados no son concluyentes. La encuesta EsDQOL y el EQ-5D muestran resultados muy variables al conside-rarlos diferentes ítems de la misma,por lo que se optó por utilizar una escala de valoración global23_. _Se

obser-van cambios coherentes en el sentido de mejoría, pero no son signiﬁcativos. López-Torres et al.27 _sí

encontra-ron significativa la percepción de un mejor estado de saludalfinal delestudio,probablementedebidoalmayor tamaño de muestra, ya que las variaciones en valores absolutos fueron del mismo orden. La mayoría de par-ticipantes se consideraron satisfechos con la información recibida por el programa, de modo similar al estudio de López-Torresetal.27_._La _ausencia _de_datos_de _calidad_de

vidaen loscontroles se puede consideraruna limitación, peroel dise˜nodelestudio hacíainviable hacerlesninguna pruebaespecíﬁca,aunqueaportólaventajadeloscontroles enmascarados.

Unalimitacióndelestudio,queafectaenconjuntoauna cuarta parte de los casos, ha sido no registrar los moti-vosdeabandono delmismo.Aunquelascaracterísticasde lospacientesseleccionadosfueronmuyhomogéneas,puede existiralgúnsesgonodetectado.Otralimitaciónparcial fue-ronlaspérdidasenelseguimiento,queafectósolodeforma relevanteala informaciónsobrecalidaddevida.Se com-pletaronunasdosterceraspartesdelasencuestas,sobreun númerodecasosyapeque˜no.Apesardeser autoadministra-das,laformacióndelosprofesionalesquelasdispensaban podríahabermejoradoelnivelderespuesta.

Este estudio ayuda a ver que la integración de las nuevas tecnologías en el control de enfermedades cró-nicas, que precisan un estrecho control, no es tan fácil ni tan satisfactoria como se esperaría. Algunos trabajos hanmostradoefectos máspositivossobreel controldela HbA1c,pero conviene teneren cuenta el sesgo de publi-cación hacia resultados positivos detectado en diversos metaanálisis28,30_.

Elperﬁldepacienteaquienvandirigidasesunpaciente ancianoypluripatológicoque,hoyporhoy,notienetodavía grandeshabilidadestecnológicas.Parasuperarestas barre-rassedeberíadedicarmástiempoalaformaciónyamejorar laaccesibilidadtecnológica27_.

Latelemedicinaesunagran herramientade comunica-ción que seguramente en un futuro formará parte de la prácticaclínicahabitual,aunquequedatrabajo ybarreras quesuperar.Habráque continuarcon lalíneadeestudios controladosqueaportenevidenciassobrelautilidaddeestas nuevasherramientas.

(8)

Lo

conocido

sobre

el

tema

• Elcontrolglucémicoyelseguimientopersonalizado deladiabetes,conimplicacióndelpaciente, mejo-ranelpronósticodelaenfermedad.

• Los instrumentosdetelemedicinaseintroducen en laprácticaclínicaparaaumentarelgradode impli-cacióndelospacientesdiabéticosyelcontroldesu enfermedad.

• Laevidenciasobreelimpactodelatelemedicinaen la mejora y/o mantenimientodel control metabó-lico dela diabetes o la reducción de costes no es suﬁcientementefuerte.

Qué

aporta

este

estudio

• Un programa de gestión integrada de la diabetes mellitus con seguimiento telemático es bien valo-radoporlospacientes,peroconsigueunamodesta mejoría en el grado de control metabólico a los 12mesesrespectoalaprácticahabitual.

• Enlainterpretaciónderesultadosdeestudiossobre telemedicinaconvienetenerencuentaelsesgode publicaciónhaciaresultadospositivosdetectadoen metaanálisis.

• La integraciónde nuevastecnologías enel control deenfermedadescrónicasqueprecisanunestrecho controlnoesfácil.Elperﬁldepacienteaquienvan dirigidasesancianoypluripatológico,ysingrandes habilidadestecnológicas

Financiación

RocheDiagnosticsﬁnancióparcialmenteydeformano con-dicionadaeldesarrollodelProyecto.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

EquipodirectivodeAtenciónPrimaria:M.Pérez,J.M.Villar, E.Vilert.

M.Fernández(UnitatdeDiabetis,Endocrinologiai Nutri-cióTerritorialdeGirona[UDENTG]).

Montse Rovira, edición. Inma Sánchez, asesoramiento estadístico.

RocheDiagnostics:L.Bohigas,I.Gala,M.J.Comellas.

Anexo.

Componentes

del

Grupo

GITDIABE

ABS La Bisbal - Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE): X. Escolar, C. Cama, H. Badia, M. Agustí, M. del Pozo,C.Peracaula,C.Piferrer.

ABSPalafrugell-ServeisdeSalutIntegratsBaixEmpordà (SSIBE):T.Romero,M.Arbide,G.Barrero,E.Carpintero,C. deRibot,A.Paredes,S.Garcia,M.Pallarés,E.Messeguer, D.Ramirez,M.Vilalta,M.Roig,M.C.Villar,J.Echarte.

ABSTorroelladeMontgrí-ServeisdeSalutIntegratsBaix Empordà(SSIBE):A.González,M.Tauler,M.Filip.

ABSPalamós -Serveis de Salut IntegratsBaix Empordà (SSIBE):X.Casanovas,S.Martínez,J.M.Oller,S.Farran.

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