PROGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ICTUS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN

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PROGRAMA DE ATENCIÓN

A PACIENTES CON ICTUS

EN EL SISTEMA DE SALUD DE

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COORDINADOR AUTONÓMICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:

Javier Marta Moreno

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

COORDINACIÓN DEL DOCUMENTO

María Luz Lou Alcaine

Dirección General de Planificación y Aseguramiento Departamento de Salud y Consumo

Javier Marzo Arana

Dirección General de Planificación y Aseguramiento Departamento de Salud y Consumo

COMITÉ TÉCNICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN:

Miguel Arranz Soler

Sección de Rehabilitación

Hospital Real Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza

María Bestué Cardiel

Servicio de Neurología

Hospital General San Jorge de Huesca

Mª Jesús Chopo Alcubilla

Enfermera Supervisora de la Unidad de Ictus

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza Ana Coarasa Lirón de Robles

Servicio de Rehabilitación

Hospital San Juan de Dios de Zaragoza

Álvaro Giménez Muñoz

Servicio de Neurología

Hospital Royo Villanova de Zaragoza Belén Gros Bañeres

Servicio de Urgencias

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Juan López Gastón

Servicio de Neurología

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3 Rafael Marrón Tundidor

Servicio de Urgencias

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Enrique Mostacero Miguel

Servicio de Neurología

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Pilar Reigada Pérez Santa Cruz

Servicio de Rehabilitación

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Marta Sampériz Murillo

Médico del 061 Aragón

Inés Sauras Yera

Médico de Familia

Equipo de Atención Primaria de Torre Ramona (Zaragoza)

José Julián Urralburu Tainta

Dirección de Atención Especializada Servicio Aragonés de Salud

DOCUMENTO ACTUALIZADO Y REVISADO EN DICIEMBRE DE 2012 POR:

Jesús Aguas Valiente

Servicio de Neurocirugía

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Jorge Artal Roy

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

María Raquel Alarcia Alejos

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

María Bestué Cardiel

Servicio de Neurología

Hospital General San Jorge de Huesca

Maria José Borruel Aguilar

Servicio de Urgencias

Hospital Obispo Polanco de Teruel

Isabel Campello Morer

Servicio de Neurología

Hospital Royo Villanova de Zaragoza

Jacobo Casalduero Viu

Unidad de Cuidados Intensivos

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4 Severiano Cortés Franco

Servicio de Neurocirugía

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Luis Manuel González Martínez

Servicio de Neurocirugía

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

José Mª Errea Abad

Servicio de Neurología Hospital de Barbastro

Juan Ignacio López Gastón

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Francisco de Asís Lorente Muñoz

Servicio de Neurocirugía

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Miguel Angel Marín Cardenas

Servicio de Radiología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Javier Marta Moreno

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Enrique Mostacero Miguel

Servicio de Neurología

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

José Antonio Olivan Usieto

Servicio de Neurología Hospital de Alcañiz

Marta Palacín Larroy

Servicio de Neurología Hospital de Calatayud

Cristina Pérez Lázaro

Servicio de Neurología

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

María Raquel Ridruejo Sáez

Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Carlos Tejero Juste Servicio de Neurología

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Zaragoza, diciembre de 2009. Actualización diciembre 2012 Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ..………. 7

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA ………... 9

3. OBJETIVOS ……….. ……….13

4. ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGÓN ………..13

5. PROCESO DE ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS …..……….. 19

5.1. LINEAS ESTRATÉGICAS ………...……… 21

5.2. PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN ..25

5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS ……….……… 27

•••• SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA 5.4. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA ……….……30

•••• SUBPROCESO 1: ATENCIÓN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA  ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS 061 ARAGÓN Y TRASLADO  TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO •••• SUBPROCESO 2: ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS •••• CASO PARTICULAR: ATENCIÓN AL ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO •••• SUBPROCESO 3: ATENCION EN AREA DE ICTUS / UNIDADES DE ICTUS 5.5. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE SUBAGUDA ……….. 46

•••• SUBPROCESO 4: INGRESO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN •••• SUBPROCESO 5: REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS  REHABILITACIÓN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Y/O PLANTA DE REHABILITACIÓN  CONVALECENCIA Y REHABILITACIÓN EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA  CONSULTA DE REHABILITACION EN EL PACIENTE CON ICTUS 5.6. ATENCION AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD ……….…… 59

•••• SUBPROCESO 6: PREVENCIÓN SECUNDARIA

•••• SUBPROCESO 7: ATENCIÓN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O INMOVILIZADO TRAS EL ICTUS

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•••• SUBPROCESO 8: REHABILITACIÓN EN LA FASE DE SECUELAS DEL ICTUS

•••• SUBPROCESO 9: ATENCIÓN SOCIAL

5.7. ANEXOS ………..65

•••• ANEXO 1: HOSPITALES PARA LA ATENCIÓN DE ICTUS AGUDO •••• ANEXO 2: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO •••• ANEXO 3: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO •••• ANEXO 4: DERIVACIÓN DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A OTROS HOSPITALES •••• ANEXO 5: DERIVACIÓN DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL •••• ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIÓN DEL TELEICTUS EN ARAGÓN (TEA) •••• ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIÓN DEL ICTUS •••• ANEXO 8: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA •••• ANEXO 9: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTANEA •••• ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA DECIDIR EL ÁMBITO MÁS ADECUADO DE REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS 6. PROPUESTA DE ORDENACIÓN DE RECURSOS……….………..134

6.1 TELEICTUS 6.2 UNIDADES DE ICTUS 6.3 AREA DE ICTUS 6.4 UNIDADES DE REFERENCIA 7. ESTRATEGIA DE DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN ………...139

8. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO ………..……….141

9. FORMACIÓN ……… ..149

10. INVESTIGACIÓN ………..……..150

11. GLOSARIO ………...153

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1. INTRODUCCIÓN

Se denomina “ictus” al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo. De acuerdo con lo que establece el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), se recomienda la utilización de este término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral, a la hemorragia intracerebral y a la subaracnoidea.

Se considera al ictus una emergencia sanitaria en la que si se aplican a las personas que lo sufren medidas adecuadas de soporte vital y se reducen al mínimo los tiempos empleados en el proceso diagnóstico y terapéutico iniciales, es posible reducir la mortalidad y disminuir las secuelas que provoca.

Por tanto, en la evolución de esta enfermedad es vital el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación diagnóstica porque decide, en el caso del ictus isquémico (85% de los ictus), el inicio del tratamiento específico y sus cuidados posteriores, influyendo así en el pronóstico de la enfermedad. Por este motivo, es de gran importancia que la población disponga de información suficiente que le permita reconocer la aparición de síntomas de ictus y conozca cómo acceder a una asistencia especializada adecuada en el menor tiempo posible.

Una vez solicitada la asistencia, si ésta requiere un transporte sanitario, es fundamental que esté perfectamente articulado, garantizando que el paciente es atendido en el nivel asistencial adecuado y en el menor tiempo posible. En este sentido, la activación del protocolo de emergencia conocido como “Código Ictus” permite la rápida identificación, priorización, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias hospitalarios, con el fin de poder realizar la asistencia de manera inmediata, minimizando la mortalidad y la aparición de complicaciones y facilitando la aplicación del tratamiento de reperfusión (fibrinolisis) en aquellos pacientes con ictus isquémico en los que esté indicado. Por otra parte, el abordaje preventivo del ictus mediante la promoción de hábitos de vida saludables y el control de factores de riesgo vascular, especialmente la hipertensión, son intervenciones que pueden evitar muchas muertes.

En resumen, existe evidencia de la importancia que tiene para mejorar los resultados en salud de los pacientes con ictus la provisión de atención especializada organizada y sistematizada en los diferentes momentos de la enfermedad y muy especialmente durante las primeras horas de evolución.

En los últimos años se han desarrollado en nuestro entorno guías de práctica clínica con recomendaciones a los profesionales para mejorar la atención a los pacientes con riesgo de sufrir un ictus o a los que ya lo han sufrido, tanto en el ámbito de la Atención Primaria como en el de la Atención Hospitalaria.

Todas estas razones justifican el abordaje de este problema de salud en un “Programa de Atención al Ictus en Aragón”, cuyo pilar fundamental es la asistencia integral e integrada a esta patología que se desarrolla en el apartado de “Proceso de atención sanitaria al paciente con ictus”.

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8 Las características territoriales y demográficas de Aragón precisan un abordaje integral, coordinado y multidisciplinar de esta patología que tenga en cuenta especialmente las siguientes consideraciones:

• La atención al ictus requiere procedimientos diagnósticos y terapéuticos que deben llevarse a cabo en el hospital, por lo que es prioritario que el traslado del paciente al centro hospitalario se realice de forma rápida y segura.

• La posibilidad de acceder en el período de tiempo útil a un tratamiento de reperfusión en caso de ictus isquémico (fibrinolisis), condiciona el hospital en concreto al que se trasladará al paciente.

• El uso de tecnologías de la información y comunicación aplicadas al manejo de esta patología (telemedicina), puede facilitar y mejorar esta parte del proceso de atención sanitaria.

• La atención a pacientes con ictus agudo se debe llevar a cabo en unidades o áreas específicas, con personal médico y de enfermería específicamente formado y protocolos de atención actualizados.

• El inicio precoz de la rehabilitación, coordinada por médicos especialistas y con un abordaje integral desde diferentes perspectivas (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, técnica ortopédica, trabajo social, etc.) influye en el pronóstico funcional de las personas afectadas.

• En muchas ocasiones, los cuidados iniciados en la fase aguda de la enfermedad, al igual que la rehabilitación, requieren continuidad de la asistencia sanitaria, bien en hospitales de convalecencia o bien de forma ambulatoria/domiciliaria o residencial. • Es preciso utilizar guías de práctica clínica y protocolos escritos basados en la

evidencia para unificar y sistematizar las prácticas clínicas más frecuentes.

• El informe de alta del paciente es un documento fundamental para facilitar la continuidad asistencial entre los diferentes dispositivos sanitarios y entre éstos y los recursos sociales. Debe integrar, necesariamente, el informe médico de la unidad de hospitalización, el informe de rehabilitación y el informe de continuidad de cuidados de enfermería.

El “Programa de Atención al Ictus en Aragón” parte de un análisis de situación tanto epidemiológico como de las características estructurales y clínicas de la atención sanitaria que se presta actualmente al ictus en nuestra Comunidad Autónoma. A continuación describe el proceso de atención al ictus a través del análisis de los subprocesos que lo integran. Finaliza con la ordenación de recursos propuesta y la descripción de los mecanismos de evaluación. Por último, incluye una propuesta de formación específica para los profesionales y describe las líneas de investigación en marcha y las previstas para el futuro.

INTRODUCCIÓN A LA ACTUALIZACIÓN 2012

La atención al ictus agudo esta evolucionando de una forma vertiginosa con la implantación de nuevos tratamientos y nuevos modelos asistenciales que han demostrado evitar muertes y discapacidades.

Desde que en el año 2009 se elaboró el Plan de Atención al Ictus en Aragón, finalmente aprobado en el 2010, se han constituido Grupo de Mejora del Proceso Ictus en todas las áreas sanitarias de Aragón, como instrumento para difundir el Plan e implantar las reformas

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9 estructurales y organizativas necesarias. Aunque el recorrido y los resultados son diferentes en cada área, todas han avanzado mucho en la mejora de la asistencia y en el conocimiento de la enfermedad. Aún a falta de consolidar en algunos hospitales aspectos como la organización de las áreas de monitorización al ictus y los circuitos asistenciales o el uso del Teleictus, podemos decir que los nuevos retos son el reconocimiento de los síntomas y conductas adecuadas ante una evento cerebrovascular por la población general y profundizar en la formación de los profesionales, tanto médicos como enfermería, asi como realizar los cambios necesarios para ofrecer a los pacientes una rehabilitación y un apoyo social adecuado a sus necesidades.

En esta primera actualización del Plan se avanza incluyendo los protocolos autonómicos para el manejo del Accidente Isquémico Transitorio (AIT) y la Hemorragia Cerebral Espontánea (HCE) (parenquimatosa primaria). El AIT se debe considerar como el indicador de un elevado riesgo de padecer un infarto isquémico mayor en los días siguientes, pues hasta el 20 % de los infartos son precedidos por un AIT y por tanto suponen una gran oportunidad para prevenirlos. Los objetivos han de ser un mejor reconocimiento de los síntomas y su importancia en la población general y una optimización de los tiempos de estudio etiológico del AIT.

Por otro lado, la HCE supone alrededor de un 10% de los ictus, pero tiene una mortalidad elevada, de hasta un 40% a los 30 días. Es de destacar que en nuestro medio su abordaje y los criterios de derivaciones entre centros eran especialmente variables, por lo que es de gran valor haber conseguido un consenso en estos aspectos.

Como no podía ser de otra forma, en esta revisión se actualizan los criterios de inclusión-exclusión de la fibrinolisis intravenosa con rtpa en el ictus reflejo de los nuevos estudios que se han publicado y que amplian el abanico de pacientes que pueden beneficiarse de la misma.

Queremos dedicar estas últimas líneas a reconocer a los profesionales que están impulsando estas mejoras en la atención cotidiana al ictus y animarles a continuar en esta tarea que salva vidas y evita discapacidades.

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA

El ictus es una enfermedad de gran impacto en la vida personal y social. Constituye la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda en el total de la población. Es, además, la segunda causa de demencia y la primera de discapacidaden personas adultas.

Aunque el número de defunciones por enfermedad cerebrovascular ha descendido en toda España en las últimas décadas y cada vez es mayor la edad media de defunción, en Aragón, la probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular (códigos CIE9: 430-438) es, en ambos sexos y en todas las provincias, superior a la de España (Tabla 1). Ajustada por edad, la tasa de mortalidad sigue siendo superior en todas las provincias en el caso de los varones y, salvo Teruel, también superior en mujeres (fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Datos 2006). Es especialmente importante destacar que estos datos no solo reflejan el envejecimiento de la población aragonesa, pues la mortalidad prematura, en edades inferiores a 75 años, también es superior a la media española.

La enfermedad cerebrovascular constituye una de las causas de enfermedad mas frecuentes siendo la primera en mujeres.

La morbilidad de la enfermedad cerebrovascular es poco conocida y los datos disponibles se obtienen a partir de los procesos de hospitalización.

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10 En España en el año 2006 se describe la frecuencia poblacional de enfermedad cerebrovascular. La incidencia se estima en 364 casos en hombres y 169 en mujeres (tasa por 100.000 habitantes); en mayores de 69 años es de 2371 casos en hombres y 1493 en mujeres. La prevalencia de ictus en población mayor de 65 años se estima en el 7% en hombres y el 6 % en mujeres.

TABLA 1

En datos de la Comunidad Autónoma de Aragón correspondientes al año 2006 observamos respecto al resto de España las siguientes diferencias1:

•••• La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular en ambos sexos y en todas las provincias es superior (tasa cruda de mortalidad).

•••• La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular, ajustando por edad en las poblaciones a comparar, en hombres en todas las provincias es superior y en mujeres es superior en Huesca y Zaragoza (tasa mortalidad ajustada por edad).

•••• En ausencia de otras causas de muerte, un hombre en Teruel y una mujer en Zaragoza presentan mayor riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular antes de llegar a los 75 años (tasa de mortalidad acumulada).

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Fuente datos de Incidencia: Prevalencia. Medrano MJ, Boix R, Cerrato E. et al.Rev. Esp. Salud Pública 2006; 80: 5-15. Fuente de datos de mortalidad: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER. Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Raziel, Ariadna

Fuente de datos de CMBD España: Consulta interactiva del MSPS en, http://pestadistico.msc.es/pemsc25/ Fuente de datos de factores de riesgo: Encuesta Nacional de Salud 2006.

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•••• El riesgo relativo de morir para hombres en Teruel y para mujeres en Zaragoza es superior con respecto a la media del país, aunque difiere poco de la unidad (Índice Comparativo de Mortalidad).

•••• El número de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), indicador de mortalidad prematura, es, para todas las edades tanto en hombres como en mujeres, superior a la media de España.

•••• Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la pérdida de años potenciales en mujeres es mayor en Aragón que en la media del país.

•••• En el periodo de 1975-2006, se observa un descenso en la tasa ajustada de mortalidad tanto en España como en Aragón, aunque el descenso es más acusado en España.

•••• La tendencia en el número de defunciones es descendente, aunque mantenida en el último tramo del periodo. La tendencia en la edad media de defunción es ascendente.

•••• Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la pérdida de años potenciales en mujeres es mayor en Aragón que en la media del país.

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•••• En 2008, los ingresos con diagnóstico principal “enfermedad cerebrovascular” (ECV) en Aragón son 3904. El 17% son episodios de ECV aguda hemorrágica (430-432), el 60% episodios de ECV aguda isquémica (433 y 434), el 18% corresponden a lesiones cerebrales que predisponen a ECV (435-437) y el 4% son los episodios considerados efectos tardíos de ECV. De las altas registradas, el 73% son ictus isquémicos, de los cuales el 18% corresponden a accidentes isquémicos transitorios (AIT). El 14 % de las ECV agudas hemorrágicas corresponden al diagnóstico hemorragia subaracnoidea.

•••• La máxima incidencia se da en mayores de 65 años, pero es importante la incidencia en edades más jóvenes, desigual según el tipo de ECV.

•••• Respecto a los factores de riesgo causales de la enfermedad cerebrovascular hay que resaltar los siguientes datos: el 20,4 % de la población aragonesa mayor de 16 años, según la Encuesta Nacional de Salud 2006, es hipertensa (17,2% hombres y 23,6% mujeres), el 15,4 % tiene colesterol alto (15,6% hombres y 15, 2% mujeres), el 5,3 % tiene diabetes (4,7% hombres y 5,9% mujeres) y un 29 % son fumadores (32 % hombres y 24% mujeres). La hipertensión arterial es el factor de riesgo de ictus más importante.

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3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

El “Programa de Atención al Ictus en Aragón” surge en el marco de las actuaciones que se recogen en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, presentada en el mes de marzo de 2008, y forma parte de la iniciativa del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón de priorizar las actuaciones sobre las enfermedades cerebrovasculares dentro del global de las enfermedades con gran incidencia y que producen una elevada carga social y económica.

Este programa aborda las actuaciones que pueden influir en la instauración de la enfermedad, su desarrollo o secuelas posteriores y por este motivo incluye desde la promoción de estilos de vida saludables y la prevención y actuación sobre factores de riesgo hasta la atención en la fase aguda y postaguda de la enfermedad, la rehabilitación y la continuidad de cuidados.

OBJETIVO PRINCIPAL:

El principal objetivo del Programa es mejorar la atención a lo largo del proceso asistencial al ictus en todo el territorio aragonés, con el fin de disminuir la incidencia y morbimortalidad de la enfermedad, así como mejorar la supervivencia y calidad de vida de las personas afectadas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

•••• Analizar la situación de partida en la atención al ictus en Aragón a través de la realización de un audit clínico y otro audit estructural.

•••• Elaborar el “mapa general del proceso de atención al ictus” con sus objetivos de calidad e indicadores.

•••• Identificar áreas y puntos de mejora e implementar las medidas de actuación necesarias en cada Sector Sanitario.

•••• Establecer un sistema de evaluación a través de la monitorización de indicadores y la realización periódica de audits.

•••• Poner a disposición de los profesionales recursos de información (guías de práctica clínica, protocolos, etc.) que orienten la toma de decisiones en la atención al ictus.

•••• Impulsar proyectos de formación tanto para profesionales como para pacientes y cuidadores.

•••• Estimular proyectos de investigación en esta patología en los campos clínico y epidemiológico.

•••• Facilitar el acceso a las personas con ictus en situación de dependencia a las prestaciones sociales oportunas.

4. ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGÓN

Uno de los objetivos del Programa es conocer cuál es la situación actual de la atención al ictus en nuestra Comunidad Autónoma y de esta manera, poder identificar

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14 puntos de mejora y obtener una referencia que posibilite la comparación en el futuro tras su implantación y desarrollo.

El punto de partida que a continuación se describe incluye:

•••• El número de activaciones de código ictus realizadas por el Servicio de Urgencias y Emergencias del 061 en el año 2008.

•••• Los resultados del audit estructural y clínico realizado en los hospitales públicos del sistema de salud de Aragón que atendieron ictus en fase aguda en 2009. El cuestionario utilizado para la recogida de información fue utilizado en los audits del ictus realizados en la Comunidad Autónoma de Cataluña en los años 2006 y 2008.

4.1. Activación de Código Ictus

El código ictus, como ya se ha comentado previamente, es un sistema de alerta que se activa por el 061 o por los servicios de urgencias hospitalarios ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, con el objeto de responder de forma rápida para activar las distintas fases y actuaciones sanitarias tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario con el fin de instaurar tratamiento fibrinolítico.

En el año 2008 fueron activados 79 códigos ictus en Aragón por parte del 061. En 46 casos se movilizó una unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA), dotada de médico, enfermero, técnico y conductor; en 24 casos se movilizó una unidad de Soporte Vital Básico (SVB), dotada de conductor y técnico, y en 9 casos se movilizó el helicóptero medicalizado, dotado de médico, enfermero y piloto.

El traslado se realizó en 35 casos al Hospital Universitario Miguel Servet, en 24 casos al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y el resto a otros hospitales (Hospital Royo Villanova y Hospital Arnau de Vilanova en Lérida).

4.2. Resultados del audit estructural y clínico 2008

Se ha realizado en primer lugar un audit estructural que evalúa los recursos actuales y la organización hospitalaria en los hospitales de la comunidad autónoma de Aragón donde se realiza asistencia al ictus en fase aguda; en el audit clínico se evalúa la atención hospitalaria del ictus.

Los datos fueron recogidos por un único auditor para todos los centros en el periodo de Junio-Septiembre 2009 y a continuación se presenta un breve resumen de los resultados de mayor relevancia:

4.2.1. Audit estructural 2008

Se remitió una encuesta estructurada a los responsables de la Enfermedad Cerebrovascular de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón donde se realiza la asistencia al ictus en su fase aguda.

En la encuesta se preguntaba sobre recursos humanos, materiales y determinados aspectos de la organización de la atención al ictus (en los servicios de urgencias, durante el ingreso, la dotación de equipamiento, la dotación de profesionales, la existencia de protocolos, los tratamientos realizados y el manejo del ataque isquémico transitorio –AIT- y la hemorragia).

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15 En la tabla 2 se presentan los datos generales de estos centros, clasificados en tres niveles en función del número de altas anuales de pacientes con ictus registradas en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD): <150 altas anuales: nivel 1; 150 – 350 altas anuales: nivel 2; >350 altas anuales: nivel 3.

TABLA 2

Características generales de los hospitales de Aragón

En tres de los 9 hospitales el neurólogo participa en la primera atención al ictus en el servicio de Urgencias. El neurólogo (o MIR de neurología) valora el 100% de los casos dentro de las primeras 24 horas en los dos centros de referencia. En cuanto a la dotación de profesionales de guardia, destaca que únicamente existe neurólogo de guardia en los centros de nivel 3.

Tres de los nueve hospitales consultados han declarado disponer de un equipo de ictus, con protocolos de asistencia al ictus y criterios y protocolos de derivación a centros de referencia.

La mayoría de los hospitales consultados (7/9) ha declarado disponer de un área específica para los ingresos de ictus, sea una unidad de ictus (UI) o camas específicas en otras unidades (ej. Medicina interna) para estos pacientes. En Aragón, existen actualmente dos centros con Unidad de Ictus, una de tipo semi-intensivos y otra tipo UI en planta.

En cuanto a la atención al AIT, se observa que en 4 de los 9 centros el 80 % de los casos tiene un estudio neurosonológico en menos de 48 horas. Hay que recordar que el propósito del estudio etiológico del paciente con un AIT es que éste se complete lo antes posible, y que el diagnóstico y el tratamiento antitrombótico estén implementados en las primeras 48 horas después del episodio.

Sobre la implantación y uso de protocolos/vías clínicas, 4 de los 9 centros han declarado disponer de vías clínicas. La disposición de protocolos específicos varía en función del centro: los protocolos de manejo de la HTA y de la prevención y manejo de decúbitos y úlceras por presión son los más ampliamente extendidos; el menos extendido es el protocolo de manejo de la hipertensión intracraneal (HTIC), que está presente únicamente en los dos centros que disponen de neurocirugía. La mayoría de los centros de nivel 1 y 2 no dispone de protocolos de manejo de la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.

4.2.2. Audit clínico 2008

Se han auditado 10 centros hospitalarios de Aragón y cada uno de ellos ha aportado un número de casos a la muestra en función del número de ingresos anuales por ictus, de

acuerdo con la siguiente distribución: menos de 50 ingresos anuales: 20 casos; 150-300 ingresos anuales: 40 casos; más de 300 ingresos anuales: 60 casos.

Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1

HUMS HCU HRV HELL HSJ HBAR HTER HALC HNSG

Camas totales del hospital 1.100 800 239 122 309 156 215 120 150 Camas adscritas de Neurología 40 32 0 0 17 4 4 5 0 Neurólogos en el hospital 15,5 9,5 4 1 3,5 3 2 2 1

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16 La información se obtuvo mediante una revisión retrospectiva de los datos consignados en la historia clínica (hojas de evolución clínica, informes de urgencias, documentos y gráficas de enfermería, hojas de tratamiento, hojas de consulta, informe de alta, analíticas, informes de pruebas complementarias, etc.). No sólo se ha pretendido evaluar si las intervenciones se llevan a cabo sino también comprobar si se realizan en el momento adecuado.

Se han evaluado un total de 40 indicadores que se agrupan en seis perfiles asistenciales relacionados con diferentes aspectos de la práctica asistencial:

1) Calidad de la historia clínica. 2) Estándares de atención básica. 3) Evaluación neurológica.

4) Medidas iniciales de tratamiento rehabilitador. 5) Prevención y manejo de las complicaciones. 6) Medidas preventivas iniciales del ictus.

Se recogieron un total de 370 episodios. La edad media de la muestra es 77,32 +/- 10,85 años (p50=79 casos; p25=72 casos; p10=64 casos) y por sexos se ha distribuido de la forma siguiente: 204 varones (55,3%) y 165 mujeres (44,7%).

La estancia media hospitalaria fue de 15,6 días. El 6,2% (23 casos) ingresó en una unidad de ictus y la estancia media en dicha unidad fue de 3,08 días (DE: 1,82 días). En cuanto a la mortalidad de la muestra, el 17,02% (63 casos) falleció durante el ingreso, y el 8,4 % (31 casos) falleció en los 7 primeros días.

De los 40 indicadores evaluados, existen trece intervenciones (lo que se denomina en la literatura como “top 13”) sobre las que existe evidencia científica y que motivaron la presencia de recomendaciones de grado A o B en la Guía de Práctica Clínica del Ictus Los indicadores de determinación de la glucemia basal y determinación de la tensión arterial basal (PA basal) se han incluido por su relevancia clínica, a pesar de ser recomendaciones de grado C (Tabla 3).

TABLA 3. El “top 13”

Casos válidos % de cumplimiento (IC 95%) Glucemia basal 347 100 (99,9-100) PA basal 347 99,7 (99,0-100,0) TAC craneal < 24h 269 94,1 (90-97,1) Test de deglución 302 5 (2,4-7,6) Movilización precoz 234 42,3 (35,8-48,9) Prescripción de AAS <48h 298 79,5 (74,8-84,3) Tratamiento de la hipertermia 360 92,2 (89,3-95,1) Prevención de la TVP 210 79,8 (74,8-84,9) Evaluación de las necesidades de RHB 265 8,3 (4,8-11,8) Manejo de la HTA 271 47,6 (41,5-53,7) Dislipemia y manejo 240 65,8 (59,6-72) Anticoagulación si FA 83 50,6 (39,2-62,0) Antitrombóticos al alta 283 95,1 (92,3-97,8)

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17 A pesar de no existir un valor de referencia de cada indicador para poder determinar si su cumplimiento es óptimo, se observa un elevado cumplimiento en algunos de ellos, como la determinación basal de la glucemia y la PA, y un cumplimiento muy bajo de otros, como la realización del test de deglución (5% de la muestra) y la evaluación de las necesidades de rehabilitación en las primeras 48 horas (8,3%). Otros indicadores como el manejo de la hipertensión arterial como prevención secundaria, la movilización precoz y la anticoagulación, en el caso de que exista una fibrilación auricular, también precisan mejorar su cumplimiento.

A cada hospital auditado se le han proporcionado las gráficas que muestran el grado de cumplimiento de cada uno de los indicadores del “top 13” y su posición con respecto a la media y respecto al resto de hospitales. En estas gráficas se pueden observar los indicadores con un elevado cumplimiento en la mayoría los centros (determinación basal de la glucemia, PA, TAC craneal en menos de 24 h, manejo de la hipertermia, antitrombóticos al alta), junto a otros que tiene un menor cumplimiento en la mayoría de los centros (test de deglución, evaluación de necesidades de rehabilitación en <48 horas). Por último, hay otros indicadores que presentan marcadas diferencias en su cumplimiento en función del centro (movilización precoz, tratamiento con ácido acetilsalicílico –AAS- en menos de 48 h, prevención de la trombosis venosa profunda, manejo de la tensión arterial y anticoagulación si existe fibrilación auricular) y que muestran áreas prioritarias de actuación en el manejo de estos pacientes.

4.3. Resultados Audit 2010

Este audit., con idéntica metodología que el realizado en 2008, se repitió en enero 2011 para ingresos del año 2010, aportando información de como se iban implantando medidas en los diferentes centros y áreas sanitarias. Dado que no se aprobó el Plan hasta ese mismo año, los cambios observados se referían más a estructura y organización del transporte sanitario y de la atención urgente que a cambios en la asistencia intrahospitalaria, que entonces estaba empezando a revisarse en los diferentes centros.

La distribución de casos auditados por hospitales fue la siguiente:

Provincia N %

H.U. Miguel Servet Zaragoza 60 17,6

H.C.U. Lozano Blesa Zaragoza 61 17,9

H. Royo Villanova Zaragoza 39 11,5

H. Ernest Lluch (Calatayud) Zaragoza 40 11,8

H. San Jorge de Huesca Huesca 40 11,8

H. de Barbastro Huesca 40 11,8

H. de Alcañiz Teruel 20 5,9

H. Obispo Polanco Teruel 40 11,8

(18)

18 Los datos para los 13 indicadores considerados clave fueron:

Se observa una mejora en la mayoría de los indicadores, siendo de especial relevancia, (pues se partía de cifras más bajas) en “test de deglución”, “movilización precoz” y “evaluación de las necesidades de Rehabilitación”.

Queremos remarcar que el audit ha sido una herramienta útil de seguimiento y creemos que puede ser útil en el futuro una evaluación periódica para seguir la evolución del programa.

Casos válidos 2008 % de cumplimiento (IC 95%) 2008 Casos válidos 2010 % de cumplimiento (IC 95%) 2010 P Glucemia basal 347 100 (99,9-100) 338 100 (98,88-100) PA basal 347 99,7 (99,0-100,0) 338 96,2 (93,53-97,74) 0,001 TC craneal < 24h 269 94,1 (90-97,1) 319 98,7 (96,82-99,51) 0,000 Test de deglución 302 5 (2,4-7,6) 323 15,5 (11,94-19,83) 0,000 Movilización precoz 234 42,3 (35,8-48,9) 337 62,5 (56,86-67-82) 0,000 Prescripción de AAS <48 horas 298 79,5 (74,8-84,3) 262 79 (73,68-83,5) 0,480 Tratamiento de la hipertermia 360 92,2 (89,3-95,1) 340 97,4 (95,05-98,6) 0,002 Prevención de la TVP 210 79,8 (74,8-84,9) 177 64,4 (57,12-71,09) 0,004 Evaluación de las necesidades de RHB 265 8,3 (4,8-11,8) 229 14,8 (10,82-20,03) 0,000 Manejo de la HTA 271 47,6 (41,5-53,7) 306 53,3 (47,67-58,78) 0,101 Dislipemia y manejo 240 65,8 (59,6-72) 238 57,1 (40,81-63,40) 0,000 Anticoagulación si FA 83 50,6 (39,2-62,0) 95 51,6 (41,67-61,37) 0,508 Antitrombóticos al alta 283 95,1 (92,3-97,8) 241 94,5 (90,99-96,82) 0,478

(19)

19

5. PROCESO DE ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS

El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón apuesta por la metodología de “gestión de procesos” para el desarrollo de las actuaciones sanitarias adecuadas para hacer frente a problemas de salud de gran relevancia, bien sea por su gravedad, prevalencia o afectación de grupos de población de especial vulnerabilidad.

La metodología de gestión por procesos persigue los siguientes objetivos:

•••• Orientar la Organización a las necesidades de los pacientes.

•••• Racionalizar el uso de medios diagnósticos y terapéuticos.

•••• Garantizar la continuidad asistencial en la atención sanitaria

•••• Disminuir la variabilidad clínica mediante el establecimiento de protocolos y vías de práctica clínica.

•••• Utilizar el nivel más adecuado de atención en cada etapa del proceso asistencial.

•••• Favorecer el trabajo en equipo y la mejor utilización de los recursos, aumentando la implicación de los profesionales en la gestión.

•••• Sentar las bases para el establecimiento de un sistema de calidad integrado.

•••• Identificar beneficiarios, clientes y proveedores del proceso, describir sus expectativas y sus necesidades e identificar los estándares de calidad.

•••• Especificar el método de evaluación y de revisión, lo que incluye determinar indicadores del proceso.

Se define de esta manera el proceso de atención al ictus como el conjunto de actividades encadenadas llevadas a cabo por los proveedores de atención sanitaria desde antes incluso de producirse la enfermedad (prevención primaria) hasta la finalización del proceso clínico de atención, bien por resolución del cuadro o fallecimiento, bien por la estabilización de secuelas definitivas.

Por tanto, se entiende el proceso de atención al ictus como una secuencia integrada de actividades que tienen lugar en diferentes momentos y ámbitos de la atención sanitaria, con medidas de prevención, atención y rehabilitación, que garantiza la equidad en todo el territorio de nuestra

Comunidad Autónoma. El proceso se divide en partes (subprocesos), con objetivos y actividades diferenciadas para cada una de ellas.

Si estos subprocesos se clasifican referidos a la asistencia prestada en las diferentes fases de enfermedad, es posible diferenciar:

Fase aguda (desde el inicio hasta las 48-72 horas):

Incluye el reconocimiento de síntomas, confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento y cuidados especializados incluyendo los siguientes subprocesos:

• Activación del Código Ictus y traslado al hospital. • Atención urgente extra e intrahospitalaria.

(20)

20 En esta fase, actualmente, el uso de tecnologías de la información y comunicación aplicadas a la salud (telemedicina) puede constituir una herramienta muy importante para facilitar la confirmación diagnóstica, la valoración especializada del caso y la prescripción terapéutica a distancia.

Fase subaguda (desde las 48-72 horas hasta el alta en el tratamiento en el hospital): Orientada a la estabilización de la situación del paciente, la prevención de complicaciones y el inicio precoz de rehabilitación. En esta fase tienen lugar los siguientes subprocesos:

• Tratamiento y cuidados en unidades de hospitalización • Rehabilitación

Fase de cronicidad:

Se identifica con la reintegración a la vida familiar y social, el seguimiento y control del tratamiento farmacológico, la atención a los factores de riesgo, la educación sanitaria a pacientes y cuidadores y la rehabilitación en la fase de secuelas.

A continuación se describe el proceso para la atención de las personas con ictus, según su perspectiva como pacientes, siguiendo las fases de la enfermedad, identificando sus destinatarios y expectativas. Se detalla cada uno de los subprocesos, junto a las actividades que lo integran y el diagrama de flujo que lo representa. Además, incluye una fase previa a la enfermedad en la que se describen una serie de actividades preventivas individuales y poblacionales.

Como punto de partida incluye las líneas estratégicas para el abordaje del ictus que describe la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, con sus objetivos generales y específicos.

(21)

21

5.1. LÍNEAS ESTRATÉGICAS

LINEA ESTRATÉGICA 1

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

OBJETIVOS

GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.1 Detectar precozmente e incluir en programas de seguimiento y control a pacientes con factores de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémicos).

1.2 Invertir la tendencia actual de crecimiento de la prevalencia de obesidad en la población.

1.3 Disminuir la prevalencia de consumo de tabaco en la población adulta (> 15 años) hasta el 28% (hombres 35% y mujeres 25%).

1.4 Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física.

1.5 Los pacientes con cardiopatías embolígenas de alto riesgo recibirán tratamiento anticoagulante o antiagregante.

1.6 Los pacientes con ictus y AIT deben mantener el control de los factores de riesgo y recibir tratamiento médico preventivo adecuado a la etiopatogenia de su ictus.

1. REDUCIR LA INCIDENCIA DEL ICTUS

1.7 Conocer y aumentar el % de pacientes que mantienen la adherencia al tratamiento a los 5 años de su inicio.

(22)

22

LINEA ESTRATÉGICA 2 ATENCIÓN EN FASE AGUDA AL PACIENTE CON ICTUS

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.1 Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento específico antes de las 3 horas desde el inicio de síntomas asumiendo los criterios de Helsingborg.

2.2 Desarrollar campañas de información y actividades de formación dirigidas a grupos de riesgo identificados, para aumentar el conocimiento de la población en los síntomas alarma y pautas de actuación.

2.3 Contar con una red asistencial de unidades o equipos de Ictus según los criterios establecidos en el anexo de esta estrategia:

2.4 Todos los centros de urgencias y emergencias (incluidos centro de salud y hospitales) tendrán instaurado el Código Ictus.

2.5 Toda zona básica dispondrá de un equipo o unidad de ictus de referencia en una isócrona de 60 minutos por el medio de transporte previsto.

2.6 Todo hospital debe tener implantado el Código Ictus (según los criterios establecidos en el anexo de esta estrategia) para la atención prioritaria de todos los pacientes con Ictus independientemente de su forma de llegada.

2.7 Todo hospital tendrá implantada una vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al ictus que incluirá como mínimo:

• Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así como algoritmos decisorios y tiempos máximos de

realización de neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.

• Los cuidados estandarizados de enfermería.

• Proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de discapacidad e inicio de tratamiento.

• Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica y criterios de derivación cuando sea necesario.

2. DISMINUIR LA

MORTALIDAD AL MES Y AUMENTAR LA

AUTONOMÍA DE LOS SUPERVIVIENTES*

2.8 Un programa específico para la atención del Ictus pediátrico, que incluya la vía clínica de actuación y la red de centros de referencia.

* En la Declaración de Helsingborg se fija como objetivo conseguir más del 80% de supervivientes al mes de producirse el ictus y además, que de ellos, el 70% sean independientes a los 3 meses.

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23

LINEA ESTRATÉGICA 3 REHABILITACION Y REINSERCIÓN

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.1.1. Todo paciente con ictus dispondrá desde el inicio del proceso

de un plan individual de rehabilitación precoz que permita diagnosticar la discapacidad/déficit, comenzar la intervención de rehabilitación adecuada y prever los recursos futuros.

3.1.2. Todo paciente con ictus al alta de su plan de rehabilitación,

recibirá una evaluación funcional como apoyo en su integración en la esfera social y/o laboral.

3.1.3. El paciente y la familia recibirá en el hospital la adecuada

formación e información para llevar a cabo los cuidados necesarios en el domicilio.

3.1. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE PACIENTES CON ICTUS QUE SON INTEGRADOS PLENAMENTE EN SU VIDA PERSONAL Y SOCIAL

3.1.4. El informe al alta será accesible de forma inmediata por los

equipos de AP e incluirá las acciones que se han realizado y deban continuarse, en el plano médico, de cuidados al paciente y formación de sus familias, y de acciones rehabilitadoras.

3.2.1. Los equipos de AP realizarán una valoración integral de los

pacientes dados de alta y de sus cuidadores.

3.2.2. Desarrollar intervenciones en AP, dirigidas a ofrecer apoyo a

las familias que cuidan y atienden a personas con ictus.

3.2. PRESTAR ATENCIÓN Y APOYO AL PACIENTE CON DISCAPACIDAD Y A SU FAMILIA

3.2.3. Establecer un sistema de coordinación entre las distintas instituciones con competencias y recursos sociales y sanitarios

para organizar las prestaciones de apoyo a las personas con discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores.

* Estos programas de apoyo al cuidador deben proporcionar información sobre servicios, recursos y materiales para el cuidado y facilitar y agilizar los trámites burocráticos.

* Incluirán un sistema de ayudas o préstamos de ayudas técnicas compensadoras de déficit y discapacidad.

(24)

24

LINEA ESTRATÉGICA 4 FORMACION

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4. POTENCIAR LA

FORMACIÓN DE LOS Y LAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO PARA ATENDER

ADECUADAMENTE LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES CON ICTUS

4.1 Incluir en la formación continuada de los profesionales sanitarios y no sanitarios de los diferentes niveles asistenciales la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con ictus

LINEA ESTRATÉGICA 5 INVESTIGACIÓN

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

5.1 Incluir en las convocatorias de proyectos de investigación, líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en ictus

5. POTENCIAR LA

INVESTIGACIÓN EN EL

ICTUS 5.2 Poner en marcha medidas que potencien la creación de redes acreditadas de centros de investigación y grupos de excelencia en ictus

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25

5.2. PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS

EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGON

IDENTIFICACION

DEL PROCESO PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGON

DEFINICIÓN FUNCIONAL

Prestar atención según los criterios de calidad establecidos en la Estrategia en Ictus a todas las personas que están en riesgo o han padecido un ictus, disminuyendo la incidencia del mismo, la mortalidad, morbilidad y las secuelas, mejorando la supervivencia y calidad de vida de quienes ya lo han sufrido.

LÍMITE INICIAL Identificación de pacientes con riesgo de sufrir un ictus, que creen padecerlo o lo padecen.

LÍMITE FINAL

Alta de pacientes que, tras padecer un ictus, reciben tratamiento etiológico, preventivo, rehabilitador y cuidados.

SUBPROCESOS

1. Atención en la fase aguda:

- Atención urgente extrahospitalaria: identificación de síntomas alarma, activación de código ictus, traslado

- Atención urgente hospitalaria: evaluación, decisión, derivación - Hospitalización: unidad/área de ictus

2. Atención en la fase subaguda: - Unidad de hospitalización - Rehabilitación

3. Atención en fase de cronicidad: - Prevención secundaria

- Rehabilitación en fase de secuelas - Atención social

GESTOR DEL

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26

DESTINATARIOS EXPECTATIVAS

Pacientes

 Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.  Atención sanitaria, personalizada y adecuada.

 Acceso fácil a infraestructuras confortables.

 Continuidad en la atención entre niveles asistenciales.

 Información clara y comprensible de exploraciones, tratamientos y evolución de la enfermedad.

 Accesibilidad a los profesionales para plantear dudas o problemas.  Respeto a su intimidad, confidencialidad y trato adecuado.

 Autonomía y aceptación de sus decisiones/voluntades.

Familiares y allegados

 Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.  Información, lenguaje comprensible.

 Trato amable, personalizado y respetuoso.  Confidencialidad.

Profesionales

 Disminución del número de casos, mortalidad y secuelas ocasionadas por el ictus.

 Aumentar la calidad de vida de pacientes.

 Disponer de recursos técnicos, humanos y materiales suficientes.  Información clara y fluida entre los profesionales relacionados con el

tratamiento y seguimiento del paciente.

 Criterios de actuación definidos y consensuados.

 Acceso a recursos de información como guías de práctica clínica basadas en la evidencia, historia clínica electrónica, indicadores de seguimiento, etc.

 Minimizar la burocracia asociada a la asistencia.  Formación continuada e investigación.

 Mejora en la comunicación y colaboración entre niveles asistenciales.  Ofrecer una asistencia excelente y ser reconocidos por ello.

Administración sanitaria

 Dar respuesta a las necesidades de asistencia sanitaria de la población: Universalidad, equidad, accesibilidad y sostenibilidad.

 Eficacia y eficiencia en la atención.

 Aumentar la satisfacción de los clientes (pacientes y profesionales del sistema sanitario). Legitimación social.

 Contar con información adecuada que facilite la toma de decisiones en los diferentes niveles de la organización.

Administración: dependencia, minusvalía, etc.

 Aumento del número de personas con independencia funcional tras sufrir un ictus o con el menor grado posible de discapacidad.

 Eficacia y eficiencia en el uso de recursos.  Colaboración con entidades y asociaciones.

(27)

27

5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS

•••• SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA

Estudios realizados en Aragón ponen de manifiesto el desconocimiento de la población de los síntomas iniciales del ictus y de sus factores de riesgo, así como su repercusión en el tiempo de acceso a un hospital.

Por tanto, entre los objetivos del Programa de Atención al Ictus en Aragón se encuentran:

1. Acercar a la ciudadanía la información necesaria para prevenir el ictus cerebral reconocer sus síntomas y actuar con rapidez, a través de

a. La sensibilización de la población sobre la importancia de reconocer los primeros síntomas de un ictus y de actuar con rapidez

b. El conocimiento sobre el ictus y su prevención con mensajes claros, concretos y mantenidos en el tiempo.

2. Reducir el riesgo de padecer ictus u otros procesos de tipo vascular en población con factores de riesgo

a. Incidiendo en la adquisición de estilos de vida saludables y la necesidad de vigilar y controlar los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, abuso del alcohol, tabaco, sedentarismo, obesidad)

b. Controlando la adherencia de las personas en riesgo de sufrir un Ictus a los tratamientos indicados y a los hábitos de salud recomendados

La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente. Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como el apoyo social. La implicación de la AP en la prevención, diagnóstico y seguimiento de estas patologías, así como la correcta integración entre la asistencia prestada en los diferentes momentos y niveles asistenciales, es la base del abordaje de esta estrategia. La atención al ictus se concibe como un proceso que integra todas las actividades necesarias prestadas en el momento oportuno y debidamente coordinadas entre sí.

(28)

28

SUBPROCESO 0 PREVENCIÓN PRIMARIA

DEFINICIÓN FUNCIONAL

Actividades de promoción y educación para la salud dirigidas a potenciar estilos de vida saludables que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular.

Detección precoz de factores de riesgo, seguimiento y control en programa específicos (hipertensión arterial (HTA), Diabetes, Dislipemia).

LÍMITE INICIAL Población atendida por el EAP sin enfermedad cardiovascular conocida.

LÍMITE FINAL Pacientes con enfermedad vascular conocida.

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29

ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERÍSTICAS DE

CALIDAD

1 PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOBRE ESTILOS DE VIDA:

1.1 Consumo de alcohol y cuantificación. 1.2 Explorar hábito tabaco.

1.3 Explorar consumo habitual o esporádico de drogas ilícitas.

1.4 Preguntar sobre actividad física.

2 EXPLORACIÓN DE PESO Y TALLA Y CALCULO DE IMC

3 EXPLORACIÓN DE PAS Y PAD

4 CIFRA DE GLUCEMIA Y COLESTEROL

1.1 Médico AP o enfermera 1.2 Médico AP o enfermera 1.3 Médico AP o enfermera 1.4 Médico AP o enfermera 2. Médico AP o enfermera 3. Médico AP o enfermera 4. Médico AP

• Se valora el riesgo vascular individual de todos los pacientes atendidos.

• Se proponen medidas

individualizadas para disminuir el riesgo vascular individual. Se recomienda adherirse a las medidas y recomendaciones recogidas en :

Guía de prevención cardiovascular en AP (PAPPS-semFYC)

Tabla de predicción del riesgo coronario total de FRAMINGHAM

4º Documento guía Europea de prevención cardiovascular / SCORE

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN –HTA

1.1 Si PA ≥ 140/90 realizar despistaje HTA. 1.2 Evaluación clínica del paciente

hipertenso.

1.3 Plan de cuidados al hipertenso. 1.4 Tratamiento farmacológico HTA. 1.5 Derivación consulta especializada.

1.1 Enfermería 1.2 Médico AP

1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

7º Informe JNC (Joint Nacional Committee) sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA

Guía Española de hipertensión arterial de la SEH LELHA Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN-DIABÉTES TIPO 2

1.1 Criterios diagnósticos de diabetes mellitus.

1.2 Evaluación clínica del paciente diabético 1.3 Plan de cuidados al diabético.

1.4 Tratamiento farmacológico DM. 1.5 Derivación Endocrinología. 1.1 Médico AP 1.2 Médico AP 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

Criterios de la ADA (American Diabetes Association)

Guía de practica clínica sobre DM tipo 2- SAMFYC

Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN- DISLIPEMIA

1.1 Criterios diagnósticos dislipemia. 1.2 Exploración básica.

1.3 Determinación del riesgo cardiovascular 1.4 Plan de cuidados al dislipémico.

1.5 Tratamiento farmacológico. 1.6 Derivación-unidad lípidos. 1.1 Médico AP 1.2 Médico AP o Enfermera 1.3 Médico AP 1.4 Enfermería 1.5 Médico AP 1.6 Médico AP Tabla FRAMINGHAM Tabla SCORE Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL ATENCIÓN –OBESIDAD

1.1 Criterio diagnóstico IMC ≥ 30. 1.2 Exploración básica.

1.3 Plan de cuidados al paciente obeso. 1.4 Tratamiento farmacológico.

1.5 Derivación consulta especializada.

1.1 Médico AP o Enfermera 1.2 Médico AP o Enfermera 1.3 Enfermería

1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad física y Prevención Obesidad): Ministerio de Sanidad y Política Social

Consenso SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) 2007

(30)

30

5.4. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA

El ictus es una emergencia neurológica. La atención a las personas con ictus requiere en las primeras horas una buena organización en la secuencia de las actividades, ya que en este proceso el tiempo es vital.

Esta organización requiere:

• Rapidez en el acceso al hospital.

• Atención hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales, coordinado por un neurólogo.

• Sistematización y homogeneización de las actuaciones. • Acceso a TAC craneal y/o RMN.

• Accesibilidad a centros de referencia. • Inicio precoz de la rehabilitación.

• Información adecuada a pacientes y familiares. El proceso de atención al ictus en Aragón incluirá:

• La activación del Código Ictus por el Servicio de Urgencias y Emergencias del 061 Aragón o en el área de triaje de los servicios de urgencias hospitalarios.

• La atención en los servicios de urgencias hospitalarios cuando el paciente se identifica como ictus.

• La atención hospitalaria por Equipos de Ictus, en áreas de hospitalización específica o en Unidades de Ictus, que permitan la monitorización del paciente y una atención enfermera adecuada.

• La existencia de protocolos clínicos de actuación, incluyendo el manejo prehospitalario del paciente y protocolos de fibrinolisis adaptados a las circunstancias de cada centro.

• La aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (telemedicina) en el momento en que estén disponibles.

• Circuitos de derivación preestablecidos que garanticen la asistencia en tiempo y recurso asistencial adecuado.

• Acceso a la rehabilitación y al apoyo social.

• Información adecuada a pacientes y familiares a lo largo del proceso asistencial. • Seguimiento de indicadores de la calidad de la asistencia prestada y revisión

(31)

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ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

RECEPCIÓN LLAMADA Operador recepción

Recogida de datos completa. Tipificación adecuada. Tiempos de llamada.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703. Recepción de las llamadas en el CCU IT070301.

REGULACIÓN SANITARIA Médicos reguladores

Enfermeros reguladores

Conocimientos de código ictus. Adecuados criterios.

Consejo médico a SVB y ambulancia. Información al paciente y familiares.

Recogida de datos en programa informático.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703. Regulación medica de la demanda sanitaria IT070302.

Código ictus extrahospitalario PR070301.

MOVILIZACIÓN RECURSO Locutores y telefonistas

Asignación, movilización y seguimiento. Adecuada información al recurso.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703 Asignación, movilización y seguimiento de recursos IT070303.

PRESTACIÓN SANITARIA EN TRASLADO

SVA (médico, enfermero, técnico y conductor) / HELICÓPTERO (médico, enfermero, piloto)

SVB (conductor y técnico) + EAP (medico y enfermero)

Aplicar instrucción técnica del código ictus. Recogida de datos en historia clínica. Tiempos adecuados.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

Código ictus extrahospitalario PR070301.

TRASLADO

SVB (conductor y técnico) AMBULANCIA CONVENCIONAL (conductor y técnico)

Actuar según consejo medico del CCU. Tiempos adecuados.

Informar en historia clínica.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

LLEGADA AL HOSPITAL

SVA/HELICÓPTERO SVB/AMBULANCIA CONVENCIONAL

Traspaso datos sanitarios a personal sanitario por personal sanitario.

Traspaso datos personales a administración por el personal no sanitario.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

*PC/ IT: identificación de protocolos e instrucciones técnicas *SVA: Soporte Vital Avanzado

(32)

32

•••• SUBPROCESO 1: ATENCIÓN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA

El código ictus es un sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y actuaciones que posibiliten prestar una atención eficaz a los pacientes afectos por esta patología tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario.(Anexo 1).

El código ictus contempla dos niveles de actuación: extrahospitalario y hospitalario. El primero tiene como finalidad la activación rápida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios necesarios para la atención del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar, en el menor tiempo posible el diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas adecuadas.

CÓDIGO ICTUS EXTRA-HOSPITALARIO

Cualquier persona, ante la sospecha de síntomas de ictus puede contactar con el 112 o con la centralita del centro coordinador de urgencias (CCU) del 061 Aragón. Si es el equipo de atención primaria el que detecta el posible caso, también contactará con el 061 Aragón con el fin de iniciar el proceso de activación del Código Ictus.

El operador de recepción transferirá la llamada al personal sanitario que realizará una valoración telefónica de la situación que le permitirá identificar el código ictus y su nivel de prioridad, lo que condicionará la selección del medio de transporte hacia el hospital general. (Anexo 2)

A continuación, se comunicará al servicio de urgencias hospitalario la próxima llegada de la persona con código ictus activado para que se inicien las actividades que se derivan de la activación del código ictus dentro del hospital. (Anexo 3).

SUBPROCESO 1.1. ACTIVACION CODIGO ICTUS 061 ARAGON Y TRASLADO

Definición funcional

Identificar todos los pacientes con ictus que según criterios de inclusión serian “código ictus”, activarlo y trasladarlo a hospital adecuado más cercano en las mejores condiciones disminuyendo la mortalidad, morbilidad y secuelas.

Límite inicial Persona que solicita atención sanitaria por síntomas compatibles con ictus.

Límite final Llegada a hospital.

(33)

33 SI

DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO

CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS (C.C.U.)

OPERADOR PERSONAL SANITARIO LOCUTOR / TELEFONISTA RECEPCION MEDICO / ENFERMERO REGULADOR

LlamadasíntomasIctus: . Particular

. AtenciónPrimaria . 112/otras Centrales . UnidadAsistencial061

(***) GESTION DE LA DEMANDA SANITARIA PC0703 CREAR INTERVENCION TRANFERIR PERSONAL SANITARIO VOZ/INTERVENCION SVB NO LLEGADA A HOSPITAL CODIGO ICTUS SI SELECCIÓN RECURSO TRANSFERIR INTERVENCION LLAMADA UNIDAD / EQUIPO ICTUS

MOVILIZACION RECURSO REGULACION MEDICA EN TRASLADO NO SVA/HELICOPTER0 GESTION DE LA DEMANDA SANITARIA PC0703 SI

DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO

CENTRO COORDINADOR

OPERADOR PERSONAL SANITARIO LOCUTOR / TELEFONISTA RECEPCION MEDICO / ENFERMERO REGULADOR

LlamadasíntomasIctus: . Particular . AtenciónPrimaria . 112/otras Centrales . UnidadAsistencial061 CREAR INTERVENCION TRANFERIR PERSONAL SANITARIO VOZ/INTERVENCION SVB NO LLEGADA AL HOSPITAL CODIGO ICTUS SI SELECCIÓN RECURSO TRANSFERIR INTERVENCION LLAMADA UNIDAD / EQUIPO ICTUS

MOVILIZACION RECURSO REGULACION MEDICA EN TRASLADO NO SVA/HELICOPTER0 GESTION DE LA DEMANDA SANITARIA PC0703

(34)

34 En ocasiones, el subproceso de activación del código ictus y traslado al hospital puede incluir

el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento trombolítico (subproceso 1.2):

SUBPROCESO 1.2 TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO

TROMBOLITICO

Definición funcional Traslado del paciente a hospitales terciarios después de tratamiento trombolítico

mediante teleictus

Límite inicial Entra la llamada para solicitud de traslado secundario.

Límite final Llegada a hospital donde esta la unidad de ictus.

Responsable Profesional 061.

ACTIVIDAD PERSONAS

IMPLICADAS CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

RECEPCIÓN LLAMADA Operador recepción

Recogida de datos completa. Tipificación adecuada. Tiempos de llamada.

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703. Recepción de la llamada en el CCU IT070301.

REGULACIÓN SANITARIA Médicos reguladores

Enfermeros reguladores

Conocimientos de código ictus. Adecuados criterios.

Traslado iniciado dentro del tiempo establecido tres horas Recogida de datos en programa informático.

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703. Regulación medica de la demanda sanitaria IT070302. Código ictus extrahospitalario PR07301.

MOVILIZACIÓN RECURSO Locutores y telefonistas

Asignación, movilización y seguimiento Adecuada información al recurso

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703 Asignación, movilización y seguimiento de recursos IT070303

PRESTACIÓN SANITARIA EN TRASLADO

Personal sanitario de SVA / helicóptero

Asistencia médica.

Recogida de datos en historia clínica. Tiempos adecuados.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

Código ictus extrahospitalario PR07301.

LLEGADA A HOSPITAL Personal sanitario

Traspaso adecuado de pacientes a la unidad de ictus. Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706

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Referencias

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