Efeitos da manipulação da sensibilidade plantar sobre o controle da postura ereta em adultos jovens e idosos

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Efeitos

da

manipulac¸ão

da

sensibilidade

plantar

sobre

o

controle

da

postura

ereta

em

adultos

jovens

e

idosos

Álvaro

S. Machado,

Caio

Borella

Pereira

da

Silva,

Emmanuel

S. da

Rocha

e

Felipe

P. Carpes

∗

GrupodePesquisaemNeuromecânicaAplicada,UniversidadeFederaldoPampa,Uruguaiana,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem25deagostode2015 Aceitoem24denovembrode2015 On-lineemxxx Palavras-chave: Controlepostural Equilíbrio Centrodepressão Estabilidade Envelhecimento

r

e

s

u

m

o

Introdução: Pessoascomperdassensoriaisapresentamdéficitsdeequilíbrio.Emboraesse quadrosejacomumemidosos,aindasediscuteoquantoidosossemdoençasqueafetam asviassensoriaisdependemdessainformaçãoparacontrolaroscilaçõescorporaisdurante ocontroledapostura.

Objetivo:Investigarosefeitosdaperturbac¸ãodasensibilidadeplantarsobreocontroleda posturaeretaemadultosjovenseidososindependentes(n=19/grupo).

Métodos:Asensibilidadeplantarfoiavaliadacomestesiômetroedadosdevelocidadee des-locamento docentrodepressão duranteaposturadepéforamavaliadosparacadapé comumbaropodômetro,emcondiçõesdeolhosabertosefechados.Ogrupodeadultos jovensfoiavaliadoquantoaocentrodepressãonascondiçõesnormalepós-perturbaçãoda sensibilidadeplantar,pelaimersãodospésemáguaegelo.

Resultados: Adultos não apresentaram alterações no centro de pressão em resposta à perturbação sensoriale tiveram,mesmonacondição deperturbação sensorial,melhor controleposturaldoqueidosos.Idososapresentarammenorsensibilidadeplantaremaior oscilaçãodocentrodepressãodoqueosadultosjovens.

Conclusão:Idosospareceramdependermaisdasensibilidadeplantarparamantero con-trole posturaldoqueadultosjovens.Emidosos,intervenc¸õesclínicasquemelhorema sensibilidadeplantarpodemauxiliarnatarefademanteraposturadepé.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:carpes@unipampa.edu.br(F.P.Carpes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.11.005

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Comocitaresteartigo:MachadoÁS,etal.Efeitosdamanipulac¸ãodasensibilidadeplantarsobreocontroledaposturaeretaemadultosjovens

Effects

of

plantar

foot

sensitivity

manipulation

on

postural

control

of

young

adult

and

elderly

Keywords: Posturalcontrol Balance Centerofpressure Stability Aging

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Subjectswithsensoriallossespresentbalancedeﬁcits.Althoughsuchcondition isoftenobservedamongelderly,thereisdiscussionconcerningthedependenceonsensorial informationforbodyswaycontrolintheelderlywithoutsensoriallosses.

Purpose: Weinvestigatedtheeffectsoffootsensitivitymanipulationonposturalcontrol duringuprightstandinginyoungadultsandindependentelderly(n=19/group).

Methods:Plantarsensitivitywasevaluatedbyesthesiometry,andspeedofcenterofpressure shiftdataduringuprightposturewereevaluatedforeachfootusingabaropodometerwhile thesubjectswerestandingwitheyesopenorclosed.Theyoungadultgroupwas evalua-tedforpressurecenterinnormalconditionsandafterplantarsensitivitydisturbance,by immersingtheirfeetinwaterandice.

Results: Youngadultsdidnotshowalterationsintheircenterofpressureaftersensorial perturbationandpresented,evenundersensorialperturbation,betterposturalcontrolthan elderlysubjects.Theelderlyshowedlowerfootsensitivityandgreatercenterofpressure oscillationthanyoungadults.

Conclusion: Elderlysubjectsseemtorelymoreonfootsensitivityforcontrolofbodysway thanyoungadults.Intheelderly,aclinicalinterventiontoimprovefootsensitivitymayhelp inuprightposturemaintenance.

Introduc¸ão

O controle da postura em pé é uma habilidade requerida diariamenteequedependedeajustesneuromusculares cons-tantes para manter o centro de pressão (CoP) dentro dos limitesdeestabilidadedabasedesuporte.1_Tais_ajustes_são deterioradospeloaumentodaidade.2 _Uma_das _razões_para esses déficits pode sera perda da função sensorial ou da capacidadedeusodessainformaçãosensorial.Quando sub-metidosasituações nasquais funçõesproprioceptivas dos pésetornozelosãoprejudicadas,adultosjovensapresentam menorcomprimentoeáreadedeslocamentodoCoPdoque idosos,oquesugeremelhorcapacidadedecompensaras per-dassensoriais.3,4

Billotet al.5 _sugerem _que_a _{sensibilidade} _plantar_não _é umafunçãoprimordialparaocontroleposturalemadultos, vistoqueessa informaçãopodesercompensadaporoutras vias proprioceptivas, como, por exemplo,a visãoou o sis-temavestibular.Entretanto,ocontroleposturalpareceestar relacionadocomasensibilidadeplantaremidosos,naqual outrossistemastambémapresentamdéficitsemrespostaao aumentodaidade,como,porexemplo,perdasnafunçãodo sistemavestibular,visãoeforçamuscular.3_Ducic_et_al.6 mos-traramqueasensibilidadeplantarreduzidarelaciona-secom déficitsnocontroleposturalemidososqueapresentam neuro-patiaperiférica.Alémdisso,asensibilidadeplantarcontribui paraocontroledapressãoplantarduranteaposturadepé deidosos.7_Isso_ajuda_a_explicar_o_fato_de_idosos,_por_vezes, teremmaiordependênciadavisão,sobretudoparaocontrole davelocidadedoCoP,doqueadultosjovens.8_Contudo,_ainda sediscuteo quantoqueesse tipo deinformação sensorial provenientedaregiãoplantarcontribuiparaaregulaçãodo controleposturalemidosossaudáveis.

Estudos experimentais desenvolveram protocolos que diminuem,temporariamente,afunçãosensorialdeadultos, como, por exemplo, a atividade dos mecanorreceptores, a fim demimetizar odeclíniosensorialdoenvelhecimentoe permitirumcomparativoentreesserecursoaferenteíntegro comoprejudicado.Umaestratégiaquesemostrouválidaem algunsestudoséaimersãodosmembrosinferioresemágua egelo,afimdereduzirasensibilidadeplantar,acapacidade dediscriminaçãodedoispontosaotoqueeasensibilidadeà vibração.9

Neste estudo, nosso objetivo foi verificar alterações na posiçãodoCoPsobrecadaumdospés,consideradocomoum indicadordocontroleposturalemidososeemadultosjovens emcondiçãosensorialnormaleemrespostaaperturbação dasensibilidade.Tendoemvistaqueoenvelhecimentopode promoverprejuízosheterogêneosnosdiferentes componen-tessensoriomotores(cognitivos,processamentossensoriaise perceptuais),10_nossa_hipótese_foi_que_a_{diminuição} _de sen-sibilidade plantar teria impacto diferente para idosos em comparaçãocomosadultosjovens,poisadultosjovensteriam a capacidade de regular satisfatoriamente o CoP, mesmo sobacondiçãodeperturbaçãonascaracterísticassensoriais dospés.

Material

e

métodos

Participantes

Trinta eoitoparticipantesconvidadosdacomunidadelocal foram separados emdois grupos, pareados pela estaturae massacorporal.Ogrupodeadultosjovensincluiu19 sujei-tos com média(desvio padrão)de 35 (5) anos, estatura de 1,65 (0,08)memassacorporalde63 (10)kg.Ogrupo idoso

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foicompostopor19idososindependentescommédia (des-viopadrão)de79(6)anos,estaturade1,55(0,05)memassa corporalde 68 (9) kg. O grupo de adultos jovens foi avali-ado em duas condições,uma pré e umapós- perturbação sensorial,formaram-setrêsgruposnaanálisefinal:adultos semperturbaçãosensorial,adultospós-perturbaçãosensorial eidosos.Todososparticipantesassinaramumtermode con-sentimentolivreeesclarecidodeacordocomaDeclaraçãode HelsinqueeaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisacom SeresHumanosdainstituiçãolocal(parecer082011).Todosos participantesdeveriamtercondiçõesfísicasparadeambulare manter-sedepésemusodeórteseoupróteseeter disponibili-dadeparaumavisitaaolaboratórioafimdefazerasavaliações econcordarcomotermo deconsentimentolivree esclare-cido.Oscritériosdeexclusãoabrangerampresençadedoenças cerebelares,lesõescutâneasplantares,históriadelesões trau-máticaemmembrosinferiores,neuropatiasouinabilidadede fazerastarefaspropostas.

Avaliac¸ãodasensibilidadeplantar

Antesdeiniciaraavaliaçãodasensibilidadeplantar,os par-ticipantestiveram10minutosdedescansosentadosemuma cadeira.Asensibilidadeplantarfoiavaliadaemumprotocolo clínicocomestesiômetrodepressão deSemmes-Weinstein (Semmes-Weinstein Monofilaments, San Jose, EUA).11,12 _O estesiômetroera compostopor seis filamentos denylon de igualcomprimento(fig.1A),comvariadosdiâmetros,que pro-duziamumapressãopadronizadasobreasuperfíciedapele (considerandoseisvaloresentre0.05gfe300gf)deacordocom acalibraçãoerecomendaçãoparauso.13

Todososparticipantesforamavaliadoscomosolhos ven-dados,naposiçãosupina,emumambientesilenciosoelivre dedistrações.Todosforamavaliadospelomesmoavaliador. A sensibilidade plantar foi avaliada em nove locais do pé (fig.1A)emordemrandomizada,assimcomooprimeiropé aseravaliadofoialternadoparacadaparticipante.Os partici-pantesrelatavamnapalmadamãoaregiãoondepercebiam o estímulo tátil nos pés. Todas as avaliações foram feitas nomesmoperíodododia.Asensibilidadeplantarfoi deter-minada pela aplicação de filamentos mais finos aos mais grossosatéqueoparticipantepudessesercapazde detec-taro toque.14 _Os _toques _eram _feitos _durante _um _segundo eemduasrepetições deforma que ofilamento tomasse a formadeC.

Cadafilamentocorrespondiaaumaclassificaçãobaseada emsuascores,naqual verdeeazul correspondiamà sen-sibilidadenormal;violetaumadificuldadedediscriminação deforma etemperatura;vermelhodenotavadiscretaperda de sensação protetora, vulnerável a lesões; laranja uma leveperda dasensaçãoprotetora;rosasignificavaperda da sensaçãoprotetoraenenhumaresposta.

Paradeterminarasensibilidadedetodoopéfoifeitaasoma dosvalores de cada região.Assim, quantomaior o escore, menorasensibilidadeplantar.

Avaliac¸ãodocontrolepostural

Aaquisic¸ãodedadosparaavaliac¸ãodoCoPfoifeitadurante aposturadepé,comapoiobipodal,comospésposicionados

emabduçãode30◦,15_com_calcanhares_afastados₅_cm_e_braços relaxadosaolongodotronco,emduassituações:(a)olhando emdireçãoaumpontofixodispostoquatrometrosàfrentee naalturadosolhos;(b)comosolhosfechados.3

Paracadacondic¸ãovisualforamfeitastrêstentativasde 30scada,aprimeiracondic¸ãofoialternadaentreolhos aber-tosefechadosacadaparticipanteavaliado.Umintervalode 30 s entre as tentativasfoi feito para todos os participan-tes.OsdadosdeCoPforamcoletadosparacadapécomum baropodômetro(TekscanInc.,Boston,MA),comtaxade amos-tragemde100Hz.Foramdeterminadasasseguintesvariáveis: velocidademédiadoCoP(CoPvel),amplitudeanteroposterior (CoPap)emediolateral(CoPml)econsiderou-seaáreade con-tatodecadapécomasuperfície.

Perturbac¸ãodasensibilidadeplantar

Oprotocolodeperturbaçãodasensibilidadeplantarfoi apli-cadoapenasaosparticipantesadultosjovenseteveoobjetivo desimularadiminuiçãosensorialnaregiãodospéscomum em idosos. O protocolo de perturbação foi conduzido por meiodehipotermia,similaraousadopreviamente.9,16_Para_a geraçãodaperturbaçãoquantoàsinformaçõessensoriaisna plantadospésosparticipantesfizeramoprotocolo conforta-velmentesentadosemantiveramospésemimersãoemum reservatóriocomáguaegelo,emumatemperatura contro-ladaentre5◦Ce8◦C,durante15minutos.3Paraaavaliaçãodo CoPapósaimersãoemgelo,osparticipantessemoveramda posiçãodescritaimediatamenteparaaposiçãoempésobreo baropodômetro.

Análisedosdados

Osdadosforam agrupadosemmédiaedesvio-padrãopara cadagrupo.Foiverificadaanormalidadedosdadoscomoteste deShapiro-Wilk.Asensibilidadeplantarfoicomparadaentre opédireitoeesquerdodeadultospormeiodotestetpareado eemidososcomotestedeWilcoxon.Otestetindependente foiusadoparacomparaçãoentreosgrupos.Paraanálisede assimetriaseefeito davisãonosdadosde CoP,foi usadoo testedeWilcoxonparatodososgruposecondições.A par-tirdasmedidasdoCoP,osgruposdeadultosjovens,adultos jovenspós-perturbaçãosensorialeidososforamcomparados por meio de análise de variância com post hoc de Bonfer-roni.Todosostestesconsideraramumníveldesignificância de0,05.

Resultados

O teste de normalidade para sensibilidade evidenciou distribuição paramétrica em adultos para perna direita (p=0,064)eesquerda(p=0,177).Jáemidosos foiobservada umadistribuiçãoparamétricaparaapernadireita(p=0,175)e nãoparamétricaparaapernaesquerda(p=0,018).Osdadosde sensibilidadeforamanalisadosapenasparaopédireito,visto quenãoforamencontradasassimetriasnessas observações emadultosjovens[t(18)=-0,529;p=0,603]eidosos[Z=-0,393;

p=0,694]. Os resultados de sensibilidade plantar demons-traramqueadultosapresentarammelhorsensibilidadeque

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Comocitaresteartigo:MachadoÁS,etal.Efeitosdamanipulac¸ãodasensibilidadeplantarsobreocontroledaposturaeretaemadultosjovens

Figura1– Ilustrac¸ãodospontosondeasensibilidadeplantarfoiavaliadaedoestesiômetroempregadonoestudo.

idosos,paraambosospés(tabela1).QuantoàanálisedoCoP (fig.2),foiverificadoqueascondiçõescomolhosabertosecom olhosfechadosnãoalteraramnenhumavariáveldoCoP,bem comonãohouveassimetrias(fig.3).Assim,ascomparações posterioresforamfeitascomosdadosdasanálisesdas tenta-tivascomolhosabertosedadosdopédireito.

Na análise da amplitude de deslocamento do CoP não foi observado umefeito de grupo na direc¸ão anteroposte-rior[F(2)=2,348;p=0,105].Jánasavaliac¸õesdodeslocamento

do CoP na direc¸ão mediolateral, um efeito de grupo foi observado[F(2)=5,622;p=0,006].Asanálisesdepost-hoc

indi-caramsimilaridadeentreadultosjovenseadultosjovensapós perturbac¸ão sensorial (p=1.000). No entanto, idosos apre-sentarammaiordeslocamento mediolateral doCoPdo que adultosjovens(p=0,017)eadultosjovensapós perturbac¸ão sensorial(p=0,015).

Damesma forma,observamosum efeitodo grupopara avelocidadedoCoP[F(2)=7,587;p=0,001].Aanálisede

post--hocindicouqueogrupodeadultosjovensapósperturbação sensorial não diferiu da condição sem perturbação senso-rial(p=1,00).Entretanto,adultosjovensantesdaperturbação (p=0,006) e após perturbação da sensibilidade plantar (p=0,003)apresentaramvaloresmenoresdoqueidosos.

10 5

*

4 3 2 1 0 Amplitude (cm)

Adultos Adultos gelo Idoso

V

e

locidade (mm/s)

COPap COPml COPVel

8

6

4

2

0

Figura2–ValoresdeamplitudedoCoPnossentidos anteroposterior(COPap)emediolateral(COPml),em centímetros,noeixoverticalesquerdo,eavelocidadedo COP(COPvel)emmilímetrosporsegundo(mm/s)noeixo verticaldireitoparacadagrupo(n-19porgrupo).

*Indicadiferençaestatisticamentesignificativaentreos gruposconfirmadaporanálisedevariânciacomposthocde Bonferroni(p<0,05).

Tabela1–Escoresdesensibilidadeplantar(dadosexpressosemmédiaedesvio-padrão)emcadapé.Osomatóriode todosospontosdecadapérepresentaasensibilidadedopéinteiro.Maioresvaloresrepresentampiorsensibilidade

Adultosjovens Idosos

Pédireito Péesquerdo Pédireito Péesquerdo

Média 24,7 25,2 46,2a _46,6a

Desvio-padrão 4,0 5,3 12,1 14,1

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A

COP ap (cm) COPml (cm) COPv el (mm/s) 15 10 5 0 4 4 3 3 2 1 0 D E D E D E OA OF OA OF OA OF

Adultos Adultos gelo Idosos

6 6 4 2 0 4 2 0 2 1 0 15 10 5 0

B

Figura3–Médiaedesviopadrãodaamplitudeanteroposteriordocentrodepressão(COPap),amplitudemediolateraldo centrodepressão(COPml)emcentímetrosevelocidadededeslocamentodocentrodepressão(COPvel)paracadagrupo (n=19porgrupo)emmilímetrosporsegundo(mm/s).Acolunadaesquerda(colunaA)apresentavaloresparaambosos pés,DindicapédireitoeEindicapéesquerdo.Nacolunadadireita(colunaB)sãoapresentadosvaloresparacondições visuaisdeolhosabertos(OA)eolhosfechados(OF).Paraambasasanálisesdecomparaçãoentrepédireitoeesquerdofoi empregadootestedeWilcoxonconsiderandoníveldesignificânciade0,05.

Discussão

Aoprocurarsimularemadultosjovensadiminuiçãoda sen-sibilidade plantar que idosos experimentam, fizemos um protocolodeperturbaçãodasensibilidadeplantaremadultos jovens.Emboraesse mesmoprotocolo de perturbação sen-sorialtenha gerado alterações na sensibilidade plantar de adultosemumestudoprévio,3,9_o_impacto_dessa_{perturbação} agudanãopodeserconsideradoigualaoqueé experimen-tado pelosidosos, nos quaisesses déficits estão presentes de maneira contínua e progressiva.11 _Contudo, _essa _não _é umalimitaçãoparticulardenossoestudo,masdetodosque buscaminvestigaressetipodequestão.Adicionalmente,as diferençaspodemdependertambémdacapacidadedos adul-tosdeusarinformaçõesadvindas deoutras viasaferentes, possivelmenteosistemavestibular,paracontroledoCoP.17

Nãoforamencontradasassimetriasentreospésna sen-sibilidade e nem na oscilac¸ão do CoP, o que indica que

os participantesavaliadosnãodemonstraram influênciade lateralizaçãofuncionalemumatarefasimplescomoéo proto-coloproposto.Aprivaçãodainformaçãovisualeaalteraçãona sensibilidadeplantarnãoacarretarammudançasnospadrões decontroleposturalmensuradosemadultosjovens.Apesar disso, algunsachados daliteraturaindicamquesujeitosde todasasidadesdependemdasensibilidadeplantarpara man-teroequilíbrionaposturaempéeoavançardaidadeleva aoaumentodaoscilaçãocorporal.18_Ueda_et_al.3_encontraram aumentonodeslocamentodoCoPanteroposteriordetodoo corpoemidososemcomparaçãocomadultosjovensenossa avaliaçãodoCoPparacadapémostrouqueaamplitude medi-olateraldoCoPémaioremidososdoqueemadultos,comou semperturbaçãosensorial.Esseresultadoépertinente,uma vez queamedida da amplitude mediolateral éimportante para predizer o risco de quedas emidosos.19 _Nosso resul-tadoéumindicadordevulnerabilidadeaquedasemidosos comsensibilidadeplantarcomprometida.Omesmo aconte-ceucomavelocidadedoCoP,quesemantevemaioremidosos

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Comocitaresteartigo:MachadoÁS,etal.Efeitosdamanipulac¸ãodasensibilidadeplantarsobreocontroledaposturaeretaemadultosjovens doqueemadultosjovensantesedepoisdaperturbac¸ão

sen-sorial.Issosignificapiordesempenhonocontroledapostura depé.EssavariávelédescritaporHewsonetal.20_como_útil_na classificaçãodeidososcomesemriscodequedas.Maisuma vez,encontramosumavariávelquepodeindicarainfluência negativadareduçãodasensibilidadesobreaestabilidadede idosos.

Nossosresultadoscorroboram osachadosdeumestudo recente21 _que _também _não _encontrou _aumento _nos deslo-camentos do CoP quando a informação visual não estava disponível ou perturbação da sensibilidade dos pés de adultos.22_Esse_estudo_recente_demonstrou_que_o_resfriamento daplantadopé nãoalteraocontrole doequilíbrio mesmo quando a visão está ou não disponível. Em nosso estudo, mesmoquandoainformaçãovisualestavaindisponívele per-turbamosainformaçãosensorialdaplantadopé,osadultos jovenscontinuaramtendomelhorcontroleposturaldoque idosos.Issopodeserexplicadopelapossibilidadedeem adul-tosa diminuição da temperaturada região plantarinduzir um reajuste no uso da informação sensorial na busca da preservaçãodocontroleposturalfrente aosdéficits experi-mentadosedarespecialatençãoaoutrasviasaferentes,como ainformaçãovestibular.21

Yasudaetal.17_destacam_que_o_principal_mecanismo_que contribuiparaocontroleda posturaortostáticaéosistema labiríntico.Sabendoqueessesistemaapresenta-se prejudi-cadocomo avanço daidade,23 _pode-se_inferir _que_adultos obtenhammelhoresvaloresdecontroleposturaldoque ido-sosporque,mesmocomaprivaçãodavisãoecomperturbação dasensibilidade plantar,mantinham umsistemade ajuste corporalemmelhorescondições.Poroutrolado,sabendoque problemasvestibularessãoumadasmaisfrequentescausas detonturasedesequilíbriosemidosos24econsiderandoque aperdadasensibilidadeplantardeidosostemrelaçãocoma maioroscilaçãodoCoP,pode-sesugerirqueintervençõesque busquemmanteroureduzirperdasnasensibilidadeplantar podemauxiliarnamanutençãodoequilíbrioposturalao com-pensardistúrbiosnoCoPsoboefeitoagudodaperturbação. Nãoavaliamosasensibilidadepós-hipotermia,poisestudos demonstramqueoefeitodaimersãodospésemáguaegelo sobreocontroleposturalpodesercompensadopoucotempo apósofimdaimersão.9_Avaliar_a_{sensibilidade}_após_a_imersão emáguaegelopoderiarequererumtempoqueanulariaos efeitosdealteraçãosensorialquebuscávamos.Poroutrolado, existemoutrosestudosqueindicamqueessetipodeprotocolo éeficaznaperturbaçãodasensibilidadeplantar.12,25 Conside-ramosemnossoestudoamedidadoCoPemcadaumdospés, poisamedidada sensibilidadeplantaréfeita emcada um dospés.Emboraessanãopossaserumalimitaçãoemnossa discussão,nossoprocedimentoaindadeixaespaçoparauma investigaçãoquetambémmonitoreodeslocamentodocentro degravidadeepermitaumavisãomaisgeraldaestabilidade posturalemrespostaaperturbaçõesnasensibilidadeplantar.

Conclusão

Idososeadultosjovensdiferememrelaçãoàdependênciada sensibilidadeplantarparaamanutençãodaposturadepécom baseemmedidasdoCoP.Ainformaçãosensorialdaplanta

dospésparecemaisimportanteparaidosos.Épossívelque intervenc¸õesclínicasquemelhoremasensibilidadeplantarde idosospossamcontribuirparamelhorarocontroledapostura ortostática.

Financiamento

Fundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadodoRioGrandedo Sul(Fapergs),processo1013100.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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e

f

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n

c

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