Perforación faríngea durante procedimiento endoscópico terapéutico. Informe de caso

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte

de

caso

Perforación

faríngea

durante

procedimiento

endoscópico

terapéutico.

Informe

de

caso

Humberto

Fernández-Ramos

_,

_Edid

_Fabián

_{González-Guzmán}

_,

Heilén

María

Ramos-Montero

_,

_Diego

_Armando

_{Gualy-Cuchimba}

y

Víctor

Humberto

Guerrero-Legro

a_{Médico,especialistaenAnestesiologíayReanimación,ESE,HospitalDepartamentalSanAntoniodePitalito,Huila,Colombia} b_{Médico,especialistaenAnestesiologíayReanimación,ESE,HospitalDepartamentalSanAntoniodePadua,Huila,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deagostode2015 Aceptadoel1deabrilde2016 On-lineel27demayode2016 Palabrasclave: Enfisemasubcutáneo Endoscopía

Manejodelavíaaérea Intubación

Faringe

r

e

s

u

m

e

n

La faringe es un conducto músculo membranoso quees común a las vías respirato-rias superioresya laparteinicialdelaparatodigestivo,por loquelosprocedimientos endoscópicos-terapéuticosrequierendelacompetenciadelanestesiólogo,parala permeabi-lizaciónycontroldelavíarespiratoriaunavezquelosreflejosprotectoresquedenausentes alinducirselaanestesiageneral,ydeestamaneraevitarelpasodelcontenidodigestivo alavíarespiratoriainferior.Almismotiempoelendoscopistadebeemplearunatécnica cuidadosaquepermitalograrelobjetivopropuesto.Seexponeuncasoclínicoque, poste-rioralprocedimientoendoscópico-terapéuticofallido,presentaenfisemasubcutáneo,que sugiereunaperforación.Paradeterminarlatopografíayeldiagnósticodiferencialdela lesiónseconduceaunanálisismediantelasecuenciadesignosclínico,loscualesponen demanifiestounaperforacióndelafaringeposterior,queesconfirmadamediantemétodos imagenológicosyendoscópicos.Seproponeunalgoritmoparaeldiagnósticodiferencial entreunaperforaciónintraglóticayextraglótica.

©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Pharyngeal

perforation

during

therapeutic

endoscopy

procedure.

Case

report

a

b

s

t

r

a

c

t

Thepharynxisamusculomembranoustubecommontotheupperrespiratorytractandthe initialsegmentoftheGItract.Anyendoscopictherapeuticprocedurerequiresthe partici-pationofacompetentanesthetisttosecurethepatencyandcontroloftheairway,uponthe inductionofgeneralanesthesiathatblockstheprotectivereflexesandhencepreventsthe passageoftheGIcontentsintothelowerrespiratorytract.Theendoscopistisrequiredto becautiousintheuseofthetechniquetoaccomplishtheobjective.

∗ _{Autorparacorrespondencia.Carrera2#4-45.Pitalito,Colombia.}

Correoelectrónico:humberfdezr@gmail.com(H.Fernández-Ramos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.04.002

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen

A clinicalcase of a failed endoscopic therapeutic procedure presentingsubcutaneous

emphysema,suggestiveofaperforationisdiscussed.Inordertodefinethetopography

andtomakeadifferentialdiagnosisofthelesion,aclinicalsignssequenceisconducted

thatrevealedaperforationoftheposteriorpharynx,thenconfirmedusingendoscopic

ima-ging.Analgorithmissuggestedtomakethedifferentialdiagnosisbetweenanintraandan

extra-glotticperforation.

©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublishedbyElsevier

Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lafaringeesunaestructuratubulardeconsistenciamúsculo membranosaquesesitúaensentidoverticaldesdelabase del cráneohasta la sexta vértebracervical. Esteórgano es comúnalasvíasrespiratoriassuperioresyalaparteinicial delaparatodigestivo.Estácompuestapor3porcioneso nive-les:larinofaringe (porción superior), laorofaringe(porción media)ylahipofaringeolaringofaringe(porcióninferior)1,2_.

Intervieneenlasfuncionesrespiratoria, deglutoria,

fonato-riaeinmunológica. Esel conductoporel cualpasael aire

desdelasfosasnasalesylabocahastalalaringe,ytambién

eneltransportedealimentosdesdelaorofaringealesófago.

Su estructura muscular desempe ˜na un papel fundamental

duranteladegluciónparapropulsarelboloalimentarioalavez

quegarantizalaproteccióndelavíaaéreanasalylaríngea1-3_.

Mediantelaintubaciónorotraquealsepuedeaislarlavíaaérea

deladigestivaydeestamaneraevitarqueelcontenidodel

tubo digestivo pase a la vía aérea inferior,en

circunstan-ciasespecialescomourgencias,«estómagolleno»yanestesia

generalconpérdidadelosreflejosprotectoresenpacientes

enlosquesedesearealizarunaintervenciónsobrelasvías

digestivas4_.

Sereportaelcasodeunapacientealacualseleadministró

anestesia general balanceada mediante intubación

orotra-quealparacolecistopancreatografíaretrógradaendoscópica,

duranteelprocedimientodiagnóstico-terapéuticoseprodujo

unalesióntraumáticadelaparedposteriordelafaringe,que

ocasionóunenfisemasubcutáneo.Sehaceunanálisisclínico

sobrelasecuenciadeacontecimientosconelobjetivode

deter-minareldiagnóstico etiológico,topográficoydiferencialde

estacomplicación.

Reportedecaso

Pacientede84a ˜nos,desexofemenino,coneldiagnósticode

pancreatitiseícteroobstructivo,lacualesvaloradaporel

ser-viciodecirugíageneralymedicinainterna,yessolicitadoal

serviciodegastroenterologíalarealizaciónde

colecistopan-creatografíaretrógradaendoscópica,conelfindedeterminar

laexistenciadealgúnelementoobstructivoaniveldelasvías

biliaresextrahepáticas.Inicialmente,esvaloradaporel

ser-viciodeanestesiologíaparaconductaperioperatoria,elcual

detectavariascomorbilidadesquesitúanalapacienteenuna

clasificación del estadofísico 3 segúnla American Society

Anesthesiologist(ASA-3).Losdatosdelpreoperatorio

mues-tranlassiguientesalteraciones:

– Mucosas:ictéricas.

– Hipertensiónarterialdescompensada:paralocualsevalora

conmedicinainternayseleadministratratamiento

antihi-pertensivoconcaptopril25mgcada12hehidroclorotiazida

25mg diariospor vía oral,días previos alprocedimiento

hastasutotalcompensación.

– Medicamentosadicionales:colestiramina4gdiariosporvía

oral,ranitidina50mgcada12hporvíaintravenosa(IV),

dipi-ronacompuesta2gmásN-butilbromurodehioscina20mg

IVcada12h.

– Examen físico neurológico: consciente, obedece órdenes

verbales,sinalteracionessensitivasnimotoras.

– Alteraciones de las enzimas hepáticas:

alanino-amino-transferasa-glutámico-pirúvica TGP,

aspartato-amino-tra-nsferasa-glutámico-oxalacética TGO, fosfatasa alcalina,

bilirrubinatotalydirecta.

– Fosfatasaalcalina:990(39a117U/l), ALAT-TGP:89U/l

(0-41U/l),ASAT-TGO:72U/l(0-38U/l),bilirrubinatotal:8mg/dl

(0-1mg/dl),bilirrubinadirecta:7,1mg/dl(0-0,3mg/dl).

– Alteraciones en laspruebas de función renal:creatinina

elevadaconposteriordescensoyconnitrógenoureico

san-guíneonormal.

– Creatininaensueroinicial:2,2mg/dl(0,7-1,2mg/dl).

– Creatininaevolutiva2día:1,5mg/dl.

– Cuadrohemático:anemialeve,recuentodeleucocitosy

pla-quetasdentrodelímitesnormales.

– Hemoglobina:9,8g/dl(12,5-18g/dl).

– Hematocrito:29%(36-54%).

– ProteínaCreactiva:96mg/l(<1mg/l)aumentada.

Serealizanotrosexámenesqueresultansinalteraciones,

entreellos:electrocardiogramaenreposo,radiografíadetórax,

tiemposde protrombinaytromboplastina,gasesarteriales,

electrolitos,glucosasanguíneaytroponinas.Lospredictores

evaluadosnomostrarondificultadenlavíaaérea.

Debidoalriesgoincrementadodemorbimortalidad

perio-peratoria,selesexplicaalosfamiliareslaposibilidaddeno

realizar elprocedimientoinvasivo,ytrataralapacientede

maneraconservadora,peroinsistenenqueserealiceel

pro-cedimientoapesardelosriesgosydansuconsentimiento.

Enlasala de cirugía,seprocedealamonitorizaciónen

decúbito supino, se colocan electrodos para

electrocardio-grafíaenderivaciónDII,saturaciónparcialdeoxígenoSpO2,

presiónarterialnoinvasivaTANI,capnometríaycapnografía,

se inicia perfusión de líquidos cristaloides por vena

peri-férica según necesidades basales, pérdidas concurrentes y

estadodeayuno.Signosvitalesnormalespreviosala

induc-cióndelaanestesia,serealizapreoxigenaciónpormáscara

induccióndesecuenciarápidaconpropofol100mgy

rocuro-nio30mgIV,manteniendopresióncricoidea.Lalaringoscopia

conpalacurvadeMacintoshn.◦3muestraungrado1,segúnla

clasificacióndeCormack-Lehane;sevisualizalaringeamplia,

normalyseprocedealaintubaciónendotraquealfácil,rápida,

atraumática en unsolo intento, con tubo #8.0; sin ayuda

de guíani estilete,el tubo seinserta yse insuflael balón

deneumotaponamiento con 3-5ml deaire sinque ofrezca

demasiadapresióndecierresobrelamucosalaríngea;se

com-pruebalacorrectacolocacióndeltubomedianteinspección

yauscultaciónde amboscampospulmonares yseobserva

lapresenciadelacurvadedióxidodecarbonotelespiratorio

(EtCO2);sefijaeltuboyseacoplaalamáquinade

aneste-siaDraggerPrimus,conlossiguientesparámetros:volumen

tidala8ml/kgdepeso,frecuenciarespiratoriaa12

respira-cionesporminuto,índiceinspiración/espiración1:2,FiO2 al

100%;seobtieneunapresióninspiratoriapicode17mmHg.

Seadministrasevoraneinferioraunaconcentraciónalveolar

mínima(1CAM),paraobtenerunniveldehipnosisnecesaria,

yporvía IVseinicia remifentanilo a0,1␮g/kg/min,

incre-mentándoseademanda.Unavezestabilizadoslosparámetros

cardiorrespiratoriospostinducción,seprocedeacolocarala

pacienteendecúbitolateralizquierdo,posiciónrequeridapara

elprocedimientoquirúrgico.Seintroduceelduodenoscopio

enlaboca,elcualofrecealgúngradoderesistenciaal

pare-cerporalteracionesanatómicas,noselograintroducirmás

de20cmdelacomisuralabial;alospocosminutoscomienza

asalirsangreatravésdelacavidadoralylasfosasnasales,

sinextensiónmásallá;noseobservólaexistenciade

comu-nicaciónconlavíaaéreainferior,demostrándosealnofluir

sangreatravésdeltuboendotraqueal,elcualseaspirayno

presentasecreciónsanguinolenta,nivestigiosdeesta;

tam-pocoexistenalteracionesdelosparámetrosdemonitorización

respiratoria(especialmentepresiónpico,volumentidal

espi-radoycapnografía).Atravésdelendoscopio,sevisualizauna

estructuraquenosecorrespondeconlamucosadelesófago,

nitampocolalaringe.Luegoseretiraelduodenoscopioyse

introduceunodemenorcalibre,elcualmuestraundesgarroa

niveldelaparedposteriordelafaringeconsangradoe

integri-daddelamucosahastaelestómago.Sedetectalapresencia

deunenfisemasubcutáneoqueinteresaelcuelloylaregión

anteriordeltórax,ysesuspendeelprocedimiento;se

man-tienelapacienteintubadayventilada,sellamaaserviciode

cirugíageneralparavaloración.Selerealizanradiografíasde

tóraxycuello,conevidenciasdeenfisemaenelhemicuello

yenelhemitóraxderecho,sinhemotóraxnineumotórax,no

ensanchamientomediastinalnineumopericardio.Lapaciente

semantieneintubadaconsedaciónconsciente,con

estabili-daddelosparámetrosvitalesmonitorizados,yseremiteala

unidaddecuidadosintensivosdelnivelsuperiorparamejor

seguimiento,evoluciónyconducta.

Enelnivelsuperiorselerealizaunabroncoscopia,laqueno

muestralesióndesdelacarinaendirecciónascendentehasta

laglotis,perosievidenciaeldesgarroenlascapasdelapared

posteriordelafaringe.Porlascaracterísticasdelalesiónylos

riesgosdelapaciente,nosetomaconductaquirúrgicayse

optaporuntratamientoconservadorconmedidasdesoporte

ventilatorioyterapiaantimicrobiana.Sedesconocela

evolu-ciónposterioralnopodersesuministrardatosenlainstitución

dondefueadmitida.

Discusión

Paraunaaproximacióndiagnóstica,etiológicaytopográficade unaperforacióndelavíaaéreo-digestiva,enlacualserealizan conjuntamente procedimientosque involucren permeabili-zación y protección de la vía aérea mediante intubación endotraqueal,yprocedimientosendoscópicosdigestivos,se debetenerencuentaunaseriedefactores.

Secalculaquelascomplicacionessecundariasalas explo-raciones digestivasdiagnósticas soloexisteunaentre1.000 exploraciones,yunmáximodeunamuerteporcada10.000 procedimientos.Laperforaciónesexcepcional,suincidencia esde0,03% yseasociaaunamorbimortalidadelevada.Es másfrecuenteenelesófagocervical,aniveldelahipofaringe. Puedeocurrirporcomplicacióndelinstrumento,o complica-cióndelpropiopaciente:debilitados,desnutridos,gerontes, estenosisporcáusticos.Losfactoresderiesgo involucrados enrelaciónconelpacientesonlapresenciadedivertículosde Zenker,tumores,estenosis,acalasia,osteofitosanterioresde lacolumnacervicalyextraccióndecuerposextra ˜nos5_.

Parasuprevenciónsedeberealizarunavaloraciónprevia.

Larealizacióndedeterminadaspruebas,comoestudiode

coa-gulación, hemogramao pruebasbioquímicas, radiología de

tórax, electrocardiograma,no son estrictamentenecesarias

enlapoblaciónsana,dadalabajaprevalenciade

alteracio-nes,aunquesesuelensolicitarparaunamayorseguridad.Sin

embargo,sedebensolicitarenfuncióndelahistoriaclínicay

laexploraciónfísicadelpaciente5_.

Laperforacióndeunaovariasporcionesdelavíaaérea

secundariaa intubaciónendotraqueal esunacomplicación

excepcional,muy raraypotencialmente letal6_.Losfactores

deriesgoinvolucradosconestacomplicaciónsonla

presen-cia de varios intentos de intubación en pacientes con vía

aéreadifícil,elusodeconductoresoestiletesmetálicos,tubos

endotraquealesdegrancalibrecomolostubosdedobleluz

ycombitubo,edadavanzadaconpérdidadelasfibras

elás-ticas ymuscularesdelosórganostubulares quecomponen

lasestructurasdeltubodigestivoyelaparatorespiratoriocon

sobredistensión,sexofemenino,faltadeexperienciaporparte

del personal practicante y las situacionesde emergencia7_.

Detodosestosfactores,losúnicospresentesenelpaciente

fueronlaedadavanzadayelsexofemenino,porloquelas

probabilidadesdequeselesionaralafaringeposterioreran

prácticamentenulas.

En relación conel grado de dificultadpara la

visualiza-cióndelasdistintaspartesdelalaringeseotorgan4grados

(clasificación de Cormack-Lehane), dondeenel primerose

observatotalmentelaglotis,paraelcualnoesnecesario

nin-gunamaniobraadicionalparamejorarelgradodevisibilidad

yfacilitarlaintubación8_{.Engradossubsecuenteses}

necesa-rio realizarmaniobras auxiliares,como labackupperright

pressure(BURP),yelusodedispositivosalternativospara

faci-litarlaintubación,como estiletes,conductoresylaguíade

Eschmann9_{,loscualesnofueronnecesariossuempleoenla}

situaciónanterior.

Latécnicadelalaringoscopiarequieredelaalineaciónde

losejes oral,faríngeoylaríngeo.Paraesto senecesita

rea-lizarunahiperextensióndelcuelloconlaclásicaposiciónde

Tabla1–Discriminacióndiagnósticaparadeterminarprobablelocalizacióndelaperforaciónenvíaaéreo-digestiva enpacienteconanestesiageneralendotraqueal

Signosclínicos Intraglótico(tráqueaybronquios) Extraglótico(cavidadoral,faringe

yesófagocervical)

Sangramiento Enelinteriordeltuboendotraqueal Enelexteriordeltuboendotraqueal

Enfisemasubcutáneo Muyprecoz(+++) Tardío(+/–)

SpO2 Disminuye Permanecenormal

EtCO2 Disminuye Permanecenormal

Volumentidalespirado Disminuye Permanecenormal

Presionesintrapulmonares Variables(puededisminuiroaumentarenrelación

conlalocalizaciónylaamplituddelorificiode entradaysalida)

Permanecenormal

Neumotóraxyhemoneumotórax Generalmenteexiste No

Neumomediastino +++ +/–

Fuente:autores.

dellaringoscopioporlacomisuralabialdelladoderechoyse avanzahastaelsurcoglosoepiglótico,sedesplazalalengua haciaelladoizquierdoysetracciona endirecciónanterior; deestamanera,seelevalaepiglotisyseexponenlascuerdas vocales10_{,porlotanto,lapresiónlarealizaelextremolibrede}

lapaladellaringoscopioconlaparedanterior,noasísobrela

paredposteriorendondeseubicólalesióntraumática,lacual

sísecorrespondecon eldeslizamientoyel avancesobrela

paredposteriordelextremolibredeldispositivoendoscópico

desdesuposiciónanteriorenlaboca.

Lacausamásfrecuentedelesiónfaringo-esofágicaresulta

de la perforación iatrogénica debida a la instrumentación

endoscópicadelasvíasdigestivas.Conelempleodelos

dispo-sitivosflexibleselriesgoesbajo,peroseincrementacuandoel

procedimientoesterapéutico11_{.Complicacionesgravescomo}

lamediastinitis,eldistrésrespiratorioylasfiltraciones

per-sistentes, así como el sitio de la lesión, el retraso en el

diagnósticoyeltratamientooportuno,sonlosdeterminantes

delamorbimortalidad12_.

Lasmanifestacionesclínicastípicasenpacientes

conscien-tessondolor,dificultadparatragar,fiebreylapresenciade

enfisemasubcutáneoenlaregióncervical13_.Enelcaso

ante-rior,el sangradoporlabocaenlosintentosdeintroduciry

avanzarelendoscopio,lavisualizacióndeunarutaquenose

correspondeconlamucosadelesófagonilalaringey,

poste-riormente,lapresenciadeairesubcutáneo,sincomunicación

nirepercusiónsobrelavíaaéreainferiorylafunción

respi-ratoria,enlapaciente inconscientebajo anestesia general,

hacensospechareldiagnóstico,elcualesconfirmado

poste-riormenteporlosmediosimagenológicosyendoscópicos.Se

proponeunalgoritmodiagnósticodiferencialparalaprobable

localizacióndelalesiónsegúnlossignosclínicosencontrados

(tabla1).

Seconcluyequelaperforacióndelafaringedurante un

procedimientoendoscópico-terapéuticoesunhechopoco

fre-cuente,enel cualel anestesiólogoyelendoscopista deben

estaralertas,debidoaqueeselsitiodondesecruzanlavía

respiratoriaydigestiva.Losantecedentes,lasecuenciayel

análisisdelossignosclínicosindicaneldiagnósticoetiológico

ydiferencial,confirmadosmediantemétodosimagenológicos

yendoscópicos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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