Evolucionant un model d’atenció integrada:
incorporant l’àmbit d’atenció social en el model BSA
Servei d’Atenció Integral a Domicili
Jornada del PIAISS
Pla Interdepartamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària
Índex
… 1 … Qui som i on estem? Què fem i com ho fem?
… 2 … Passat: Oportunitat d’innovació organitzativa
… 3 … Present: Servei d’Atenció Integral a Domicili
Servei d’Atenció Integral a Domicili
SAID
... 2 ...
PASSAT:
Oportunitat d’innovació organitzativa
Prestacions sanitàries
Hospitalització a Domicili Atenció pacient geriàtric i fràgil PADES
Atenció a Crònics d’Alta Complexitat respiratoris 1er equip d’ATDOM Gestió de la Prealta Prestacions socials SAD Neteges de la llar Teleassistència Àpats a domicili 2005 2006 2007 2004 Naixement del Servei d’Atenció Integral Domiciliari SAID REHABILITACIÓ TREBALL SOCIAL Prestacions sanitàries Equip Residencial Nou model d’ATDOM Desplegament Gestors de Casos Territorial Prestacions socials SIMAP >>> LOPE 2013 2014 2009 2010 Prestacions sanitàries
Atenció a Crònics d’Alta Complexitat respiratoris i cardíacs
2on equip d’ATDOM
Projectes europeus (HSH i Aladdin)
Prestacions socials
SIMAP
Gestió d’Ajudes Tècniques SAD Integral Arranjaments de la Llar Prestacions sanitàries Inici Gestors de Casos Territorial PE:ReAAL Prestacions socials = 2012 2011 2008
Generals
Atendre de manera integral i en el domicili a les persones amb necessitats socials i/o sanitàries de caràcter no urgent
Realitzar activitats de prevenció en la salut
Específics
Tenir cura de la salut de les persones i/o procurar la seva màxima
independència en el seu entorn immediat, amb la intenció d’aconseguir la millor qualitat de vida possible per elles i pels seus cuidadors
Procurar un ús eficient i equitatiu dels recursos destinats a l’atenció domiciliària
Assegurar la continuïtat de les cures sanitàries i socials a les persones receptores dels serveis propis del SAID
Atenció centrada en el pacient, proactiva i homogènea
Accesibilitat: porta d’entrada única professionals gestors de casos socials i sanitaris
Coordinació i comunicació entre nivells: nexe en la prestació de serveis entre els àmbits de l’atenció especialitzada, atenció intermèdia, atenció primària i
prestacions socials
Model d’atenció assistencial interdisciplinari
Sistema integrat de gestió de pacients: aplicació ServSAID
... 3 ... (III)
PRESENT: Criteris d’inclusió
Generals
Persones que visquin dins del l’àrea d’influència del SAID
Acceptació per part del pacient d’aquesta modalitat d’atenció amb la signatura del consentiment informat
Necessitat de suport domiciliari d’un cuidador
Disponibilitat de telèfon en el domicili
Condicions socio-familiars
Condicions de l’habitatge
Específics
Compliment dels criteris d’inclusió particulars de cada una de les prestacions
... 3 ... (IV)
PRESENT: Procés d’atenció a domicili
Procés d’atenció programada i aguda a domicili
Ucies Atenció Intermèdia Atenció Especialitzada Atenció Primària Serveis Socials S erv S A ID
GC
Subprocés Santari Supbrocés Social Criteris inclusió generals Criteris inclusió específics ServSAID... 3 ... (VIII)
PRESENT
: Equips assistencials
Treball Social Municipal ATENCIÓ INTERMÈDIA AGD PADES ER Treball Social ABS’s PADES ATENCIÓ ESPECIALITZADA HD H de dia Mèdic (atenció PCC) Treball Social ABS’s ATENCIÓ PRIMÀRIA GCT (PCC) ATDOM EAP Treball Social ABS’s 9 TS 37 professionals sanitaris 5 administratiusBadalona Tiana Alella Teià El Masnou Prestacions sanitàries
Gestió de Casos Territorial PCC (0,45% pobl ref.)
ATDOM (93M hab)
Hospitalització a Domicili (240 M hab) PADES (143 M hab)
Atenció Geriàtrica Domiciliària (37 M hab) Equip Residencial (370 pacients)
Prestacions socials (220 M hab)
dll-div de 8:00-20:00 h dissabtes 9:00-17:00 h Estabillitat clínica Pacient amb Impossibilitat transitòria de desplaçament Domicili agut ATDOM Equip Residencial ATDOM EAP Valoració multidimensional Visites preventives proactves Tècniques DUI Pla individualitzat de cures
Servei d’Ajuda a Domicili Telassistència Àpats a domicili
Neteges LOPE
Gestió ajudes tècniques Arranjaments de la llar
Status clínic
Equips
Prestacions
Socials i sanitàries
Baixa intensitatNecessitat
de cures
RE HA B ILI T A CIÓ T RE B A LL S O CIA L G E S T IÓ DE CA S O S T E RRIT O RIA L Atenció presencial 8:00-21:00 h Atenció telefònica 21:00-8:00 h Inestabilitat clínica de maneig domiciliari Aguditzat o amb descontrol de símptomes Tractaments EV Bombes d’infusió Tractaments del dolor(iontoforesi) Proves dx Cures ferides cròniques complexes Paracentesi SUD Pla individualitzat de cures Pla avançat de cures
(PAC)
SAD Integral Gestió ajudes tècniques Hospitalització a Domicili MI Hosp de dia (PCC) Atenció Geriàtrica Domiciliària Atenció pal·liativa (PADES) Moderada Intensitat
Urgències 061
Atenció UrgentServei de treballadora familiar per la realització de les ABVD d’una durada màxima de dues setmanes, màxim 6:15 hores setmana, de dilluns a divendres (no s'inclouen festius).
Criteris d’inclusió
Pacients que han estat donats d’alta precoç d’un centre hospitalari de referència de la nostra Regió Sanitària, pacients pendents d’ingrés en una altra línea assistencial o malalt pal·liatiu en situació d’últims dies.
Petició
Treball social: ABS’s, hospitals del territori, del CSSC i del PADES 48h. Amb un màxim activació de 75h/setmanals
Activitat 2013
Un 90% de la demanda va provenir d’hospitals d’aguts. El 60% dels usuaris tenen més de 75 anys.
El 91% dels usuaris al finalitzar la prestació integral no varen necessitar cap altre prestació de suport en el domicili.
Servei de préstec d’ajudes tècniques: cadires de rodes, cadires per dutxa i bany, cadires amb inodor, caminadors amb i sense rodes, coixins anti-escares, llit
articulat, crosses, grua, elevador banyera, etc.
Població de cobertura: ciutadans de Badalona, Montgat i Tiana
Generació petitori: qualsevol donació que realitzen les famílies (33), 217 moviments en 2013.
Serveis implicats:
Treball Social, manteniment i logística, per la recollida, entrega i manteniment del material.
Petició
Qualsevol professional de BSA pot accedir al petitori (intranet). Entrega en 24h
ACTIVITAT SOCIAL (220 M hab)
Usuaris actius a 31 decembre de 2013
SAD 909
Teleassistència 2.677
Àpats 73
Neteges 140
LOcalitzador PErsonal (LOPE) 54
Serveis realitzats 31 de desembre de 2013
SAD Integral 93 Arranjaments 154 ACTIVITAT SANITÀRIA Altes Hospitalització a Domicili 975 (240 M hab) Atenció Geriàtrica 188 Domiciliaria (37M hab) PADES (95 M hab) 221 Pacients prevalents (31/12/13) ATDOM 760 Equip Residencial 373 Gestió de Casos Territorial 353
130 visites domiciliaries
... 4 ... (I)
PRESENT: Indicadors resultat
BSA
Estàndar Catalunya
T02a: Taxa d´hospitalitzacions evitables per ACSC relacionades amb la ICC 75 309,4 taxa per 100.000 habitants
T02b: Taxa d´hospitalitzacions evitables per ACSC relacionades amb la MPOC 77 230,0 taxa per 100.000 habitants
T03a: Reingressos urgents per ICC 6,06% 15,40%
T03b: Reingressos urgents per MPOC 21,31% 18,10%
T07a: Percentatge de pacients PCC amb pla d´intervenció individual compartit (PIIC) 15,67% prevalença del 0,35
T07b: Percentatge de pacients MACA amb pla d´intervenció individual compartit (PIIC) 12,86% prevalença del 0,2
T10: Mitjana d´ingressos hospitalaris urgents de pacients pcc 29,63% disminució 20%
Prevalença de PCC 0,32%
Prevalença de MACA 0,13%
Gestió de Casos Territorial (data d’inclusió en programa + 365 dies)
• Reducció de 57% de les hospitalitzacions HMB (de 348 a 149)
• Reducció 54% de les urgències HMB (de 584 a 267)
• Reducció de les visites al Metge de Família AP del 34% (de 3690 a 2441, de 12v/any a 8v/any)
• Augment de les visites a la Infermera AP del 19% (de 3611 a 4294, de 12v/any a 14v/any)
• Compliment visita Pre-ALT 100%
Equip residencial N 373
• Reducció despesa de farmàcia 2013 vs 2011 86.340€ (15%)
• Recepta electrònica 97,3%
ATDOM N 780
• Reducció derivacions HMB 2%
• Reducció derivacions CSSC 3%
Pacients amb prestació dual 370
Activació nous serveis sobre total de peticions 15% (2095)
Organització: insistir en el canvi de paradigma del model assistencial
Homogenitzar la cobertura d’atenció social i sanitària per tot el territori de
referència
Cobertura: poder proporcionar una cobertura domiciliària 7x24 de qualitat
Assistència: optimitzar l’hospital de dia mèdic i reducció dels ingressos
definits com evitables
Professionals: oferir-los eines de comunicació 4G per consulta de la HC
Informàtica: incrementar la funcionalitat del ServSAID per la gestió d’altres
prestacions
Consultors
Servei de Pneumologia
Servei de Cardiologia
Servei Medicina Interna
Servei d’Urgències
Geriatria i Cures
Pal·liatives
Atenció Primària
Serveis de suport
Farmàcia
RRHH
Manteniment
Logística
Sistemes d’Informació
Qualitat
informàtica
Empreses externes
col·laboradores
LOLA ABIL M JESUS REAL M ROSA FERNANDEZ MAITE AMADOR MERCE CALPE MERCHE MOLINA MIQUEL ANGEL MAS MIREIA FERRER SARA GAMEZ SILVIA GARCIA SORAYA HIDALGO SUSANA JIMENEZ TERESA PUJADES VERONICA DELGADO FRANCISCO MARTÍNEZ JOSEP MORENO J MARIA BADÍA CRISTINA HERRERA RUTH MARTÍNEZ FRAN PALACIOS NURIA TRAITE IRENE VAZQUEZ LIDIA OBAMA MARISA CARRETEROEQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA BERENICE RUIZ DOLORES ORTEGA ENCARNACION LENDINEZ ESTEFANIA QUEVEDO EULALIA COMA EVA GONZALEZ EVA M COMINO IOLANDA MANRIQUE JOSEP M GOMEZ VICKY MAS PEPI TORRES MARIA VILA ROYO RAMÓN SANMARTÍ INMACULADA MOYA MÓNICA PONS ALICIA PEINADO TERESA SAYROL ENCARNA GÁLVEZ MÓNICA SEISDEDOS ORIOL FERRER JAVIER ORDÓÑEZ MARTA FERRER M ANGELS ESCUER RAQUEL VILAPLANA MARIBEL MARTI JOAN CARLES VEGA