VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

EN URGENCIAS

GEMMAVIACLAVERO

© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2014

PROCESO DE ATENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CRÍTICO

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ÍNDICE 1. Introducción ... 3

1.1. Objetivos de la VMNI ... 3

1.2. Ventajas de la VMNI con respecto a la VM invasiva ... 3

2. Indicaciones y contraindicaciones de la VMNI ... 5

2.1. Indicaciones de la VMNI. Niveles de evidencia... 5

2.2. Contraindicaciones de la VMNI ... 5

3. Algoritmo de aplicación. Consideraciones iniciales ... 7

3.1. Factores predictivos de éxito VMNI ... 7

3.2. Factores determinados por el paciente: selección de pacientes ... 8

3.3. Factores dependientes de la interfase: selección de las interfases ... 8

3.3.1. Tipo de interfase ... 10

3.3.2. Selección del dispositivo de anclaje ... 11

3.3.3. Selección del ventilador ... 12

3.3.5. Válvulas y puertos exhalatorios ... 14

4. Monitorización durante la VMNI ... 15

5. Sincronía paciente-ventilador ... 17

6. Fracaso, éxito y retirada de la VMNI ... 19

6.1. Fracaso de la VMNI y criterios de IOT... 19

6.2. Éxito y retirada de la VMNI ... 19

7. Complicaciones y efectos adversos... 20

7.1. Relacionadas con la interfase ... 20

7.2. Relacionadas con la ventilación ... 20

8. Cuidados durante la aplicación de la VMNI ... 22

8.1. Cuidados enfermeros... 22

8.2. Humidificación... 23

8.3. Administración de terapia nebulizada ... 23

(3)

1.

INTRODUCCIÓN

Cuando se utiliza el epígrafe ventilación mecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP), se hace referencia a todas aquellas modalidades de apoyo ventilatorio a presión posi-tiva que permiten incrementar la ventilación alveolar sin la necesidad de una vía aérea artificial.

Su utilización en determinadas indicaciones clínicas ofrece lo que se denomina la venta-na de la oportunidad, es decir, un periodo de tiempo que permite diferir y/o evitar la intu-bación del enfermo con sus consecuencias asociadas de sedación, riesgos de infección y posibles lesiones sobre la vía aérea superior.

1.1.

OBJETIVOS DE LA VMNI

Los objetivos del tratamiento de la VMNI dependerán, entre otros, del motivo que haya desencadenado la insuficiencia respiratoria, de las alteraciones fisiopatológicas, del grado de hipoxemia, de la hipercapnia, del trabajo respiratorio y del grado de fatiga muscular subyacente.

Los objetivos principales de la VMNI son:

• Primarios:

− Mejorar el intercambio de gases (corregir la hipoxemia e hipercapnia aguda). Mejorar la ventilación alveolar.

− Reducir el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno asociado. − Disminuir la fatiga (reposo de la musculatura respiratoria).

• Secundarios:

− Evitar la intubación traqueal y sus complicaciones.

− Ofrecer una alternativa a la intubación en pacientes con decisión de «no intubar». − Facilitar la retirada difícil de la VM.

1.2.

VENTAJAS DE LA VMNI CON RESPECTO

A LA VM INVASIVA

Entre las ventajas de la VMNI se encuentran:

− La VMNI se puede utilizar de manera intermitente de acuerdo a las necesidades y a la tolerancia del paciente.

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− Se evitan las complicaciones asociadas a la intubación orotraqueal (IOT).

− Reduce las necesidades de sedación.

− Mejora el confort del enfermo.

− Permite comer, tragar, hablar, toser y expectorar.

− Mantiene intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea: calentamiento,

humi-dificación y tos.

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2.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

DE LA VMNI

2.1.

INDICACIONES DE LA VMNI. NIVELES DE EVIDENCIA

Basándose en la evidencia científica, se subdividen las indicaciones clínicas de la VMNI (tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, en la insuficiencia respiratoria crónica o cró-nica agudizada) en indicaciones establecidas, evidencias crecientes y evidencias insufi-cientes o no contrastadas:

• Indicaciones establecidas:

− EPOC agudizada (hipercapnia y acidosis) (1A).

− EAP de origen cardiogénico (1A).

• Evidencias crecientes:

− Infección respiratoria aguda (IRA) en enfermos inmunodeprimidos (2B).

− Extubación, precoz en EPOC (2B).

− Fracaso de weaning en enfermos con extubación planificada y alto riesgo (2B).

− SAOS/Obesidad-síndromes de hipoventilación.

− Neumonía en la EPOC.

• Evidencias insuficientes:

− IRA hipoxémica. Lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria

aguda (SDRA).

− Neumonía de la comunidad (no EPOC).

− Traumatismos torácicos. Malformación de la caja torácica.

− Asma.

2.2.

CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI

La utilización de VMNI está contraindicada en los supuestos siguientes:

− Parada cardiorrespiratoria (PCR), choque o inestabilidad hemodinámica grave (PAS

< 90 mmHg).

− ECG con arritmias ventriculares significativas.

− Fallo multiorgánico (FMO).

− Glasgow < 9: coma, convulsiones, confusión/agitación grave.

− Traumatismos faciales.

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− Cirugía gastrointestinal alta reciente.

− HDA.

− Cuadro emético persistente.

− Enfermo con criterios de mal pronóstico a corto plazo. − Obstrucción de la vía aérea superior.

− Secreciones traqueobronquiales abundantes.

(7)

3.

ALGORITMO DE APLICACIÓN. CONSIDERACIONES

INICIALES

Antes de iniciar la VMNI, se deben tener en cuenta las consideraciones, tanto clínicas como técnicas, que ayudarán a alcanzar el éxito:

1. Identificar al paciente con insuficiencia respiratoria (IR) que precisa apoyo ventila-torio, pero sin indicación inminente de intubación orotraqueal −IOT− (indicación clíni-ca correcta, no criterios de exclusión, valoración de comorbilidades asociadas). Véase la tabla de criterios clínicos/gasométricos de inicio de la VMNI.

2. Aspectos fisiopatológicos: conviene tener presente el grado de fatiga o debilidad muscular.

3. Explicar al enfermo el procedimiento: objetivos y posibles molestias.

4. Colocar al paciente en posición > 45º o semiinclinado para minimizar el riesgo de aspiración y mejorar la efectividad de la ventilación.

5. Seleccionar los elementos técnicos o recursos materiales: selección de la interfase (tipo y características anatómicas adaptables al enfermo, interfase compatible con el ventilador que se utilizará) y del tipo de ventilador (convencional o específico para VMNI).

Una selección incorrecta de la interfase puede determinar el fracaso de la técnica por la presencia de escapes, la incomodidad del enfermo y, en consecuencia, por la asincronía entre paciente y ventilador.

3.1.

FACTORES PREDICTIVOS DE ÉXITO VMNI

Se ha identificado una serie de indicadores en relación con la selección y la respuesta inicial a la instauración de la VMNI que se consideran predictores de éxito:

− < edad.

− Severidad leve en índice de pronósticos de gravedad (APACHE, SAPS).

Tabla 1. Criterios clínicos/gasométricos de inicio de la VMNI. Fuente: elaboración propia.

Clínicos

Gasométricos

Disnea moderada o severa, aumento de disnea basal.

FR > 24 (IRCA, insuficiencia respiratoria crónica agudizada) o > 30 rpm (IRA). Utilización de musculatura accesoria, respiración paradójica.

PO2/FiO2< 200.

PCO2> 50 mmHg; pH < 7,33.

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− Paciente capaz de colaborar, con buena situación neurológica.

− Buena adaptación, coordinación o sincronía entre paciente y ventilador (correcta

selección de la interfase).

− Ausencia de escape aéreo.

− Hipercapnia no severa: PCO2> 45 mmHg e < 90 mmHg. − Acidosis no severa: pH < 7,35 y > 7,10.

− Mejora gasométrica en el intercambio de gases y mecánica respiratoria (reducción

de la FR y FC) en las primeras 2 h de tratamiento.

− Personal con formación y entrenado.

3.2.

FACTORES DETERMINADOS POR EL PACIENTE:

SELECCIÓN DE PACIENTES

Existe una serie de factores asociados al enfermo, tanto físicos como psicológicos, que puede determinar el mayor o menor éxito en la aplicación de la VMNI:

− Factores físicos: la anatomía facial y de la vía aérea superior pueden influir en la adaptabilidad del enfermo a la interfase (macroglosia, des-viación del tabique nasal, nariz prominente, micrognatia, macrognatia). − Factores psicológicos: miedo, desconocimiento, claustrofobia. Una

expli-cación exhaustiva y detallada de la técnica ayudará a que el paciente colabore.

3.3.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA INTERFASE:

SELECCIÓN DE LAS INTERFASES

En la VMNI, el flujo de gas a presión positiva se entrega a través de una interfase o mas-carilla, que hace de puente entre el paciente y la tubuladura del ventilador, sin invadir la vía aérea y manteniendo intactos sus mecanismos de defensa.

Se considera el elemento clave del éxito de la VMNI (adaptabilidad, sellado adecuado, comodidad, tolerancia) y se debe dedicar el tiempo necesario para escoger la interfase más adecuada para cada paciente de acuerdo a:

− Tipo de patología (agudo o crónico).

− Nivel de conciencia y grado de cooperación. − Características faciales.

− Compatibilidad de la mascarilla con el ventilador y las tubuladuras.

− Puerto exhalatorio o puerto de fuga (sistema de eliminación del aire espirado).

5

Una explicación exhaustiva y detallada de la técnica ayudará a que el paciente colabore.

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Las mascarillas constan de un cuerpo rígido transparente con un conector para la tubula-dura y unas prolongaciones o unos mecanismos de sujeción para el sistema de anclaje. El material en contacto con la cara del enfermo es una silicona blanda que hace un efecto sello para evitar los escapes.

No existe, por el momento, una interfase ideal universal, pero sí una serie de características que tendrían que incorporar los nuevos modelos.

Todas las mascarillas han de incorporar un cuerpo, una zona de contacto, puertos exhalatorios, puertos antirreinhalación, válvula antiasfixia, anclajes y puertos acce-sorios.

Las características deseables que debe cumplir la interfase son:

− Tiene que ser lo más hermética posible para evitar los escapes, incluso con presio-nes altas, y al mismo tiempo garantizar la ventilación.

− Confortable y estable de modo que permita la movilización del paciente.

− Poco distensible, de estructura no deformable.

− Que provoque poca resistencia al flujo de gas.

− Con mecanismo antiasfixia.

− Disponible en diferentes medidas.

− Lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto.

− Fácil de colocar y retirar.

− Cómodo de limpiar.

− Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia y controlar la presen-cia de vómitos.

− No alergénica. Sin látex.

− Poco traumática sobre la piel.

− Compatible con diferentes ventiladores.

− De bajo coste.

− Con adaptador para sonda nasogástrica (SNG).

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Recuerda que la interfase se considera el elemento clave del éxito de la VMNI.

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3.3.1.

TIPO DE INTERFASE

Existen en el mercado hasta 6 tipos diferentes de interfase, que se describen en la tabla siguiente.

TIPO

DE INTERFASE DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

Mascarilla nasal Mascarilla oro-nasal o naso-bucal Mascarilla facial total Olivas nasales (pillows) De elección en el enfermo crónico con VMNI

domiciliaria a largo plazo. Apoya en el puente nasal, las mejillas y el labio superior.

El conector en la tubuladura tiene que ser rotatorio para facilitar la movilidad del paciente. En algunos modelos puede conectarse una fuente de oxígeno. Más utilizada en situaciones agudas. Apoya sobre el puente nasal, mejillas hasta la barbilla y por debajo del labio inferior.

Disponen de válvula antiasfixia que permiten al enfermo continuar respirando incluso en caso de mal funcionamiento del ventilador.

Medida tipo careta, se coloca en torno a todo el perímetro facial y evita la presión sobre estructuras anatómicas.

Son dos pequeñas piezas de goma o silicona que se introducen directamente en las fundiciones nasales. El circuito continúa por encima del tabique nasal hasta la parte posterior de la cabeza. Indicadas

• Permite hablar, comer y expectorar.

• Menor claustrofobia. • Menor espacio muerto. • Fácil de colocar. • Más confortable. • Control de escapes a través de la boca. • Más efectiva en el paciente agudo. • Permite alcanzar presiones más altas en la vía aérea.

• Menor riesgo de UPP (úlcera por presión). • Menor riesgo de

escapes perimascarilla. • Más confortable. • Indicada en situaciones

agudas.

• Permite hablar, comer y expectorar.

• Menor claustrofobia. • Menor espacio muerto. • Menor riesgo de UPP. • Fácil de colocar.

• Escapes aéreos a través de la boca. • No permite alcanzar presiones altas. • Rinorrea y obstrucción nasal. • Mayor resistencia en el aire.

• Difícil control de escapes perimascarilla.

• Incremento del espacio muerto.

• Menos confortables. Más claustrofóbicas.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Mayor riesgo de aspira-ción, en caso de vómitos. • Más riesgo de úlcera nasal

por presión.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Mayor riesgo de aspiración. • Incremento del espacio

muerto.

• Escapes aéreos a través de la boca. • No permite alcanzar presiones altas. • Rinorrea y obstrucción nasal. • Mayor resistencia en el aire.

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PUNTOS DE MEDIDA PARA LA SELECCIÓN DE LA INTERFASE

Es necesario tomar la medida más adecuada de la mascarilla en relación al enfermo. Ante la duda siempre tenemos que escoger la más pequeña.

Los puntos de referencia son:

1. Parte superior: unión de los cartílagos con los huesos de la nariz. 2. Por los extremos laterales:

– Mascarilla nasal: cara externa de las aletas nasales.

– Mascarilla oronasal: surcos nasogenianos.

3. Parte inferior:

– Mascarilla nasal: por encima del labio superior. – Mascarilla oronasal: parto inferior del labio inferior.

3.3.2.

SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE ANCLAJE

Excepto en el sistema helmet, las otras interfases se mantienen en su posición gracias a un sistema de anclaje. Pueden ser sistemas muy simples de velcro, clips, o más complejos. El número de fijaciones es variable (entre dos y ocho), pero a más fijaciones mayor difi-cultad posterior para colocar y extraer la interfase.

TIPO

DE INTERFASE DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

Pipeta bucal

Sistema helmet

Experiencia de uso en enfermos con patología neuromuscular. Modelo "pipeta de nebulizador". Sistema de casco transparente. Fabricado en PVC libre de látex, es transparente en su parte frontal y se adhiere al cuello minimizando los escapes. Sujeción por dos cintas que se cruzan por debajo de los sobacos.

La conexión inspiratoria y espiratoria en el ventilador se realiza por los laterales.

• Permite comer, beber, hablar y expectorar. • Uso intermitente. • Menor riesgo de lesiones cutáneas. • Permite la colocación de SNG sin riesgo de escapes. • No apto en agudizaciones. • Hipersalivación.

• Alto riesgo de escapes por la nariz.

• Alto espacio muerto. • Utiliza flujos elevados. • Claustrofobia.

• Puede lesionar el oído medio y causar lesiones en el tímpano.

• No permite comer, beber, ni expectorar.

• Más retraso en la respues-ta al trigger con respecto a la mascarilla oro-nasal. Más asincronias. • Ruido.

• Calor.

Tabla 2. Clasificación de las interfases. Fuente: elaboración propia.

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La tensión del arnés no tiene que ser excesiva. Si hay que tensar el arnés para evitar los escapes es probable que haya que cambiar la mascarilla por una de menor tamaño. Como recomendación, siempre se tienen que poder introducir dos dedos a través del arnés.

Los arneses, generalmente, tienen forma de H y son de material de goma elástico, o sis-temas de fijación transversal con velcro que permite la fijación gradual y evita desplaza-mientos de la mascarilla.

Los requisitos ideales que tendría que incorporar cualquier sistema de anclaje son:

– Estables.

– Fáciles de colocar y sacar.

– Transpirables.

– De diferentes medidas.

– Ligeros.

– Poco traumáticos.

3.3.3.

SELECCIÓN DEL VENTILADOR

En el mercado existe una gran variabilidad de ventiladores específicos para VMNI (BiPAP, Vision de Respironics, etc.) y de otros por ventilación convencional que permiten la pro-gramación de modalidades por VMNI y VMI (Savina, Drägger Evita, Puritan Bennett 840). La diferencia principal radica en su funcionamiento.

VENTILADORES ESPECÍFICOS PARA VMNI

Generalmente son ventiladores presiométricos en los que la variable control y límite es la presión. Ciclan por tiempo o por flujo.

Funcionan con una turbina que, mientras gira, aporta un flujo de aire continuo hasta alcanzar un nivel de presión en la tubuladura. La velocidad de giro de la turbina se adap-ta a los requerimientos ventilatorios y a los escapes de aire. Funciona únicamente con un circuito de tubuladura inspiratoria y se le tiene que acoplar un puerto o válvula exha-latoria cerca del paciente (integrado a la mascarilla o externo) que permita la expulsión de CO2y evite su re-inhalación.

Algunos disponen de entrada de O2para conectar a un manómetro de oxígeno y otros dis-ponen de una célula de oxígeno para poder regular una FiO2.

Por el hecho de funcionar con turbina son fáciles de manejar y está más o menos garan-tizado el control de escapes.

VENTILADORES CONVENCIONALES PARA VMI QUE PERMITEN VMNI

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Como recomendación, siem-pre se tienen que poder introducir dos dedos a través del arnés.

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Precisan de doble tubuladura inspiratoria y espiratoria y el control de escapes es muy difícil. Funcionan sin turbina, con reguladores y válvulas inspiratorias y aspiratorias de flujo y presión de entrada y salida de aire, por lo que requieren de doble tubuladura: una ins-piratoria y otra esins-piratoria y el control de escapes es muy difícil. Se debe tener muy en cuenta esta diferencia, especialmente cuando se seleccionan interfases que incorporan el puerto exhalatorio dentro de la mascarilla, ya que si se pretende ventilar con esta interfa-se y un ventilador convencional siempre interfa-se tendrán escapes.

Cabe tener presente, sin embargo, que también disponen de una monitorización de alarmas más exhaustiva que permite ajustar mejor la ventilación a los requerimientos y los escapes.

TIPO

MODALIDAD DESCRIPCIÓN MODALIDAD

CPAP Presión positiva continua en la vía aérea BiPAP Presión positiva bifásica en la vía aérea Modalidad espontánea. Modalidad espontánea o asistida según programación. Doble nivel de presión positiva en vía aérea. IPAP: presión inspiratoria EPAP o PEEP: presión espiratoria Ventilación con presión de soporte (PSV) Modalidad espon -tánea limitada por presión y ciclada por flujo

(EN BiPAP-Vision Respironics) MODO S (spontaneous): no se programa FR. AC-CP Ventilación asistida controlada por presión Modalidad asistida controlada, limitada por presión y ciclada por tiempo. (EN BiPAP-Vision Respironics) MODO T (timed): se programa FR que determinará el tiempo inspiratorio. Ciclado por tiempo

TRIGGER O SENSIBILIDAD SI Por presión o por flujo SI Por presión o por flujo SI Por presión o por flujo. En el modo T el trigger es por tiempo prefijado por la FR PRESURI-ZACIÓN NO Dependiendo del esfuerzo del enfermo. No se programa ni presión inspiratoria máxima ni rise time SI PS: presión de soporte Rise time: aceleración de flujo para alcanzar la presión. IPAP final: PS+PEEP SI IPAP o límite de presión inspiratoria. Rise time: aceleración de flujo para alcanzar la presión. CICLAJE SI Por flujo Espiración (E) sin % SI Por flujo E sin % SI Por flujo (E sin) o por tiempo: determinado por la programa -ción del tiempo inspiratorio o por la relación I:E (inspiración-espiración) PRESIÓN A LA ESPIRACIÓN SI Presión continua. Nivel de PEEP o EPAP SI Nivel de PEEP o EPAP SI Nivel de PEEP o EPAP OTROS PARÁ-METROS POR PROGRAMAR FiO2(la más baja posible) Fi02 FR (según programación) Fi02

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3.3.5.

VÁLVULAS Y PUERTOS EXHALATORIOS

Es imprescindible, en caso de ventiladores específicos de VMNI que funcionan úni-camente con circuito inspiratorio, disponer de un sistema de exhalación del CO2 para evitar su reinhalación y permitir la salida del aire.

Este sistema o puerto puede estar incorporado en la mascarilla o ser externo en forma de válvula. Se tiene que colocar lo más próximo a la boca del paciente, insertado entre la interfase y la tubuladura.

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4.

MONITORIZACIÓN DURANTE LA VMNI

Los pacientes conectados a VMNI precisan de la vigilancia y del control, tanto hemodi-námico como de la ventilación, para determinar si se alcanzan los objetivos prefijados, aparecen complicaciones o fracasa la técnica.

1. Control del nivel de conciencia y grado de angustia.

2. Monitorización hemodinámica. A la hora de tratamiento se tendría que observar una reducción de la FC y la PA (presión arterial.

– Registro continuo de FC y realización de ECG al inicio.

– Control de la PA inicialmente no invasiva pero, posteriormente, se recomienda la colocación de un catéter arterial para la monitorización continua de la PA y la extracción de control de gasometría arterial.

– Colocación de catéter venoso central para control de precarga derecha (PVC). – Valoración de los signos de hipoperfusión: coloración de la piel, somnolencia,

agitación.

– Observar si sudoración.

– Vigilar la aparición de dolor torácico.

3. Monitorización respiratoria. A la hora de tratamiento se tendría que observar una reducción de la FR, la reducción del tiraje y del trabajo respiratorio y la mejora en la oxigenación.

– Control de la oxigenación mediante pulsioximetría continua. Mantener SpO2 > 90 %.

– Valoración del nivel de fatiga y trabajo respiratorio: observación de tiraje, utili-zación de musculatura accesoria, aleteo nasal, respiración paradójica.

– Realización de gasometrías arteriales o equilibrio venoso. – Rx al inicio del cuadro.

4. Parámetros ventilatorios.

– Si es posible, se realizará una espirometría mediante espirómetro de Wright

al inicio y final de la técnica. – Control de FR del paciente y total.

– Monitorización de las presiones en vía aérea: IPAP, PS, PEEP.

– Monitorización y control de los volúmenes inspiratorios: volumen tidal, volumen minuto.

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5. Monitorización de alarmas.

La fijación de los parámetros de alarma será fundamental para el control de los esca-pes y para evitar la hipoventilación:

– Alarma de FR alta.

– Alarma de volumen corriente espontáneo bajo: escapes o hipoventilación.

– Alarma de volumen minuto espontáneo bajo.

– Alarma de volumen corriente bajo: escapes o hipoventilación.

– Alarma de volumen minuto bajo.

– Alarma de presión máxima: se activará sólo en caso de tos.

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5.

SINCRONÍA PACIENTE-VENTILADOR

La adaptación del paciente al ventilador es fundamental para garantizar el éxito de la técnica.

La asincronia paciente-ventilador se define como la situación en que se produce un decalaje o no ajuste entre el tiempo respiratorio neural del paciente y el del venti-lador; o cuando el flujo entregado por el ventilador es inadecuado para cubrir las demandas de flujo del paciente.

La asincronia, por tanto, puede estar causada por factores asociados al paciente, por factores asociados al ventilador o por ambas causas.

La asincronia provoca:

– La lucha del enfermo con el ventilador.

– Incrementos en los requerimientos de sedación.

– Incremento del trabajo respiratorio.

– Aumento del riesgo de lesión muscular.

– Alteraciones de la ventilación-perfusión. – Hiperinsuflación dinámica: PEEP intrínseca. – Incremento de la estancia en el hospital.

– Incremento del coste.

El desacoplamiento puede generarse en cualquier fase del ciclo respiratorio (trigger, pre-surización del sistema o ciclado) y se debe, generalmente, a un desfase o retraso entre las demandas del enfermo y la entrega del aire.

5

La adaptación del paciente al ventilador es fundamental para garantizar el éxito de la técnica.

FACTORES ASOCIADOS AL PACIENTE FACTORES ASOCIADOS AL VENTILADOR

Afectación del centro respiratorio (patrones neurológicos)

Afectación mecánica pulmonar (patología torácica o abdominal)

Presencia de hiperinsuflación pulmonar dinámica (PEEP intrínseca)

Presencia de escapes Nivel de sedación Trigger Flujo y rampa Presión inspiratoria Ciclaje

Resistencias del ventilador (nebulizadores, agua condensada)

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1. Asincronías en la fase de trigger.

– Presencia de autotriggering: la respiración se dispara sin que se produzca

esfuerzo del paciente (por presencia de un valor de trigger muy bajo, escapes, agua).

– Retraso en el trigger: tiempo de demora desde que se produce el esfuerzo del paciente hasta que el ventilador entrega el flujo de gas. Más acusado si existe auto-PEEP.

– Esfuerzos inefectivos: esfuerzos musculares del paciente que no disparan el

ventilador. (valor de trigger elevado, valor de PS muy alto, debilidad muscular). Corrección: ajustar el trigger y control del auto-PEEP.

2. Asincronías en la fase de presurización:

– Programación incorrecta de los tiempos inspiratorios (BiPAP).

– Aumento del esfuerzo durante la inspiración: rise time bajo en relación al

esfuerzo del paciente.

– Rise time elevado que genera flujos altos.

– Tos durante la inspiración.

Corrección: ajustar el rise time o tiempo inspiratorio. 3. Asincronías en la fase de ciclado:

– Tiempo inspiratorio más corto que el tiempo inspiratorio neural del paciente (apoyo bajo).

– Tiempo inspiratorio mecánico muy largo con respecto al tiempo neural inspira-torio del paciente (EPOC).

(19)

6.

FRACASO, ÉXITO Y RETIRADA DE LA VMNI

6.1.

FRACASO DE LA VMNI Y CRITERIOS DE IOT

Se considerarán criterios de fracaso de la VMNI y, en consecuencia, indicadores de Intubación orotraqueal (IOT) los siguientes supuestos:

– Persistencia de la acidosis respiratoria.

– Persistencia de la hipoxemia: pO2< 65 mmHg con FiO2 > 60 %.

– Coma y convulsiones.

– Secreciones bronquiales muy abundantes que el enfermo es incapaz de expectorar.

– Inestabilidad hemodinámica a pesar de las drogas vasoactivas.

– Descoordinación torácico-abdominal.

– Persistencia de la disnea.

– Intolerancia a la interfase.

6.2.

ÉXITO Y RETIRADA DE LA VMNI

La decisión de retirada progresiva de la VMNI tiene que plantearse cuando:

• Se ha solucionado o reducido la causa que desencadenó la IR.

• Existe estabilidad hemodinámica.

• Mejora en la función respiratoria y gasométrica con:

– FR < 24 rpm.

– SpO2 > 90 % con FiO2 50 %.

– pH 7,35.

– Ausencia de disnea.

– No utilización de la musculatura accesoria.

En caso de cumplir los requisitos mencionados anteriormente, el proceso de retirada sigue la secuencia siguiente.

1. Reducir IPAP y EPAP progresivamente (2-3 cm H20).

2. Alternar sesiones de VMNI con VMX al 50 % para mantener pO2< 75 %.

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7.

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

7.1.

RELACIONADAS CON LA INTERFASE

Entre las complicaciones que se relacionan con la intefase se encuentran: • Lesiones y llagas faciales por presión: provocadas por la presión

man-tenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. Las más frecuentes son las localizadas en la pirámide nasal (5-13 %). Para evitarlas se tiene que colocar, previa instauración de la interfase, material hidrocoloide encima de los puntos de presión.

Otro factor de riesgo de desarrollar lesiones faciales es la flora bacteriana cutánea que provoca una reacción inflamatoria que, conjuntamente con el sudor, favorecen la proliferación de bacterias y la inflamación cutánea local que rodea que la lesión. Los cuidados enfermeras para prevenir esta complicación son:

– Realizar la higiene de la piel, especialmente de las zonas que sufrirán más presión. – Aplicar parches hidrocoloides o protectores.

– Ajustar la tensión del sistema de anclaje. Tiene que ser firme pero sin estrechar excesivamente. En ocasiones es preferible transigir con un escape tolerable, que no comprometa la ventilación y evite lesiones cutáneas.

– Facilitar periodos de descanso de la interfase alternando con VMX.

• Eritema facial (20-35 %).

• Claustrofobia (5-10 %): más frecuente en la interfase facial y helmet.

• Disconfort (30-50 %).

7.2.

RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN

FLUJO Y PRESIÓN

– Irritación ocular: por escapes de aire por la parte superior de la mascarilla. Puede manifestarse con conjuntivitis o llagas córneas.

– Congestión nasal (20-50 %): para evitarla se recomienda administrar antihistamíni-cos o descongestionantes tópiantihistamíni-cos.

– Otalgia y sinusitis (10-30 %).

– Sequedad de mucosas (10-20 %): hay que utilizar sistemas de humidificación del aire inspirado.

– Insuflación gástrica: es frecuente la entrada de aire en el esófago y la distensión

7

Es importante la correcta selección de la mascarilla para prevenir excesos de compresión.

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ESCAPES

Su aparición es muy frecuente (80-100 %) y se debe a diferentes causas relacionadas con el paciente (anatomía facial, prótesis, barba, presencia de SNG) y/o de la técnica (selec-ción de la interfase, colabora(selec-ción del paciente, sincronía y nivel de presión preseleccionado). Los escapes disminuyen la efectividad de la ventilación alveolar y pueden

pro-vocar asincronia. Los principales son los escapes orales cuando se utilizan interfases nasales (no aptas en situaciones agudas en que el enfermo respi-ra habitualmente a trespi-ravés de la boca) y los escapes perimascarilla que se producen en la zona de contacto entre la interfase y la piel.

Con el fin de reducir los escapes las posibles actuaciones que se deberían realizar son: – Identificar la existencia de los factores que pueden ser causa de fuga (SNG,

asincro-nía, interfase, tipo de ventilador).

– Cambiar la mascarilla y el sistema de anclaje.

– Colocar parches diseñados para sellar los escapes.

– Modificar la programación del ventilador (reducir IPAP, reducir PS, incrementar sensi-bilidad).

OTROS

– Aspiración.

– Complicaciones respiratorias (barotrauma, volutrauma): mantener presión plateau

< a 30 cm H20.

– Alteraciones hemodinámicas: reducción de la precarga y del caudal cardiaco.

5

Los escapes disminuyen la

efectividad de la ventilación alve-olar y pueden provocar asincronia.

(22)

8.

CUIDADOS DURANTE LA APLICACIÓN DE LA VMNI

8.1. CUIDADOS

ENFERMEROS

ANTES DE LA INSTAURACIÓN DE LA VMNI

– Hay que informar claramente al enfermo de la técnica y sus objetivos. – Explicar qué sentirá y permitir la libre expresión de sus dudas y temores.

– Es fundamental esta primera aproximación psicológica ya que ayudará a detectar

un primer grado de colaboración.

EN RELACIÓN CON LA INTERFASE

– Se tiene que permitir la manipulación de la mascarilla por parte del enfer-mo y que perciba la sensación con la puesta en marcha del ventilador. – Es muy importante hacer ver al enfermo que la buena sincronía y el

aco-plamiento con la interfase puede ser garantía de éxito o fracaso.

– Es posible que tengan que seleccionarse diferentes interfases y de diferentes mate-riales antes de escoger la más adecuada.

– En enfermos en situación aguda, las interfases de primera elección serán la masca-rilla naso-bucal, la facial total o el helmet.

– Antes de su instauración hay que proteger la pirámide nasal con material preventivo de presión (hidrocoloides, esponjas tipos foam). La presión puede dar lugar a dis-confort e intolerancia.

– La fijación del arnés no tiene que ser excesiva (ver sistemas de fijación)

– Valorar la capacidad del enfermo para retirarse la mascarilla ante una situación de riesgo (vómitos, secreciones, etc.).

EN RELACIÓN CON LA VENTILACIÓN Y CONTROL DE ESCAPES

– Es necesario comprobar, previamente, el funcionamiento del ventilador (autotest,

conexión de filtros y tubuladuras).

– Monitorizar los parámetros de constantes vitales y los ventilatorios. Anotar el escape transigible, si ocurre.

– Tener al alcance el aspirador de secreciones, comprobado, y sondas de aspiración.

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La buena sincronía y el

aco-plamiento con la interfase puede ser garantía de éxito o fracaso.

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8.2. HUMIDIFICACIÓN

Es fundamental la humidificación de los gases inspirados para prevenir la impacta-ción de secreciones y las alteraciones en la funcionalidad mucociliar.

En VMNI, los intercambiadores de calor humedad (HME) restan eficacia a la VMNI en la disminución del esfuerzo inspiratorio comparados con los humidificadores activos, posi-blemente por el incremento del espacio muerto y de las resistencias.

Con respecto a los humidificadores activos, estos deben programarse a una temperatura de 32 ºC para evitar quemaduras en la cara del paciente.

8.3.

ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA NEBULIZADA

En enfermos con IRCA y en EPOC no agudizada es frecuente la administración de fármacos nebulizados. La administración de terapia nebulizada en VMNI no está bien definida. Como en la VM convencional, pueden utilizarse los inhaladores presurizados MDI (inhalador de dosis medida), los nebulizadores tipo jet o los de placa vibratoria.

Se aconseja hacer coincidir la terapia nebulizada con periodos de descanso de la VMNI pero, si no es posible, se tienen que seguir una serie de recomen-daciones en el momento de la aplicación de la técnica, como son:

– El nebulizador tiene que colocarse en la rama inspiratoria. – La distancia hasta la interfase tiene que ser entre 20-30 cm.

– El depósito mejora con presiones más altas.

– Es indispensable la sincronización de los MDI con la inspiración.

– La localización de los puertos exhalatorios se han de tener en cuenta en el depósito del fármaco, siendo más eficaz si se encuentra en la tubuladura.

– Detener la humidificación y extraer el HME (intercambiadores de calor y humedad). La humidificación empeora la eficacia del aerosol y la cantidad de depósito.

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Es aconsejable hacer coincidir la terapia nebulizada con periodos de descanso de la VMNI.

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