SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA NATURAL (LEY Nº 28084) CON CARACTER DE DECLARACION JURADA. 11 Nombre del Conjunto Urbano

(1)

(2)

(3)

3. PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO

Número

Vigencia

Inicio

17

18 Nombre de Conductor Autorizado o Beneficiario

Término

SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA NATURAL

(LEY Nº 28084)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

1. DATOS PERSONALES

01

02

03 Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

2. DOMICILIO

05 Tipo de Vía

Avenida

Calle

1

2 Jirón

Pasaje

3

4 Alameda

Parque

5

6

06 Nombre de Vía

04 Documento de Identidad

Documento Nacional de Identidad

Carné de Extranjería

16 Teléfono

Ciudad

Número

Correo Electrónico

07 Número

08 Block/Edif.

09 Dpto

10 Conjunto Urbano

12 Etapa

11 Nombre del Conjunto Urbano

Urbanización

Conj. Habitac.

Unidad Vecinal

Pueblo Joven

Asent. Humano

Centro Poblado

Anexo

Caserío

14 Lote

13 Mz

15 Ubicación

del

Domicilio

Dpto.

Prov.

Dist.

Fecha de la Declaración

19 Día

Mes

Año

2

0

Firma del Declarante

20

21

Huella Digital del Declarante (Indice Derecho)

Resolución Ejecutiva / Directoral

Tipo de Discapacidad

(4)

IV. PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO

Número

Vigencia

Inicio

33

34 III. DE LA ACTIVIDAD

Servicios

que

brinda

32

1

2 II. RECONOCIMIENTO LEGAL

SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA JURIDICA

(LEY Nº 28084)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

01 NOMBRE O

RAZON SOCIAL

02 SIGLAS

03 OBJETO

PROMOCION LABORAL

ACTIVIDAD

04

EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURAY RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS

05

REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.)

I. DE LA INSTITUCION

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

06 Apellido Paterno

07 Apellido Materno

08 Nombres

Documento de Identidad

09

_DNI Carnet de Extranjería

Número del Documento

I.2 DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION

Urbanización Conj. Habitacional Unidad Vecinal Pueblo Joven Asent. Humano Centro Poblado Anexo Caserío CONJUNTO URBANO

10

11

12

Nombre del Conjunto Urbano 13 ETAPA 14 Mz. 15 Lote

16

TIPO DE VIAS Avenida Calle Jirón Pasaje Alameda Parque

17

Nombre de la Vía Ubicación de la sede principal

18

Número

19

Block/Edif

20

Dpto./Ofic.

21

Dpto. Prov. Dist.

22

23 PAG. WEB

E-mail

24

25 TELEFONO

FAX

26 Persona Jurídica

Derecho Público

27 CARGO

Norma de Creación / Resolución Administrativa de Designación

Denominación

Fecha de la Declaración

35 Día

Mes

Año

2

0

Firma del Representante Legal

28

30 APCI

29

31 (*) Autorización

Municipal

(*) Otro

Nº de Partida (Registros Públicos)

Nº Constancia de Inscripción

Nº de Licencia

Nº de Autorización

Persona Jurídica

Derecho Privado

Nombre de Conductor Autorizado

Término

(5)

Razón Social

Lugar

Fecha

Certificado expedido

Número

Razón Social

Lugar

Fecha

Certificado expedido

Número

SOLICITUD DE REGISTRO

INTERPRETES / TRADUCTORES DE LENGUAJE DE SEÑAS

(LEY Nº 27050)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

Razón Social

Lugar

Fecha

Certificado expedido

Número

04 Documento de Identidad

Documento Nacional de Identidad

Número

Carné de Extranjería Partida de Nacimiento I. DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE

II. DOMICILIO

01

02

03

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

III. DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

17

18

19

20

(6)

SOLICITUD DE REGISTRO - INSTITUCIONES EXTINTAS

(LEY Nº 27070)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

II. RECONOCIMIENTO LEGAL DE EXTINCION

01 NOMBRE O

RAZON SOCIAL

02 SIGLAS

03 OBJETO

ACTIVIDAD

04

05 I. DE LA INSTITUCION

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

06 Apellido Paterno

07 Apellido Materno

08 Nombres

Documento de Identidad

09

_DNI Carnet de Extranjería

10 Fecha de la Declaración

14 Día

Mes

Año

2

0

Firma del Representante Legal

11 Número

12 Fecha

Partida de

Registros Públicos

Lugar

(7)

SOLICITUD DE REGISTRO - FILIACION DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD Y FAMILIARES

(LEY Nº 27050)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

04 Documento de Identidad

Resolución Ejecutiva / Directoral

Tipo de Discapacidad

DNI

Número

Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné de Extranjería Partida de Nacimiento

DNI

Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deExtranjería Partida de Nacimiento

DNI

Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deExtranjería Partida de Nacimiento Documento de Identidad Documento de Identidad Documento de Identidad Documento de Identidad Documento de Identidad Número Número Número Número Número

01

02

03

I. DATOS PERSONALES II. DOMICILIO

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

II. COMPOSICION FAMILIAR

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

(8)

Lugar

Fecha

SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA NATURAL FALLECIDA

(LEY Nº 27050)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

04 Documento de Identidad

Documento Nacional de Identidad

Número

Carné de Extranjería Partida de Nacimiento

20 Documento de defunción

Resolución Ejecutiva / Directoral - CONADIS

Tipo de Discapacidad

Número

I. DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE

II. DOMICILIO

01

02

03

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

III. DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA

22

23

24

17

18

19

(9)

IV. DE LA ACTIVIDAD

III. DE LOS TIPOS DE BENEFICIARIOS / ADMINISTRADOS CON DISCAPACIDAD

TIPO

VISUAL

DE BENEFICIARIOS

AUDITIVA O DEL LENGUAJE

MOTORA

INTELECTUAL O MENTAL

DISCAPACIDADES MULTIPLES

SIN DISCAPACIDAD

27 Servicios

que

brinda

42

1

2

3 II. RECONOCIMIENTO LEGAL

SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA JURIDICA

DE DERECHO PUBLICO

(LEY Nº 27050)

CON CARACTER DE DECLARACION JURADA

01 NOMBRE O

RAZON SOCIAL

02 SIGLAS

03 OBJETO

ACTIVIDAD

04

05 I. DE LA INSTITUCION

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

06 Apellido Paterno

07 Apellido Materno

08 Nombres

Documento Nacional de Identidad

09 I.2 DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION

10

11

15

TIPO DE VIAS Avenida Calle Jirón Pasaje Alameda Parque

16

17

Número

18

Block/Edif

19

Dpto./Ofic.

20

21

22 PAG. WEB

E-mail

23

24 TELEFONO

FAX

25 Documento de

Nombramiento

26 CARGO

Norma de Creación / Resolución Administrativa de Designación

Denominación

Fecha de la Declaración

19 Día

Mes

Año

2

0

(10)

III. DE LOS ASOCIADOS CON DISCAPACIDAD

II. RECONOCIMIENTO LEGAL

! Entidades privadas que brinden atención, servicios y programas en beneficio de las personas con discapacidad

! Instituciones voluntarias sin fines de lucro que trabajen con o para las personas con discapacidad

! Organizaciones industriales, importadoras o comercializadoras de bienes y servicios especiales y compensatorios para personas

con discapacidad

01

02 NOMBRE O

RAZON SOCIAL

03 SIGLAS

04 OBJETO

ACTIVIDAD

05

06

07

REGISTRO UNICO SIMPLIFICADO (R.U.S.)

I. DE LA INSTITUCION

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

08 Apellido Paterno

09 Apellido Materno

10 Nombres

Documento de Identidad

11

Libreta Electoral o DNI

Carnet de Identidad (FF.AA. o PNP) Carnet de Extranjería

I.2 DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION

12

13

14

18

TIPO DE VIAS Avenida Calle 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 Jirón Pasaje 3 4 Alameda Parque 5 6

19

20

Número

21

Block/Edif

22

Dpto./Ofic.

23

24

25 PAG. WEB

E-mail

26

27 TELEFONO

FAX

28

29 (*) Registros

Públicos

APCI

30

31 (*) Autorización

Municipal

(*) Otro

Nº de Partida

Nº Constancia de Inscripción

Nº de Licencia

Nº de Autorización

VISUAL

INTELECTUAL o

MENTAL

32 Cantidad

35 AUDITIVA O

Cantidad

DEL LENGUAJE

DISCAPACIDADES

MULTIPLES

33 Cantidad

36 MOTORA

Cantidad

SIN DISCAPACIDAD

34 Cantidad

37 SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA JURIDICA

Cantidad

(LEY Nº 27050)

DE DERECHO PRIVADO

(11)

VII. DEL LOCAL INSTITUCIONAL

IV. DE LOS TIPOS DE BENEFICIARIOS / CLIENTES CON DISCAPACIDAD

TIPOS

VISUAL

DE BENEFICIARIOS

AUDITIVA O DEL LENGUAJE

MOTORA

INTELECTUAL O MENTAL

DISCAPACIDADES MULTIPLES

SIN DISCAPACIDAD

V. ACTIVIDAD COMERCIAL

TIPOS DE ACTIVIDAD

38 PRODUCTOR

EXPORTADOR

IMPORTADOR

39 Bienes

que

Comercializa

y/o

Produce

40

1

2

3

ANOTAR SEGUN OPCION

PRODUCE EXPORTA IMPORTA

Principales

Proveedores

Servicios

que

brinda

Principales

Beneficiarios

41

42

43

1

2

3

Ubicación de la sucursal principal

44

SEDES Principal Sucursales

45

Dpto. Prov. Dist. SI NO SI NO

VI. DE LOS TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD

Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres

51

53

55

57

59

61

Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres

52

54

56

58

60

62

VISUAL AUDITIVA O DEL LENGUAJE MOTORA INTELECTUAL O MENTAL DISCAPA-CIDADES MULTIPLES SIN DISCAPA-CIDAD Condición PROPIA ALQUILADA EN USO Material de Construcción LADRILLO ADOBE ESTERAS OTROS Estado ACABADO EN CONSTRUCCION POR CONSTRUIR

63

64

65

66

Fecha de Declaración

DIA MES AÑO

ES

Firma del Representante Legal

REPRESENTANTE DEL EXTERIOR SI NO Nombre de la Empresa País WEB E-mail

46

47

48

49

50 http:www.

(12)

(13)

(14)

(15)