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Tomografía de coherencia óptica en esclerosis múltiple

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Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neu-rológica inmunomediada, crónica y discapacitante, que afecta principalmente a adultos jóvenes. Histo-lógicamente, se caracteriza por inflamación y des-mielinización de las fibras nerviosas, así como por degeneración axonal, la cual se encuentra ya pre-sente en fases tempranas de la enfermedad [1,2]. La degeneración axonal contribuye al desarrollo de atrofia cerebral y se relaciona con la discapacidad de la enfermedad. Por todo ello, en los últimos años se han desarrollado técnicas no convencionales de neuroimagen para poder cuantificar in vivo esta de-generación axonal [3]. Sin embargo, algunas de es-tas técnicas pueden ser costosas en tiempo y recur-sos económicos, en ocasiones poco reproducibles [4], y proporcionan una visión global de volúmenes cerebrales y no de integridad axonal [5,6]. Por todo ello, en los últimos años se ha intentado encontrar una técnica que mejore estas carencias [7-9].

Tomografía de coherencia óptica: principios técnicos

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen no invasiva que nos permite ob-tener imágenes tomográficas in vivo de tejidos bio-lógicos accesibles ópticamente, como es el caso de la

retina [7,8,10,11]. Esta técnica fue desarrollada en la década de los noventa por Huang et al [12] y se basa en el principio óptico de la interferometría. La interferometría es una técnica que consiste en com-binar las ondas de luz provenientes de diferentes receptores o superficies para generar una imagen de mayor resolución. El funcionamiento de la OCT es similar al del ecógrafo, con la diferencia que, en lugar de ondas acústicas o ultrasonidos, se utilizan ondas de luz que se reflejarán en los tejidos a estu-diar. De esta forma, un generador de luz emite una onda de luz infrarroja de baja coherencia, que será dividida en dos haces de luz por el divisor de haces; un haz se dirigirá hacia el espejo referencia y el otro hacia la retina. En la retina, el haz de luz recorrerá las diferentes capas y, en función de su capacidad de absorción o refringencia, cada una de éstas emitirá una onda de luz de vuelta hacia el receptor (Fig. 1). Los patrones de interferencia de la luz reflejada de ambas fuentes se procesarán para producir infor-mación sobre las diferentes capas de la retina y se generará una imagen. El programa de análisis de datos de la OCT es capaz de medir el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y gene-rará valores medios del grosor de esta capa de for-ma global y por cuadrantes, expresados de forfor-ma cuantitativa (en μm). El programa incorpora una base de datos normalizada por edad y sexo, de forma que

Tomografía de coherencia óptica en esclerosis múltiple

Ángela Vidal-Jordana, Jaume Sastre-Garriga, Xavier Montalban

Resumen. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen no invasiva que nos permite visualizar in vivo las diferentes capas de la retina. Entre ellas se encuentra la llamada capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL),

cons-tituida por axones amielínicos de las células ganglionares, y que forma parte, por tanto, del sistema nervioso central. Re-cientemente, se han empezado a estudiar las posibles aplicaciones de la OCT en el ámbito de la neurología y, más concre-tamente, la utilidad de la medición del grosor de la RNFL en la esclerosis múltiple (EM). En estudios transversales, así como longitudinales, se ha demostrado que se produce un descenso de la RNFL tanto en los ojos afectos de neuritis óptica como en los no afectos en los pacientes con EM respecto a controles. Diversos estudios han demostrado una relación in-versa entre el grosor de la capa de fibras nerviosas y la discapacidad neurológica o parámetros de atrofia cerebral en la resonancia magnética cerebral en estos mismos pacientes, pero se trata de correlaciones débiles y, en ocasiones, contra-dictorias. Aunque todavía nos quedan muchas dudas por resolver, el papel que la OCT puede tener en el mejor conoci-miento de la enfermedad y en su seguiconoci-miento y monitorización parece prometedor. Revisaremos los diferentes estudios publicados en relación con el grosor de la RNFL en pacientes con EM.

Palabras clave. Atrofia cerebral. Capa de fibras nerviosas de la retina. Esclerosis múltiple. Tomografía de coherencia óptica. Unidad de Neuroinmunología

Clínica. Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (CEM-Cat). Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona, España. Correspondencia: Dra. Ángela Vidal Jordana. Unidad de Neuroinmunología Clínica. EUI. 2.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Fax: +34 932 746 084. E-mail: angela.vidal@sen.es Declaración de intereses: A.V.J. declara no tener conflicto de intereses. J.S.G. ha servido como consultor o miembro de

advisory board para Novartis,

Teva, Biogen, Almirall, Bayer Schering Pharma y Merck-Serono, y ha participado como ponente en actos organizados por Novartis, Sanofi-Aventis, Biogen, Almirall, Bayer Schering Pharma y Merck- Serono. X.M. ha servido como consultor o miembro de advisory

board para Novartis, Teva, Biogen,

Sanofi-Aventis, Almirall, Bayer Schering Pharma y Merck-Serono, y ha participado como ponente en actos organizados por Novartis, Sanofi-Aventis, Biogen, Almirall, Bayer Schering Pharma y Merck- Serono. Aceptado tras revisión externa: 02.01.12. Cómo citar este artículo: Vidal-Jordana A, Sastre-Garriga J, Montalban X. Tomografía de coherencia óptica en esclerosis múltiple. Rev Neurol 2012; 54: 556-63. © 2012 revista de Neurología

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los valores pueden distribuirse también de forma cualitativa en función de si se encuentran dentro del rango de normalidad (entre los percentiles 5 y 95) o no [7,8,10,11] (Fig. 2).

Desde su creación, esta técnica ha experimenta-do un importante desarrollo y actualmente las má-quinas de OCT más modernas permiten obtener imágenes de mayor calidad y con mayor rapidez [13]. Actualmente existen dos tipos de OCT: time-domain

OCT y spectral-domain OCT, que estructuralmente

se diferencian tan sólo en la movilidad del espejo referencia y en el tipo de receptor que recoge y ana-liza las interferencias de los haces de luz reflejados (Tabla I). De esta forma, en la spectral-domain

OCT, el espejo de referencia está fijo y el detector es

un espectrómetro que utiliza la ley física de trans-formación de Fourier para analizar conjuntamente la información recibida. Esto permite que la obten-ción de imágenes resulte más rápida (realiza hasta 30.000 escáneres por segundo) y de mejor calidad, al evitar la distorsión por los movimientos oculares.

Tomografía de coherencia óptica: interés en neurología

La OCT ha sido utilizada durante años por los of-talmólogos para estudiar y monitorizar diferentes patologías de la retina, al permitir la obtención de imágenes a tiempo real de las diferentes capas que la conforman. Entre estas capas tenemos la RNFL, donde se encuentran las fibras amielínicas de los axones de las células ganglionares. Así, la retina constituye una ventana única al estudio del sistema nervioso central. No es de extrañar, por tanto, que en los últimos años haya existido un interés cre-ciente en el estudio de la aplicabilidad de la OCT en diferentes patologías degenerativas del sistema nervioso central [14], y más concretamente en la EM como posible marcador secundario de la dege-neración axonal global que se produce en el siste-ma nervioso central [7,8,11].

Capa de fibras nerviosas de la retina en

la esclerosis múltiple. Estudios descriptivos

El adelgazamiento de la RNFL no es especifico de la EM, cualquier patología que produzca un daño en el nervio óptico producirá daño en los axones que lo conforman y, en consecuencia, una disminución en el grosor de la RNFL. Por tanto, un episodio de neu-ritis óptica, patología muy frecuente en los pacien-tes afectos de EM, producirá una alteración en la RNFL detectable por la OCT. Como veremos a lo

Figura 1. Principios técnicos de la tomografía de coherencia óptica. Un generador de luz emite una onda de

luz infrarroja que se dividirá en el divisor de haces (DH). El espejo de referencia y las diferentes capas de la retina emitirán una onda de luz de vuelta al receptor. Los patrones de interferencia recibidos se procesarán, se generará una imagen y se obtendrán los datos del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina.

Figura 2. Ejemplo de los resultados de una tomografía de coherencia óptica. Tras analizar el grosor de la

capa de fibras nerviosas de la retina, se generarán valores cuantitativos, expresados en µm, para el valor global, por cuadrantes y sectores. El programa incorpora también una base de datos normalizada por edad y sexo, generando valores cualitativos en función de si se encuentran dentro del rango de normalidad.

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largo de los siguientes apartados, los estudios reali-zados hasta la fecha han demostrado que existe un adelgazamiento de la RNFL mayor en los pacientes afectos de EM al compararlos con controles sanos. Este adelgazamiento se produce tanto en el ojo afec-to como en el no afecafec-to de neuritis óptica [7,8,11].

Mecanismos fisiopatológicos del adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina

Como se ha comentado, el daño directo del nervio óptico, por ejemplo tras un episodio de neuritis óp-tica, producirá un adelgazamiento de la RNFL por el daño axonal agudo y, con el paso del tiempo, la pérdida de células ganglionares debido a una dege-neración retrógrada [11]. El mecanismo por el que se produce este adelgazamiento en el caso de no haber padecido una neuritis óptica no está claro [7, 11]. Por un lado, se cree que la degeneración retró-grada transináptica de las fibras que se han desmie-linizado en una zona más distal de la vía visual tiene un papel importante, tal y como se demostró en el trabajo de Reich et al [15], quienes relacionaron el daño en las radiaciones ópticas observadas en la resonancia magnética (RM) cerebral con el adelga-zamiento en la RNFL medida por la OCT. Recien-temente, se han realizado diferentes trabajos en los que se demuestra que, en un subgrupo de pacien-tes, podría existir un daño primario de la retina, una degeneración de las capas nucleares internas y externas que ocurre de forma independiente al daño de la sustancia blanca o de la desmielinización del nervio óptico [16]. Otro mecanismo postulado es que, en pacientes afectos de EM, se puede producir una desmielinización ‘subclínica’ en el nervio

ópti-co. Así, de la misma manera que encontramos alte-ración en los potenciales evocados visuales sin ha-ber tenido nunca clínica de neuritis óptica, pode-mos encontrar alteración en la RNFL [11,17,18].

Estudios transversales

Son muchos los estudios que se han publicado en los últimos años describiendo las diferencias exis-tentes en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en los pacientes con EM comparados con controles sanos [17,19-31]. La mayoría de estudios son transversales y con pacientes muy heterogéneos. Se han estudiado y comparado tanto ojos afectos de neuritis óptica como no afectos con controles sa-nos, y se han realizado comparaciones entre ambos ojos (afecto y no afecto de una neuritis óptica) en un mismo paciente con EM. Recientemente, Pet-zold et al [11] realizaron un metaanálisis de todos los estudios publicados hasta la fecha y encontra-ron que la capa de fibras nerviosas de la retina se encuentra adelgazada, de forma bastante consisten-te entre los diferenconsisten-tes estudios, en los pacienconsisten-tes afectos de EM que han padecido una neuritis ópti-ca. La media de adelgazamiento de todos los ojos analizados fue de –20,38 μm (intervalo de confian-za al 95%, IC 95% = –22,86 a –17,91 μm) en el ojo con neuritis óptica respecto a controles sanos y de –13,84 μm (IC 95% = –15,97 a –11,72 μm) al com-pararlo con el ojo contralateral (o ‘sano’) de pacien-tes afectos de EM. Al analizar los ojos sanos o no afectos de neuritis óptica de los pacientes con EM, se encuentra que, aunque en menor medida, con-tinúa existiendo una disminución del grosor de la RNFL respecto a los controles sanos (Tabla II).

Tabla I. Tipos de tomografía de coherencia óptica (OCT).

Time domain-OCT Spectral domain-OCT

Espejo de referencia Móvil Fijo

Detector Fotodetector Espectrómetro

resolución de interferencias para la generación de la imagen

Las interferencias se crearán y se analizarán en función de la distancia que recorra la luz reflejada de ambos brazos (referencia/tejido)

Análisis de las interferencias simultáneamente mediante la transformación de Fourier

Tiempo de obtención de imágenes Lenta (400 escáneres/s) Rápida (18.000-27.000 escáneres/s)

Otros Utilizado en la mayoría de

estudios en esclerosis múltiple

Menor distorsión con movimientos oculares, posibilidad de imágenes 3D

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Estudios longitudinales

Se han realizado pocos estudios longitudinales que hayan evaluado de forma prospectiva el cambio pro-ducido en la capa de fibras nerviosas tras un episo-dio de neuritis óptica o bien en pacientes con diag-nóstico de EM. En estos estudios se ha detectado un adelgazamiento progresivo en ambos ojos (afecto y no afecto), que va más allá de los cambios que se producen en relación con la edad [17,18,27,32-35].

Dos estudios descriptivos se centraron en pa-cientes a los que les realizaron OCT periódicas tras un primer episodio de neuritis óptica [17,32]. Estos estudios demostraron que, aunque de forma precoz pueden encontrarse cambios en el cuadrante tem-poral de la RNFL, el momento óptimo para detec-tar el máximo adelgazamiento en la RNFL se sitúa entre los tres y seis meses del inicio de la neuritis óptica. En ese período, el 85% de los pacientes pre-sentó un marcado descenso del grosor de la RNFL para estabilizarse posteriormente. Los autores de-tectaron también un umbral por debajo del cual los pacientes tenían una peor recuperación visual. Aque-llos pacientes con un grosor de la RNFL ≤ 75 μm en la OCT realizada a los 3-6 meses de la neuritis ópti-ca presentaron una peor recuperación visual (me-dida con campos visuales al año del episodio).

Los estudios longitudinales realizados en pacien-tes con diagnóstico de EM son escasos. En el pri-mero de ellos, realizado a 61 pacientes, los autores demostraron una reducción progresiva y más mar-cada de la RNFL en los pacientes respecto a contro-les sanos [27]. Estos mismos hallazgos se confirma-ron posteriormente en otro estudio descriptivo so-bre la evolución de la RNFL en pacientes con diag-nóstico de EM según los criterios modificados de McDonald [18]. En este estudio, los autores relacio-naron los cambios observados en la RNFL con el tiempo de seguimiento, de forma que, a mayor se-guimiento, mayor era el adelgazamiento observado, independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad. Así, en los pacientes afectos de EM por cada año de seguimiento, se producía un des-censo medio de 2 μm en el grosor de la RNFL frente al descenso de 0,49 μm que se observó en los con-troles sanos durante un período de tres años. En el análisis estratificado en función de la historia de neuritis óptica previa, este adelgazamiento progre-sivo se mantenía para ambos grupos, aunque era menos pronunciado para los ojos con historia de neuritis óptica, pues ya se producía un adelgaza-miento muy marcado en su fase aguda.

Una cuestión importante para poder validar la OCT como técnica para el seguimiento de la

evolu-ción de la EM es entender qué factores pueden mo-dificar esta medida. En este sentido, el estudio pu-blicado recientemente por García-Martín et al [34] nos demuestra que el haber padecido una neuritis óptica no confiere un mayor riesgo para un adelga-zamiento progresivo de la RNFL, pues una vez pa-sada la fase aguda inflamatoria de una neuritis ópti-ca (los primeros seis meses en los que se produce el mayor adelgazamiento de la RNFL), los cambios que observamos en esta capa son similares entre los ojos afectos y no afectos de neuritis óptica. Esto se traduce en que, una vez superada la fase aguda de la neuritis óptica, la atrofia de la RNFL está relaciona-da con la progresión de la enfermerelaciona-dad y no con el episodio inflamatorio inicial.

Capa de fibras nerviosas de la retina y su

relación con parámetros clinicorradiológicos

Función visual

La relación clínica más estudiada, como cabe espe-rar dada su correlación anatómica directa, es con la función visual [17,18,31,32,36]. Varios estudios, aun-que no todos, han demostrado aun-que existe una rela-ción con la agudeza visual medida con el panel de Snellen. Esta relación es aún más marcada si se uti-liza el panel de bajo contraste o panel de Sloan, que se ha descrito como una medida más sensible para detectar cambios en los pacientes afectos de EM [37, 38]. Usando estos cuadros de bajo contraste al 1,25%, varios autores han hallado una correlación entre el grosor de la RNFL y la agudeza visual [20,21].

Como se ha mencionado, en los estudios longi-tudinales realizados por Costello et al [17,32] se en-contró un umbral de grosor de la RNFL (75 μm) por debajo del cual los pacientes presentaban una peor recuperación de la función visual medida con una campimetría visual al año del episodio. En es-tudios transversales, otros autores también han en-contrado una relación entre los campos visuales y el grosor de la RNFL medida por OCT [25,28,31,39].

Los potenciales evocados visuales son una he-rramienta útil en el estudio de la vía óptica anterior en pacientes con EM y se encuentran alterados en una gran proporción de pacientes, hayan padecido o no una neuritis óptica. Debido a la desmieliniza-ción, la alteración más frecuentemente detectada en los pacientes afectos de EM es un retraso en la conducción por la vía visual, que da lugar a laten-cias alargadas en el registro realizado. Sin embargo, la relación que cabría esperar entre la OCT y los potenciales evocados visuales sería con la amplitud,

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pues representa el número de axones íntegros que existen en la vía visual. Los estudios realizados so-bre la relación entre los potenciales evocados visua-les y la OCT arrojan resultados pocos consistentes, bien porque no se encuentra una asociación clara [40], o bien porque la relación hallada no siempre es con los mismos parámetros de los potenciales evocados visuales, pudiendo existir relación entre la OCT y la amplitud de los potenciales evocados visuales, la latencia o ambas [23,25,31,41].

Discapacidad

Dado que la reducción del grosor de la RNFL se re-laciona principalmente con daño axonal, y que éste se ha correlacionado con los parámetros de disca-pacidad a largo plazo en la EM, varios autores se han interesado en la posible relación entre la OCT y la discapacidad neurológica medida con la escala de discapacidad ampliada de Kurtzke [42] (EDSS) [19,20,22,24,27-30,43]. Hasta la fecha, los resulta-dos obteniresulta-dos han sido contradictorios, y en los que se ha hallado alguna posible relación entre ambos parámetros (grosor de RNFL y EDSS), las correla-ciones han sido débiles. Sin embargo, se trata prin-cipalmente de estudios transversales y con pacien-tes muy heterogéneos (tanto inter como intragru-po), lo que podría explicar las diferencias en los re-sultados comunicados. Algunos de estos estudios transversales analizaron la relación entre el EDSS y la RNFL, estudiando por separado los ojos con o sin historia previa de neuritis óptica, y se observó que la relación fue más consistente para aquellos ojos ‘sanos’ o sin historia de neuritis óptica [19,28,29]. Son pocos los estudios longitudinales realizados, pero en el que llevaron a cabo Talman et al, se observó que el cambio de grosor de la RNFL se relacionaba

con el cambio en la EDSS durante el período de se-guimiento [18].

Parecen existir diferencias en el grosor de la RNFL entre los diferentes tipos de EM. En la mayoría de estudios [26,39,44], aunque no en todos [28], la RNFL está más adelgazada en las formas progresivas de la enfermedad, especialmente si se analiza el ojo no afecto de neuritis óptica, aunque otros parámetros (como edad o tiempo de evolución de la enferme-dad) pueden influir en estos resultados.

Riesgo de conversión a esclerosis múltiple, actividad clínica y tratamientos inmunomoduladores

Existen sólo dos estudios que evalúan la capacidad de la OCT para predecir la conversión a EM tras un primer episodio de focalidad neurológica sugestiva de un primer brote desmielinizante o síndrome clí-nico aislado [33,35].

El primer estudio se realizó con 50 pacientes que presentaron un primer episodio de neuritis óptica y analizaron la capacidad de la OCT de predecir la conversión a EM clínicamente definida a los dos años de seguimiento. El segundo estudio se llevó a cabo con CIS de diferentes topografías y se analizó si el cambio en el grosor de la RNFL que se produ-cía en los seis primeros meses de seguimiento pre-decía la conversión a EM clínicamente definida o a EM según los criterios de McDonald modificados (2005) en este mismo período. Ninguno de los estu-dios demostró que la OCT fuera capaz de predecir la conversión a EM.

En cuanto a la relación entre el grosor de la RNFL y la actividad inflamatoria y los tratamientos inmu-nomoduladores de los que disponemos hasta la fe-cha, son muy pocos los estudios realizados que abar-can estas cuestiones. En el estudio realizado por

Se-Tabla II. Resultados del metaanálisis en el que se evaluaron los estudios de tomografía de coherencia óptica realizados en pacientes con esclerosis

múltiple con y sin historia clínica de neuritis óptica (adaptado de [11]).

N.º de estudios Ojos analizados Diferencia media

EM con NO frente

a controles sanos 14

2.063 ojos (956 EM con NO, 1.107 controles)

–20,38 μm (IC 95% = –22,86 a –17,91) EM con NO frente a

EM sin historia de NO 27

4.199 ojos

(1.631 EM con NO, 2.568 EM sin NO) (IC 95% = –15,97 a –11,72)–13,84 μm EM sin NO frente

a controles sanos 15

3.154 ojos (1.987 EM sin NO, 1.167 controles)

–7,08 μm (IC 95% = –8,65 a –5,52) EM: esclerosis múltiple; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NO: neuritis óptica.

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pulcre et al [27], los pacientes que presentaron bro-tes durante el seguimiento tenían un mayor adelga-zamiento de la RNFL en el cuadrante temporal al compararlo con pacientes más estables, y su grosor se relacionaba con el número de brotes. Estos mis-mos autores analizaron el efecto del tratamiento in-munomodulador sobre la RNFL y describieron un adelgazamiento menor a los dos años de seguimien-to en aquellos pacientes que recibían tratamienseguimien-to. En un estudio publicado posteriormente, esta ten-dencia parecía confirmarse [45]; sin embargo, otros autores no han hallado diferencias en función del tratamiento [18], aunque la evaluación de esta va-riable en este último estudio es poco fiable, pues la mayoría de pacientes (87%) lo estaban recibiendo.

Atrofia cerebral y otros

parámetros de resonancia magnética

Dada la importancia de encontrar un marcador al-ternativo de atrofia cerebral de fácil adquisición y reproducibilidad, algunos autores han evaluado la posible relación existente entre parámetros no con-vencionales de RM cerebral que miden volúmenes cerebrales y el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina [21,22,27,29,43]. Todos los estudios rea-lizados hasta la fecha son transversales y han utili-zado diferentes medidas y parámetros de atrofia cerebral, traduciendo la falta de consenso sobre qué medida de RM cerebral sería la óptima para evaluar este parámetro [11]. La asociación más consistente hallada en los diferentes estudios es con el volumen cerebral normalizado o con la fracción de parénqui-ma cerebral. La relación entre la RNFL y el volumen lesional (tanto en T1 como en T2) es escasa, y en

cuan-to a la relación con el volumen de sustancia blanca y, principalmente, de sustancia gris, los resultados publicados hasta la fecha son contradictorios.

La mayoría de estudios que han analizado pará-metros de OCT y RM cerebral se han realizado en pacientes con un tiempo de evolución de la enfer-medad que oscila entre 5 y 10 años [21,22,27,29,43]. Sin embargo, la atrofia cerebral se encuentra pre-sente ya en fases precoces de la enfermedad [46,47] y, por lo tanto, sería lógico pensar que también po-demos detectarla en la RNFL de forma precoz. En este sentido, Kallenbach et al [48] realizaron un es-tudio en el que analizaron la RNFL y medidas de atrofia cerebral en pacientes que presentaron una neuritis óptica como presentación de un síndrome clínico aislado un mes antes del reclutamiento. En este estudio, los autores realizaron una OCT en el ojo no afecto, midieron el volumen cerebral norma-lizado, el volumen de sustancia blanca y de

sustan-cia gris de 60 pacientes, y lo compararon con con-troles sanos. No se encontraron diferencias en cuan-to al volumen de la RNFL ni en los diferentes volú-menes cerebrales analizados entre los pacientes y los controles sanos. Recientemente, el mismo gru-po ha publicado un estudio en el que se demuestra que el grosor de la RNFL a los seis meses se relacio-na con parámetros de RM funciorelacio-nal [49].

Líneas de futuro para la

tomografía de coherencia óptica

La OCT es una técnica sencilla, rápida, reproduci-ble y no invasiva, que permite medir el grosor, y los cambios que se producen en él, de las diferentes ca-pas de la retina, entre las que se encuentra la RNFL. Todas estas características la convierten en una téc-nica prometedora para la cuantificación y monitori-zación del daño axonal, así como del efecto de posi-bles futuras terapias neuroprotectoras en EM. Sin embargo, para que esto pueda hacerse realidad, pri-mero debemos estudiar y comprender los cambios que se producen de forma longitudinal en los dife-rentes tipos de EM, así como en los difedife-rentes mo-mentos de la enfermedad. De la misma manera, es importante conocer los factores que pueden influir en la evolución de la pérdida de fibras nerviosas, como pueden ser los tratamientos modificadores de la enfermedad o el daño axonal producido por una inflamación localizada en el nervio óptico. Por este motivo, es necesario la realización de estudios clíni-cos, prospectivos y a largo plazo de pacientes que comiencen con un síndrome clínico aislado, que ini-cien una fase progresiva de la enfermedad o reciban tratamiento inmunomodulador con el fin de repre-sentar la gran heterogeneidad de los pacientes afec-tos de EM, y poder dar una respuesta a todas las in-cógnitas que existen en el momento actual.

Hasta la fecha, los estudios realizados con pará-metros de RM no convencional son transversales y han utilizado diferentes medidas de pérdida neuro-nal o atrofia cerebral. Es importante realizar estu-dios prospectivos en los que se realicen OCT y RM seriadas, con un protocolo específico, que permitan determinar si los cambios que estamos observando en una pequeña porción del sistema nervioso cen-tral (como es el nervio óptico) pueden correlacio-narse de forma fiable con los que se están produ-ciendo a nivel global. La realización de estos estu-dios de forma conjunta con el seguimiento clínico de los pacientes nos permitirá, además, determinar si existe una buena correlación entre la OCT y los parámetros de discapacidad que tenemos en la

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ac-tualidad, como es la puntuación en la EDSS. La va-lidación de una técnica que se relacione con el daño axonal y, por tanto, con la discapacidad a largo pla-zo nos será de gran utilidad en un futuro en el que se prevén grandes avances terapéuticos y, con ellos, la posibilidad de una prescripción más individuali-zada. Una de las líneas terapéuticas que más tienen que desarrollarse en un futuro es la de fármacos potencialmente neuroprotectores, para los que la OCT podría representar una buena herramienta de monitorización.

El papel que la OCT puede tener en la compren-sión de la enfermedad, su seguimiento y monitori-zación parece prometedor. Sin embargo, todavía que-da mucho camino que recorrer para valique-dar y poder disponer de ella en la práctica clínica habitual.

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Optical coherence tomography in multiple sclerosis

Summary. Optical coherence tomography (OCT) is a non-invasive imaging technique that allows the different layers of the

retina to be visualised in vivo. One of them is the so-called retinal nervous fibre layer (RNFL), which is made up of amyelinic axons from the ganglionic cells, and therefore part of the central nervous system. Recent studies have begun to examine possible applications of OCT in the field of neurology and, more specifically, the usefulness of measuring the thickness of the RNFL in multiple sclerosis (MS). In both cross-sectional and longitudinal studies it has been shown that a decrease in the RNFL is produced in eyes that are affected and unaffected by optic neuritis in MS patients, compared with controls. Several studies have found evidence of an inverse relation between the thickness of the nerve fibre layer and the neurological disability or cerebral atrophy parameters in magnetic resonance imaging of the brain in these same patients. The correlations are, however, weak and sometimes contradictory. Although there are still many doubts that need settling, the role OCT may play in gaining a better understanding of the disease and its follow-up and monitoring seems promising. A review of the different studies published on the thickness of the RNFL in patients with MS will also be conducted.

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