Puede que sí, puede que no, lo más probable es que quizás

Texto completo

(1)

“Puede que sí, puede que no, lo más probable

es que quizás”

(2)

• Paciente de 67 años, sexo masculino.

• FRCV

• Sin antecedentes coronarios.

• Antecedentes familiares:

-PADRE HTA Y DLP. FALLECIÓ POR IAM A LOS 62 AÑOS.

-MADRE FALLECIÓ DE CA DE MAMA A LOS 53 AÑOS.

-3 HERMANOS (1 DE ELLOS HIPERTENSO Y DIABÉTICO).

Caso Clínico 1

HTA, sedentario, sobrepeso

(3)

Enfermedad Actual:

• ANTECEDENTES DE VALORES FLUCTUANTES DE PA.

• HACE 2 AÑOS TOMO POR POCO TIEMPO UNA MEDICACIÓN

ANTIHIPERTENSIVA INDICADA POR SU CLÍNICO.

• LA DEJO POR MOLESTIAS DE GARGANTA (PRESUMIBLEMENTE ERA

UN IECA).

(4)

Caso Clínico

Peso: 88 Kg Talla 1,75 BMI 28.75

PA EN CONSULTORIO:

1°visita 2°visita

-153/106 -168/103

-158/94 -157/94

-133/95 -148/91

-131/83 -144/89

(5)

Caso Clínico

Laboratorio

• Hto 41 %

• Leu 7.500

• PLQ 258.000

• Glucosa 120

• HbA1c 6.3%

• Col total 191 mg/dl

• HDL 36 mg/dl

• LDL 110 mg/dl

• Triglicéridos 226 mg/dl

• HOMA 7.16

• U 42

• Cr 1.10

• Albúminuria negativa

• Análisis de orina normal

(6)
(7)

Caso Clínico

Ecocardiograma

Doppler

- No HVI.

- Patrón de llenado diastólico del ventrículo izquierdo con relajación

prolongada.

- Presiones de llenado del VI normales.

- Esclerosis aórtica y mitral leve. - IT leve. PSAP 31mmhg.

(8)

Caso Clínico

Eco Doppler carotídeo.

- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.

TC de Tórax.

- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.

Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).

Cámara Gamma.

- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal.

(9)

¿Es hipertenso este paciente?

1. Si

2. No

3. No se

1.

2.

3.

66%

23%

11%

(10)

¿Tiene daño de órgano blanco?

A. 1- Si

B. 2- No

C. 3- No se

A.

B.

C.

15%

34%

51%

(11)

¿Que conducta seguiría con este paciente?

1. Lo medico con drogas

antihipertensivas

2. No lo medico

3. Solo indico tratamiento no

farmacológico

1.

2.

3.

73%

21%

6%

(12)
(13)

Caso Clínico

Eco Doppler carotídeo.

- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.

TC de Tórax.

- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.

Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).

Cámara Gamma.

- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal.

(14)

¿Que conducta seguiría con este paciente?

1. Lo medico con drogas

antihipertensivas

2. No lo medico

3. Solo indico tratamiento

no farmacológico

1.

2.

3.

0%

0%

(15)

• Paciente de 61 años, sexo masculino.

• FRCV

• Sin antecedentes coronarios.

• Antecedentes familiares:

-

PADRES SANOS FALLECIDOS A LOS 80 AÑOS SIN EVENTOS CORONARIOS.

Caso Clínico 2

Obeso, niega HTA

(16)

Caso Clínico

Peso: 103 KG TALLA 1,80 M BMI 31.8

PA EN CONSULTORIO:

1°visita 2° visita

-148/96 - 157/104

-142/91 - 149/99

-135/86 - 142/92

-129/83 - 136/83

(17)

Caso Clínico

Laboratorio

Hto 41 %

Leu 7.000

PLQ 189.000

Glu 134

HbA1c 6.6%

Col total 194 mg/dl

HDL 47 mg/dl

LDL 118 mg/dl

Triglicéridos 146 mg/dl

HOMA 6.81

U 51

Cr 1.30

albúminuria negativa

(18)
(19)

Caso Clínico

Eco Estrés

- Sin evidencia de isquemia hasta el doble producto alcanzado.

(20)

Caso Clínico

Eco Doppler carotídeo

- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco

protruyentes.

- Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.

(21)

Caso Clínico

Eco Doppler color cardíaco

- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica.

TC de Tórax.

- Calcificación de la aorta y coronaria.

(22)

¿Es o no es hipertenso?

1. Si

2. No

3. No se

1.

2.

3.

64%

27%

9%

(23)

¿Tiene daño de órgano blanco?

1. Si

2. No

3. No se

1.

2.

3.

87%

8%

5%

(24)

¿Que conducta seguiría con este paciente?

1. Lo medico con drogas

antihipertensivas

2. No lo medico

3. Solo indico tratamiento

no farmacológico

1.

2.

3.

26%

30%

43%

(25)
(26)

Caso Clínico

Eco Doppler carotídeo

- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco

protruyentes.

- Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.

(27)

Caso Clínico

Eco Doppler color cardíaco

- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica.

TC de Tórax.

- Calcificación de la aorta y coronaria.

(28)

¿Que conducta seguiría con este paciente?

1. Lo medico con drogas

antihipertensivas

2. No lo medico

3. Solo indico tratamiento no

farmacológico

1.

2.

3.

0%

0%

0%

30

Contador de

contestaciones

(29)
(30)

From Pickering, Hypertension 1992

Presión Sistólica en Consultorio (mmHg)

M AP A ( mmH g)

Hipertensión

Verdadera

Normotensión

Hipertensión de

Bata blanca

Hipertensión

Oculta

135

140

135

140

(31)

HTA de Bata blanca

• Presión elevada en consultorio y normal en ambulatorio

• Abarca alrededor del 20% de las presiones elevadas en el consultorio.

• Es más frecuente en mujeres y en la 4ta década.

• Se asume usualmente que se debe a respuestas exageradas al estrés

de la visita médica. Sin embargo esto no es siempre así ya que hay factores

genéticos asociados.

(32)

HTA oculta o enmascarada

Presión normal en el consultorio y elevada en la casa.

• Abarca alrededor del 8-20 % de las HTA en consultorio.

• Existen factores de riesgo asociados (varones, edad, BMI, tabaquismo, etc).

• Para su diagnóstico es de gran utilidad el MAPA o el MDPA

• Su incidencia aumenta con la edad.

• El riesgo cardiovascular es elevado.

(33)

Alterations of Cardiac Structure in Patients with Isolated Office, Ambulatory, or Home Hypertension. Circulation 2001, 104:1385-1392

(34)
(35)
(36)

1- ANTIENDOTELINAS (BOSENTAN) SOLO PARA HTA PULMONAR

2- BLOQUEANTES CANALES DE POTASIO

3- BOMBA DE SODIO

4- GLIPTINAS / GLIFOCINAS

5- RENALASA

6- LCZ

(37)

¿Nuevas drogas? ¿Puede cambiar?

1- VARIAS EMPRESAS DE PRIMERA LINEA, HAN

CERRADO LOS CENTROS DE INVESTIGACIÓN EN EL

ÁREA CARDIOVASCULAR.

2- EL DESARROLLO DE UNA NUEVA DROGA CUESTA

HOY, NO MENOS DE 3.000 MILLONES DE DOLARES,

CON ALTO RIESGO DE FRACASO.

3- SOLO SE INVESTIGAN PRODUCTOS DE NICHO DE

ALTO RENDIMIENTO ECONÓMICO (TERAPIA GÉNICA).

(38)
(39)

¿Sigue usted alguna guía?

1- ¿Por qué sigue una guía?

2- Habiendo muchas guías nacionales e

internacionales,

¿Cuál y por qué eligió considerar una?

3- ¿Siempre tienen las guías una base científica?

4- ¿Quién y por qué inventaron las guías?

(40)

¿Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico

de esta paciente?

Mujer de 62 años con PA 166/98 mmHg, promedio de 3

visitas y confirmada por mediciones domiciliarias y por

MAPA de 24 hs.

Asintomática, sin otras co-morbilidades. Cumple dieta y

ejercicio y no tiene otros factores de riesgo CV.

(41)

¿Cómo iniciaría usted el tratamiento

farmacológico de esta paciente?

1. Diuréticos tiacídicos

2. Beta bloqueantes

3. Calcioantagonistas

4. IECA o ARA II

5. Calcioantagonista + IECA o ARA II

6. Diurético + IECA o ARA II

1.

2.

3.

4.

5.

6.

0%

0%

0%

0%

0%

0%

30

Contador de

contestaciones

(42)

42

Tratamiento combinado

para alcanzar los objetivos de PA

La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA

- Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos

El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV

- Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmHg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV

Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII

Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un

control adecuado de la PA

– El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más

joven) son combinaciones lógicas

Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en

combinación para lograr el control deseado de la PA

– Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja

JNC VIIV

III

ES

H/ES

C

NICE

The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management

of Hypertension

2009

(43)

1950

Sólo se reconocía a la hipertensión

maligna como una entidad

nosológica y por ende era la única

que merecía tratamiento.

(44)

1960 -1970

La publicación en 1969 del Estudio de los Veteranos,

demostró que el tratamiento de la hipertensión severa

(no maligna), reducía la morbimortalidad CV.

Un año después, el estudio en hipertensos

moderados sólo mostró una tendencia al beneficio,

pero no logró reducir la morbimortalidad.

(45)

1974 -1976

Con estos resultados se concluyó que existía una NUEVA

enfermedad:

“la hipertensión arterial”.

Se planteó entonces, cómo lograr que el cuerpo médico la

conociera, la diagnosticara y la tratara en forma eficiente,

(46)

Moser et al. High Blood Pressure. JAMA, jan ,1977;vol 237, Nº 3

(47)

Arch Intern Med. High Blood Pressure. Vol 140, Oct 1980

(48)

Arch Intern Med. High BP. Vol 144, May 1984

(49)

Arch Intern Med. Vol 148, May 1988

(50)

Arch Intern Med. Vol 153, Jan 1993

(51)

Alderman M,JAMA,1992:267:20: 2786

ARCH INTERN MED:1993:153:154-183

(52)

Arch Intern Med. Vol 157, Nov 1997

(53)
(54)
(55)
(56)

JNC VII – Mensajes centrales (1)

Si la PA es > 20/10 mm Hg del objetivo, se debe

considerar el uso inicial de 2 drogas asociadas, usando

un diurético

Muchos pacientes requieren de 2 o más drogas para

lograr objetivos, particularmente en diabéticos y

(57)
(58)

Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

Esquema Terapéutico:

Monoterapia y terapia combinada

Si no se alcanza el objetivo de PA

Considerar:

Nivel de PA sin tratamiento Ausencia o presencia de DOB

Factores de riesgo Elegir entre

Monodroga a

baja dosis Terapia combinada a baja dosis

Misma droga a

dosis plena Cambiar de droga a baja dosis Misma combinación a dosis plena Agregar 3

a droga

baja dosis

Combinación de 3 drogas a dosis efectiva Combinación de

2 a 3 drogas Monodroga a dosis plena

Si aún no se alcanza el objetivo de PA

(59)

V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic

Hypertension without Other Compelling Indications

TARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

* BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above

Beta- blocker*

Long-acting CCB Thiazide ACE-I ARB

Lifestyle modification therapy

(60)
(61)
(62)
(63)
(64)
(65)

Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2

SOCI

EDAD ARGENT

INA

DE CARDIOLOGIA

FARMACOS DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS

ESENCIALES NO COMPLICADOS

(66)

Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2

SOCI

EDAD ARGENT

INA

DE CARDIOLOGIA

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS RECOMENDADAS

LAS LINEAS LLENAS INDICAN LAS COMBINACIONES DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS ESENCIALES NO COMPLICADOS. LAS LINEAS PUNTEADAS INDICAN COMBINACIONES UTILES EN SITUACIONES ESPECIALES O CUANDO

(67)

67

Tratamiento combinado

para alcanzar los objetivos de PA

La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA

- Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos

El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV

- Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmHg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV

Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII

Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un

control adecuado de la PA

– El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más

joven) son combinaciones lógicas

Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en

combinación para lograr el control deseado de la PA

– Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja

JNC VIIV

III

ES

H/ES

C

NICE

The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management

of Hypertension

2009

(68)

OMS-ISH

• Usando cualquiera de las drogas antihipertensivas de

uso habitual en monoterapia, en pacientes con PA basal

de 160/95 mm Hg, la reducción ajustada por placebo es:

Reducción

Reducción

Monoterapia

4 – 8 %

PAS 7-13 mm Hg

PAD 4-8 mm Hg

Combinación

de drogas

8 – 15 %

PAS 12-22 mm Hg

PAD 7-14 mm Hg

(69)

¿Qué eligen los médicos?

En casi todo el mundo los médicos prefieren iniciar

el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA

(70)

Kenneth A. Jamerson, MD

Professor of Cardiovascular Medicine

University of Michigan Medical Center

Ann Arbor, MI

Achieving Adequate

Blood Pressure Control

(71)

Objetivo Primario

Tas a ac um ulat iv a de ev ent os HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Reducción Riesgo

Tiempo al primer evento de morbimortalidad CV (días)

p = 0

IECA / HCTZ CA / IECA 650 526

.0 0 0 2

(72)

Baseline

Control Rates

37.2

37.9

ACCOMPLISH: Tasa de control

ACEI / HCTZ

N=5733

Co

ntro

l r

ate

(%

)

CCB / ACEI

N=5713

10

20

30

40

50

60

70

80

90

78.5

81.7

P<0.001 at 30 months follow-up

Control defined as <140/90 mmHg

(73)

%

de

l

os pacientes

8

0

7

6

5

4

3

2

1

INSIGHT: Alteraciones

electrolíticas

Hipopotasemia

p < 0,0001

1,9

6,2

Hiponatremia

p < 0,0001

0,3

1,9

Nifedipina OROS

Combinación diurética

(74)

INSIGHT: Reacciones Adversas metabólicas

Nifedipina OROS

Combinación diurética

diurética

%

de

l

os pacientes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

p < 0,001

Hiperglicemia

Hiper-

colesterolemia

Hiperuricemia

5,6

7,7

p < 0,0001

p < 0,0001

4,0

6,3

1,3

6,4

(75)

INSIGHT: Estudio de calcificación coronaria

Efecto sobre la progresión del índice de calcificación total

27

46.8

77.8

3.2

28.5

39.9

0

25

50

75

100

Basal

1 año

Inc

rement

o (%)

HCTZ/ Amilorida

Nifedipina OROS

2 años

3 años

p=0.02

p=0.14

p=0.02

(76)

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS

Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011

vcc

PAS inicial 151.5 11.0 (mmHg). Análisis por ITT

(77)

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS

Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011

vcc

Control de presión sistólica y diastólica

Por MAPA: PA < 135/85 mmHg

(78)

Sin embargo

Dependiendo de regiones o países, aún hoy en día el

80% de los pacientes no está bien controlado, aún

tomando combinaciones de 2 fármacos.

En todo el mundo, la mitad de los pacientes abandona

(79)

1 problema adicional

(80)

Adherencia con polifarmacia

86

60

54

25

0

20

40

60

80

100

1

2

3

4

Número de Pastillas

Adher

enc

ia (

%

)

Dusing, Vetter German Survey

En personas de la tercera edad, la polifarmacia

está presente, 50% de los pacientes >65 años

(81)

ASOCIACIONES

FIJAS

(82)

Lo nuevo son las Asociaciones fijas

• 1960

* Alfametildopa + Hidroclorotiazida

* Reserpina + Hidroclorotiazida

• 1970

* Hidroclorotiazida + Amiloride

* Hidroclorotiazida + Espironolactona

* Beta-bloqueante + hidroclortiazida

• 1980

* Inhibidores de la enzima + Hidroclorotiazida

• 1990

* Beta-bloqueantes + Calcioantagonistas

* Inhibidores de la enzima + Calcioantagonistas

*

Antagonistas AT-1 + Hidroclorotiazida

(83)

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :