“Puede que sí, puede que no, lo más probable
es que quizás”
• Paciente de 67 años, sexo masculino.
• FRCV
• Sin antecedentes coronarios.
• Antecedentes familiares:
-PADRE HTA Y DLP. FALLECIÓ POR IAM A LOS 62 AÑOS.
-MADRE FALLECIÓ DE CA DE MAMA A LOS 53 AÑOS.
-3 HERMANOS (1 DE ELLOS HIPERTENSO Y DIABÉTICO).
Caso Clínico 1
HTA, sedentario, sobrepeso
Enfermedad Actual:
• ANTECEDENTES DE VALORES FLUCTUANTES DE PA.
• HACE 2 AÑOS TOMO POR POCO TIEMPO UNA MEDICACIÓN
ANTIHIPERTENSIVA INDICADA POR SU CLÍNICO.
• LA DEJO POR MOLESTIAS DE GARGANTA (PRESUMIBLEMENTE ERA
UN IECA).
Caso Clínico
Peso: 88 Kg Talla 1,75 BMI 28.75
PA EN CONSULTORIO:
1°visita 2°visita
-153/106 -168/103
-158/94 -157/94
-133/95 -148/91
-131/83 -144/89
Caso Clínico
Laboratorio
• Hto 41 %
• Leu 7.500
• PLQ 258.000
• Glucosa 120
• HbA1c 6.3%
• Col total 191 mg/dl
• HDL 36 mg/dl
• LDL 110 mg/dl
• Triglicéridos 226 mg/dl
• HOMA 7.16
• U 42
• Cr 1.10
• Albúminuria negativa
• Análisis de orina normal
Caso Clínico
Ecocardiograma
Doppler
- No HVI.
- Patrón de llenado diastólico del ventrículo izquierdo con relajación
prolongada.
- Presiones de llenado del VI normales.
- Esclerosis aórtica y mitral leve. - IT leve. PSAP 31mmhg.
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo.
- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.
Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).
Cámara Gamma.
- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal.
¿Es hipertenso este paciente?
1. Si
2. No
3. No se
1.
2.
3.
66%
23%
11%
¿Tiene daño de órgano blanco?
A. 1- Si
B. 2- No
C. 3- No se
A.
B.
C.
15%
34%
51%
¿Que conducta seguiría con este paciente?
1. Lo medico con drogas
antihipertensivas
2. No lo medico
3. Solo indico tratamiento no
farmacológico
1.
2.
3.
73%
21%
6%
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo.
- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.
Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).
Cámara Gamma.
- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal.
¿Que conducta seguiría con este paciente?
1. Lo medico con drogas
antihipertensivas
2. No lo medico
3. Solo indico tratamiento
no farmacológico
1.
2.
3.
0%
0%
• Paciente de 61 años, sexo masculino.
• FRCV
• Sin antecedentes coronarios.
• Antecedentes familiares:
-
PADRES SANOS FALLECIDOS A LOS 80 AÑOS SIN EVENTOS CORONARIOS.
Caso Clínico 2
Obeso, niega HTA
Caso Clínico
Peso: 103 KG TALLA 1,80 M BMI 31.8
PA EN CONSULTORIO:
1°visita 2° visita
-148/96 - 157/104
-142/91 - 149/99
-135/86 - 142/92
-129/83 - 136/83
Caso Clínico
Laboratorio
•
Hto 41 %
•
Leu 7.000
•
PLQ 189.000
•
Glu 134
•
HbA1c 6.6%
•
Col total 194 mg/dl
•
HDL 47 mg/dl
•
LDL 118 mg/dl
•
Triglicéridos 146 mg/dl
•
HOMA 6.81
•
U 51
•
Cr 1.30
•
albúminuria negativa
Caso Clínico
Eco Estrés
- Sin evidencia de isquemia hasta el doble producto alcanzado.
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo
- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco
protruyentes.
- Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.
Caso Clínico
Eco Doppler color cardíaco
- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y coronaria.
¿Es o no es hipertenso?
1. Si
2. No
3. No se
1.
2.
3.
64%
27%
9%
¿Tiene daño de órgano blanco?
1. Si
2. No
3. No se
1.
2.
3.
87%
8%
5%
¿Que conducta seguiría con este paciente?
1. Lo medico con drogas
antihipertensivas
2. No lo medico
3. Solo indico tratamiento
no farmacológico
1.
2.
3.
26%
30%
43%
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo
- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco
protruyentes.
- Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.
Caso Clínico
Eco Doppler color cardíaco
- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y coronaria.
¿Que conducta seguiría con este paciente?
1. Lo medico con drogas
antihipertensivas
2. No lo medico
3. Solo indico tratamiento no
farmacológico
1.
2.
3.
0%
0%
0%
30
Contador de
contestaciones
From Pickering, Hypertension 1992
Presión Sistólica en Consultorio (mmHg)
M AP A ( mmH g)
Hipertensión
Verdadera
Normotensión
Hipertensión de
Bata blanca
Hipertensión
Oculta
135
140
135
140
HTA de Bata blanca
• Presión elevada en consultorio y normal en ambulatorio
• Abarca alrededor del 20% de las presiones elevadas en el consultorio.
• Es más frecuente en mujeres y en la 4ta década.
• Se asume usualmente que se debe a respuestas exageradas al estrés
de la visita médica. Sin embargo esto no es siempre así ya que hay factores
genéticos asociados.
HTA oculta o enmascarada
•
Presión normal en el consultorio y elevada en la casa.
• Abarca alrededor del 8-20 % de las HTA en consultorio.
• Existen factores de riesgo asociados (varones, edad, BMI, tabaquismo, etc).
• Para su diagnóstico es de gran utilidad el MAPA o el MDPA
• Su incidencia aumenta con la edad.
• El riesgo cardiovascular es elevado.
Alterations of Cardiac Structure in Patients with Isolated Office, Ambulatory, or Home Hypertension. Circulation 2001, 104:1385-1392
1- ANTIENDOTELINAS (BOSENTAN) SOLO PARA HTA PULMONAR
2- BLOQUEANTES CANALES DE POTASIO
3- BOMBA DE SODIO
4- GLIPTINAS / GLIFOCINAS
5- RENALASA
6- LCZ
¿Nuevas drogas? ¿Puede cambiar?
1- VARIAS EMPRESAS DE PRIMERA LINEA, HAN
CERRADO LOS CENTROS DE INVESTIGACIÓN EN EL
ÁREA CARDIOVASCULAR.
2- EL DESARROLLO DE UNA NUEVA DROGA CUESTA
HOY, NO MENOS DE 3.000 MILLONES DE DOLARES,
CON ALTO RIESGO DE FRACASO.
3- SOLO SE INVESTIGAN PRODUCTOS DE NICHO DE
ALTO RENDIMIENTO ECONÓMICO (TERAPIA GÉNICA).
¿Sigue usted alguna guía?
1- ¿Por qué sigue una guía?
2- Habiendo muchas guías nacionales e
internacionales,
¿Cuál y por qué eligió considerar una?
3- ¿Siempre tienen las guías una base científica?
4- ¿Quién y por qué inventaron las guías?
¿Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico
de esta paciente?
Mujer de 62 años con PA 166/98 mmHg, promedio de 3
visitas y confirmada por mediciones domiciliarias y por
MAPA de 24 hs.
Asintomática, sin otras co-morbilidades. Cumple dieta y
ejercicio y no tiene otros factores de riesgo CV.
¿Cómo iniciaría usted el tratamiento
farmacológico de esta paciente?
1. Diuréticos tiacídicos
2. Beta bloqueantes
3. Calcioantagonistas
4. IECA o ARA II
5. Calcioantagonista + IECA o ARA II
6. Diurético + IECA o ARA II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
0%
0%
0%
0%
0%
0%
30
Contador de
contestaciones
42
Tratamiento combinado
para alcanzar los objetivos de PA
• La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA
- Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos
• El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV
- Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmHg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII
• Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un
control adecuado de la PA
– El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más
joven) son combinaciones lógicas
• Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en
combinación para lograr el control deseado de la PA
– Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja
JNC VIIV
III
ES
H/ES
C
NICE
The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management
of Hypertension
2009
1950
Sólo se reconocía a la hipertensión
maligna como una entidad
nosológica y por ende era la única
que merecía tratamiento.
1960 -1970
La publicación en 1969 del Estudio de los Veteranos,
demostró que el tratamiento de la hipertensión severa
(no maligna), reducía la morbimortalidad CV.
Un año después, el estudio en hipertensos
moderados sólo mostró una tendencia al beneficio,
pero no logró reducir la morbimortalidad.
1974 -1976
Con estos resultados se concluyó que existía una NUEVA
enfermedad:
“la hipertensión arterial”.
Se planteó entonces, cómo lograr que el cuerpo médico la
conociera, la diagnosticara y la tratara en forma eficiente,
Moser et al. High Blood Pressure. JAMA, jan ,1977;vol 237, Nº 3
Arch Intern Med. High Blood Pressure. Vol 140, Oct 1980
Arch Intern Med. High BP. Vol 144, May 1984
Arch Intern Med. Vol 148, May 1988
Arch Intern Med. Vol 153, Jan 1993
Alderman M,JAMA,1992:267:20: 2786
ARCH INTERN MED:1993:153:154-183
Arch Intern Med. Vol 157, Nov 1997
JNC VII – Mensajes centrales (1)
Si la PA es > 20/10 mm Hg del objetivo, se debe
considerar el uso inicial de 2 drogas asociadas, usando
un diurético
Muchos pacientes requieren de 2 o más drogas para
lograr objetivos, particularmente en diabéticos y
Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.
Esquema Terapéutico:
Monoterapia y terapia combinada
Si no se alcanza el objetivo de PA
Considerar:
Nivel de PA sin tratamiento Ausencia o presencia de DOB
Factores de riesgo Elegir entre
Monodroga a
baja dosis Terapia combinada a baja dosis
Misma droga a
dosis plena Cambiar de droga a baja dosis Misma combinación a dosis plena Agregar 3
a droga
baja dosis
Combinación de 3 drogas a dosis efectiva Combinación de
2 a 3 drogas Monodroga a dosis plena
Si aún no se alcanza el objetivo de PA
V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic
Hypertension without Other Compelling Indications
TARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
* BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above
Beta- blocker*
Long-acting CCB Thiazide ACE-I ARB
Lifestyle modification therapy
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2
SOCI
EDAD ARGENT
INA
DE CARDIOLOGIA
FARMACOS DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS
ESENCIALES NO COMPLICADOS
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2
SOCI
EDAD ARGENT
INA
DE CARDIOLOGIA
COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS RECOMENDADAS
LAS LINEAS LLENAS INDICAN LAS COMBINACIONES DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS ESENCIALES NO COMPLICADOS. LAS LINEAS PUNTEADAS INDICAN COMBINACIONES UTILES EN SITUACIONES ESPECIALES O CUANDO
67
Tratamiento combinado
para alcanzar los objetivos de PA
• La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA
- Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos
• El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV
- Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmHg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII
• Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un
control adecuado de la PA
– El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más
joven) son combinaciones lógicas
• Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en
combinación para lograr el control deseado de la PA
– Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja
JNC VIIV
III
ES
H/ES
C
NICE
The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management
of Hypertension
2009
OMS-ISH
• Usando cualquiera de las drogas antihipertensivas de
uso habitual en monoterapia, en pacientes con PA basal
de 160/95 mm Hg, la reducción ajustada por placebo es:
Reducción
Reducción
Monoterapia
4 – 8 %
PAS 7-13 mm Hg
PAD 4-8 mm Hg
Combinación
de drogas
8 – 15 %
PAS 12-22 mm Hg
PAD 7-14 mm Hg
¿Qué eligen los médicos?
•
En casi todo el mundo los médicos prefieren iniciar
el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA
Kenneth A. Jamerson, MD
Professor of Cardiovascular Medicine
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, MI
Achieving Adequate
Blood Pressure Control
Objetivo Primario
Tas a ac um ulat iv a de ev ent os HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Reducción Riesgo
Tiempo al primer evento de morbimortalidad CV (días)
p = 0
IECA / HCTZ CA / IECA 650 526.0 0 0 2
Baseline
Control Rates
37.2
37.9
ACCOMPLISH: Tasa de control
ACEI / HCTZ
N=5733Co
ntro
l r
ate
(%
)
CCB / ACEI
N=571310
20
30
40
50
60
70
80
90
78.5
81.7
P<0.001 at 30 months follow-up
Control defined as <140/90 mmHg
%
de
l
os pacientes
8
0
7
6
5
4
3
2
1
INSIGHT: Alteraciones
electrolíticas
Hipopotasemia
p < 0,0001
1,9
6,2
Hiponatremia
p < 0,0001
0,3
1,9
Nifedipina OROS
Combinación diurética
INSIGHT: Reacciones Adversas metabólicas
Nifedipina OROS
Combinación diurética
diurética
%
de
l
os pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
p < 0,001
Hiperglicemia
Hiper-
colesterolemia
Hiperuricemia
5,6
7,7
p < 0,0001
p < 0,0001
4,0
6,3
1,3
6,4
INSIGHT: Estudio de calcificación coronaria
Efecto sobre la progresión del índice de calcificación total
27
46.8
77.8
3.2
28.5
39.9
0
25
50
75
100
Basal
1 año
Inc
rement
o (%)
HCTZ/ Amilorida
Nifedipina OROS
2 años
3 años
p=0.02
p=0.14
p=0.02
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011
vcc
PAS inicial 151.5 11.0 (mmHg). Análisis por ITT
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011
vcc
Control de presión sistólica y diastólica
Por MAPA: PA < 135/85 mmHg
Sin embargo
•
Dependiendo de regiones o países, aún hoy en día el
80% de los pacientes no está bien controlado, aún
tomando combinaciones de 2 fármacos.
•
En todo el mundo, la mitad de los pacientes abandona
1 problema adicional
Adherencia con polifarmacia
86
60
54
25
0
20
40
60
80
100
1
2
3
4
Número de Pastillas
Adher
enc
ia (
%
)
Dusing, Vetter German Survey
