Disfagia y Deglución:

Disfagia y Deglución:

Deglución: Conjunto de mecanismos de transporte de los alimentos desde la cavidad oral al estómago. Dividida en tres fases; Oral, faríngea y esofágica:

- Fase oral

o Preparación y propulsión del bolo alimenticio hacia la faringe.

o La saliva juega un rol esencial en la preparación del bolo, así como la coordinación de la musculatura lingual y oral.

o La lengua presiona el paladar y adopta una forma de canal, inmediatamente la contracción del musculo hiogloso abre el sello palatogloso y el alimento avanza. o Cuando el alimento pasa por el istmo de las fauces, se determina el fin de esta fase o Esta es la única fase donde el control del paso del alimento es voluntario. En las

siguientes el proceso será netamente involuntario, contralado por impulsos cerebrales.

- Fase Faríngea

o Proceso que comprende desde el paso del bolo por el istmo de las fauces hasta que atraviesa el esfínter esofágico superior (EES).

o En esta fase se produce la separación funcional de la encrucijada Aero digestiva (aquella que impide que el alimento pase a la via respiratoria)

o Ocurren 4 sucesos: Cierre del esfínter velo faríngeo, oclusión del esfínter laríngeo, la propulsión del bolo a través de la faringe y la apertura del EES.

 Oclusión del esfínter velo faríngeo: Empieza en la fase oral y termina en la faríngea. Su función es aislar la oro faringe de la rinofaringe (evitar el paso de los alimentos por la cavidad nasal)

 Oclusión esfínter laríngeo : Aísla la vía área de la digestiva, considera tres procesos; Cierre del plano cordal, cierre de las bandas ventriculares, y

basculización de la epiglotis ( esto último se logra mediante dos movimientos, uno es la elevación del hueso hioides y la contracción del musculo

interaritenoideo)

 Propulsión del bolo, la contracción de los músculos de arriba hacia abajo junto con la de los músculos suprahioides y tirohioides que con la apertura del EES provocan una diferencia de presión que hace que el bolo avance.

o El EES, es una zona de difícil localización, pareciera estar formado de; Fibras del musculo constrictor inferior, musculo cricofaringeo, fibras estriadas esofágicas. En reposo esté permanece cerrado, evitando el paso de aire al estómago. Luego del paso del alimento por él, el EES, se cierra aumentando la presión para así evitar el reflujo gastroesofágico

- Fase Esofágica:

o La onda peristalgica (movimiento generada por los músculos del esófago) es la que produce el transito del bolo por el esófago.

o Existe un movimiento circular, que empuja el bolo ( Se contrae sobre él (empujándolo) y se relaja bajo el bolo (permitiendo el paso) ) y la longitudinal que acorta el largo del esófago (como un órgano).

o El Esfínter esofágico inferior se abre con la presencia del bolo y debido al propio peristaltismo esofágico (movimientos del esófago), luego de lo cual se cierra para impedir el reflujo gastroesofágico.

Resumen General

Como se mencionó el mecanismo de deglución está constituido de una serie de movimientos involuntarios, controlados por impulsos nerviosos y que coordinan las musculaturas diversas involucradas. Teorías sobre esto, creen de la existencia de una serie de núcleos en la zona del rombencefalo (formado por la protuberancia angular y bulbo raquídeo) llamada centro nervioso deglutor encargada de esto. Como mencionamos antes, hay dos mecanismo que ayudan a la deglución, uno voluntario y otro involuntario

Deglución Refleja o involuntaria: La deglución involuntaria se genera por medio de estímulos que la desencadenan. En la orofaringe por ejemplo los pilares amigdalinos son la parte más sensible a estímulos.

- Vías aferentes:

o El nervio glosofaríngeo (IX) que inerva el paladar, la orofaringe, la base de la lengua y la cara lingual de la epiglotis facilita la deglución. El nervio laríngeo superior (X) presente en la cara laríngea de la epiglotis, supraglotis y glotis desencadena la

deglución y protege la vía aérea superior de la aspiración. El nervio recurrente (X) que inerva la subglotis y la tráquea es el responsable del reflejo tusígeno (tos). La porción mandibular y lingual del trigémino (V3) que inervan los labios, la cavidad oral y la lengua envían información de la textura y tamaño de los alimentos ayudando la respuesta refleja.

- Vías eferente: La rama motora del trigémino (V), el nervio Facial (VII), el núcleo del que parten fibras motoras como (IX, X y XI) y el nervio hipogloso (XII) inervan la musculatura mandibular, facial palatina, laríngea y lingual.

Deglución voluntaria: Su control se encuentra en la parte inferior de la corteza frontal ascendente con proyección de fibras a las interneuronas del bulbo raquídeo. Esta área no sólo tiene cualidades motoras sino también sensitivas, y se encuentra interconectada con las áreas oro faríngea y laríngea. Las fallas o déficit en la deglución voluntaria (de principal importancia en la fase oral), no afectan las siguientes fases que son netamente involuntarias o el proceso de deglución en general.

El proceso de deglución tiene mucha relación con el de respiración de un individuo. Esto porque no sólo son alimentos lo que van hacia el estómago, constantemente llevamos fluidos y saliva hacia el estómago. Y un correcto proceso deglutorio impide que estos lleguen a la vía aérea. El proceso para que esto sea así es como sigue:

Estímulos del nervio laríngeo superior desencadena una apnea y una deglución completa, cuando la orden de que algo llega a la faringe alcanza los efectores periféricos se generan impulsos que frenan la respiración particularmente inhibiendo el nervio frénico. Luego de la inhibición del impuso

respiratorio se genera un impulso aspiratorio que limpia la vía respiratoria de algún residuo que pudiera haber quedado ahí.

La deglución puede verse afectada muchos factores:

El tamaño del bolo o alimento; mientras más grande, el proceso será más fluido . En pacientes con alteraciones neurológicas existen problemas incluso para la deglución de saliva (donde la deglución debe ser muy fina). La viscosidad y temperatura; los líquidos producen más problemas en la

deglución si consideramos pacientes con deficiencias neurológicas, así como los sólidos son más difícil de deglutir para alguien con problemas de control motor (voluntario) junto a eso, los alimentos más fríos aceleren el cierre de la laringe. La postura tiene un rol importante, ya que las vías

necesarias para la deglución modifican su estructura. También alteraciones por la edad, perdida de dentadura, perdida en la salivación, perdida en la capacidad motora y otros factores igual alteran el proceso normal. Procesos médicos y fármacos también pueden producir alteraciones en la deglución, fármacos que alteren los niveles de conciencia o procesos como traqueostomias y sondas

nasogástricas.

Alteraciones en la deglución:

Pueden clasificarse en dos grupos, Orgánicas y funcionales:

- Orgánicas: Alteraciones fisiológicas que afectan las vías Aero digestivas. Divididas a su vez en dos grupos; intrínsecas a nivel de la cavidad oral, faringe, laringe y esófago y extrínsecas a nivel de estructuras adyacentes (ajenas al proceso deglutorio ).

o _{Intrínsecas: Alteraciones congénitas (de nacimiento), procesos inflamatorios,}

divertículos, estenoides, anillos o membranas ( estas últimas tres pudiendo aparecer en distintos niveles, ejemplos como el divertículo de Zenker común en la zona superior de EES o el de tracción en la zona media. El anillo de Schatzki en el tercio inferior del esófago pueden producir disfagia y sensación de obstrucción. Obstrucciones como tumores o Neoplasias o alteraciones por procesos quirúrgicos.

o _{Extrínsecas:} Neoplasias en regiones distintas a las implicadas en el proceso deglutorio (ganglios linfáticos tiroides etc…), Hiperostosis de Columna cervical y cardiomegalia o aneurismas de aorta.

o Sistema nervioso central

 ACVA (accidente cerebro vascular), es la causa más común de disfagia y suele tener relación con el lugar del cerebro que se vio afectado ( si hubo una alteración en el hemisferio izquierdo, esta traerá consecuencias en la

preparación y propulsión del bolo y si la alteración es en el hemisferio derecho traerá consecuencias en la parte faríngea, el transito del bolo será más lento ) , Así como el Parkinson principalmente en estos pacientes el problema radica en una disfunción multifactorial que abarca la creación del bolo alimenticio y la posterior propulsión hacia la faringe ( hay una alteración motora en la deglución principalmente)

 La demencia y las enfermedades degenerativas (Esclerosis lateral amiotrofica, esclerosis múltiple, parálisis supranuclear progresiva

o _{Sistema nervioso periférico : Neuropatía diabética y alcohólicas}

o Placa motora (miastenia gravis) y musculo esquelético (Distrofia muscular); en

ambos casos estas patologías producen un debilitamiento y/o fatiga de la musculatura en general.

o _Esófago:

 Acalasia; alteración en la relajación del EEI

 Espasmos esofágico difuso: contracciones alteradas en el esófago

 Reflujo gastroesofágico: paso del contenido gástrico al esófago con riesgo de aspiración

Métodos diagnósticos: Sintomatología, Exploración física, pruebas clínicas.

En cada paciente es necesario dilucidar el tipo de causa que produce u altera el proceso deglutor, entender la gravedad de la situación, si hay alteraciones que indiquen cambios trasendentales en la alimentación…etc.

¿Cuándo sospechar de un paciente con alteración en la deglución?: Si tiene algún tipo de

compromiso de conciencia o posee alteraciones motoras, problemas en las articulación del habla (voz nasal o voz ronca…etc), tos durante la alimentación o cambios repentinos en los tiempos de alimentación…etc…

¿Qué síntomas tiene un paciente con alteración en la deglución?

- Disfagia: La disfagia para líquidos o pequeños bolos es común en problemas neurológicos y las alteraciones en volúmenes más grande es común en alteraciones externas como

obstrucciones de la cavidad u otras.

- Obstrucción: El nivel donde la sensación tenga lugar puede entregar pistas - Odinofagia: Puede sugerir algún tipo de infección o tumores a nivel orofaringeo. - Regurgitación nasal: producto a alteraciones en el paladar o faringe.

- Atragantamiento, tos o neumonía: indicio de aspiración de alimentos (no siempre la aspiración produce síntomas).

- Reflujo gastroesofágico : Regurgitación, la tos y hasta asma pueden ser indicios de reflujo - Dolor torácico y otros como pérdida de peso, de apetito alteraciones psicológicas o sociales

etc…

En el chequeo del paciente debe tenerse en cuenta la apariencia general del paciente, estar atento a factores que puedan ser indicio de una alteración en la deglución.

La exploración ORL, es útil para observar las estructuras de la cavidad oral, dentadura, lengua, paladar, faringe y laringe. La normalidad en la forma y función de estas estructuras o si se observan secreciones acumuladas e incluso la presencia del reflejo nauseoso.

El tono de voz, la intensidad, la cualidad en la voz la capacidades de articulación en el lenguaje. ¿Qué pruebas se pueden realizar para el estudio de la deglución?

- Test básico, se suministra alimento en diferentes texturas coloreados con azul de metileno, signos como la tos, cambios en el tono de voz, la presencia de residuos en la faringe pueden indicar alteraciones.

- Video endoscopia de deglución:

o Ocupando un aparato llamado nasofibroscopio, es posible observar directamente estructuras e indicar si la alimentación es segura (no tiene mayores complicaciones). o Se analiza la competencia velo faríngea; La faringe y base de la lengua (valorando la

amplitud y simetría) ; la laringe junto con la respiración (los tiempos y frecuencia) la forma de las cuerdas vocales puede indicar indicios de aspiración.

o Protección de las vías aéreas, se analiza la tos del paciente (si es débil o normal) y se analiza el adecuado descenso de la laringe. También, la observación de secreciones y el lugar donde estas se alojen es algo a estudiar en el examen.

- VideoFluoroscopia de Deglución:

o Se administra un contraste radio opaco (que en rayos x, se ve blanco) y mediante una máquina de rayos x, se puede observar en tiempo real el estado deglutorio del

paciente haciendo un seguimiento del líquido.

o Se pueden analizar tiempos y desplazamientos en cada una de las fases de la deglución. Los estudios fluoroscopios son mucho más exactos y permiten detectar alteraciones minúsculas.

- Esofagoscopia Transnasal:

o Consiste en la exploración directa del esófago, mediante la utilización de un

esofagoscopio introducido por la fosa nasal. Permite el análisis estructuras y dinámico de la fase esofágica. El instrumento se hace pasar por la fosa nasal y al llegar a la hipofaringe se solicita al paciente que degluta (abriéndose entonces el esfínter esofágico superior), es aspecto del esófago es muy apretado, y es necesario que el paciente degluta seguido para poder distenderlo.

- Manometría:

o Estudio de la presión intraluminal de la faringe y esófago, el aparato presenta sensores de presión en su largo. La sonda se introduce por la cavidad nasal hasta el esófago. Con ayuda de los sensores esta registra los niveles de presión en la deglución. Ayuda a estudiar el trabajo de la musculatura esofágica y sus movimientos (estudiando

cambios de presión).

 El catéter se comprime contra la pared faríngea mediante la lengua generando una onda en forma de pico, luego en el inicio de la perístasis faríngea se produce una onda de baja amplitud seguida de una alta. En el esfínter esofágico se produce una relajación del esófago.

- PH metria de 24 horas:

o Es un estudio realizado para examinar el ph luminal y sus variaciones durante un día. Para esto se introduce una sonda con electrodos a través de la fosa nasal, lus puntos donde se sitúa la sonda son de vital importancia, y la manometría ayuda a situarlos en lugares estratégicos. Ph por debajo de 4, son indicios de reflujo.

- Impedanciometria intraluminal:

o Ayuda a distinguir la presencia de líquido y aire en el esófago, permitiendo evaluar el tiempo de tránsito en el bolo y la velocidad de contracción del esofago.

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