cognitiva, social o física. El propio paciente disminuye, bien de forma drástica o paulatinamente, diferentes funciones (sociales, cognitivas, físicas) como mecanismo de defensa ante las dificultades crecientes que se le presentan,
consecuencia de sus déficit progresivos y del aumento de la ansiedad y de la pérdida del autocontrol. En estos casos, al aplicar un programa de psicoestimulación pueden obtenerse resultados sorprendentes, “recuerdos” que vuelven, interés que se despierta, la persona vuelve a reír, sale de su mutismo, vuelve a escribir, praxias que mejoran, etc.
El punto de partida con evidencia científica en el que se sustenta nuestra intervención terapéutica no
farmacológica es la capacidad plástica del cerebro, la neuroplasticidad, definida como “la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado después de una lesión” (Geschwind), es decir, la capacidad de las estructuras neuronales lesionadas para establecer nuevas conexiones, nuevas vías. La
neuroplasticidad (fig. 1) está presente tanto en el cerebro anciano como en el demente, aunque en menor intensidad.
CASO CLÍNICO
Manuel, de 85 años de edad, tuvo un infarto agudo de miocardio en 2006 y fue operado de cataratas hace 4 años. En la
Rehabilitación integral en un
Rehabilitación integral en un
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (CIE-10), establece los criterios para el diagnóstico de la demencia. Estos criterios son: deterioro de la memoria, del pensamiento y del razonamiento, así como la interferencia en la actividad cotidiana y la presencia de estos síntomas durante al menos 6 meses. Esta clasificación identifica más de 20 tipos de demencias. Sin embargo, desde el punto de
Fernando A. Griñán Soriaa, Teresa Troyano Rivasb, María del Mar Rodríguez Martínezc, Milagros Rico Blázquezd, L. Alfonso Seco Martíne, Luis
Prados Nietofy Elena Manzano Martínf
aDiplomado en Enfermería. EAP Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. bLicenciada en Medicina y Cirugía. EAP Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. cLicenciada en Medicina y Cirugía. EAP Fronteras I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.
dMáster en Ciencias de la Enfermería. Diplomada en Enfermería. Técnico de OMI-AP. Gerencia AP. Área 3. Madrid. España. eTrabajador Social. EAP Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.
fAlumnos de 2.º de Enfermería. Universidad Salus Infirmorum. Madrid. España.
RESUMEN
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (CIE-10), establece como criterios para el diagnóstico de la demencia el deterioro de la memoria, del pensamiento y del razonamiento, así como la interferencia en la actividad cotidiana y la presencia de estos síntomas durante al menos 6 meses. La demencia es cada vez un tema de salud más importante, por su gran carga social. El paciente con demencia presenta un deterioro a todos los niveles (físico, psíquico, social) que además afecta de forma importante a su entorno familiar. La
rehabilitación de un paciente con demencia supone un reto para el personal sanitario y un gran beneficio para la sociedad. Presentamos el caso de un paciente de 85 años con demencia de etiología mixta isquémico-degenerativa de grado moderado, y una limitación física que le mantenía inmovilizado en su domicilio. Se le aplicó un programa de rehabilitación integral, interviniendo de forma coordinada el personal médico, el personal de enfermería y el trabajador social, consiguiendo en la actualidad su recuperación física, cognitiva y social.
Palabras clave:Demencia. Deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo vascular. Afectación cognitiva transitoria. Enfermera comunitaria. Atención primaria.
vista terapéutico pueden agruparse en 2 tipos principales:
•
Neurodegenerativas, debidas a unproceso patológico degenerativo, como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer, en la que hay muerte neuronal, pérdida de la sinapsis y diferentes alteraciones en los neurotransmisores.
•
No neurodegenerativas o funcionales,ocasionadas por la ausencia continuada del desarrollo de alguna función, ya sea
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edición
española
caso de demencia senil
caso de demencia senil
actualidad presenta fibrilación auricular crónica, en tratamiento con
anticoagulantes, y cardiopatía hipertensiva. Hace 2 meses la familia solicitó que acudiéramos a su domicilio porque, a raíz de presentar una lumbalgia, se negaba a levantarse de la cama, apenas quería comer y había descuidado su higiene.
En la visita domiciliaria, el paciente refiere dolor lumbar izquierdo de tipo mecánico, que le dificulta la deambulación,
con Lasègue negativo y limitación de la movilidad de la cadera. Le encontramos desorientado y con lenguaje pobre. Interrogamos a la familia, que nos cuenta que lleva años con “despistes” y pérdida de memoria, delegando en su hija y en su nieta todos sus cuidados, así como el control de su medicación, por lo que va perdiendo autonomía e interés por su entorno. Esto se ha agudizado en las últimas semanas.
Se realiza el test Mini-mental, obteniendo una puntuación de 7, lo que
Figura 1.
sugiere un deterioro cognitivo. Ante esto solicitamos:
•
Analítica completa, con tirotropina, vitamina B12, ácido fólico y serología de lúes.•
Derivación a neurología, que solicita tomografía computarizada (TC) craneal.•
Radiografía de columna lumbar y cadera izquierda.Resultados de las pruebas diagnósticas
En la analítica todo fue normal, salvo una ligera elevación de las transaminasas, que han mejorado tras retirar la estatina. Se realizó también una ecografía abdominal, que fue normal.
La TC craneal demostró atrofia corticosubcortical y patología isquémica.
En la radiografía se observaron signos de artrosis en la cadera y en la columna lumbar.
Diagnóstico médico
Cuadro de demencia de etiología mixta, isquémico-degenerativa, de grado moderado.
Valoración y diagnósticos enfermeros
El estadio actual de la patología de base del paciente condiciona su capacidad para satisfacer sus necesidades, de manera que la alteración del patrón cognitivo/perceptivo (Mini-mental test = 7 [deterioro cognitivo]) arrastra un déficit de autocuidado que pone en
Figura 2. riesgo, dificulta o impide la satisfacción
de los patrones de percepción de la salud, de autopercepción y de autoconcepto, su capacidad de relacionarse y de mantener su rol, de actividad física, de ocio y del patrón de sueño/descanso.
La familia presenta una situación de claudicación ante la progresión de la enfermedad y el sensible empeoramiento del paciente, de modo que los cuidados prestados por el cuidador principal y el resto de la familia no son suficientes para mantener la salud y el bienestar de nuestro paciente.
A continuación se describen los problemas de colaboración y los diagnósticos enfermeros de acuerdo a las taxonomías NANDA-NOC-NIC. Problemas de colaboración
•
Demencia senil.Problemas de cuidados
•
Afrontamiento familiar comprometido (00074) r.c. desorganización familiar y prolongación/progresión de la enfermedad m.p. expresiones de desbordamiento, preocupación de la familia y comprensión y conocimiento inadecuados que interfieren en la ayuda al enfermo.•
Aislamiento social (00053) r.c. alteración del estado mental y recursos personales inadecuados m.p. expresión de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta.Objetivos
(0901) Orientación cognitiva. 090101. Se autoidentifica.
090102. Identifica a los seres queridos. (2604) Normalización familiar.
260401. Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia.
260415. Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario. (1504) Soporte social.
150411. Refiere una red social estable. 1150412. Refiere ayuda ofrecida por los demás. Intervenciones (4820) Orientación de la realidad. (5100) Potenciación de la socialización. (5240) Asesoramiento. (5270) Apoyo emocional.
obtenidos, y minimizando los errores o metas no alcanzadas. También hay que tener en cuenta la necesidad de adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios a las capacidades residuales conservadas del paciente.
En el aspecto físico-funcional nos marcamos como objetivo la recuperación de la mayor independencia física posible de Manuel, estableciendo como punto de partida ejercicios de movilización pasiva en el arco del movimiento articular de miembros inferiores. Una vez conseguida la mayor amplitud articular posible, se pasó a ejercicios activos, consiguiendo la deambulación con ayuda en el domicilio en 5 días. A los 10 días se consiguió la deambulación en el domicilio de forma autónoma, con la sola ayuda de un bastón.
De forma paralela, iniciamos la
estimulación y la rehabilitación cognitiva,
atendiendo en una primera fase a los aspectos básicos de la cognición: la atención, la orientación temporoespacial, (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
(5510) Educación sanitaria. (6460) Manejo de la demencia.
(7110) Fomento de la implicación familiar. (7140) Apoyo a la familia. (7200) Fomento de la normalización familiar. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN INTEGRAL
El desarrollo de todas estas
intervenciones enfermeras se plasma en un programa de rehabilitación integral en el domicilio del paciente, orientado a desarrollar las capacidades físicas, intelectuales, emocionales, sociales y relacionales de forma integral.
Queremos hacer hincapié en que el desarrollo práctico del programa se basa en la relación paciente-profesional-familia, y se apoya en la comunicación y el respeto a todos los niveles,
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así como la memoria, tanto reciente como remota, abordando posteriormente los aspectos cognitivos más
instrumentales, como el lenguaje (tanto oral como escrito), la percepción visual, el razonamiento y el cálculo, así como las capacidades práxicas.
Iniciamos los ejercicios para reforzar la
activación mental (la atención) con tareas
simples, como los nombres de los meses, series sencillas de números, etc. Pero donde encontramos la mayor activación
mental de Manuel fue evocando sus aficiones (gracias al conocimiento de su biografía). Así, descubrimos su gran afición a la pesca y al dibujo, ya que había sido delineante. Y además descubrimos que Manuel había exhibido habilidades artísticas y artesanales verdaderamente excepcionales, sobre todo en la elaboración de trabajos en madera, oficio que aprendió de muy
joven en la carpintería de su padre. Como se aprecia en la figura 2, la calidad en la elaboración de estos cebos de pesca es excepcional: fueron elaborados por Manuel hace más de 10 años y han sido utilizados tanto por su hijo como por él, y como no podía ser de otra forma, y como buenos pescadores que son, nos aseguran que con estos cebos “pescaban más que nadie”. La figura 3 reproduce un bastón que hizo Manuel con la cara de un perrito que también tiene su
historia emotiva y entrañable, y que hoy resulta delicioso oírsela contar.
En cuanto a las tareas para potenciar la
orientación temporoespacial y de la persona,
utilizamos tanto su biografía personal como la de su entorno más inmediato, los familiares, los amigos, etc., empleando como técnica de apoyo el reconocimiento visual mediante fotografías con altos contenidos Figura 3
emocionales (bodas, comuniones, festividades familiares, etc.), lo que permitió su ubicación temporoespacial y personal.
La terapia de orientación a la realidad, entendida como un conjunto de técnicas mediante las cuales una persona toma conciencia de su situación en el tiempo y en el espacio, es una terapia
imprescindible en un programa terapéutico de demencia.
Utilizamos recursos de apoyo facilitadores, como calendarios de gran tamaño y uso de relojes, para potenciar la orientación mediante la creación de rutinas. Nos facilitó mucho el trabajo el hecho de que su hijo fuese propietario de una joyería, por lo que nos proporcionó relojes de todos los tamaños y formas, tanto analógicos como digitales, y ello nos ayudó a realizar series numéricas sencillas.
En cuanto a la potenciación de la
memoria remota, utilizamos los ejercicios
de evocación descritos anteriormente. Para la potenciación de la memoria
reciente, realizamos ejercicios a diario de
una forma repetitiva y rutinaria, desarrollando ejercicios cortos que facilitan la fijación y el recuerdo. Las figuras 4, 5 y 6 ilustran ejercicios de repetición en las fechas en las que estábamos, apoyándonos en recursos facilitadores expuestos anteriormente (calendarios, relojes). Queremos hacer
notar al lector el cambio tan
sorprendente, tanto en la escritura como en el aprovechamiento del espacio, en tan sólo 3 días de terapia intensiva (29, 30 y 31 de octubre de 2008).
Para potenciar tanto las praxias
constructivas como la imaginación,
utilizamos el dibujo tanto guiado como libre (fig. 7). Apoyados en su interés por la pesca le pedimos que dibujara un pez
Queremos hacer hincapié
en que el desarrollo práctico del programa se basa en la relación
paciente-profesional-familia, y se apoya en la comunicación y el respeto a todos los niveles,
positivizando y aplaudiendo los logros obtenidos, y minimizando los errores o metas no alcanzadas.
También hay que tener en cuenta la necesidad de adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios
a las capacidades residuales conservadas del paciente.
(fig. 8). Con un intervalo de una semana cada uno, nos presenta otros 2 nuevos dibujos (figs. 9 y 10). Si bien la
evolución en estos dibujos es obvia, en tan sólo 2 semanas consiguió pasar de trazos totalmente infantiles a dibujos de
Iniciamos los ejercicios
para reforzar la activación mental (la
atención) con tareas simples, como los nombres de los meses, series
sencillas de números, etc. Pero donde encontramos la mayor
activación mental de Manuel fue evocando sus aficiones.
una notoria calidad, logrando incluso captar tanto la expresión facial como la mirada en el tercer dibujo (el pez refleja una mirada dulce y tranquila, que sin duda está expresando el estado de ánimo de Manuel). Por otra parte, hay que hacer referencia al contenido emocional que para nosotros tienen las dedicatorias ofrecidas por Manuel de forma
espontánea a pie de página y a su evolución en cada dibujo.
En cuanto a la potenciación tanto del
cálculo mental como del razonamiento,
empleamos ejercicios de clasificación de palabras, utilizando diferentes campos semánticos, utensilios de pesca, utensilios para trabajar la madera, así como operaciones aritméticas sencillas (sumas, restas, etc.). Así, en la figura 11 Manuel nos contesta a la siguiente pregunta: “Si hoy es 25 de noviembre, ¿qué celebraremos dentro de un mes?”. Resaltamos de nuevo el apunte a pie de página que nos dedica con sentido del humor, que por fin y de una manera muy notable ha vuelto a recuperar.
En cuanto al desarrollo y la potenciación del lenguaje tanto oral como escrito, hay que tener en cuenta que la lectura es una de las capacidades residuales donde podemos apoyarnos como facilitador de tareas en la psicoestimulación, por lo que Figura 4
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estimularemos la lectura diaria de noticias, libros o revistas de su interés (tareas de lecto-escritura). Aprovecharemos todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingüísticas (p. ej.,
denominación de los utensilios que utiliza para dibujar, para hacer los trabajos manuales, etc.; figs. 12-13).
Evolución clínica (fig. 14)
A las 4 semanas del inicio de la rehabilitación domiciliaria fue capaz de acudir al centro de salud acompañado de sus familiares, para continuar su rehabilitación en la consulta de
enfermería. En ese momento el resultado del test Mini-mental fue de 30 (sin trastorno cognitivo).
En las 2 semanas posteriores ya fue capaz de acudir solo al centro de salud. Figura 7
Figura 9
Figura 10
Figura 11 Figura 8
Para potenciar tanto las praxias constructivas
como la imaginación, utilizamos el dibujo tanto
guiado como libre.
En este punto, en las sesiones de evaluación periódicas realizadas por su equipo de cabecera (médico-enfermero) se evidencia la necesidad de la
intervención del trabajador social, para que desarrolle la participación de Manuel en la vida comunitaria, promoviendo actividades de ocio y tiempo libre. En las figuras 15 a 20 se ilustran otros trabajos realizados por Manuel.
De esta forma, se consensuó una intervención conjunta con el trabajador
social, del que derivó la siguiente
valoración y puesta en marcha de esta fase (social) del programa de
rehabilitación integral.
Valoración del trabajador social
Conozco a Manuel desde antes de nuestro primer encuentro, y aun sin verle, sentía ya fascinación y curiosidad, no sólo por su importante recuperación en funciones cognitivas, sino también por las múltiples anécdotas que su enfermero me ha ido contando durante este difícil proceso (“una adecuada
interconsulta entre los diferentes profesionales es clave y determinante para un adecuado diagnóstico,
tratamiento, prevención, rehabilitación e integración”).
Tuve la ocasión de conocer en persona a Manuel, y junto con su enfermero participé en una valoración integral de sus necesidades, proporcionando cuidados sanitarios y sociales. Programamos un domicilio conjunto acompañados de dos alumnos en prácticas de enfermería. Normalmente se suele ir al domicilio a ver al paciente, pero en esta ocasión el propio paciente, como prueba evidente de sus progresos, es quien nos acompaña desde el centro de salud hasta su domicilio.
Las informaciones obtenidas en relación a las necesidades y/o problemas del anciano y su familia tienen su fundamento en las interconsultas
mantenidas con su equipo de cabecera médico-enfermero y en la reciente visita conjunta al domicilio: análisis de la situación familiar, situación económica, situación de la vivienda, relaciones sociales y apoyos.
En el momento actual cuentan con los apoyos necesarios, y no hay más motivo para mi intervención que promover la ocupación del tiempo libre y de ocio. El adecuado abordaje profesional de su equipo de cabecera, en el que su enfermero es el profesional de referencia Figura 12
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del paciente en todo el proceso, ha sido y es clave en la situación actual, que puede garantizar una adecuada permanencia en el domicilio, sin necesidad de utilizar otros recursos institucionales. No sólo es destacable el apoyo formal (profesional), sino también los apoyos informales con los que cuenta (su esposa, su hija y una nieta, con las que convive), que han colaborado en todo el proceso terapéutico.
No se detectan otras necesidades. Familia estructurada, con buena organización familiar, sin sobrecarga en cuidados por un adecuado reparto de Figura 15.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
Con este trabajo pretendemos
poner de manifiesto la
importancia de la detección temprana de las manifestaciones
clínicas iniciales de las demencias, que nos permitan establecer
estrategias terapéuticas dirigidas a restablecer habilidades
cognitivas, si es posible, o a ralentizar en la medida de lo
posible la progresión del proceso
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tareas, que en este momento no precisa de apoyo externo.
Diagnóstico del trabajador social
•
Aislamiento social - participación social.•
Falta de integración en el entorno social.Intervención social
La intervención desde mi servicio, derivada por su equipo de cabecera, se dirige a fomentar la participación de este mayor en la vida comunitaria, para mejorar su integración y su calidad de vida (las actividades de ocio aumentan los niveles de apoyo social, el control percibido y la autoeficacia social entre sus usuarios).
•
Como profesional de referencia en funciones de coordinación, actuando de enlace entre el EAP y la comunidad, desarrollar actuaciones encaminadas a un acercamiento del mayor a actividades de ocio así como a establecer coordinaciones con los diferentes recursos ligados al mayor. Se produce una primera toma de contacto con el responsable del programa de mayores, pendiente de fijarse lamisma, en la que haría el
acompañamiento de Manuel al centro de mayores “El Parque”, el más próximo a su vivienda. Es muy importante definir la actividad, buscando la afinidad y respetando los intereses de Manuel para que no pierda la buena motivación lograda.
•
Seguimiento del caso y valoración del plan de actuación, basado en la coordinación con el propio centro de mayores, con el propio paciente/familia, así como con los profesionales del EAP. Si la situación actual experimentara cambios significativos (en los sistemas de interacción en la familia, acontecimientos vitales estresantes, disfunción familiar, etc.), ello podría ser motivo de intervención con otros objetivos diferentes.CONCLUSIONES
Con este trabajo pretendemos poner de manifiesto la importancia de la detección temprana de las manifestaciones clínicas iniciales de las demencias, que nos permitan establecer estrategias terapéuticas dirigidas a restablecer
habilidades cognitivas, si es posible, o a ralentizar en la medida de lo posible la progresión del proceso, procurando su estabilización durante el mayor tiempo posible.
En ocasiones, pacientes como el descrito aquí se han visto relegados a meros cuidados de soporte vital, sin que los profesionales que les atienden se planteen la posibilidad de una
recuperación, por entender erróneamente que este tipo de procesos son siempre irreversibles. Animamos, por tanto, a los profesionales de atención primaria, y en especial a los de enfermería, a establecer en estos pacientes un enfoque
terapéutico distinto.
BIBLIOGRAFÍA
Boada M, Tárraga L. El tratamiento longitudinal de la enfermedad de Alzheimer. Continua Neurológica. 1998;1:82-106.
Colegio Oficial de Trabajadores Sociales de Madrid. El papel del trabajador social en el colectivo de mayores. II Congreso de Trabajo Social en la Comunidad de Madrid. 1999.
Dirección Territorial Insalud. El trabajo social en atención primaria. Madrid: 2000.
Geschwind N. Mechanism of change after brain lesions. En: Nottebohm E, editor. Hope for a new neurology. Ann Acad New York. 1985;457:1-11. Gómez Tolón J, Salvanes Pérez R. Terapia ocupacional en psiquiatría. Zaragoza: Mira; 2003. López JJ. Plasticidad neuronal. Diversos enfoques del término plasticidad nerviosa. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1989;24 Supl. 1:9-15.
McCloskey J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones enfermeras (NIC). 3.ª ed. Madrid: Harcourt Mosby; 2003.
Muruno Miralles P. La ocupación como método de tratamiento de salud mental. 2002. Disponible en: www.terapiaocupacional.com
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2008. Polonio López B. Terapia ocupacional en geriatría: 15 casos prácticos. Madrid: Panamericana; 2002. Proyecto de Resultados de Iowa. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3.ª ed. Madrid: Harcourt Mosby; 2003.
Rodríguez Mañas L, Solano Laurrieta JJ. Bases de atención al anciano. Sociedad Española de Medicina Geriátrica, 2001.
Sancho MT, Pérez Ortiz L, Abellán A, Rodríguez V. Las personas mayores en España. Algunos indicadores básicos. Cuadernos de Trabajo Social; 2001.
Tárraga L. Estrategia no farmacológica del deterioro cerebral senil y demencia. Medicine. 1994;6:44-53. Unverzagt FW, Hui SL, Farlow MR, Hall KS, Hendrie HC. Cognitive decline and education in mild dementia. Neurology. 1998;50:181-5. World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health Organization; 1992.
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