Protocolo para el Diagnóstico y Certificación de la Muerte Encefálica

Texto completo

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Protocolo para el Diagnóstico y

Certificación de la Muerte

Encefálica

Dr. Carlos Valencia Calderón, MD., PhD. Neurólogo - Neurocirujano

Director del Departamento de Docencia e Investigación Investigador Senior del Proyecto Prometeo de la Senescyt

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INTRODUCCION

La formación es una necesidad ineludible, una

herramienta fundamental y una obligación

ética para los profesionales que deben ejercer

con rigor los cometidos relacionados con el

cuidado del paciente, incluso en la etapa final

de su vida.

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Dentro del campo de las neurociencias una de

las situaciones más complejas y con graves

repercusiones familiares y sociales es el

diagnóstico de la muerte encefálica, ya que

muchos de estos pacientes pueden ser

donantes de órganos.

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MUERTE ENCEFALICA

Una de las situaciones más complejas a la que puede

enfrentarse un equipo de profesionales sanitarios es con el diagnostico de la muerte encefálica.

La muerte encefálica nos evoca muchas reacciones:

1. Siendo una situación dolorosa para los familiares directos…

2. Constituye por otro lado, una esperanza para las familias de quienes esperan la donación de un órgano.

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MUERTE ENCEFALICA

Concepto:

Es el cese irreversible de las funciones encefálicas, aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial, certificada de acuerdo al protocolo que la autoridad sanitaria nacional reglamente.

Pero:

que sucedería si nos equivocamos en el diagnóstico de la muerte encefálica.

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MUERTE ENCEFALICA

Un Falso Positivo nos llevaría a diagnosticar como fallecido a un paciente que aún no lo está, con las consecuentes repercusiones médicos legales.

Un Falso Negativo, esto es, considerar todavía con vida a un paciente que legal y clínicamente YA ha fallecido, retrasa la posibilidad de un trasplante y/o del nuevo uso de una cama en un área de cuidados intensivos.

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MUERTE ENCEFALICA

Es fundamental, entonces:

1. tener claro los conceptos para llegar a un correcto diagnóstico,

2. dar una información adecuada (como nos gustaría que nos la dieran)

3. manejar correctamente todos los detalles

4. cuidar del paciente “fallecido”

5. proponer, por parte del equipo autorizado, la donación, siendo…

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MUERTE ENCEFALICA

… la petición de la donación de un órgano, la pregunta y

propuesta MAS osada en el momento MAS difícil para los familiares.

Hagamos el esfuerzo de ponernos en el lugar del mejor

profesional que diagnostica y, a la vez, en el lugar de los familiares del fallecido, así aprovecharemos mejor esta presentación).

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OBJETIVOS

Hacer una revisión práctica y actualizada sobre

el diagnóstico de la muerte encefálica, trabajo

que coincide con la puesta en marcha de la

donación de órganos en el país.

Presentar el documento de consenso del

Protocolo del Diagnóstico y Certificación de la

Muerte Encefálica aprobado a nivel nacional

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El Documento

Es un trabajo de inestimable valor, fruto del

esfuerzo de muchos profesionales.

Busca disminuir la variabilidad diagnóstica de

los profesionales que manejan esta entidad.

Homogeniza los procedimientos encaminados

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La parte legal

Se sustenta en

:

La Constitución de la República del Ecuador

(art. 32, 358, 361-363)

Ley Orgánica de la Salud (art. 6, 84)

Las Políticas y Lineamientos Estratégicos del

Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017.

La Ley Orgánica de Donación y Trasplantes de

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La parte científica

NIVEL DE EVIDENCIA

NIVEL I Estudios prospectivos, con amplio número de personas con la enfermedad sospechada diagnosticada a través de pruebas diagnósticas, en los que los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.

NIVEL II Estudios prospectivos, con un número reducido de personas con la

enfermedad sospechada diagnosticada a través de pruebas diagnósticas, en los que los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de

resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.

NIVEL III Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los test son aplicados de manera ciega.

NIVEL IV Diseños donde los test no son aplicados de manera ciega. Evidencias provenientes de opiniones de expertos o de series de casos sin controles.

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La parte científica

NIVEL DE EVIDENCIA

NIVEL I Estudios prospectivos, con amplio número de personas con la enfermedad sospechada diagnosticada a través de pruebas diagnósticas, en los que los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.

NIVEL II Estudios prospectivos, con un número reducido de personas con la

enfermedad sospechada diagnosticada a través de pruebas diagnósticas, en los que los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de

resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.

NIVEL III Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los test son aplicados de manera ciega.

NIVEL IV Diseños donde los test no son aplicados de manera ciega. Evidencias provenientes de opiniones de expertos o de series de casos sin controles.

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La parte científica

GRADOS DE RECOMENDACIONES

GRADO A Test útil o no útil. Requiere al menos un estudio concluyente de nivel I o

dos estudios convincentes de nivel II

GRADO B Test probablemente útil o no útil. Requiere al menos de un estudio

concluyente de nivel II o varios estudios de nivel III

GRADO C Test posiblemente útil o no útil. Requiere al menos dos estudios

concluyentes de nivel III.

GRADO D Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa. No reúne

los requisitos mínimos para Grado C, pero es una recomendación de consenso de expertos.

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La parte científica

GRADOS DE RECOMENDACIONES

GRADO A Test útil o no útil. Requiere al menos un estudio concluyente de nivel I o

dos estudios convincentes de nivel II

GRADO B Test probablemente útil o no útil. Requiere al menos de un estudio

concluyente de nivel II o varios estudios de nivel III

GRADO C Test posiblemente útil o no útil. Requiere al menos dos estudios

concluyentes de nivel III.

GRADO D Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa. No reúne

los requisitos mínimos para Grado C, pero es una recomendación de consenso de expertos.

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Alcance

Este protocolo es de aplicación obligatoria en todos

los establecimientos de salud que disponen de

servicios de emergencias y de cuidados intensivos

del sistema nacional de salud, por lo tanto todos

los y las profesionales sanitarios capacitados y

con amplia experiencia en patología neurocrítica

están obligados/as a aplicarlo.

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Confirmación del diagnóstico

Los componentes esenciales del diagnóstico clínico de la muerte encefálica deben incluir:

 Evidencia de una etiología establecida capaz de causar

la muerte cerebral.

 Dos independientes confirmaciones clínicas de

ausencia de reflejos del tronco cerebral.

 Test de apnea confirmatorio de muerte cerebral.  Excluir factores confusores que puedan imitar la

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La congresista estadounidense Gabrielle Giffords sufrió una herida de bala en el cerebro. Su caso muestra la capacidad de éste para restaurar algunas funciones después de una lesión

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Factores confusores en el

diagnóstico de la muerte encefálica

Los principales confusores a tomar en consideración son:

 La utilización de barbitúricos u otros fármacos.  Traumatismo craneofacial severo.

 Traumas craneal + cervical alto.  Pacientes menores de 18 años (?)  Craniectomías extensas

 Ahogamiento en aguas heladas.

 Pacientes con tubos de drenaje torácico

 Cuando el test de apnea es dudoso (retenedores crónicos de CO2)  Movimientos espontáneos complejos no reconocidos como tales.

Changes in transpleural pressure from the heartbeat may also trigger the ventilator

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Llama la atención que quien escribe este artículo es un neurólogo y neurofisiólogo que sólo en el 2006 publicó 6 artículos relacionados a ME y EEG

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Zwarts M.Clinical Brainstem Death with preserved

electroencephalographic activity and visual evoked response. Arch

Neurol 2001;58:e

Hemorrhagic lesions in the brainstem, hemorrhage in the adjacent subarachnoid space, and massive edema of the posterior fossa

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Pruebas complementarias

Una prueba confirmatoria debería:

 Demostrar ausencia de flujo sanguíneo en los

hemisferios cerebrales y en las estructuras de la fosa posterior.

 No dar falsos positivos (informar muerte encefálica

cuando el paciente no está muerto).

 No dar falsos negativos (paciente no declarado

muerto por el test cuando en realidad lo está)

 Ser rápida de realizar, segura, disponible, no cara y de

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0

Flujo sanguíneo cerebral (ml/min/100g) Flujo normal Oligohémia Alt. elèctricas Alt. potenciales Muerte 75 50 40 30 20

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Necrosis

Penumbra

Oligohémia

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Pruebas complementarias

 Angiografía de cuatro vasos intracraneales (prueba

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Pruebas complementarias

Angiografía de cuatro vasos intracraneales:

 El medio de contraste deberá ser inyectado en el arco

aórtico a presión para que pueda alcanzar la circulación anterior y posterior.

 La circulación de las carótidas externas debe estar presente.  No debe detectarse llenado intracerebral a nivel de la

entrada de las carótidas y de las vertebrales en el cráneo.

 El llenado del seno longitudinal superior debe estar

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Pruebas complementarias

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Pruebas complementarias

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Pruebas complementarias

SPECT cerebral (prueba funcional de perfusión),

 El isótopo debe inyectarse dentro de los 30 minutos

siguientes a su reconstitución.

 Se deben obtener las imágenes planares anterior y

laterales entre 30 y 60 minutos tras la inyección.

 Una correcta inyección endovenosa debe ser confirmada

con imágenes adicionales del hígado que demuestre captación tisular.

 En la muerte cerebral no se verá captación del trazador

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Pruebas complementarias

Pruebas como:

 Angiografía de cuatro vasos intracraneales (prueba

estructural),

 SPECT cerebral (prueba funcional de perfusión),

Han sido consideradas tradicionalmente como las “gold estándar” para el diagnóstico de la muerte encefálica, y utilizadas para acortar el periodo de observación del paciente ($ 1.500 a $ 34.000)

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Otras pruebas

Que también tienen utilidad:

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Otras pruebas

Que también tienen utilidad:

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Otras pruebas

Que también tienen utilidad:

 Angio tomografía  Angio Resonancia

 Potenciales evocados somatosensoriales  Index bispectral

Conclusion. Because of a high risk of bias and inadequate

statistical precision, there is insufficient evidence to determine if any new ancillary tests

accurately identify brain death.

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Pruebas complementarias

Una prueba confirmatoria debería:

 Demostrar ausencia de flujo sanguíneo en los

hemisferios cerebrales y en las estructuras de la fosa posterior.

 No dar falsos positivos (informar muerte encefálica

cuando el paciente no está muerto).

 No dar falsos negativos (paciente no declarado

muerto por el test cuando en realidad lo está)

 Ser rápida de realizar, segura, disponible, no cara y de

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Doppler transcraneal

Estudio ultrasonográfico de los principales vasos del polígono de Willis registrado a través de una sonda de ultrasonido de baja frecuencia (4Mhz).

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Doppler transcraneal

Ventajas:

 Método no invasivo, rápido, reproducible.

 Permite una evaluación en tiempo real del estado de

la circulación cerebral.

 Se realiza junto a la cama del paciente.

 Menos costoso que otras técnicas diagnósticas.  No es necesario el uso de sustancias de contraste.

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VSP

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..

a) Arteria Cerebral media b) 30-60 mm

c) 55±12 cm/seg d) 0.8 - 1-2

a) Arteria Cerebral anterior b) 60-80 mm

c) 50±11 cm/seg d) 0.8 - 1-2 ?

a) Arteria Cerebral posterior b) 60-70 mm c) 40±10 cm/seg d) 0.8 - 1-2 ? a) Arteria Vertebral b) 35-70 mm c) 40±10 cm/seg d) 0.8 - 1-2 ? a) Arteria Basilar b) 75-120 mm c) 40±10 cm/seg d) 0.8 - 1-2 ?

a) Arteria Carótida interna b) 55-65 mm

c) 40±10 cm/seg d) 0.8 - 1-2

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Doppler transcraneal

Estudio ultrasonográfico

RESONANCIA MAGNETICA POR PERFUSION

0

Flujo sanguíneo cerebral (ml/min/100g)

Fluj o nor mal

Oligohémia

Alt. eléctricas Alt. potenc iale s Muerte 75 50 40 30 20

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Doppler transcraneal

Cuando aumenta la presión intracraneal se produce un incremento de la resistencia al flujo que condiciona un descenso de la presión de perfusión:

 Con disminución progresiva del flujo diastólico, que

puede invertirse o desaparecer.

 Posteriormente solo se registran espigas sistólicas.  Finalmente puede llegar el estado de ausencia de

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Doppler transcraneal

Limitaciones:

 Estudio a ciegas

 Ventana ósea deficiente

 Variaciones anatómicas del PW  Explorador – dependiente

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Dekompressionskraniektomie

bei malignem Mediainfarkt

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MUERTE ENCEFALICA:

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MUERTE ENCEFALICA

… la petición de la donación de un órgano, la pregunta y

propuesta MAS osada en el momento MAS difícil para los familiares.

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… podemos convertir a nuestros hijos, familiares o

pacientes en aquel ser humano que regaló vida desde su muerte.

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CONCLUSIÓN

La donación de órganos es un proceso que requiere mucho trabajo y mucho cuidado

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CONCLUSIÓN

La donación de órganos es un proceso que requiere mucho trabajo y mucho cuidado

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CONCLUSIÓN

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Curso de capacitación en el manejo y la interpretación del Doppler

Transcraneal. En elaboración.

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