INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que afectan a la mucosa nasosinusal, como la rinitis alérgica y no alérgica, la rinosinusitis crónica y la poli-posis nasosinusal, han demostrado tener una alta prevalencia en la sociedad occidental. La rinitis alérgica afecta a un 15-25% de la población general en los países industrializados, la rinosi-nusitis, a un 10-15% y la poliposis nasosinusal, a un 2-5%. Estas enfermedades representan, además, un importante coste socio-económico añadido.
Las fosas nasales son un sistema de conducción aérea, siendo sus principales funciones las de calentamiento y humidifica-ción del aire que transcurre por ellas. También posee otras fun-ciones como son: el filtrado del aire, la expulsión de partículas retenidas mediante la función mucociliar, la función fonatoria y la función olfativa.
La cavidad nasal esta subdividida en dos mitades (fosas nasa-les), que se abren hacia el exterior por las aberturas nasales o narinas y, por la parte posterior, hacia la rinofaringe mediante las aberturas nasales posteriores o coanas. La distancia entre el extremo anterior y la rinofaringe es de 10-12 cm. El área de epi-telio que recubre ambas fosas nasales es de 150 cm2y el volu-men total, de unos 15 mL. Cada cavidad nasal puede dividirse en dos partes: el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamente dicha. El vestíbulo nasal está constituido por diferentes cartíla-gos (cartílago del tabique, del ala nasal y laterales) y está delimi-tado por un orificio caudal u ostium y un orificio cefálico o dor-sal que le separa de las fosas nador-sales. Este orificio, que tiene forma triangular, se denomina lumen nasi o área valvular y es la zona más estrecha de toda la cavidad nasal; está situada apro-ximadamente a 1,5 cm de la ventana nasal.
La pared interna de la fosa nasal está constituida por el tabi-que nasal o septum, tabi-que está formado por el cartílago septal, la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y partes óseas del maxilar, huesos palatinos, cresta esfenoidal y otros. La pared externa está ocupada casi totalmente por los cornetes, que son unas láminas óseas delgadas en número de cinco, de los cua-les tres son constantes, los cornetes inferior, medio y superior, y el cornete supremo o de Santorini y el etmoidal o de Zucker-kandl, que son accesorios e inconstantes.
La aerodinámica nasal es un aspecto básico, tanto para la respiración como para el desarrollo de las funciones nasales ante-riormente comentadas. La nariz actúa como un sistema de dos tubos que permite el paso del aire en dependencia de la resis-tencia que encuentra en éstos. El aire se desplaza por efecto de la presión, desde una zona de menor a otra de mayor presión que, en este caso, sería entre el exterior de la fosa nasal, que se encuentra a la presión atmosférica, y la rinofaringe, en la que hay una presión diferente.
Las resistencias nasales constituyen el 50% de todas las resis-tencias del árbol respiratorio; se generan, de una parte, en la zona del vestíbulo nasal, principalmente en el área valvular (repre-sentando en una nariz normal el 60-70% del total nasal), y en la fosa nasal a través de los cornetes (30-40% del total nasal).
Los cornetes presentan el llamado “ciclo nasal”, en el que aumentan de tamaño de forma alternativa en periodos cíclicos de 2-4 horas de duración. En este ciclo fisiológico nasal que, por otra parte, no se da en todos los individuos, la resistencia pro-ducto de los cornetes puede incrementarse de forma sustancial. La valoración funcional de la vía respiratoria se puede reali-zar desde varios puntos de vista, atendiendo a las funciones nasa-les anteriormente descritas.
Para valorar la función olfatoria es precisa la utilización de la olfatometría y, en la función de filtrado y limpieza, se deben valo-rar las características de la secreción nasal y de la actividad muco-ciliar.
Como se ha comentado anteriormente, la principal misión de la vía respiratoria nasal es la conducción del aire inspirado hacia las vías respiratorias inferiores, por lo que el aumento de las resistencias nasales debido a una disminución del tamaño de la luz nasal dificultará el paso de la columna de aire, situación que será expresada de forma subjetiva como un cierto grado de obstrucción nasal. Esta obstrucción nasal afectará de forma indi-recta a la función de acondicionamiento (humedad y tempera-tura) del aire externo que va a llegar a la vía aérea inferior.
Actualmente, se considera que la alteración fundamental de las enfermedades, como la rinitis, la rinosinusitis y la poliposis nasal, entre otras, es un proceso inflamatorio que condiciona su evolución y su tratamiento. Así, la valoración precisa de esta inflamación nos puede permitir evaluar y seguir el curso de la
enfermedad, la actitud y respuesta terapéutica y, por otro lado, aplicarse con fines de investigación clínica.
En la patología nasal, esta necesidad de monitorizar la infla-mación ha condicionado la aparición y desarrollo de diferentes técnicas. Disponemos de técnicas “invasivas” que se basan en la realización de toma de biopsias, cepillados y lavados nasa-les, entre otros. La introducción reciente de métodos “no inva-sivos”, como el análisis del óxido nítrico nasal, puede permitir, de forma rápida y sencilla, realizar el seguimiento de la activi-dad inflamatoria nasal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración nasal es obligada en todos los sujetos que refieran síntomas o alteraciones en las funciones propias de las fosas nasales(1-4). Se debe iniciar por la inspección y palpación para continuar mediante la rinoscopia (anterior y posterior) y/o la endoscopia nasal rígida o flexible (fibroscopia).
En la inspección nasal se deben valorar las características de la piel y de las partes blandas, así como la morfología externa de la pirámide nasal. La inspección nos permitirá evaluar la sime-tría y permeabilidad de las narinas, el borde anterior del tabique nasal y el movimiento de las alas nasales para descartar un colapso de éstas, que causaría una insuficiencia inspiratoria nasal. La pal-pación y percusión del ángulo superointerno de la órbita (punto de Ewing) nos permitirá evaluar la posibilidad de una enferme-dad sinusal.
Por su estructura cavitaria, las fosas nasales precisan de la exploración visual mediante la rinoscopia y la endoscopia nasal, técnicas en las que puede ser necesario el uso de un anesté-sico local asociado a un vasoconstrictor tópico para mejorar la tolerancia y visibilidad de la exploración. Mediante estas técni-cas se valora el aspecto y coloración de la mucosa, la cantidad, consistencia y coloración de las secreciones, las desviaciones y perforaciones septales, la existencia de hipertrofia de cornetes y la presencia de pólipos o tumoraciones, tanto en las fosas nasa-les, como en rinofaringe o cavum.
Un aspecto brillante de la mucosa al reflejo de la luz y una colo-ración blanco-azulada de ésta, acompañado de un aspecto rosa-grisáceo de los cornetes, debe hacer sospechar el origen alérgico de la rinitis. La mucosa de aspecto pálido sugiere edema y una infil-tración por eosinófilos, que se puede presentar, tanto en la rinitis alérgica, como en la rinitis no alérgica eosinofílica (NARES).
La secreción nasal acuosa suele ser consecuencia de una rini-tis alérgica o vasomotora. La rinirini-tis alérgica se puede manifes-tar de forma ocasional con una secreción seromucosa de aspecto blanquecino que, en ocasiones, puede ser amarillenta, debido a la abundancia de eosinófilos. La secreción mucosa amarillenta o verdosa a nivel del meato medio es un signo de sinupatía maxi-lar o etmoidal, recordando que la secreción amarillenta no sig-nifica siempre infección. La secreción mucopurulenta nasal estan-cada y persistente en la parte anterior de las fosas nasales obliga a descartar una obstrucción nasal completa o una alteración mucociliar.
Los pólipos, a diferencia de los cornetes hipertrofiados, son pálidos, de coloración amarillo-rosada, móviles al tacto y no dolo-rosos, no disminuyen de forma significativa tras la aplicación de un vasoconstrictor tópico y, si se exploran mediante rinosco-pia, se localizan en la parte superior del campo visual (Figura 1). Los pólipos unilaterales deben ser biopsiados para descartar malignidad. En la infancia son poco frecuentes y se suelen aso-ciar a la fibrosis quística.
La presencia de una perforación septal puede sugerir la posi-bilidad de antecedentes de una absceso o hematoma, una gra-nulomatosis de Wegener, una cirugía previa, el abuso de vaso-constrictores tópicos o el consumo de cocaína por vía nasal.
Rinoscopia
• La rinoscopia anterior permite valorar el vestíbulo nasal, suelo nasal, el tercio anterior del cornete inferior y meato, pudién-dose realizar con ayuda del microscopio.
Para realizar una correcta rinoscopia anterior, se requiere: una adecuada fuente de luz, un espéculo (espéculo nasal de Killian), que permite abrir las ventanas nasales, una pinza acodada o de bayoneta y anestesia tópica junto con adre-nalina u otro vasoconstrictor (Figura 2).
Se realiza generalmente con el paciente sentado (también puede realizarse en decúbito-supino), el examinador se coloca frente a él, a unos 25 cm aproximadamente, con la luz a la altura de la nariz y se hace que el haz de luz converja en un punto. Con una mano se sujeta la cabeza del paciente y con la otra el espéculo, el cual se introduce cerrado, pro-curando no erosionar el septum. La dilatación del vestíbulo nasal nos permite inspeccionar el interior de la cavidad nasal. Debe valorarse la permeabilidad nasal, prestando atención a la morfología del tabique, la forma y el tamaño de los cor-netes inferiores (Figura 3). El color o la aparición de conges-tión, edema o hipertrofia de la mucosa nasal, informa sobre la existencia de distintas enfermedades. En el caso de que exista una importante hipertrofia de la mucosa, se aplica la FIGURA 1. Imagen de una poliposis nasal por endoscopia nasal.
anestesia tópica con vasoconstrictor, se espera unos minu-tos y se reanuda la exploración. Se utiliza, salvo contraindi-caciones, anestesia tópica con adrenalina (solución acuosa de tetracaína al 2% con adrenalina).
Aunque la exploración se puede realizar sin anestesia, es aconsejable su uso por: el efecto vasoconstrictor, que dismi-nuye el riesgo de hemorragia; el aumento del espacio por donde mover el instrumento y la disminución del dolor, lo que conlleva una mejor colaboración del paciente. A conti-nuación, se inclina progresivamente la cabeza del paciente hacia atrás. Es importante buscar secreciones en el meato medio y, si éstas son muy abundantes, se le pide al paciente sonarse la nariz para visualizar el cornete medio.
En algunos casos encontramos una dismorfia septal que impide la visualización de la cavidad nasal o una perforación septal. Podemos también localizar un cuerpo extraño o un vaso sangrante (epistaxis).
• La rinoscopia posterior permite estudiar el cavum o rinofa-ringe, las coanas y el tercio posterior de las fosas nasales. Es obligada su realización ante la sospecha clínica de un tumor de cavum (obstrucción nasal unilateral, epistaxis, adenopa-tías laterocervicales u otitis serosa unilateral).
Es, en la actualidad, una técnica en desuso, dado que exige una gran colaboración por parte del enfermo, así como dosis importantes de habilidad y entrenamiento del explorador. Por otro lado, la información que nos ofrece ha sido supe-rada, tanto por la endoscopia rígida, como por la flexible. Para la realización de la técnica, se debe anestesiar la cavi-dad orofaríngea para abolir el reflejo nauseoso. A continua-ción, se mantiene la lengua deprimida utilizando un depre-sor con la mano izquierda, mientras se introduce un espejito con la derecha hasta rebasar el velo del paladar sin contac-tar con ninguna estructura al realizar la maniobra.
Endoscopia
Los progresos que se han realizado en las técnicas de diag-nóstico por la imagen y en la endoscopia han modificado
con-siderablemente el enfoque diagnóstico aplicado en la patología nasosinusal. La endoscopia nasal permite una excelente obser-vación de todas las estructuras de la cavidad nasal, ya que per-mite visualizar áreas tradicionalmente inasequibles a la explora-ción con la rinoscopia anterior (área de Cottle IV o turbinal y V o coanal), así como el complejo ostiomeatal, el receso frontal o el receso esfenoetmoidal.
Para su realización se precisa una fuente de luz fría (mínimo 150 W) con lámparas halógenas, un cable de fibra óptica que transporta la luz desde la fuente hasta el endoscopio, endosco-pios nasales rígidos de 4 mm de diámetro y 25 cm de longitud de diferentes ángulos de visión: 0º, 25º, 30º, 45º y 70º.
El paciente se coloca en una posición cómoda que nos per-mita explorar las fosas nasales de forma relajada (Figura 4). El explorador se sitúa delante del paciente. Se debe ser muy cuidadosos y sistemáticos en la exploración, para no producir heridas (especialmente en el septum, poco deformable) que puedan sangrar y dificultar la visión. Se introduce la óptica en la cavidad nasal después de humedecer la punta del endos-copio con algún antivaho. Se procede a la exploración del ves-tíbulo nasal, el septum anterior y la cabeza de los cornetes infe-rior y medio. A continuación, dirigiendo el endoscopio hacia arriba, se puede visualizar el Agger nasi y, un poco hacia atrás, el meato medio y la apófisis unciforme con la bulla etmoidal. El espacio que delimita el borde libre de la apófisis unciforme y la cara anterior de la bulla recibe el nombre de infundíbulo etmoidal. Detrás de la apófisis unciforme y utilizando la óptica de 70°, aparece el drenaje natural del seno maxilar. En la parte inferior y paralelo al suelo de la fosa nasal se puede visualizar con claridad la entrada en el meato inferior y, a continuación, siguiendo el cuerpo y la cola del cornete inferior, se llega al borde posterior del septum y, finalmente, a la rinofaringe (cavum), visualizando el rodete tubárico. Desde este punto, dirigiéndose hacia arriba y paralelamente al tabique nasal, se encuentra el receso esfeno-etmoidal hasta llegar al cornete superior. A esta altura de la cola del cornete superior podre-mos localizar el ostium esfenoidal.
Para introducir el endoscopio sin causar molestias al paciente, se recomienda anestesiar las fosas nasales con tetracaína. La des-congestión de la mucosa nasal con un adrenérgico facilita la exploración, pues permite una mejor accesibilidad al aumentar el espacio nasal.
La endoscopia nasal ofrece gran ayuda en el diagnóstico de la rinosinusitis, la poliposis nasal, la detección de un cuerpo extraño, la detección de una zona sangrante, la dismorfia sep-tal, la hipertrofia de los cornetes inferiores, los tumores benig-nos y maligbenig-nos nasales o de la rinofaringe o una perforación sep-tal. Asimismo, hay que proceder también a la toma de muestras de secreción del meato medio para identificación bacteriológica. En conclusión, se puede decir que, en la actualidad, se con-sidera fundamental en el examen de las alteraciones anatómi-cas, sinupatías, tumoraciones y pólipos. Actualmente su uso se esta generalizando, debido a su sencilla realización y buena tole-rancia.
Fibroscopia nasal
La ventaja principal de este procedimiento consiste en la movilidad de su punta, que permite, en ocasiones, introducirlo en el seno maxilar a través del drenaje maxilar accesorio o mea-totomía media. Las indicaciones y contraindicaciones son las mis-mas que para la endoscopia rígida. Hay que explicar detallada-mente al paciente los pasos que se van a seguir para llevar a cabo la exploración, por lo que conlleva una buena colabora-ción y, por último, mejor resultado (Figura 5).
El fibroscopio nasal se introduce con la misma técnica que el endoscopio rígido.
Para su realización se precisa: una fuente de luz fría (mínimo, 150 W) con lámparas halógenas, cable de fibra óptica que trans-porta la luz desde la fuente hasta el fibroscopio. Los endosco-pios flexibles pueden tener diferentes longitudes y calibres. Los que ofrecen mejor imagen son los de 4 mm, que permiten un radio de giro en su extremo distal de 130 a 180º hacia arriba y 80-100º hacia abajo.
ESTUDIO INMUNO-ALERGOLÓGICO
En la práctica clínica, el diagnóstico etiológico de la alergia se realiza mediante la historia clínica complementada con el estu-dio alergológico. Para realizarlo se dispone de las pruebas cutá-neas, las determinaciones in vitro y la provocación nasal especí-fica. Las pruebas cutáneas y las determinaciones in vitro de IgE específica muestran sensibilización, es decir, la presencia de IgE específica. La prueba de provocación nasal sería la referen-cia para demostrar relevanreferen-cia clínica del alérgeno probado.
Pruebas cutáneas
Las pruebas intraepidérmicas (prick) constituyen la prueba más importante para el diagnóstico alergológico de la rinitis por su sencillez de realización, rapidez, bajo coste, seguridad y alta sensibilidad. Otra técnica empleada es la intradermorreacción, de mayor riesgo y que se realiza si el resultado de las anterio-res ha sido negativo. Demuestran la existencia de IgE específica en la superficie de los mastocitos dérmicos y desencadenan en pacientes sensibles una respuesta cutánea pruriginosa caracte-rizada por una pápula rodeada de una zona eritematosa.
Debido a la variabilidad de la respuesta cutánea, se debe uti-lizar un control positivo y otro negativo. Como control negativo se utiliza el diluyente utilizado en el extracto alergénico y, como control positivo, la histamina o el fosfato de codeína.
Su lectura se realiza a los 15 minutos, siendo infrecuente la aparición de una reacción retardada. Se considera positiva cuando se produce una pápula de 3 mm de diámetro o una diferencia de 3 mm con respecto al control negativo. No todos los pacien-tes con pruebas cutáneas positivas presentan manifestaciones clínicas, por lo que no se puede realizar el diagnóstico de aler-gia exclusivamente con las pruebas cutáneas(5,6).
Para su realización, es necesario conocer los aeroalérgenos más prevalentes de la zona y, si es posible, utilizar extractos alergéni-cos biológicamente estandarizados. Los alérgenos más frecuente-mente implicados son los pólenes, ácaros, mohos y epitelios. FIGURA 4. Exploración nasal mediante endoscopio nasal
rígido.
FIGURA 5. Exploración nasal mediante endoscopia nasal fle-xible (fibroscopio).
Determinaciones in vitro
La determinación de la eosinofilia y la IgE sérica total no aporta datos significativos en el estudio de la rinitis(7). La deter-minación de la IgE sérica total puede orientar sobre la existen-cia de una hipersensibilidad inmediata, pero no se puede consi-derar un dato exclusivo de enfermedad alérgica, ya que un sinfín de situaciones pueden cursar con su elevación. Entre el 35 y 50% de sujetos con rinitis alérgica cursan con una IgE en intervalo de normalidad y el 20% de la población normal muestran valores elevados(8,9). Un estudio sobre la utilidad de la IgE en pacientes con rinitis alérgica utilizando un punto de corte de 200 IU/mL encontró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 50%, habiéndose obtenido resultados similares en un estudio pediá-trico. No hay evidencias concluyentes que apoyen el uso rutina-rio de la determinación de la IgE sérica y la eosinofilia en el estu-dio diagnóstico de la rinitis alérgica(10).
La determinación de la IgE específica es una prueba semi-cuantitativa útil en el diagnóstico etiológico de la rinitis cuando las pruebas cutáneas no se pueden realizar. Pueden servir de ayuda en la interpretación de las pruebas cutáneas dudosas o discordantes con la historia clínica. Si se realizan con alérgenos estandarizados se correlacionan bien con las pruebas cutáneas, a pesar de ello hay que considerar que son menos sensibles que éstas(11,12).
El Phadiatop“ (Pharmacia) es una técnica analítica de detec-ción de IgE específica a los alérgenos más frecuentes (ácaros, gato, perro, caballo, Alternaria, pólenes de Parietaria, Platanus y gramíneas…); su positividad no aporta datos de los alérgenos implicados. Su especificidad es muy alta (> 90%), con una sen-sibilidad algo menor. Es el mejor marcador analítico de alergia y, en presencia de sintomatología alérgica, justifica la remisión del paciente para estudio por parte del alergólogo, por lo que estaría indicada su utilización en atención primaria.
De forma poco habitual y experimental se han utilizado otras técnicas como la prueba de liberación de histamina y de degra-nulación de los basófilos. Estas técnicas se basan en la capaci-dad de los basófilos de sujetos alérgicos en fijar la IgE específica en su superficie y la posterior liberación de mediadores al incu-barlos con el alérgeno responsable de la reacción alérgica.
Pruebas de provocación nasal
Los primeros datos sobre la realización de una provocación nasal (PN) fueron descritos por Charles Blackley en 1873, quien aplicó granos de polen de forma directa sobre la mucosa nasal. Pero no fue hasta 1958 cuando Aschan y Drettner valoraron el efecto de los antihistamínicos en la respuesta de la PN con alér-geno utilizando la rinomanometría posterior y mostrando las posibilidades de uso de esta técnica.
En la década de 1970 aumentó el interés por la PN para su utilización en la práctica clínica diaria, con el objetivo de reproducir la reacción alérgica en la mucosa nasal en condicio-nes controladas y así poder estudiar los aspectos fisiopatoló-gicos, inmunológicos y farmacológicos de la rinitis alérgica. Tam-bién en esta década, Morrow Brow publica los resultados de las PN realizadas en 2.000 casos, y su buena correlación con los
resultados de las pruebas cutáneas realizadas mediante prue-bas intraepidérmicas con polen de gramíneas en 448 pacien-tes. Holopainen y cols., en 1976(14), y Rudiger(15), en 1978, refie-ren la importancia de la rinomanometría en la evaluación de la PN, y mientras Schlenter, en 1982, es el primero en utilizar el método estadístico en la valoración de los cambios rinomano-métricos en la PN(16).
En la década de 1990 se realizaron diversas publicaciones sobre la PN, referidas principalmente al estudio de los meca-nismos fisiopatológicos implicados en la reacción nasal y su res-puesta a los fármacos utilizados en su tratamiento. En 1990, la Sociedad Alemana de Alergia e Inmunología publica una guía sobre la realización de la PN en Alergia(17). En 1990 y 1992 se publican en EE.UU. sendos informes sobre la prueba de provo-cación nasal(18,19). En 1994 se publica un consenso internacional sobre el diagnóstico y tratamiento de la rinitis en el que se valora la PN como técnica diagnóstica de la rinitis alérgica(20). Un grupo de especialistas en ORL suecos publican, en 1995, una revisión sobre la metodología de la PN con alérgenos y fármacos(21). En 1997, el Subcomité de pruebas de provocación con alérgenos de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) revisa y da unas recomendaciones sobre el uso y valoración de la PN(22).
Por último, en el inicio del año 2000, el Comité de Valora-ción Objetiva de la Vía Respiratoria Nasal, auspiciado por la Socie-dad Internacional de Rinología, publica una guía sobre la reali-zación de la PN y la valoración de la obstrucción nasal(23).
Indicaciones y contraindicaciones de la provocación nasal con alérgeno (Tabla I)
La PN está indicada en la confirmación diagnóstica de la rini-tis alérgica, principalmente en los pacientes polisensibilizados para valorar la significación clínica de los alérgenos, y cuando existen discrepancias o dificultades en la valoración de las prue-bas diagnósticas cutáneas y/o serológicas(24-26).
También es importante su indicación en la valoración de la respuesta nasal con respecto a la dosis y el tiempo de respuesta tras la aplicación de los alérgenos, para estudiar, tanto la res-puesta inmediata, como tardía, y en estudios de investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en la respuesta nasal a los alérgenos.
• Diagnóstico de la rinitis alérgica
• Valoración de la dosis y tiempo/respuesta
• Valoración de las reacciones inmediatas y retardadas
• Estudios de investigación de los mecanismos fisiopatológicos de la rinitis
• Valoración de la respuesta a fármacos
• Monitorización clínica de la inmunoterapia específica • Estudios etiológicos (causa/efecto) en patología respiratoria
alérgica de origen laboral
Por las implicaciones legales que conlleva, la PN también está indicada en el estudio etiológico (causa-efecto) de enfermeda-des respiratorias alérgicas de origen laboral(27).
Es importante en la valoración de la eficacia de los fármacos empleados en el tratamiento de la rinitis, pudiéndose evaluar la eficacia sobre cada uno de los síntomas y la modificación de los mediadores de la inflamación que se producen en la PN con alér-geno tras la administración del fármaco a estudiar. Se ha utili-zado también en el seguimiento y monitorización de la respuesta clínica a la inmunoterapia específica en pacientes con rinitis alér-gica.
La PN no tiene contraindicaciones absolutas y en múltiples publicaciones se ha hecho constancia del escaso riesgo descrito en la realización de esta prueba diagnóstica; no obstante, se aconseja tener precaución en los pacientes con asma bronquial inestable. En los pacientes con perforación septal y obstruc-ción nasal total o muy intensa, es muy difícil la valoraobstruc-ción obje-tiva de la obstrucción nasal que se produce tras la estimula-ción nasal con alérgeno, lo que dificulta la interpretaestimula-ción de la prueba.
Normas para la realización de la provocación nasal
La PN se debe realizar en una fase asintomática de la enfer-medad o en el caso de los alérgenos perennes, con síntomas leves que no puedan interferir con los resultados de la misma. Al igual que en las pruebas cutáneas, se deben retirar los antihis-tamínicos, los corticoides tópicos y los descongestionantes nasa-les tópicos u oranasa-les. Hay que valorar el uso de antidepresivos tri-cíclicos que también pueden disminuir la respuesta nasal al alérgeno. Se deben evitar, 48 horas antes de la prueba, el uso de tabaco y el consumo de alcohol.
En el habitáculo donde se realice la PN se debe mantener una temperatura y humedad constantes, que deben oscilar entre 20-22 °C y un 40-60% de humedad, ya que se ha demostrado que diferencias importantes en estos parámetros pueden modi-ficar la respuesta nasal a alérgenos. Temperaturas superiores a los 35 °C y un alto grado de humedad (80-90%) reducen la res-puesta inmediata debido a la disminución de la liberación de his-tamina y de las respuestas vascular y neural, no afectándose en esta situación la respuesta glandular. Durante la realización de la prueba se debe mantener una postura de reposo y evitar el ejercicio físico intenso o brusco, ya que puede alterar la res-puesta nasal. Se debe evitar su realización en las 4 semanas pos-teriores a una infección vírica de las vías respiratorias.
Características del alérgeno
La estandarización de los extractos de alérgenos es funda-mental para la precisión, seguridad y reproducibilidad de cual-quier procedimiento diagnóstico. La estabilidad del extracto de alérgenos se puede obtener de varias formas, o bien se dispone del extracto liofilizado y se diluye el día que se precise, o bien se tiene diluido en solución salina tamponada con o sin seroalbú-mina humana. En algún estudio se han usado los mismos extrac-tos que los utilizados para las pruebas cutáneas, pero ésextrac-tos, al contener glicerina, pueden producir una reacción inespecífica
en las fosas nasales, aunque algún autor lo ha utilizado sin veri-ficar este supuesto. Este punto es controvertido, por lo que se debe evitar la utilización de los extractos glicerinados de las prue-bas cutáneas en la PN. En los estudios de investigación es pre-ciso que los alérgenos sean del mismo lote y se reconstituyan el mismo día de la prueba para asegurar una máxima reproducibi-lidad.
Aplicación del alérgeno
La nariz, a diferencia del bronquio, es una zona muy asequi-ble para la aplicación del alérgeno que se va a estudiar. Se han descrito múltiples formas de aplicación del alérgeno dependiendo de la presentación del alérgeno, del lugar de aplicación y de la forma de aplicación (Tabla II).
El alérgeno se puede presentar para su aplicación en solu-ción, en forma de polvo e incluso, como se ha descrito en algu-nos casos, en su forma natural, como podría ser la aplicación de granos de polen directamente sobre la mucosa nasal. La aplica-ción en soluaplica-ción es la más universalmente empleada. Cuando se administra en forma de polvo, éste suele estar micronizado y encapsulado con lactosa, aplicándose mediante el uso de un insuflador.
Atendiendo al lugar de aplicación, se puede realizar la apli-cación en una (unilateral) o dos fosas nasales (bilateral). A pesar de ser considerada más fisiológica la aplicación bilateral, ambos métodos se han empleado indistintamente dependiendo de los objetivos de la prueba. Hay que tener en cuenta que, en la apli-cación unilateral, es preciso valorar la respuesta en la otra fosa nasal (contralateral). La mayor parte de los autores consideran la aplicación bilateral como la más idónea en la práctica clínica habitual, reservando la aplicación unilateral para los estudios de investigación.
Diferentes métodos han sido descritos para la aplicación del alérgeno en solución. Actualmente, se utiliza con mayor frecuen-cia la aplicación del extracto en la cabeza del cornete inferior mediante pulverización con válvulas atomizadoras, forma de aplicación que es fácil de realizar y muy reproducible. Otro método muy utilizado es la aplicación de discos de pequeño tamaño impregnados con una cantidad prefijada de alérgeno, que se aplica en la zona de los cornetes inferior y medio. La nebuliza-Forma de aplicación • Solución • Polvo Lugar de aplicación • Unilateral • Bilateral Mecanismo de aplicación • Nebulización
• Pulverización (sin gas propelente) • Instilación (micropipeta, gotero, jeringa)
• Aplicación con pequeñas torundas de algodón o discos de papel TABLA II. Metodología en la aplicación del alérgeno
ción del alérgeno ha sido un método muy empleado, pero con-lleva el riesgo del posible depósito del alérgeno en la vía respi-ratoria inferior. La necesidad de aparataje (nebulizador) y la par-ticipación activa del paciente (realizando una espiración mantenida durante la nebulización) para su correcta realización son otros de sus inconvenientes. Otros métodos empleados de fácil utili-zación se basan en la instilación sobre el cornete inferior con jeringas, pipetas y cuentagotas; técnicas que conllevan el riesgo de depósito en faringe y parte superior de la vía aérea, sobre todo si se aplican cantidades superiores a 0,2-0,4 mL de solu-ción. Entre estos últimos, el uso de micropipetas y pequeñas can-tidades de solución (0,1 mL), parece ser el método más fiable y seguro. En general, se puede decir que el método idóneo debe ofrecer unas buenas reproducibilidad y seguridad, es decir, poca variabilidad en la cantidad de alérgeno utilizada entre diferen-tes aplicaciones.
Para la utilización de alérgenos no comerciales, como podría ser el caso de alérgenos laborales, la aplicación en polvo podría ser una técnica adecuada, y la única posible si el alérgeno no es soluble en disolventes orgánicos.
A pesar de que en algunos estudios de investigación se aplica una sola dosis de alérgeno, algunos autores consideran que la aplicación de una dosis única en el diagnóstico clínico rutinario no da más información que una prueba cutánea, por lo que en la práctica clínica habitual se recomienda la aplicación bilateral del alérgeno. También es recomendable la aplicación seriada de diferentes concentraciones para poder valorar la dosis/respuesta, y así conocer la sensibilidad del paciente a dicho alérgeno, dato que nos servirá para poder valorar su evolución en el tiempo y su posible modificación tras el tratamiento específico.
El intervalo de aplicación de los alérgenos puede variar entre 15 a 60 min, y para evitar el efecto priming entre diferentes prue-bas de PN debe existir como mínimo una semana de intervalo. Es necesaria la administración del diluyente de forma basal para valorar el posible efecto irritante que podría alterar los resulta-dos de la prueba.
Análisis e interpretación de la provocación nasal(23,25,27,28)
La respuesta nasal con alérgenos se puede valorar mediante diferentes sistemas (Tabla III). Uno de los más utilizados es la eva-luación de las manifestaciones clínicas. De forma general se pue-den considerar el prurito nasal y el velopalatino, los estornudos, la secreción nasal (rinorrea) y la obstrucción nasal. Se pueden valorar los síntomas mediante una puntuación de síntomas pre-viamente definida, existiendo múltiples variaciones en la selec-ción y puntuaselec-ción de los síntomas que se valoran(30). Este tipo de valoraciones clínicas por puntuación se puede considerar semi-cuantitativa y subjetiva.
Actualmente, sobre todo en estudios de investigación, se está utilizando la escala visual analógica (EVA) para monitori-zar los síntomas. Otros métodos de valoración utilizados son la rinoscopia anterior y la cuantificación del peso y volumen de las secreciones nasales.
Ante la necesidad de valorar la prueba de una forma más objetiva y cuantitativa, se ha considerado la valoración
instru-mental de la obstrucción nasal. La obstrucción se puede cons-tatar mediante la valoración del flujo nasal con un medidor del flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), la valoración de las resis-tencias nasales mediante rinomanometría, y la valoración de la geométrica de las fosas nasales mediante la rinometría acústica. Se han empleado otras metodologías más experimentales como: valoración de flujo nasal mediante láser (Laser Doppler
velocito-metry), uso de pletismografía y valoración de las presiones
dife-renciales entre nasofaringe y nariz mediante la utilización del balón de Pelikan.
La rinomanometría (RN) se puede realizar por diferentes sis-temas, mediante RN anterior pasiva y RN activa, que puede ser anterior y posterior. La más usada en la actualidad es la RN ante-rior activa (RNA). Es una técnica muy sensible y específica, pero no se puede realizar en pacientes muy obstruidos y/o con un gran componente secretor, y necesita una buena colaboración del paciente para su realización. Un incremento del 60% en las resistencias o una disminución del 40% en los flujos nasa-les son considerados criterios de una respuesta nasal positiva, aunque algunos autores refieren la necesidad de un incremento del 100% en la resistencia para considerar la prueba. Su uso e interpretación han sido definidos por el European Committe on
Standardization of Rhinomanometry(31).
La rinometría acústica (RA), una técnica descrita a finales de la década de 1980 y utilizada de forma minoritaria en la década de 1990, consiste en la valoración de la reflexión de los soni-dos emitisoni-dos a través de las fosas nasales; es una técnica rápida, reproducible y que no requiere la colaboración activa de los pacien-tes, pudiéndose utilizar con mayor facilidad que la RNA en Pedia-tría y sin estar impedida, como la RNA, por la obstrucción nasal intensa. Valora la geometría de la fosa nasal, obteniéndose valo-res de las áreas y volúmenes nasales con valo-respecto a la distancia desde el orificio nasal. Desde el inicio de la década de 1990, dife-rentes autores iniciaron la utilización de la RA en la valoración de la respuesta nasal a los alérgenos(32,33)(Figura 6).
La valoración de la obstrucción nasal tras una PN con un medidor del flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), según todas las publicaciones encontradas, es menos precisa que la RNA
• Rinoscopia anterior • Valoración de síntomas
– Puntuación predeterminada – Escala visual analógica
• Valoración volumen y peso de secreciones • Olfatometría
• Valoración de la obstrucción nasal – Flujo pico máximo inspiratorio (PFIN) – Rinomanometría (RN)
- Pasiva
- Activa (anterior-posterior) – Rinometría acústica (RA)
TABLA III. Métodos de valoración de la respuesta nasal a alérgenos
siendo recomendado su uso en la valoración a largo plazo de la respuesta nasal tras la administración de fármacos.
Comparación de las técnicas objetivas para la valoración de la obstrucción nasal
Lenders y Pirsig, en 1990(34), refieren un descenso en el valor del área transversal mínima (ATM) del 25 y 62,5% a los 15 y 30 minutos post-provocación, respectivamente, en las provoca-ciones nasales realizadas en 134 pacientes, existiendo una buena correlación con los valores de los flujos nasales medidos mediante RNA. Concluye que la RA es más sensible que la RNA en la valo-ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, siendo una téc-nica de utilidad en la valoración de la intensidad y localización de la obstrucción nasal.
Scadding y cols., en 1994(35), comparan la RA y la RNA en la valoración de los cambios en la obstrucción nasal inducida por la provocación nasal con alérgeno en 10 pacientes, encontrando una buena correlación entre ambas técnicas. Aplicando la t-Stu-dent para datos pareados en la evaluación de las diferencias entre pre y post-PN detecta una mayor significación estadística en la medición del ATM con RA (p = 0,001 vs 0,04). Detectaron un incremento medio en la resistencia nasal del 101 ± 45% y
un descenso del 34 ± 8% en el ATM. Debido a la gran obs-trucción nasal, en cuatro casos no se pudo valorar mediante la RNA la respuesta nasal. Concluyen que la medición de la ATM mediante RA es más sensible que la RNA en la valoración de los cambios de la obstrucción nasal post-PN y puede ser especial-mente utilizada en pacientes con una importante obstrucción nasal.
Lane y cols., en 1996(36), estudian la respuesta nasal en 8 pacientes a la provocación con polen de gramíneas a diferentes concentraciones, utilizando la RA para valorar el ATM y el volu-men nasal en los primeros 7,5 cm desde el orificio nasal (V0-7,5). Las mediciones obtenidas por RA fueron comparadas con la valo-ración subjetiva de los síntomas, la histamina en secreción nasal, la citología de la mucosa nasal y los cambios en la función olfa-toria. Detectaron alteraciones significativas en al ATM y el V0-7,5 en siete casos. Refiere un descenso medio del 58 ± 5% y 70 ± 7% en el ATM y el V0-7,5respectivamente, con una buena corre-lación entre los dos valores (r = 0,9), encontrando unos descen-sos tras la aplicación del diluyente del 17 ± 4% y 22 ± 5%, res-pectivamente; sin embargo, no existe una buena correlación entre los valores obtenidos por la RA y la valoración subjetiva de obs-trucción nasal, hecho ya documentado por diferentes autores con otros métodos de valoración objetiva de la obstrucción nasal. Tampoco existe una buena correlación entre RA y la olfatome-tría, la histamina en secreción nasal y la valoración citológica. Concluyen que la RA puede ser una buena técnica para la valo-ración objetiva de la obstrucción nasal causada por la PN en pacien-tes con rinitis alérgicas, siendo la valoración del ATM y el V0-7,5 dos parámetros válidos y con una buena correlación entre ambos, disminuyendo la exactitud de los datos obtenidos en la medición de los volúmenes conforme valoramos distancias superiores a los 7,5 cm desde el orificio nasal. Estos mismos autores en un estu-dio publicado posteriormente, confirman estas mismas conclu-siones(37).
Nielsen y cols., en 1996(38), valoraron mediante RA el ATM a 1,3, 3,3, 4,0 y 6,4 cm de distancia del orificio nasal y el volumen hasta los 12 cm para monitorizar la reacción nasal en pacien-tes con rinitis polínica anpacien-tes y durante el pico de polinización, encontrando diferencias significativas (p = 0,05) en el volumen nasal total (V0-12) y no existiendo en el ATM. Concluyen que la RA es una técnica sensible y objetiva en la valoración de la obs-trucción nasal, y que la medición del volumen a una menor dis-tancia, por ejemplo: entre 5 y 7 cm, tiene una mayor reprodu-cibilidad ya que valora la zona que se afecta en mayor medida en el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica.
Bujía y Rasp, en 1997(39), estudian la validez diagnóstica en 20 casos de la RA en la rinitis alérgica, valorando los siguientes parámetros: volumen entre 0-4,5 (A) y 0,5 y 3,9 (B) cm desde el orificio nasal (V0-4,5, V0,5-3,9), ATMs correspondientes anatómi-camente al área valvular y a la cabeza del cornete inferior. Rea-lizaron mediciones previas a la PN (unilateral) con alérgeno, y a los 10, 20, 30, 45, 60 minutos y cada hora hasta un total de ocho horas tras la provocación nasal con una única dosis de alér-geno. Observaron una reducción importante del ATM a nivel del cornete inferior que retornaba a los valores basales en 2-3 horas, FIGURA 6. Provocación nasal bilateral positiva con alérgeno
valorada mediante rinometría acústica (registro A: basal; regis-tro B: post-provocación).
observándose en la mitad de los casos un nuevo descenso a las 6-7 horas post-PN sin constatarse alteraciones significativas en la fosa contralateral. Asimismo, verificaron un descenso sig-nificativo en ambos volúmenes, que eran mayores en los valo-res del V(A)con respecto a los del V(B), tanto en la respuesta inme-diata, como en la tardía. Concluyen que la RA permite detectar cambios en la obstrucción nasal, tanto en la fase inmediata, como en la tardía, siendo la valoración del volumen nasal a nivel del cornete inferior y del medio especialmente útil, para consi-derar los cambios que se producen tras la PN, tanto en la fase inmediata, como en la tardía.
Roithmann y cols., en 1997(40), estudian los cambios en el ATM en 10 casos tras la PN con Ambrosía fuera de la época esta-cional y valoran, asimismo, si este valor puede sustituir la medi-ción de las resistencias nasales mediante pletismografía. Definen la PC 50 como la concentración de alérgeno que aumenta la resistencia nasal en un 50% (PC50R) y que, según la ecuación (r = 4,0185 e(-8214A)) realizada con los valores basales correspon-dería con un descenso del 20% en el ATM (PC20 ATM). La PC50R media encontrada fue de 0,142 mg/mL de alérgeno y la PC20ATM fue de 0,213 mg/mL, no existiendo diferencias estadísticas sig-nificativas entre ambos valores. Detectan una disminución en el ATM en relación directa a la concentración de alérgeno, como ya demostró también Olivé en 1992 aplicando el algoritmo de Rivron(41), desplazándose el ATM posteriormente en respuesta a la PN desde su situación inicial a 2,64 cm hasta la final de 3,16 cm. Demostraron en este estudio que la RA es una técnica ade-cuada para valorar los cambios producidos en la obstrucción nasal en respuesta a la PN con alérgeno, y que esta medición es tan sensible como la medición de la resistencia nasal, a pesar de que, según los autores, el estudio realizado no fue aleatorizado y el número de sujetos era bajo. Refieren que el edema y la pro-ducción de moco que suceden a una PN con alérgeno pueden alterar la medición de las resistencias nasales y que, debido a la gran obstrucción que se produce tras una PN, la valoración de la parte posterior de la fosa nasal por RA es menos fiable que la valoración anterior de la misma. Concluyen que la RA es una téc-nica alternativa y objetiva, al igual que la medición de las resis-tencias nasales, para valorar la respuesta nasal a alérgenos.
Miyahara y cols., en 1998(42), valoran en 75 casos la RA en la evaluación de obstrucción nasal post-provocación específica bilateral (45 casos) e inespecífica (30 casos) en pacientes con rinitis alérgica. Encontraron descensos entre el 20 y el 30% tras la PN con alérgeno a los 5 minutos de la aplicación, persistiendo los descensos durante al menos 25 minutos. Concluyen que la RA es un método altamente cuantitativo y sensible para valorar los cambios en la congestión nasal.
Pirila y Nuutinen, en 1998(43), comparan la RA con la RNA y la valoración de la secreción nasal en las PNs realizadas en 23 granjeros de ganado vacuno con rinitis alérgica por hipersensi-bilidad a epitelio de vaca. Demostraron que los tres paráme-tros son altamente sensibles y específicos en la valoración de la respuesta nasal a alérgenos en pacientes sensibles. El coefi-ciente de variación fue significativamente menor en la RA que en la RNA (p = 0,0001). Definieron los valores umbrales para dar
la PN como positiva si las secreciones nasales alcanzaban los 100 mg, si se producía un descenso del 15% en el ATM y un aumento del 50% en la resistencia nasal a los 30 minutos y 210 mg, 30 y 100% a los 60 minutos de la provocación.
Phipatanakul y cols., en 1998(44), evaluaron la utilidad de la RA en la respuesta nasal aplicando un modelo experimental de exposición a gato en 30 pacientes alérgicos. Valoraron el ATM y los volúmenes de los cinco primeros centímetros desde el ori-ficio nasal y desde el quinto al décimo centímetro (V0-5y V5-10). Detectaron una disminución media del 36% en el ATM (p < 0,0001 con respecto al basal), con una disminución del ATM a los 15, 30, 45 y 60 minutos del 20,2, 29,8, 37 y 26%, del 19,9, 27,4, 70,8 y 21,5% en el V0-5, y del 28, 42,4, 42,9 y 30,9 en el V5-10, con una buena correlación entre los tres valores. No obs-tante, detectaron unas variaciones medias con respecto al basal en el grupo control del 27, 11 y 37% en el ATM, V0-5y V5-10, res-pectivamente. Concluyen que, a pesar de que la RA es una valo-ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, tienen una mala correlación con la valoración de los síntomas, tiene una mala relación dosis-respuesta y los cambios detectados en el grupo control son muy importantes.
Ganslmayer y cols., en 1999(45), realizaron un protocolo de estudio para validar la RA en la valoración de la PN con alérgeno. Evaluaron la respuesta nasal a alérgeno en base a una puntua-ción de los síntomas, cambios en la ATM y del pico flujo nasal inspiratorio (PFNI) en sujetos atópicos y no atópicos. Definie-ron el valor umbral de positividad de la prueba “punto de corte” como la media de las variaciones (%) en el grupo control ± 2 desviaciones estándar (DS) (IC = 95%). Las variaciones que detec-taron en el ATM y el PFIN fueron del -4 ± 14,3 (2 DS) y 5,2 ± 15,7%, respectivamente, comparándolos con los valores basa-les, por lo que definieron que los valores umbrales de positivi-dad de la prueba serían: una disminución del 29% en el ATM y del 26% para el PFIN. Aplicando estos puntos de corte en 30 pacientes con rinitis alérgica por pólenes, encontraron una sen-sibilidad y una especificidad del 97 y 100% para la RA y del 100% en ambos casos para el PFIN, existiendo una buena corre-lación entre el ATM y el PFIN con respecto a la puntuación de los síntomas y la obstrucción nasal. Concluyen que la RA y el PFIN pueden ser unos métodos con unas altas sensibilidad y espe-cificidad en la valoración de la obstrucción nasal que se produce tras la provocación con alérgeno, pudiendo ser ambos métodos de valoración complementarios.
Terrien y cols., en 1999(46), en un estudio a doble ciego ran-domizado en el que valoran el efecto de la terfenadina y la fexo-fenadina en la PN con polen de gramíneas, propugnaron como criterios de positividad de la provocación nasal: la disminución del 30% en el ATM y el 40% en el PFIN, la secreción nasal de 0,5 g y la constatación de 5-10 estornudos/minuto. Conside-raron la RA como una técnica más sensible que la medición del PFIN.
Recientemente, el trabajo publicado de Wang y cols.(47)sobre la utilidad clínica de la RA en la provocación nasal con alérgeno concluye que es un método útil y objetivo para la medición de la obstrucción nasal utilizando como parámetros de medición el
ATM situada a los 3,3 y 4 cm, observando una buena correla-ción entre la sensacorrela-ción subjetiva de obstruccorrela-ción nasal con los datos objetivos de la RA.
En la interpretación de los datos obtenidos con la rinome-tría acústica en la provocación nasal no podemos olvidar el sesgo intrínseco al ciclo nasal por lo que hay que medir las áreas y volú-menes de las dos fosas nasales tras una provocación nasal siem-pre bilateral, tal y como indica el trabajo realizado por Gotlib y cols.(48).
La rinometría acústica es una buena técnica para la valora-ción objetiva, de la intensidad y la localizavalora-ción, de la obstrucvalora-ción nasal causada por la provocación en sujetos con rinitis alér-gica. Técnica que posee un bajo coeficiente de variabilidad, siendo la valoración del área transversa mínima y el volumen de la pri-mera porción de la cavidad nasal, porción (primordialmente, las correspondientes al cornete inferior y al medio) que se afecta en mayor medida en el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica, dos parámetros válidos que poseen una buena correlación entre ambos.
En definitiva, podemos considerar actualmente la RA como una técnica cuantitativa y objetiva en la valoración de la res-puesta nasal a alérgenos, que ha demostrado poseer unos ele-vados porcentajes de sensibilidad y especificidad.
Provocación nasal con acetilsalicilato de lisina
Un porcentaje elevado de pacientes con poliposis y asma desencadenan síntomas respiratorios (asma y/o rinitis) tras la administración de AAS y otros AINE.
Esta intolerancia a AAS y AINE tienen una elevada prevalen-cia, alcanzando cifras de hasta un 30-40% en pacientes asmá-ticos con poliposis nasal y rinosinusitis crónica(49-51).
El diagnóstico de esta entidad se efectúa, en la mayor parte de ocasiones, en base a la historia clínica, pero el gold standar para su diagnóstico es la provocación oral con AAS que se basa en la administración de dosis crecientes de AAS. En ocasiones la prueba oral puede ser peligrosa o no se puede realizar en pacientes con asma grave (FEV1< 70%)(52).
Con el fin de disminuir el riesgo que la prueba de provoca-ción oral conlleva, desde hace más de dos décadas se viene uti-lizándo la prueba de provocación bronquial inhalativa con ace-tilsalicilato de lisina (L-ASA) como método diagnóstico alternativo a la exposición oral, mostrándose más segura y más rápida que la vía oral(53-56).
Posteriormente se describió la posibilidad de realizar el diag-nóstico mediante una prueba de provocación nasal con L-ASA. Esta prueba se basa en la aplicación de L-ASA en la cabeza del cornete inferior y la valoración posterior de la respuesta nasal a través de la medición de la obstrucción nasal que se puede generar. Esta medición se puede realizar mediante la rinomano-metría anterior activa, la rinorinomano-metría acústica o la medición del flujo inspiratorio máximo nasal(57-60).
Diferentes estudios han valorado la sensibilidad y especifici-dad de las pruebas nasal y bronquial, encontrando que la sen-sibilidad está cercana al 100%, mientras la especificidad varía entre el 70-90%, siendo más elevada en la prueba bronquial.
Esto significa que, cuando cualquiera de las dos pruebas es nega-tiva, debemos realizar una prueba oral para descartar de forma absoluta el diagnóstico de intolerancia a AAS y AINEs(53-60).
A este respecto, Casadevall y cols. evaluaron la sensibilidad y especificidad de la provocación nasal con L-ASA en pacientes asmáticos intolerantes a AINE mediante la utilización de la rino-metría acústica y, aplicando un descenso del 25% en el volumen nasal (V0-12) como valor umbral “punto de corte” de positividad en la prueba (ROC test), obtuvieron unas especificidad y sensi-bilidad en la prueba del 94 y 73%, respectivamente(61).
Provocación nasal inespecífica
La hiperreactividad nasal inespecífica es la respuesta anor-mal de la mucosa nasal frente a estímulos inespecíficos y que se manifiesta con rinorrea, obstrucción y/o estornudos. Tradicional-mente, para su evaluación se ha utilizado, al igual que en la hiperreactividad bronquial, la metacolina y la histamina(62), aun-que el mecanismo fisiopatogénico subyacente es distinto puesto que la nariz, en lugar de músculo liso, tiene los senos venosos, por lo que su respuesta se debe fundamentalmente a la obstruc-ción secundaria a la dilataobstruc-ción de los sinusoides venosos. Otros estímulos utilizados son: agua destilada, soluciones hiperosmo-lares, aire frío, capsaicina o la bradicinina(63-67).
Sin embargo, a pesar de los distintos estímulos evaluados para la hiperreactividad nasal inespecífica, a día de hoy no existe una estandarización de los distintos métodos empleados, en parte debido a la gran variabilidad o hiperrespuesta fisiológica que presenta la nariz, por lo que es difícil establecer puntos o concentraciones de corte que discriminen una hiperrespuesta fisiológica de una patológica.
Si hacemos una revisión de los distintos trabajos publicados, podemos concluir que, aunque la variabilidad de respuesta, tanto entre pacientes de un mismo estudio como entre los valores encontrados en muestras poblacionales distintas, factor que limita la utilidad clínica de estas técnicas, la provocación nasal con histamina discierne a los pacientes con rinitis alérgica de los sujetos sanos(68,69), mientras que la provocación nasal con meta-colina diferencia mejor a los pacientes con rinitis alérgica o no alérgica de los sanos(70-75).
EXPLORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN Y PERMEABILIDAD NASAL
La obstrucción nasal se puede definir como el disconfort generado por un insuficiente flujo aéreo nasal, o bien como la sensación que se produce cuando se incrementa la resistencia al paso del aire a través de las fosas nasales.
La sensación del paso del aire a través de la nariz se obtiene debido al enfriamiento de los receptores sensitivos de las fosas nasales durante la inspiración. Estos receptores sensitivos están inervados por el nervio trigémino, y la anestesia o el daño en este nervio puede producir una sensación de obstrucción nasal. No siempre que se percibe subjetivamente una obstrucción nasal se acompaña de un incremento en la resistencia, ya que
se ha visto en múltiples estudios la existencia de una discordan-cia entre estos parámetros. Esta discordandiscordan-cia tiene su máxima expresión en la rinitis atrófica debido a la pérdida de sensación del paso del aire, lo que produce una gran sensación de obstruc-ción nasal sin la posibilidad de constatar un obstáculo nasal apa-rente. Al aplicar mentol en las fosas nasales se obtiene una sen-sación de apertura nasal sin disminución de las resistencias, probablemente por estimulación de los receptores sensoriales del trigémino.
La obstrucción nasal puede deberse a alteraciones anatómi-cas (desviaciones septales) y a procesos inflamatorios (rinitis, poli-posis, tumores), y se puede valorar de forma subjetiva mediante la utilización de una puntuación de síntomas previamente defi-nida o el uso de una escala visual analógica y, de forma instru-mental, mediante el uso del espejo de Glatzel, la rinoscopia ante-rior o posteante-rior y la endoscopia nasal.
La exploración de la obstrucción nasal de forma objetiva la podemos realizar, de manera directa, a través de la valoración de las áreas o volúmenes de la cavidad nasal o, de forma indi-recta, valorando los flujos y resistencias de la vía nasal (Tabla IV). En la actualidad, los dos métodos más utilizados en la valo-ración de la obstrucción y la permeabilidad nasal son la rinome-tría acústica y la rinomanomerinome-tría anterior activa informati-zada(76,77).
Rinomanometría
El aire transcurre por las fosas nasales en función de las dife-rencias de presión existentes entre la rinofaringe y el exterior. La diferencia de presión necesaria para mantener un flujo constante se incrementa al disminuir el radio del conducto, lo que nos per-mite definir las resistencias nasales como:
R = Presión diferencial Flujo
La rinomanometría nos permite valorar de forma objetiva las resistencias nasales.
Se puede realizar por diferentes métodos, que se clasifican dependiendo de si se realizan de forma activa, haciendo
respi-rar al paciente o, de forma pasiva, haciendo pasar un flujo de aire a una determinada presión y permaneciendo el paciente en apnea, o si se valora la presión a nivel anterior a través de las narinas, o a nivel posterior en nasofaringe a través de la cavidad oral o de la nasal.
Los métodos utilizados en la realización de la rinomanome-tría se podrían clasificar en:
• Rinomanometría anterior pasiva. • Rinomanometría anterior activa.
• Rinomanometría posterior activa pernasal. • Rinomanometría posterior activa peroral.
En los sistemas empleados para la realización de los diferen-tes tipos de rinomanometría existen tres componendiferen-tes comunes a todos los sistemas: un transductor de presión diferencial para valorar el gradiente de presión transnasal, un neumotacógrafo y otro transductor de presión conectado a un neumotacógrafo para valorar el flujo de aire nasal.
Se han descrito otras técnicas para realizar la valoración de las resistencias nasales que, en general, son muy poco utilizadas en la practica clínica diaria: a) mediante espirometría valorando el volumen nasal máximo inspiratorio durante el primer medio segundo; b) con la medición de la presión intratorácica a tra-vés de la introducción de un balón en esófago; c) con métodos de presión alternante donde el flujo aéreo es conducido a tra-vés de un neumotacógrafo con una resistencia variable e indu-ciendo presiones variables; d) mediante pletismografía corporal, donde la resistencia nasal se determina como la diferencia exis-tente entre la resistencia aérea total vía respiración nasal y la resistencia parcial vía respiración bucal; e) con técnicas de osci-lación forzada (impedancia acústica), que se basa en la medi-ción de la impedancia trabajando con una corriente aérea de 5-15 Hz, y admitiendo que la impedancia es directamente proporcional a la resistencia nasal, y que esta última puede ser medida cuando se conoce la impedancia.
Rinomanometría anterior pasiva
Se insufla a través de una oliva en la fosa nasal un flujo aéreo constante de 250 cc/seg y se mide la presión inducida por la resistencia nasal sobre este flujo constante. Es una técnica fácil y rápida, que se puede realizar en niños y en la que se puede estudiar la resistencia de una fosa nasal a pesar de que la otra fosa esté completamente obstruida.
No se puede utilizar si existe una perforación septal, y no es posible realizar un registro permanente. Es un método con poca sensibilidad y una importante posibilidad de error.
Rinomanometría posterior activa
Se respira por las dos fosas nasales dentro de una máscara donde se mide el flujo, mientras un tubo mide la presión naso-faríngea, tubo que puede estar colocado a través de la boca o de la nariz. Es una técnica que respeta la forma del orificio nasal, valora la resistencia nasal total y registra simultáneamente el gra-diente de presión.
Se puede realizar con una fosa totalmente obstruida y en casos con perforación septal. Es una técnica lenta y laboriosa, Directos
• Tomografía axial computarizada • Resonancia magnética • Volumetría • Rinoestereometría • Rinometría acústica Indirectos • Rinomanometría – Activa anterior – Activa posterior – Pasiva anterior • Flujo máximo nasal
– Inspiratorio – Espiratorio
en la que no se pueden estudiar las fosas nasales por separado y, por lo tanto, poder estudiar el ciclo nasal o anormalidades de una fosa nasal. El tubo que permite obtener la presión en faringe debe estar bien situado ya que, si no, puede dar medidas ine-xactas. Es una técnica que no se puede realizar en el 30-50% de los casos debido a la intolerancia de los sujetos a tener la sonda aplicada, intolerancia que se manifiesta por náuseas, movi-mientos de la lengua y del paladar blando.
Rinomanometría anterior activa
Se ha considerado como la técnica rinomanométrica más fisiológica, práctica y sencilla de realizar de todas las existen-tes. En los últimos años se ha utilizado esta técnica de forma informatizada mediante el uso de un microprocesador automa-tizado(23,31,78,79).
Con esta técnica se miden las resistencias a lo largo de todo el ciclo respiratorio nasal (inspiración y espiración) y se mide el flujo a diferentes presiones diferenciales que previamente han sido estandarizadas. Se puede realizar mediante la utilización de olivas nasales, máscara nasal y máscara facial.
Según ha establecido el Comité de Estandarización de la Valoración Objetiva de la Vía Aérea Nasal(31,79), la utilización de la mascarilla es el mejor método para valorar el flujo y se con-sidera que, para sellar el orificio externo de la fosa nasal, lo mejor es utilizar cintas adhesivas que aseguran una fácil aplicación, un sellado hermético de la fosa nasal y una mínima distorsión del orificio (Figura 7).
El registro se debe realizar durante una respiración normal, no una respiración forzada o profunda. Para obtener unas medi-ciones fiables, se recomienda valorar un mínimo de 3 a 5 ciclos respiratorios.
Se recomienda que el paciente haya estado 30 minutos en reposo antes de la valoración, no haber utilizado 24-48 horas antes fármacos locales o generales capaces de modificar las resis-tencias nasales, evitar irritantes nasales 12 horas antes (alcohol
y tabaco), y mantener el local de exploración a una temperatura y humedad relativa constantes.
Los valores de flujo y presión se registran sobre un sistema de coordenadas donde el flujo se representa sobre el eje de orde-nadas y la presión sobre el eje de abscisas. La inspiración se repre-senta a la derecha del eje de ordenadas y la espiración, en la izquierda. Así, los datos de la fosa nasal derecha se representan sobre los cuadrantes I y III y los de la fosa izquierda en los II y IV (Figura 8).
Los resultados rinomanométricos deben ser expresados en unidades internacionales: la presión en Pascales (Pa), el flujo en centímetros cúbicos por segundo (cc/seg) y las resistencias con respecto a una presión determinada, siendo la presión de referencia mayormente utilizada la de 150 Pa. Es preciso tener en cuenta que hay más de un 10% de la población en la que no se llega a obtener una presión de 150 Pa, por lo que se deben valorar las resistencias a otras presiones inferiores, siendo las de 75 y 100 Pa las que están actualmente estandarizadas.
Tras la realización de la exploración vamos a obtener datos acerca de las resistencias y flujos en cada una de las fosas a las diferentes presiones estandarizadas (75, 100, 150, 300 Pa), siendo los valores de 150 Pa los que nos van a servir de referencia. En algunos casos también podemos obtener valores independien-tes de la inspiración y espiración.
En el caso de no haber podido obtener datos a 150 Pa serán utilizadas de referencia las de 100 o 75 Pa, considerándose por los expertos que los valores de 100 Pa son de mayor fiabilidad que los de 75 Pa.
Debido a la disminución de la resistencia en el área valvular durante la inspiración, los valores de resistencia obtenidos en sujetos normales durante la inspiración son menores que durante la espiración.
En nuestro país se dispone de valores de referencia en suje-tos normales a través de los estudios realizados por Fabra Llo-pis(80). Para un flujo total de 150 Pa se consideran normales unos valores de 630 y 700 cc/seg para mujeres y hombres respectiva-mente. Los valores de resistencia para cada una de las fosas nasa-les son siempre inferiores a 0,45 Pa/cc/seg, y de 0,22 para las resistencias totales.
Para un flujo total a 100 Pa se considera normal a partir de 530 cc/seg en mujeres y 550 cc/seg en hombres, datos impor-tantes pues el 10% de los sujetos normales no alcanzan en una respiración normal la presión de 150 Pa. Los valores de resisten-cia para cada una de las fosas nasales son siempre inferiores a 0,36 Pa/cc/seg, y de 0,18 para la resistencias totales. La razón media entre la fosa menos y más obstruida es de 1,2 para todas las presiones. El incremento de flujo al incrementar la presión de 75 a 150 Pa es de 41% de media, y entre 150 y 300 Pa, del 38%. Este mismo autor encuentra que la especificidad y sensibi-lidad de la rinomanometría anterior activa informatizada con respecto a la sensación subjetiva de insuficiencia respiratoria es del 75 y 70%, respectivamente.
La escuela alemana(81), basándose en métodos empíricos, establece diferentes grados de obstrucción respiratoria nasal, y consideran que, a 150 Pa, un flujo total de 0 a 500 cc/seg se FIGURA 7. Sellado de la fosa nasal derecha antes de la
medi-ción de la permeabilidad nasal mediante rinomanometría anterior activa.
puede interpretar como una alto grado de obstrucción, un flujo de 500 a 700, como un grado leve de obstrucción y, por último, un flujo superior a 870 cc/seg indicaría la normalidad.
Se considera necesaria la realización de una exploración post-aplicación de un vasoconstrictor tópico para poder discriminar entre obstrucciones originadas por alteraciones vasculares (hiper-trofias de cornetes) y anatómicas (dismorfias septales).
Se ha propugnado la importancia de realizar registros tras la dilatación de la válvula nasal con el objetivo de valorar posibles implicaciones de ésta en el aumento de las resistencias nasa-les. Es preciso recordar en este apartado que el 60-70% de las resistencias nasales son debidas al área valvular.
Los datos obtenidos a la presión de 300 Pa se consideran importantes en el estudio de obstrucciones nasales que se pro-ducen por el colapso del ala nasal.
Diferentes autores han descrito un coeficiente de variabili-dad para de rinomanometría anterior activa que oscila entre el 15 y el 30%.
Las rinomanometría anterior activa puede ser aplicada en patologías que afectan a la fosa nasal (dismorfia septal, rinitis, poliposis, etc.), en estudios sobre la fisiología nasal, en la valo-ración de la respuesta a estímulos inespecíficos (hiperreactividad nasal) y específicos (provocación nasal con alérgeno), así como para valorar la respuesta nasal al tratamiento con diferentes fár-macos.
Rinometría acústica
La rinometría acústica (RA) es una nueva técnica mediante la cual se valora la geometría de las fosas nasales basándose en la reflexión de una onda acústica. La aplicación de esta técnica en el estudio de la cavidad nasal fue descrita por Hilberg y cols. al final de la década de 1980(82,83).
Su principio físico se basa en la propagación de una onda sonora en la cavidad nasal, onda que es parcialmente absorbida y reflejada en la mucosa nasal; los cambios de impedancia de esta onda serán inversamente proporcionales a las diversas sec-ciones del objeto que atraviesa. Un micrófono colocado en la entrada de la fosa nasal recoge la onda reflejada y la analiza en función del tiempo transcurrido desde la emisión y la refle-xión. La digitalización de los datos obtenidos permite calcular los cambios de impedancia de las paredes de la fosa nasal y, mediante el software apropiado, reconstruir las áreas de la cavi-dad nasal.
Para su realización se utiliza un aparato compuesto por un ordenador, un convertidor analógico-digital para el procesa-miento de datos, un módulo generador del pulso acústico y un tubo o conductor de la onda sonora. El procedimiento se ini-cia por la generación del impulso acústico audible por parte del módulo generador; esta onda se propaga por el tubo conduc-tor, pasa al micrófono y entra a la cavidad nasal a través de una pieza nasal. El borde libre de la pieza nasal se debe adaptar al FIGURA 8. Registros de exploración de permeabilidad nasal mediante rinomanometría anterior activa en sujetos sin patolo-gía nasal, con rinitis alérgica en fase sintomática y poliposis nasal.
entorno de la narina, siendo importante que no se deforme el vestíbulo nasal para no alterar las mediciones obtenidas. El sonido reflejado produce una señal analógica que es captada por el micrófono; posteriormente esta señal se amplifica, se filtra y se digitaliza para más tarde ser analizada por el ordenador y deter-minar el grado de variación del área transversal de la fosa nasal valorada (Figura 9).
Los resultados obtenidos se visualizan en una gráfica donde aparecen las áreas en función de la distancia de las narinas, por lo que también obtenemos una información tridimensional. Se pueden obtener valores de las áreas transversales a cualquier distancia de las narinas, así como los volúmenes de cualquiera de las distancias seleccionadas (Figura 10).
Las piezas nasales son parte fundamental, pues la forma y dimensiones de las piezas pueden variar la geometría de la región anterior de la nariz. Una fuga en la zona de conexión también puede ocasionar una medición incorrecta; para una mejor adap-tación de la pieza nasal se debe colocar vaselina sólida en la zona de conexión. Los adaptadores nasales que ofrecen una mayor precisión son las piezas de diseño anatómico.
Es una técnica fácilmente reproducible con un coeficiente de variación pequeño e inferior a la de la rinomanometría ante-rior activa informatizada. Es un método rápido y no invasivo, que requiere muy poca colaboración por parte del paciente.
Las áreas nasales medidas por RA se han comparado con las mediciones obtenidas por tomografías computarizadas, encon-trándose una buena correlación.
Es preciso tener en cuenta la posibilidad de errores debido a un mal acoplamiento de la pieza nasal, los movimientos de deglu-ción, desplazamientos del paladar blando, los senos paranasa-les después de una vasoconstricción, y en la valoración de las zonas posteriores a una obstrucción nasal importante.
En la gráfica de una exploración nasal por RA se obtiene una curva en que las áreas transversales aumentan en dirección antero-posterior. En la región más anterior aparece una primera estrechez o escotadura que corresponde al istmus nasi
funcio-nal; tras una pequeña dilatación aparece una segunda estrechez que corresponde a la cabeza del cornete inferior.
Un dato importante en la valoración de la RA es el área trans-versa mínima (ATM), ya que es la zona más estrecha de las fosas nasales y de ella depende la mayor parte de las resistencias de la nariz al paso del aire. En sujetos normales siempre se encuentra en la zona anterior de las fosas nasales coincidiendo con la primera o segunda estrechez (escotadura). En los casos patológicos, el ATM está en relación con la localización de la patología obstructiva.
Se pueden obtener también valores de los volúmenes totales de ambas fosas nasales, así como los valores parciales de estos volú-menes. Los datos obtenidos en los primeros siete centímetros desde la narina se consideran como los datos con una mayor fiabilidad. Los criterios de normalidad en la RA es un tema difícil y com-plicado, ya que existe una gran variación en los datos obtenidos por los distintos autores, de igual forma a lo que sucede con la rinomanometría anterior activa. En algunos casos, los criterios necesarios para considerar, un sujeto como normal son diferen-tes, los valores obtenidos varían en dependencia del origen y raza de la población estudiada y, de otra parte, existen en el mer-cado distintos tipos de rinómetros que manejan diferentes
soft-ware, y que usan distintas piezas nasales.
En nuestro país, disponemos de datos de normalidad gracias a los estudios de Márquez(84)y Orús(85), que han evaluado la rino-metría acústica en población sin patología nasal (Tablas V y VI). FIGURA 9. Exploración de la obstrucción nasal mediante
rino-metría acústica.
FIGURA 10. Registro de rinometría acústica en sujeto sin patología nasal. El registro de resultados va antero-posterior desde la narina hasta el cavum. Registro interior: situación basal; registro exterior: post-vasoconstrictor nasal.
