Economía de la Salud : Impacto de los Programas de Atención Primaria en los Indicadores de Salud de la Población

Economía de la Salud : Impacto de los Programas de Atención Primaria en los Indicadores de Salud de la Población

Donde Intervenir e Invertir mas de Acuerdo al Costo Beneficio para la Población General?

Dra. Cecilia Monge Bonilla, MPH Medicina Interna

1-INTRODUCCION

EFICIENCIA ECONOMICA

-Siempre es un tema importante para cualquier país

porque hay que priorizar la inversión e intervención en salud y en particular en la atención primaria.

- En Costa Rica esto aplica aun mas ahora con la crisis fiscal que implica restricción de recursos económicos disponibles para salud.

Pregunta

Se puede mejorar la distribución de los recursos de capital y fuerza de trabajo para tener un impacto mas elevado en los índices de salud?

Gasto Total no Necesariamente se Traduce en Mejor Expectativa de Vida

aus aut bel can cze dnk fin fra deu grc hun isl irl ita jpn kor lux mex nld nzl nor pol prt svk esp swe che tur gbr usa 72 74 76 78 80 82 84 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Total expenditure on health per capita, US $ PPP Life expectancy at birth, years

Expectativa de Vida al Nacer

• Tablas actuarias: por año de vida- hasta 110 años • Datos necesarios:

• 1-numero de personas vivas a la edad X

• 2- el índice de cambio en mortalidad para cada

• Starfield, 2004; Doescher et al., 2009; Shi et al., 2002; Macinko et al., 2003

-

tratamiento de la enfermedad

-Influencia de la sociedad en la salud

-Necesidad de colaboración intersectorial en lugar de dominancia profesional al lidiar con problemas de la población.

QUE ENTENDEMOS POR ATENCION

PRIMARIA?

INDICES DE SALUD QUE MEJORAN CON

INVERSION EN NIVEL PRIMARIO

Según Estudio OMS; 18 países por 30 años:

-Expectativa de vida

-Mortalidad por toda causa

-Mortalidad prematura por toda causa

-Mortalidad prematura por causa especifica; enfermedades respiratorias y cardiovasculares -Mortalidad neonatal e infantil

OMS, 2009

EN COSTA RICA EL ENFOQUE DEBE SER

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

PORQUE?

• En Costa Rica representan el 81% de las muertes • 25% muertes en menores de 60 años

• La prevención y el control de los factores de riesgo: el

enfoque mas costo eficaz para países de ingresos medios para afrontar las Enfermedades no Transmisibles (ENT)

AREAS DE ENFOQUE RECOMENDADO

POR OMS

Ejemplos Especificos

1- Obesidad: Limitar la publicidad en televisión para comidas y bebidas altas en grasa y azúcar (Noruega)

2- Tabaquismo: Incrementar Impuestos a cigarrillos a US$0.20 por cigarrillo (África del Sur)

3- Alcoholismo: Copiar Proyecto TrEAT (EEUU) con costo beneficio de $1 : $6

4. Salud Mental: $7 per cápita- screening anual para depresión (EEUU)

5- Otros: Expediente electrónico (Francia) y Educación Medica Continua(México)

Datos de Costa Rica

• Sobrepeso en hombres 59% ; mujeres 57% • Obesidad en hombres 20% ; mujeres 27%

• 17% de la población a nivel mundial es inactiva • 41% actividad insuficiente

• Tasa anual de mortalidad atribuible: 2,6 millones

• Muchos determinantes de la obesidad son ajenos al

sector sanitario

• Fomentar medidas multisectoriales

• Comprender los determinantes sociales y ambientales

de los comportamientos de riesgo: identificar grupos de riesgo.

OBESIDAD- INTERVENCION Y EVIDENCIA

Análisis de costo efectividad en intervenciones para prevención de obesidad ( ACE OBESITY) en niños y adolescentes.

Beneficio de 13 intervenciones de prevención de obesidad medido en unidades de IMC y AVAC

Intervenciones con mayor beneficio:

1-Reducir la publicidad televisiva de comidas y bebidas altas en grasa y azúcar

2-Intervencion multifacética en escuelas con un componente de educación física

ÉXITO EN FINLANDIA

• Finlandia : intervención a nivel de comunidad • 1972: tasa mas alta de mortalidad por ECV

• Cambios en políticas de salud y factores ambientales • Altos impuestos para el tabaco, alcohol y alimentos con

altos contenidos de azúcar

• Mejorías en la nutrición de los comedores escolares

• Educadores de la comunidad medica, deportiva y artística

promoviendo el cambio a un estilo de vida mas saludable

• 1976: disminución en fumado, colesterol y presión arterial • 1992: mortalidad por ECV de 35 a 64 años disminuyo en

57%

• 1998: disminución en la mortalidad por ECV de 78%

DINAMARCA: IMPUESTO A LA GRASA SATURADA

• 1 de octubre: aprobación de ley impuesto a grasa

saturada

• Motivacion: disminución de expectativa de vida de 80 a

79 años

• Meta: disminuir la obesidad y enfermedad cardiovascular • Todo producto con > 2.3% de grasa saturada

• Costo familia promedio si continua con dieta poco

ALEMANIA: EDUCACION EN SALUD EN

ESCUELAS Y COLEGIOS

• Educación en salud en escuelas y colegios • Aumento de actividad física en los

estudiantes

• Mejoría en calidad de la dieta en 26% de los

hogares

• Padres de alumnos de primaria en el

programa: aumento de 14% en actividad física

INTERVENCION EVIDENCIA DIETA NO SALUDABLE

• Sociedad Americana de Cáncer : 1.4 millones de casos

de cáncer en el 2011

• 1/3 o 550 mil de los casos son prevenibles Factores de riesgo para CA:

• Obesidad y Sobrepeso

• Alto consumo de bebidas alcohólicas • Aflatoxinas

• Inactividad Física

RESUMEN: INTERVENCIONES OBESIDAD

• EDUCACION EN SALUD EN ESCUELAS Y

COLEGIOS CON ACTIVIDAD FISICA

• PROMOVER LA ACTIVIDAD FISICA

• RESTRINGIR PUBLICIDAD DE ALIMENTOS Y

BEBIDAS ALTAS EN AZUCAR Y GRASA

• IMPUESTOS A GRASAS SATURADAS • PROHIBIR GRASAS TRANS

Tabaquismo

• Factor de riesgo prevenible

• 70% de las defunciones atribuibles al tabaco

ocurren en países en desarrollo

• El consumo del tabaco y la pobreza están

estrechamente relacionados

• Hay medidas efectivas y costo eficaces :

incrementos en precio, prohibición de hacer publicidad

15% de la población fuma

CCSS-58 mil millones de colones por año 55 mil días de trabajo perdidos por año

• CCSS-858,000 consultas medicas anuales • Mueren 10 personas al día

• Asociado al 90% de los canceres de pulmón, 30% de todos los

canceres

• Influye en el 80% de los casos de EPOC

• 30% de muertes por enfermedad coronaria

• Convenio Marco OMS para el Control del Tabaco; Costa Rica

Campos ,2010, www.ccss.sa.cr

Costos Relacionadas al Consumo de Tabaco CCSS- Costa Rica

• Impuesto de cien colones por cigarrillo (2800

colones/cajetilla) podría reducir el consumo de tabaco aproximadamente 35%

• Venta: 5.2 millones de cajetillas al mes (actual: 8

millones de cajetillas al mes)

• Recaudación fiscal: aumento de 9500 millones de

colones por mes proveniente del nuevo impuesto

Yussuf, 2010.

Relación Consumo y Precio del

Cigarrillo de Tabaco , África del Sur, 2000-2009

IMPUESTO DE TABACO E INGRESOS FISCALES EN NORUEGA Banco Mundial, 2000

INTERVENCIONES TABACO- RESUMEN

• Aumento significativo en impuestos a

cigarrillos (100 colones/cigarrillo)

• Espacios 100% libres de humo de tabaco en

restaurantes, bares, hoteles

CONSUMO DE ALCOHOL

• Se asocia a 2,3 millones de muertes a nivel

mundial por año

• 60 millones de años de vida sana perdidos

• Evidencia demuestra que el consumo de alcohol en

países de ingreso medio es responsable de 6.2% de la morbilidad

• Por cada US$1 invertido en prevención- ahorro a

la sociedad de US$6 en costos de salud y sociales

COSTA RICA

• 2007: 33% de las muertes por accidentes de

transito están en relación con el alcohol

• 1 de cada 20 costarricenses es alcohólico y

10% adultos consumen 80% del licor pero no es suficiente enfocarse solamente en ellos

• % de niños 13 -15 años que han probado el

alcohol aumento de 16.3% ( 1996) al 28.4% (2010)

C. Sojo- FLACSO, 2010

INTERVENCION- EVIDENCIA

• Proyecto TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment)

• Análisis costo beneficio de una intervención breve de

educación y consejo medico en pacientes con ingesta de alcohol significativa

• 700 pacientes, caso- control- randomizado

• Resultados a 6 y 12 meses: ingesta de alcohol , visitas

a SEM, días hospitalizados, accidentes de transito

INTERVENCION- EVIDENCIA • Proyecto TrEAT

• Índice Costo- Beneficio: 5.6:1 ( $5600 ahorrados

por cada $1000 invertidos)

• Costo de la intervención por paciente: $205,

ahorro promedio por paciente $1150

• Evidencia : Breve intervención de educación al

paciente con ingesta importante de alcohol;

beneficio importante para los pacientes, el sistema de salud y la sociedad.

Medidas Claves de la OMS aun no Implementadas

- Leyes elevando edad mínima de consumo (21 años en lugar de 18 años )

- Restricciones en horarios de venta y cantidad por

persona

- Impuestos mas altos basado en grado de alcohol - Intervenciones breves a nivel primario ( consejo

medico)

Magnitud del Problema a Nivel Mundial

• 15% del total de días de incapacidad a nivel

mundial- comparable con cáncer

• 1 de cada 4 personas requerirá atención en salud

mental en su vida.

• 2/3 de las personas con enfermedades mentales no

buscan tratamiento

• A medida que el campo de salud mental en un país

avanza se pasa de ofrecer tratamiento adecuado a medidas de prevención y promoción de salud

mental.

• Costa Rica esta lista para este salto.

SALUD MENTAL EN COSTA RICA

• Primer nivel : atención incipiente; no hay

programa especializado

• Hospitales siquiátricos concentrados en GAM • No hay protocolos establecidos a nivel primario • Personal de salud del primer nivel : poca

capacitación

• Pobre recolección de datos en salud mental

• La investigación sobre salud mental es escasa- se

necesita estudios epidemiologicos

Atlas Mundial de la Salud Mental, OMS, 2011

SALUD MENTAL EN COSTA RICA

• Recursos son insuficientes y están concentrados en el

tercer nivel de atención

• Solo el 3% del total del presupuesto destinado a salud

en la CCSS esta destinado a salud mental (800 colones por ciudadano/año)

• Del 3% : 67% utilizado en gastos de hospitales

psiquiátricos, 33% usado en EBAIS y clínicas

• 2006: política de salud mental revisada con

componente de salud mental en la atención primaria- no ha sido implementado

Atlas Mundial de la salud mental, OMS, 2011

Cambios Requeridos en Educación

• Obstáculo mas importante: estigma y

estereotipo asociado a las enfermedades mentales; falta de acción y discriminación.

• Cambio requiere campañas de educación al

publico en general

• La población debe entender que las

enfermedades mentales no son fracasos morales ni falta de disciplina

Ejemplo de una Intervención a Nivel Primario

• Conjunto de medidas básicas de salud mental a

nivel de atención primaria cuesta $7 per cápita y es costo efectivo

• ‘Screening’ anual

• Beneficio: 5 AVAC por cada 20 intervenciones • Aproximadamente $27 / AVAC

Terapia cognitiva Individual - REINO UNIDO

Estudio en el Reino Unido

- 91 millones de días de trabajo perdidos

- Costo combinado de enfermedad, ausencia del trabajo y

mortalidad prematura: $35 billones en 2003 Conclusiones del estudio:

- Enfermedad mental leve- moderada: tratamiento en nivel

primario es mas costo efectivo

- Intervenciones mas efectivas: Terapia cognitiva Individual por 8

semanas,

- Efectivo en la evaluación a tres meses y seis meses plazo

- Ciudadanos sin enfermedad mental: prevención con métodos

de manejar el estrés

- Charlas en clínicas de atención primaria por médicos generales

o sicólogos

- -Beneficio: costo combinado de enfermedad $25 billones en el

2009

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES SALUD MENTAL

• Mejorar Atención en primer nivel (conjunto

de medidas básicas de salud mental, terapia cognitiva individual, manejo del estrés)

• Mejorar Educación de personal en primer

nivel y de publico en general en relación al estigma asociado a la enfermedad mental

• Recolección de datos adecuada para medir

_{5-OTROS INTERVENCIONES DE ALTO}

5-EXPEDIENTE ELECTRONICO

• Análisis costo beneficio de expediente electrónico • Francia: Costo por medico $2300; Ganancia

económica por medico : $86000

• Menor repetición de recetas, exámenes de

laboratorio y gabinete a todos los niveles

• Mejor comunicación entre primer, segundo y tercer

nivel de atención

• Mejoran la calidad de la atención

• Disminuyen la cantidad de errores médicos

• En Costa Rica ya hay un plan piloto- Puntarenas

• Costa Rica: $ 150 K para implementación en todo el

sistema de salud

5-EDUCACION CONTINUA DE MEDICOS A NIVEL

PRIMARIO

• Instituto Mexicano de Seguridad Social-50 millones de

personas

• 1500 clínicas de atención primaria

• Comparación de calidad de atención medica pre y post

intervención Educación Medica Continua

• 2 patologías mas frecuentes de la clínica: Infecciones de

vías aéreas superiores y diabetes mellitus tipo 2

• Duracion:7 meses

• Desarrollo de guías clínicas, entrenamiento clínico,

tutorías individuales y sesiones en grupo

• Evaluación del desempeño del medico y el estado de

salud del paciente fue mucho mejor en el grupo de

médicos a quienes se les dio la intervención educativa.

AREAS DE ENFOQUE RECOMENDADO

POR OMS

Ejemplos ESPECIFICOS

1- Obesidad: Limitar la publicidad en televisión para comidas y bebidas altas en grasa y azúcar (Noruega)

2- Tabaquismo: Incrementar Impuestos a cigarrillos a US$0.20 por cigarrillo (África del Sur)

3- Alcoholismo: Copiar Proyecto TrEAT (EEUU) con costo beneficio de $1 : $6

4. Salud Mental: $7 per cápita- screening anual para

depresión (EEUU), terapia cognitiva, manejo de estrés (UK) 5-Otros: Expediente electrónico (Francia) y Educación

Conclusiones Finales

• Hay oportunidades claras de implementar

iniciativas a nivel primario que han tenido éxito en otros países sin costo económico alto pero con un alto impacto en la salud de la población general

• Pueden tener un costo político pero este es