TRASTORNOS DE
CONDUCTA
INTRODUCCIÓN:
•
Adolescentes (10-18 años)
•
Nutrición fundamental en la salud integral
•
Aceleración del ritmo del crecimiento
•
Aumento de la masa corporal
•
Cambios en la composición del organismo
INTRODUCCIÓN:
•
Normas sobre nutrición en los adolescentes con 2
objetivos:
•
Conseguir un estado nutricional óptimo y mantener un
ritmo de crecimiento adecuado
•
Prevenir enfermedades condicionadas por la
CAUSAS DE LOS PROBLEMAS NUTRICIONALES DE LOS
ADOLESCENTES:
•
Elevados requerimientos nutricionales
•
Hábitos inadecuados de alimentación
•
Trastornos de la conducta alimentaria
Hábitos inadecuados de alimentación:
•
Desayuno ausente o escaso
•
Consumo de comidas rápidas
•
Consumo de snacks (favorecen déficit de calcio,
hierro y vitamina A y aportan en exceso grasa, sodio
y azúcares refinados)
INTRODUCCIÓN:
•
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA):
“Son
enfermedades
psicosomáticas
caracterizadas
por
la
disrregulacion del comportamiento ingestivo en un individuo que
presenta una serie de conflictos psicosociales y estima que su
resolución está inevitablemente condicionada por el logro y/o
persistencia de un estado de delgadez”.
Se han objetivado: alteraciones en la capacidad de concentración,
conducta obsesivo-compulsiva, depresión, inestabilidad emocional
y aislamiento social.
•
Existen 2 cuadros típicos:
▫
Anorexia nerviosa (AN).
▫
Bulimia nerviosa (BN).
INTRODUCCIÓN:
•
Epidemiologia:
•
Afecta preferentemente a adolescentes sexo ♀ (relación
♀/♂: 10/1).
•
Prevalencia mundo occidental: 0,2-0,8 población general.
•
En España: 4,5% de TCA en población ♀ de 12 a 21 años
(0,4 % de AN, 1% de BN, y 3,1% TCA no especificado).
•
Existe un incremento en varones y presentación de
formas atípicas de peor evolución sin clasificación actual
en la CIE 10 y DMS IV.
INTRODUCCIÓN:
•
Es un problema de salud y social
•
Necesidad de diagnóstico y
tratamiento precoces claves para un
buen pronóstico.
TCA tipo anorexia nerviosa
- Subtipo restrictivo
- Subtipo purgativo
TCA tipo bulimia nerviosa
- Subtipo purgativo
- Subtipo no purgativo
TCA no especificado o atípico
Trastorno por atracón (en investigación)
CONCEPTO:
Anorexia nerviosa:
Enfermedad con distorsión de la percepción
por parte del paciente de su propia imagen
corporal y un trastorno de la conducta
nutricional.
MODELO PATOGÉNICO EN
ANOREXIA NERVIOSA
Individuales
Sobrepeso Perfeccionismo Miedo a la maduración Baja autoestimaFamiliares
Escasa comunicación Malos hábitos alimentarios Sobreprotección de los padres Historia familiar de alcoholismo Abuso sexual o malos tratosFactores
predisponentes
Culturales
Ideales de delgadez
Ciertas profesiones o deportes
ANOREXIA NERVIOSA
Factores
desencadenantes
Situaciones de crisis Cambios físicos de la pubertad
Ejercicio físico excesivo Inicio de una dieta
Factores
perpetuantes
Complicaciones de la desnutrición Aislamiento social Evaluación negativa de la imagen corporal Presión social Reaparición de situaciones estresantesDIAGNÓSTICO:
•
ANOREXIA NERVIOSA (DSM-IV):
• 1) Rechazo a mantener el peso corporal mínimamente normal para la edad y la talla (p.ej, pérdida
de peso que da lugar a un peso inferior al 85% de lo esperado). Se recomienda calcular el percentil en función de talla, peso y sexo.
• 2) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
• 3) Alteración de la percepción del peso o silueta corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
• 4) Amenorrea secundaria (ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos en la mujer pospuberal) o amenorrea primaria (ausencia de aparición de la menstruación a la edad adecuada).
• Especificar tipo:
• Tipo restrictivo: durante el episodio , el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
DIAGNÓSTICO:
•
ANOREXIA NERVIOSA (CIE 10):
Deben estar presentes todas estas alteraciones:
• 1) Pérdida significativa de peso IMC<17,5. Los enfermeros prepúberes pueden no experimentar la
ganancia de peso propia del período de crecimiento.
• 2) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo: evitación del consumo de alimentos que
engordan y uno o más de los siguientes: vómitos autoprovocados, ejercicio excesivo, consumo de fármacos diuréticos o laxantes.
• 3) Distorsión de la imagen corporal, psicopatología específica caracterizada por la persistencia, de idea
sobrevalorada de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales; el enfermo intenta estar por debajo de su límite máximo de peso corporal.
• 4) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hopatalámico-hipofisario, manifestandose como
amenorrea o pérdida de interés sexual e impotencia en varones. Se pueden encontrar niveles altos de hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo tiroideo y en la secreción de insulina.
• 5) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasan sus manifestaciones o incluso se detiene. Si se produce una recuperación, la pubertad se completa pero la menarquia se retrasa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Pérdida significativa peso corporal (wasting) Baja talla para
edad (stunting)
Reducción compartimento graso. Reducción compartimento
muscular
Amenorrea, lanugo, pelo fino-quebradizo piel carotinémica
Constipación intestinal, dispepsia, pirosis, dolor abdominal
inespecífico
Hipotermia, hipotensión, bradicardia, arritmias, soplo cardíaco,
acrocianosis
Edemas, deshidratación, úlceras nudillos
Hipertrofia parotídea, pérdida esmalte dental, lesiones
gingivales
COMPLICACIONES:
Cardiovasculares:
- Hipotensión, bradicardia
- Arritmia, ICC
- Edemas
- Prolapso válvula mitral
Metabólicas:
- Hipotermia, hipoglucemia
- Hipopotasemia, hipofosfatemia
- Deshidratación
- Intoxicación acuosa
- Hipercolesterolemia, TG reducidos
- Hipercarotinemia
COMPLICACIONES:
Neurológicas:
- Atrofia cerebral
- Neuritis periférica
- Convulsiones
Hematológicas:
- Anemia, normocítica, ferropénica,
macrocítica
- Leucopenia, neutropenia, linfopenia
- Hipoplasia médula ósea
COMPLICACIONES:
Endocrinológicas:
- Retraso crecimiento y pubertad
- Amenorrea
- Reducción FSH, LH, estrógenos
y testosterona
- Eutiroidismo con T3 baja
- Aumento cortisol
- GH alta con somatomedina baja
Músculo-esqueléticas:
- Miopatía, debilidad muscular
- Osteopenia, osteoporosis, fracturas
Renales:
- I. R. prerrenal
COMPLICACIONES:
Digestivas:
- Caries dental, falta piezas dentarias
- Dispepsia, vaciado gástrico lento
- Estreñimiento, pirosis, ERGE
Dermatológicas:
- Caida cabello, piel seca y quebradiza
- Lanugo, signo de Russell
- Carencias micronutrientes
- Edema
Infecciosas:
CONCEPTO:
Bulimia:
Trastorno de la conducta alimentaria
caracterizado por episodios repetidos de
ingesta excesiva de alimentos junto a una
preocupación casi obsesiva por el peso
corporal, lo que lleva al paciente a adoptar
ETIOLOGÍA:
Bulimia:
Trastorno de la conducta alimentaria
caracterizado por episodios repetidos de
ingesta excesiva de alimentos junto a una
preocupación casi obsesiva por el peso
corporal, lo que lleva al paciente a adoptar
Perpetuación de bulimia nerviosa: Interacciones entre factores etiológicos
(adaptado de J Devlin, Am J Clin Nutr 1997)
Dieta
Cambios
emocionales
Saciedad
alterada
Cambios biológicos:
>> Capacidad gástrica
<< vaciado gástrico
Inhibición liberación CCK
Atracón
Purga
DIAGNÓSTICO:
•
BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV):
• Presencia deatracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
- Ingesta de grandes cantidades de alimento en un corto período de tiempo. - Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.
- Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso: provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno; o ejercicio excesivo. - Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tiene lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un período de 3 meses.
- La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. - La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la Anorexia Nerviosa.
• Especificar tipo:
• Tipo purgativo: durante el episodio, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.
• Tipo no purgativo: durante el episodio el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
DIAGNÓSTICO:
•
BULIMIA NERVIOSA (CIE 10):
•
1) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer;
apareciendo episodios de polifagia durante los cuales se consume grandes cantidades
de comida en períodos cortos de tiempo.
•
2) Intento de contrarrestar el aumento de peso mediante alguno de estos métodos:
vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, ayuno, consumo de anorexígenos,
diuréticos.
•
3) Miedo morboso a engordar, con fijación de un dintel de peso inferior al que tenía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Peso normal, sobrepeso, obesidad
Dispepsia, pirosis,diarrea
Polidipsia, poliuria, edemas
Alteración ritmo menstrual
Hipertrofia parotídea, erosión esmalte dental, gingivitis
erosiva
Pérdida piezas dentarias
Arritmias, soplo cardíaco
Debilidad muscular, calambres…
COMPLICACIONES:
Pancreatitis
Inflamación esofágica y riesgo de
perforación
Irregularidades menstruales
Bajos valores de hormonas tiroideas,
estradiol y progesterona
Deshidratación, hipovolemia y aumento
urea plasmática
Disminución presión arterial y frecuencia
cardiaca
DIAGNÓSTICO:
•
TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS
(DSM-IV):
• 1) En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa pero las
menstruaciones son regulares.
• 2) Se cumplen los criterios diagnósticos para la anorexia, pero a pesar de existir una pérdida de peso
significativa, éste se encuentra dentro de los límites de la normalidad.
• 3) Se cumplen criterios para la bulimia, pero los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de 3 meses.
• 4) Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de
comida por parte de un individuo de peso normal.
• 5) Masticar y expulsar, pero no deglutir, cantidades importantes de comida.
• 6) Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta
Características en T.C.A
.
Parámetros
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Sexo
Mujer
Mujer
Método de control
Ingesta reducida
Vómito
de peso
Atracones
Raros
Usuales
Peso
Muy bajo
Normal
Rituales de ejercicio
Frecuentes
Raros
Amenorrea
100%
50%
Cambios endocrinos
Comunes
Infrecuentes
Comportamiento antisocial
Infrecuente
Frecuente
Alt. cardiovascular
Sí
±
(bradicardia, hipotensión)
Cambios cutáneos
Sí
No
Hipotermia
Frecuente
Inusual
Complicaciones médicas
MEP, arritmias
arritmia,
¿CÓMO PREVENIRLO?
•
PREVENCIÓN PRIMARIA:
•
Objetivo: reducir incidencia.
•
Necesidad de implicación de todos los grupos sociales, ámbito familiar, escolar
y medios de comunicación.
•
Basada en medidas de protección y promoción de la salud a través de la
educación sanitaria.
•
Desde Atención Primaria:
•
En programas de control del niño sano:
• Recomendar pautas de alimentación equilibrada en nutrientes y en reparto horario.
• En casos necesarios, proponer cambio de hábitos mediante un programa conductual.
•
En sujetos obesos:
• Evitar métodos excesivamente restrictivos y se aconsejará no tener aptitudes excluyentes.
• Siempre se recomendará la realización de deporte, realizar alguna comida en familia y la posibilidad de dar soluciones si surgen problemas.
•
En programas de control del adolescente :
• Educar sobre los cambios corporales de la pubertad.
• Actitud crítica ante la publicidad y el patrón estético.
¿CÓMO PREVENIRLO?
•
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
•
Objetivo: realizar un diagnóstico precoz y llegar a un tratamiento adecuado lo antes
posible.
•
Actualmente los TCA, ya están incluidos en el PAPPS.
• Transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que indirectamente protejan de los TCA.
• Identificar a las personas con factores de riesgo y a los pacientes con síntomas o signos de alarma.
FACTORES DE RIESGO:
- Preadolescentes y adolescentes
- Sexo femenino
- Antecedentes familiares de obesidad y de TCA
- Práctica de determinados deportes o actividades (ballet, atletas, modelos, bailarinas, gimnastas, etc). - Homosexualidad en varones
- Dependencia excesiva, inmadurez y aislamiento
- Problemas médicos crónicos que afecten a la autoimagen (diabetes, obesidad, etc)
- Conflictividad familiar (familias desorganizadas, poco cohesionadas, con baja tolerancia hacia el sufrimiento familiar, críticas, etc).
¿CÓMO PREVENIRLO?
•
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
•
Deberíamos incluir en nuestra actividad diaria, actuaciones preventivas en la
población adolescente que acude a nuestras consultas.
•
Los controles del niño sano finalizan a los 14 años.
•
Sería aconsejable la prolongación de las revisiones anuales de salud hasta
los 18-20 años, en las que se haría de forma integrada la prevención de los
TCA, consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro.
•
De forma práctica y eficaz se cree que la determinación seriada del IMC junto
con un cuestionario estándar, aplicado por cualquier miembro del equipo
sanitario, sería el método ideal para detectar tempranamente un TCA.
¿CÓMO PREVENIRLO?
•
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Visita Rutinaria AP
Evaluación IMC
Cribado TCA
Infancia
(8-11/12 años)
Adolescentes
Adultos
ChEAT
SCOFF
EAT-40, EAT-26
BULIT, BULIT-R, BITE
Respuesta
No
Si
¿CÓMO PREVENIRLO?
•
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
•
Se recomienda para cribado de TCA el uso de cuestionarios adaptados
y validados en población española:
•
TCA en general: SCOFF ( a partir de los 11 años)
•
Anorexia nerviosa: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este último entre los 8 y
los 12 años).
•
Bulimia Nerviosa: BULIT, BULIT-R y BITE (los 3 a partir de los 12 o 13
SCOFF
(Sick Control On Fat Food questionnaire)
•
Se tienen que contestar todas las preguntas Si/No.
•
Valoración:
•
Cada “Sí”= 1 punto.
•
Valoración ≥ 2puntos = Probable TCA.
• S: 81,9%, E: 78%, VPN: 91%. Identifica individuos sin patología pero es necesario un
seguimiento más exhaustivo para confirmar o descartar patología. 1) ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo?
2) ¿Está preocupado/a porque siente que tiene que controlar cuanto come?
3) ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de 3 meses? 4) ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado delgado/a?
SOSPECHA DE TCA- ¿Qué hacemos?
•
HISTORIA CLÍNICA:
•
Antecedentes familiares: depresión, ansiedad, alcoholismo, TCA.
•
Antecedentes personales: enfermedad psiquiátricas y enfermedades somáticas.
•Enfermedad actual:
• Suelen ser la familia la que acude a consulta con el problema. Iniciar entrevista con ésta y el adolescente.
• Abordar factores de riesgo: • Cambios bruscos de peso.
• Cambios en el patrón de alimentación (light, vegetariana o extraña). • Ejercicio físico excesivo.
• Alteración de la conducta y autoestima (con cambios del comportamiento). • Mala integración familiar y social (con amigos o en la escuela).
• Amenorrea reciente. • Preguntar sobre:
• Encierro en el baño después de las comidas. • Tendencia a comer de pie o esconder alimentos. • Rituales obsesivos.
• Alteraciones del sueño. • Mayor sensibilidad al frío.
SOSPECHA DE TCA- ¿Qué hacemos?
•
HISTORIA CLÍNICA:
•
Pasamos a entrevistar al adolescente por separado:
• Mantener postura de acercamiento.
• No buscar en primeras visitas cambios de actitud.
• Recomendable iniciar entrevista hablando de otros temas: amigos, estudios,…
• Cuando buena relación médico-paciente, investigar puntos clave TCA:
• Autoimagen y autoestima: ¿crees que el aspecto físico es muy importante?, ¿Cuál es tu peso ideal?, ¿Cómo te ves físicamente?, ¿Cómo te ven tus amigos y familia? ¿tiene amigos?, ¿sales con ellos?, ¿estás contento contigo mismo? ¿te sientes culpable?
• Encuesta dietética: principios inmediatos y cantidades , encuesta de 24h. • Atracones: preguntar con que frecuencia.
• Vómitos: con o sin atracones y frecuencia semanal. • Fármacos: laxantes, diuréticos, anfetaminas, hierbas,… • Ejercicio: tipo de ejercicio y tiempo dedicado a la semana. • Amenorrea: nº de meses.
•
Debemos informar al paciente y familiares de la sospecha diagnóstica y de su
gravedad .
SOSPECHA DE TCA- ¿Qué hacemos?
•
EXPLORACIÓN FÍSICA:
•
Peso, Talla, TA, Tª, Frecuencia cardiaca y respiratoria e IMC : sospechar
anorexia si < 18 (En CIE-10, IMC < 17,5).
•
Inspección:
•
Signos de deshidratación, signo del pliegue, lanugo, petequias,
hipertricosis, edemas, estado de las uñas y cabello.
•
En bulimia: examen dental, signo de Russell (callosidades en los dedos al
provocar el vómito), hipertrofia parotídea.
SOSPECHA DE TCA- ¿Qué hacemos?
•
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
•
Analítica:
• Hemograma completo.
• Bioquímica: glucosa, colesterol, creatinina, triglicéridos.
• Proteinograma. Albumina.
• Función hepática y amilasemia.
• Iones: sodio, potasio, cloro, magnesio.
• Ferritina.
• Hormonas tiroideas.
(Los resultados suelen ser normales, pudiendo aparecer: neutropenia con linfocitosis reactiva, hipoglucemia, hipercolesterolemia, alteraciones electrolíticas).
•
Estudio en heces de sangre oculta y parásitos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
•
Con enfermedades que producen anorexia y pérdida de peso:
•
Endocrinometabólicas:
panhipopituitarismo, Addison,
hipertiroidismo, DM.
•
Gastrointestinales:
malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal.
•
Infecciones crónicas:
tuberculosis, brucelosis.
•
Neoplasias.
•
Trastornos del sistema nervioso central.
•
Patologías psiquiátricas:
depresión, fobia, TOC, esquizofrenia y
trastornos maniaco-depresivos.
•
En los trastornos orgánicos no existe distorsión de la imagen
¿PODEMOS HACER ALGO MÁS?
•
Es importante nuestra intervención en los episodios de TCA, para poder disminuir su
frecuencia y gravedad:
• Buscar una alianza terapéutica, creando un clima de confianza mutua entre el equipo sanitario , el paciente y la familia.
• Discusión de los conceptos de alimentación normal, dieta y ejercicio. • Consejo dietético para una nutrición adecuada y un peso estable. • Establecer registro diario de comidas.
• Favorecer la práctica de ejercicio regular, no extenuante ni compulsivo. • Preguntar y dar consejo sobre el uso de drogas.
• Acordar objetivos realistas respecto al mantenimiento del peso corporal y la disminución de conductas alimenticias de riesgo, y reconocer los logros.
¿CUANDO DERIVAR?
•
Siempre debe derivarse a Salud Mental para comenzar cuanto antes el
tratamiento psicológico.
•
Se remitirá con carácter
URGENTE
, si cumple
criterios de gravedad
:
Desnutrición grave (IMC<17 o pérdida de peso >20% del peso habitual).
Cuando la pérdida de peso se haya producido de forma muy rápida y/o el patrón de
alimentación esté muy desestructurado.
Alteraciones orgánicas graves (bradicardia, hipotensión, deshidratación,
hiponatremia, acidosis o alcalosis metabólica).
Otras complicaciones orgánicas o enfermedades intercurrentes.
Falta de contención de comportamientos purgativos, con presencia de vómitos
incoercibles.
Presencia de psicopatología grave, como riesgo de suicidio, depresión grave,
multiimpulsividad o consumo abusivo de fármacos, drogas o alcohol.
TRATAMIENTO:
•
Tratamiento multidisciplinar.
•Tratamiento nutricional:
• Objetivo:
• Normalizar estado nutricional (IMC entre 18,5 y 21).
• Llevar dieta equilibrada y romper la secuencia ayuno-atracón-vómito/purga.
• Intentar estructurar la conducta alimentaria: horarios, sentarse en la mesa, comer con el resto
de la familia.
• Se comenzará con alimentos no excesivamente calóricos, para luego ir introduciendo el resto. • Después ir aumentando poco a poco las cantidades.
• Sólo se dan suplementos (hierro, calcio,…) si se demuestran carencias.
•
Tratamiento psicológico: específico.
• Normalizar la imagen corporal.
• Solventar conflictos y disfunciones sociales y familiares.
• Tratar la psicopatología asociada y mejorar la autoestima.
• Se recomienda la intervención orientativa y/o terapéutica con la familia.
•
Fármacos:
• Los antidepresivos con efecto antibulímico, pueden ser útiles en la BN.
• En la AN solo se utilizan ansiolíticos y antipsicóticos en caso de complicaciones o asociados
