Seguro de Gastos Médicos Mayores

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Seguro de Gastos

Médicos Mayores

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Contenido

Objetivos Generales ____________________________________________________________________ 75 Descripciones Generales ________________________________________________________________ 76 Seguro de Gastos Médicos Mayores _____________________________________________________ 76 Generalidades del Contrato ______________________________________________________________ 78 Productos ______________________________________________________________________________ 82 Consultas Frecuentes ___________________________________________________________________ 96 Políticas ________________________________________________________________________________ 98

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Objetivos Generales

Reconocer los diferentes productos Individuales / Familiares del Seguro de Gastos Médicos Mayores que maneja Seguros Banorte-Generali.

Identificar los requisitos de contratación, coberturas, servicios y exclusiones de cada producto.

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Descripciones Generales

Seguro de Gastos Médicos Mayores

Objetivo

En el presente capítulo conocerás el objetivo, las ventajas y las garantías de servicio que ofrece el Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Descripción

El Seguro de Gastos Médicos Mayores tiene como objetivo cubrir el gasto médico mayor de la familia originado por una enfermedad o un accidente.

De acuerdo con el Plan contratado hay condiciones generales para el Asegurado y sus dependientes, por ejemplo:

• Deducible, es la cantidad establecida en la póliza a cargo del Asegurado para cada enfermedad o accidente.

• Coaseguro, es el porcentaje establecido en la póliza como participación del Asegurado, que se aplicará a los gastos cubiertos que excedan el deducible. • Suma Asegurada, es el límite económico máximo de responsabilidad de la

Compañía, menos la aplicación del deducible y coaseguro por cada enfermedad o accidente cubierto, quedando fija a partir de que se hace el primer gasto de cada padecimiento.

Ventajas

• Los planes de Seguros de Gastos Médicos de Banorte-Generali cuentan con una renovación vitalicia, siempre y cuando el Asegurado contrate antes de los 69 años.

• Cuenta con una amplia RED de hospitales y médicos en todo el país (5,127 médicos con más de 60 especialidades médicas).

• Incluye cobertura dental y amplia gama de asistencias. • Convenio con 532 de los principales hospitales en el país.

• Módulos de atención distribuidos en Monterrey (3), Guadalajara (2) y México (1). • Padecimientos con periodos de espera en su mayoría de un año.

• Facilidades de pago a través de medios automáticos como: Tarjetas de crédito y débito, cargo a cuenta de cheques y Formas de Pago anual, semestral, trimestral o mensual.

• Reconocimiento de antigüedad. • Atención personalizada.

Capítulo 1

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Garantías de Servicio

Seguros Banorte-Generali siempre preocupado porque sus Asegurados estén bien protegidos y esto les brinde la seguridad que necesitan, ofrece las siguientes Garantías de Servicio que brinda el Seguro de Gastos Médicos Mayores (Plan Médico Esencial y Plan Médico Total).

• Tiempo de Pago Reembolso en no más de cuatro días hábiles para México, Monterrey y Guadalajara y en seis días hábiles para el resto de la República con una penalización de $150 por día de retraso. Lo anterior aplica para pagos tramitados por medio de transferencia electrónica; el tiempo que se menciona inicia a partir de la asignación de folio en CAT y hasta la fecha de transferencia. • Tiempo de Solución Trámite Programación Cirugía vía electrónica en no más de

tres días hábiles a nivel nacional con una penalización de $100 por día de retraso. Lo anterior aplica para el envío de documentos en línea; el tiempo que se menciona se inicia a partir de la asignación de folio en CAT y hasta la fecha de envío de la carta correspondiente.

• Tiempo de Solución Trámite Programación Cirugía vía tradicional en no más de cinco días hábiles para México, Monterrey y Guadalajara y para el resto de la República en siete días hábiles con una penalización de $100 por día de retraso. Referente al tiempo que se menciona se inicia a partir de la asignación de folio en CAT y hasta la fecha de envío de la carta correspondiente.

• Reducción de Deducible y Coaseguro por pago directo, siempre y cuando se utilicen hospitales y médicos en convenio. Para el Plan Total disminuye el Deducible en $2,000 y 10% en Coaseguro; para el Plan Esencial se elimina Deducible y 10% en Coaseguro.

• Descuentos preferenciales en consultas, farmacias y laboratorios en convenio. Para esta garantía se tiene que presentar la credencial proporcionada por Seguros Banorte-Generali e IFE en los establecimientos convenidos; en el caso de los menores de edad la identificación será de los padres.

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Generalidades del Contrato

Objetivo

En el presente capítulo conocerás los conceptos que se encuentran en el contrato del Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Contrato Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Compañía en la solicitud, conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos, esta póliza, los endosos que llevan anexos, y el registro de Asegurados, constituyen testimonio o prueba del contrato de Seguro. Vigencia Este contrato estará vigente durante el periodo pactado

que aparece en la carátula de la póliza.

Renovación Este Seguro se considerará renovado por periodos de un año, se entenderá por renovado si el Asegurado NO da aviso de su cancelación. El pago de la prima se tendrá como prueba de tal renovación. Los Asegurados que estén en los límites de edad no podrán renovar la póliza.

Modificaciones y Notificaciones

Las condiciones generales solo podrán modificarse previo acuerdo por escrito en endosos o cláusulas entre el Contratante y la Compañía. Los agentes o cualquier otra persona no autorizada por la Compañía carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones. Es obligación del Asegurado o Contratante informar del cambio de domicilio durante la vigencia de la póliza. El Asegurado tiene treinta días a partir de que recibe su póliza para hacer cualquier rectificación en caso de presentarse.

Omisiones o Declaraciones Inexactas

El Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a la Compañía de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozca o deban conocer en el momento de la celebración de contrato. La Compañía tiene la facultad de rescindir el contrato si se le omiten o le declaran hechos inexactos, aún cuando éstos no hayan influido en el siniestro.

Competencia En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos en los términos previstos en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Capítulo 2

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Moneda Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de la Compañía, se efectuarán en moneda nacional, en términos de la Ley Monetaria en la fecha que se efectúen los mismos. En caso de tener cobertura en el extranjero los gastos serán reembolsados de acuerdo al equivalente en moneda nacional, al tipo de cambio vigente.

Prescripción Todas las acciones que se deriven de este contrato de Seguro prescribirán en dos años desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. La prescripción se interrumpirá no sólo por causas ordinarias, sino también por las causas estipuladas en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Agravación del

Riesgo El Asegurado titular o Contratante deberá dar aviso por escrito a la Compañía dentro de las 24 horas siguientes al momento en que se conozca un cambio de ocupación o actividad de alguno de los Asegurados. Si el Asegurado omite o provoca una agravación esencial del riesgo, en automático cesarán las obligaciones de la Compañía. Plazo de Espera

y Cesación de Efectos

La prima vence en el momento de la celebración del contrato; el Contratante dispone de treinta días para el pago de ésta contados a partir de su vencimiento. En caso de que no se realice el pago antes mencionado en el periodo señalado, los efectos de la póliza cesarán automáticamente a las 12:00 hrs. del último día de este plazo, además el Asegurado perderá todos los derechos de antigüedad que tenía con la póliza.

Rehabilitación No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, el Asegurado podrá dentro de los siguientes treinta días al último día de plazo señalado en el apartado anterior, pagar la prima de este Seguro o la parte correspondiente, en este caso, por el sólo hecho de éste, los efectos de este Seguro se rehabilitarán a partir del día y hora señalados en el comprobante pago. Será necesario contestar el cuestionario de rehabilitación dentro de los treinta días a partir de ésta y bajo ninguna circunstancia la Compañía responderá por accidentes y enfermedades presentados durante el periodo de gracia y día de rehabilitación.

Prima La prima de esta póliza será la suma de las correspondientes a cada uno de los Asegurados, de acuerdo con la tarifa en vigor, la prima cubre un periodo de doce meses. En cada renovación la prima se determinará de acuerdo a la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados.

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Edad La Compañía no acepta el ingreso de personas mayores a sesenta y nueves años. Si el Seguro de Gastos Médicos Mayores es contratado hasta los sesenta y nueve años y no hay interrupción, se contara con Cobertura Sin Límite de Edad en dicho Plan. La Compañía se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de la fecha de nacimiento de los Asegurados.

Nacimientos Los hijos del titular y/o cónyuge Asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza quedarán cubiertos por ella a partir del nacimiento, sin más requisito que el aviso por escrito de la Compañía, incluyendo el acta de nacimiento y el certificado de nacido vivo dentro de los treinta días siguientes a la fecha de nacimiento.

Reporte de

Movimientos El Contratante deberá reportar por escrito los movimientos de alta o baja de Asegurados, aumento o disminución de beneficios, dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que ocurran. En caso de alta de algún Asegurado, la Compañía cobrará una prima proporcional y en caso de baja la Compañía devolverá el 70% de la prima pagada no devengada.

Siniestros Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía dentro de los primeros 5 días hábiles, de cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnización. En toda reclamación deberá comprobarse la realización del siniestro. Para el reembolso se tiene que entregar: informe del reclamante, informe médico y comprobante de gastos.

Pago de

Indemnización Las indemnizaciones quedan liquidadas dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que la Compañía reciba los documentos de la reclamación. El pago se hará en las oficinas de la Compañía con carta poder. Para el pago que se haya realizado indebidamente, el Asegurado está obligado a reintegrarlo a la Compañía. Se cubrirán los gastos hasta agotar la Suma Asegurada. El pago del IVA será cubierto por la Compañía siempre y cuando los recibos se expidan a nombre de ésta.

Interés Moratorio En caso de que Banorte-Generali, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización después de presentada la reclamación, pagará al Asegurado o Beneficiario el interés moratorio que señala la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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Procedimiento para el Pago del Deducible y Coaseguro

Cuando el Asegurado presente una reclamación por enfermedad y/o accidente, se ajustarán los gastos presentados a los límites establecidos en la carátula de la póliza y en el cuadro de especificaciones de la misma. Los gastos reembolsables se sumarán y al total se restará la cantidad del deducible. Del importe así determinado se descontará el porcentaje por coaseguro que es a cargo del Asegurado.

Reclamaciones En caso de preexistencia y que Seguros Banorte-Generali notifique al Asegurado que no procede su reclamación, éste podrá acudir ante un arbitraje médico privado.

Informe de Comisión o Compensación

Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía el informe del porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha información por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

Consentimiento de Uso de Datos Personales

De conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la Compañía se obliga a solicitar al Asegurado o Contratante, siempre y cuando éste sea persona física, su consentimiento para tratar sus datos personales incluso los sensibles y los patrimoniales o financieros, recabados, que se recaben o generen con motivo de la relación jurídica que se tenga celebrada, o que en su caso se celebre. La Compañía se obliga a informarle al Asegurado o Contratante (persona física) que sus datos se tratarán para los fines vinculados con dicha relación: identificación, operación, administración, análisis, ofrecimiento o promoción de bienes, productos y servicios, etc.

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Productos

Objetivo

En el presente capítulo conocerás las características, coberturas, exclusiones, etc. de los productos que se manejan en el Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Plan Médico Esencial

Caracterí

Caracterí sticas

sticas

• El Plan Médico Esencial, es un Plan de RED.

• La atención ofrecida es con los médicos y hospitales incluidos en la RED del Plan.

• Pago Directo cuando el monto supere el deducible.

• Cuando la atención médica y hospitales no son de la RED del Plan, el pago es vía reembolso, aplica deducible y coaseguro de 20%.

• Tarifa regionalizada.

• Producto tarificado por edad.

Políticas de Contratación

Para este Plan se pueden asegurar el titular, el cónyuge y los hijos solteros sin ingresos propios.

Edades de Aceptación.

• Titular y Cónyuge hasta sesenta y nueve años con renovación vitalicia. • Hijos de cero a veinticuatro años.

Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro • Mínima de $200,000.

• Máxima de $6,000,000. • Deducible de $5,500. • Coaseguro de 10%.

Cobertura

Cobertura s

s Básicas

Básicas

• Honorarios Quirúrgicos, comprenden el pago de los servicios de cirujanos y ayudantes, siempre y cuando no sean familiares del Asegurado.

• Honorarios por Consultas médicas, gastos erogados por consultas previas a la intervención quirúrgica, siempre y cuando el médico no sea familiar del Asegurado.

• Honorarios del Anestesiólogo, se cubren los honorarios hasta el límite señalado en el catálogo.

• Honorarios por Enfermera, comprende los honorarios de la enfermera hasta el límite señalado en el catálogo del Plan.

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• Habitación Hospital, incluye alimentos del paciente y cama extra para un acompañante.

• Sala de Operaciones, de Curaciones y Recuperación.

• Servicio de Diagnóstico, comprende exámenes de laboratorio, radiografía, tomografía, resonancia magnética y demás estudios indispensables para el diagnóstico de accidentes o enfermedades cubiertos.

• Medicamentos, comprende el pago de los medicamentos para el tratamiento de accidentes o enfermedades cubiertos. Aplican los medicamentos comprados dentro y fuera del hospital; indispensable incluir receta con prescripción médica. • Transfusiones de Sangre, aplicación de plasma, sueros y otras sustancias

semejantes.

• Consumo de Oxígeno, comprende el pago del consumo de oxígeno dentro del hospital.

• Servicio de Ambulancia Terrestre, se cubrirá el servicio de ambulancia terrestre en la localidad, hacia o desde el hospital, siempre que este justificado el traslado.

• Servicio de Ambulancia Aérea, se cubrirá el servicio de ambulancia aérea en el territorio nacional y únicamente cuando el incidente ocurra fuera del lugar de residencia del Asegurado por emergencia.

• Renta de Aparatos Ortopédicos, derivado de una enfermedad o accidente, se cubrirá la renta que por prescripción médica sea necesaria para la recuperación dentro y fuera del hospital.

• Prótesis, se cubrirán las ortopédicas, mamarias, valvulares, dispositivos cardiacos y auditivos; no se incluye la reposición de ninguna de éstas.

• Tratamiento de Diálisis.

• Servicios de Terapia, se cubre la terapia física, radioactiva, quimioterapia y fisioterapia.

• Gastos por Donación de Órganos, la Compañía cubre los gastos médicos y hospitalarios del donante. No aplica deducible ni coaseguro.

• Renta por Hospitalización en un Centro de Asistencia Social, la Compañía cubrirá el monto correspondiente por los días que permaneció el Asegurado en ese lugar.

• Cesárea o Parto Normal, la Compañía cubre los gastos originados por la Asegurada titular, cónyuge o hija que tenga más de diez meses en la Compañía. No aplica deducible ni coaseguro.

• Reinstalación Automática, en caso de que la suma asegurada básica de un Asegurado llegue a disminuir o agotarse se reinstalará automáticamente, para cubrir un nuevo accidente o enfermedad.

• Deportes Peligrosos, cubre la práctica ocasional y/o vacacional de cualquier deporte, siempre y cuando no haya culpa grave o negligencia del Asegurado. Aplica coaseguro del 25% y deducible contratado.

• Franja Fronteriza, se cubren los gastos erogados en una extensión de 20 km. a partir de la frontera mexicana; se aplica doble deducible y máximo 20% de coaseguro.

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• Preexistencia Declarada, cubre los padecimientos preexistentes que se declaren al momento de solicitar la póliza; son padecimientos preexistentes aquellos cuyos síntomas o signos se hayan manifestado con anterioridad a la fecha de alta de cada Asegurado de la póliza, se cubrirán después de dos años de cobertura continua.

• Terapia Psicológica o Psiquiátrica, tiene derecho a los beneficios de esta cobertura el Asegurado que a juicio del médico especialista y contando con la confirmación del diagnóstico requiera de terapia (máximo veinticuatro consultas durante el año).

• Reconocimiento de Antigüedad, esta cobertura aplica en caso de que el Contratante o Asegurado acredite haber estado cubierto ininterrumpidamente con otras Compañías Aseguradoras en el ramo de Gastos Médicos Mayores hasta el momento de la contratación con Banorte-Generali.

• Accidente, son materia de esta póliza los accidentes que ameriten tratamiento médico o quirúrgico que ocurran desde el primer día y durante la vigencia de la póliza. Dentro de los primeros noventa días a partir de ocurrido el evento.

• Enfermedades, quedan cubiertas las que se manifiesten treinta días después del inicio de la vigencia.

• Complicaciones del Embarazo y del Parto, comprende los gastos de la complicación del embarazo para la Asegurada titular, cónyuge o hija.

• Prematurez, cubre los gastos de nacimientos prematuros, siempre que el nacimiento del producto ocurra después de diez meses de haberse dado de alta la madre.

• Circuncisión, cubre los gastos derivados por circuncisión o sus complicaciones, siempre que se demuestre que es necesario practicarla y no sea de carácter preventivo.

Cobertura

Cobertura Opcional

Opcional

Indemnización por Enfermedad Grave, la cobertura pagará la suma asegurada contratada, si durante la vigencia de la póliza, se diagnostica por primera vez alguna de las enfermedades graves cubiertas y con periodo de espera de treinta días a partir del inicio de la vigencia.

• Infarto al miocardio.

• Accidente cerebro vascular. • Insuficiencia renal crónica. • Cáncer.

• Transplante de órganos.

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Asistencia y Servicios

Asistencia Médica

• Traslado Médico Terrestre – dos eventos anuales.

• Ambulancia Aérea en caso de Emergencia – un evento anual. • Orientación Médica Telefónica – sin límite de eventos.

• Envío de Médico a Domicilio – sin límite de eventos.

• RED de descuentos médicos – consultas médicas desde $150. Asistencia en Viajes Nacionales

• Información previa a un viaje – sin límite de eventos. • Transmisión de Mensaje Urgente – sin límite de eventos.

• Búsqueda y Transporte de Equipaje y Objetos Personales – sin límite de eventos.

• Hotel por Convalecencia – un evento anual.

• Transportación de un familiar por Convalecencia – limitada a $4,800. • Traslado del Cuerpo en caso de Fallecimiento – limitado a $50,000. • Gastos Dentales – un evento anual.

Asistencia en Viajes Internacionales • Gastos Dentales – un evento anual.

• Transportación de un familiar por Convalecencia – un evento anual. • Transmisión de Mensaje Urgente – sin límite de eventos.

• Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad – límite de USD $2,500. • Hotel por Convalecencia – un evento anual.

• Repatriación en caso de Fallecimiento – limitado a USD $10,000. • Información previa a un viaje – sin límite de eventos.

• Asesoría Administrativa / Información de Trámites – robo o extravío de documentos.

Orientación Nutricional Telefónica

• Orientación Nutricional Telefónica – sin límite de eventos. • RED de Descuentos – sin límite de eventos.

• Referencias Nutricionales – sin límite de eventos.

• Tip´s de Nutrición por e-mail – información nutricional por correo electrónico. Asistencia Funeraria

• Asistencia Funeraria – hasta $10,000.

• Asistencia Legal Funeraria – no cubre el pago de trámites, derecho o copias. Maestro a Domicilio

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• Se envía al domicilio cuando no se haya asistido a clases por quince días consecutivos debido a enfermedad.

Cobertura Dental

• Límite anual $5,000.

• Copago a cargo del Asegurado 10%. Cobertura de Visión (OPCIONAL)

• Comprende el pago del examen de la vista, anteojos o lentes de contacto.

Zonas Geográficas

Zona 1, Campeche, Yucatán, Tabasco, Chiapas, Oaxaca, Veracruz y Guerrero. -Principales Hospitales: Clínica Mérida y Centro Médico de las Américas.

Zona 2, Hidalgo, Tlaxcala, Puebla y Nayarit.

-Principales Hospitales: Hospital Betania y Hospital Puerta de Hierro Tepic.

Zona 3, Coahuila, Durango, Zacatecas, Aguascalientes, Guanajuato, Jalisco, Colima y Michoacán

-Principales Hospitales: Ángeles Torreón y Christus Muguerza Saltillo. Zona 4, Chihuahua, Nuevo León y Tamaulipas.

-Principales Hospitales: Christus Muguerza Monterrey y Alta Especialidad y Christus Muguerza Conchita.

Zona 5, Baja California, Sonora, Baja California Sur, Sinaloa, San Luis Potosí, Querétaro, Morelos y Quintana Roo.

-Principales Hospitales: Hospital San José y Hospital Latinoamericano. Zona 6, Estado de México y Distrito Federal.

-Principales Hospitales: Hospital HMG e Instituto Nacional de Cardiología.

Ventajas

• Protección económica para el Cliente y su familia en caso de enfermedad o accidente.

• El Seguro Médico Esencial se encuentra respaldado por Assicurazioni Generali y Grupo Financiero Banorte que cuenta con más de cien años dentro del mercado financiero mexicano.

• Apoyo económico a nuestros Clientes ya que nuestro Seguro Médico Esencial ofrece:

• Eliminación de Deducible por accidente y enfermedad siempre y cuando el gasto sea superior al deducible y la atención sea con hospitales y médicos y de la RED del Plan.

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Plan Médico Total

Características

• El Plan Médico Total, es un Plan Amplio. • Tarifa regionalizada.

• Diferentes opciones en Suma Asegurada, deducible y coaseguro. • Producto tarificado por edad.

• Opción de compra de incremento en catálogo del 25% al 100%. • Pago Directo cuando el monto supere el deducible.

• Opción de Incremento de suma asegurada base ($20,000), en parto normal y cesárea hasta $50,000.

• Eliminación de deducible por accidente cuando pase de $1,000. • Comisión del intermediario 16% y cuenta para bono.

Políticas de Contratación

Para este Plan se pueden asegurar el titular, el cónyuge y los hijos solteros sin ingresos propios.

Edades de Aceptación.

• Titular y Cónyuge hasta sesenta y nueve años con renovación vitalicia. • Hijos de cero a veinticuatro años.

Suma Asegurada.

• Mínima de $200,000. • Máxima de $30,000,000. Deducibles y Coaseguro.

• Deducible de $5,500 a $50,000.

• Coaseguro de 10%, 15% y 20% con tope de $30,000.

Coberturas Básicas

• Honorarios Quirúrgicos, comprenden el pago de los servicios de cirujanos y ayudantes, siempre y cuando no sean familiares del Asegurado.

• Honorarios por Consultas médicas, gastos erogados por consultas previas a la intervención quirúrgica, siempre y cuando el médico no sea familiar del Asegurado.

• Honorarios del Anestesiólogo, se cubren los honorarios hasta el límite señalado en el catálogo.

• Honorarios por Enfermera, comprende los honorarios de la enfermera hasta el límite señalado en el catálogo del Plan.

• Habitación Hospital, incluye alimentos del paciente y cama extra para un acompañante.

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• Servicio de Diagnóstico, comprende exámenes de laboratorio, radiografía, tomografía, resonancia magnética y demás estudios indispensables para el diagnóstico de accidentes o enfermedades cubiertos.

• Medicamentos, comprende el pago de los medicamentos para el tratamiento de accidentes o enfermedades cubiertos. Aplican los medicamentos comprados dentro y fuera del hospital; indispensable incluir receta con prescripción médica. • Transfusiones de Sangre, aplicación de plasma, sueros y otras sustancias

semejantes.

• Consumo de Oxígeno, comprende el pago del consumo de oxígeno dentro del hospital.

• Servicio de Ambulancia Terrestre, se cubrirá el servicio de ambulancia terrestre en la localidad, hacia o desde el hospital, siempre que este justificado el traslado.

• Servicio de Ambulancia Aérea, se cubrirá el servicio de ambulancia aérea en el territorio nacional y únicamente cuando el incidente ocurra fuera del lugar de residencia del Asegurado por emergencia.

• Renta de Aparatos Ortopédicos, derivado de una enfermedad o accidente, se cubrirá la renta que por prescripción médica sea necesaria para la recuperación dentro y fuera del hospital.

• Prótesis, se cubrirán las ortopédicas, mamarias, valvulares, dispositivos cardiacos y auditivos; no se incluye la reposición de ninguna de éstas.

• Tratamiento de Diálisis.

• Servicios de Terapia, se cubre la terapia física, radioactiva, quimioterapia y fisioterapia.

• Gastos por Donación de Órganos, la Compañía cubre los gastos médicos y hospitalarios del donante. No aplica Deducible ni Coaseguro.

• Renta por Hospitalización en un Centro de Asistencia Social, la Compañía cubrirá el monto correspondiente por los días que permaneció el Asegurado en ese lugar.

• Cesárea o Parto Normal, la Compañía cubre los gastos originados por la Asegurada titular, cónyuge o hija que tenga más de diez meses en la Compañía. No aplica deducible ni coaseguro.

• Reinstalación Automática, en caso de que la suma asegurada básica de un Asegurado llegue a disminuir o agotarse se reinstalará automáticamente, para cubrir un nuevo accidente o enfermedad.

• Deportes Peligrosos, cubre la práctica ocasional y/o vacacional de cualquier deporte, siempre y cuando no haya culpa grave o negligencia del Asegurado. Aplica coaseguro del 25% y deducible contratado.

• Franja Fronteriza, se cubren los gastos erogados en una extensión de 20 km. a partir de la frontera mexicana; se aplica doble deducible y máximo 20% de coaseguro.

• Legrado, cubre el gasto siempre y cuando sea a consecuencia de embarazo anembriónico, molar o hiperplasia endometrial. No aplica deducible ni coaseguro.

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• Enfermedades Catastróficas, se amplían los honorarios quirúrgicos 200% del catálogo contratado. Los padecimientos que aplican a esta cobertura son: cáncer (excepto el de piel), enfermedad cerebro-vascular, enfermedad de las coronarias, trasplante de corazón, hígado, médula ósea o pulmón.

• Trastornos Visuales, se cubren los tratamientos quirúrgicos de los trastornos visuales, con un defecto mayor a 5 dioptrías por cada ojo.

• Lente Intraocular, se ampara el costo del lente intraocular por los padecimientos de cataratas.

• Preexistencia Declarada, cubre los padecimientos preexistentes que se declaren al momento de solicitar la póliza; son padecimientos preexistentes aquellos cuyos síntomas o signos se hayan manifestado con anterioridad a la fecha de alta de cada Asegurado de la póliza, se cubrirán después de dos años de cobertura continua.

• Terapia Psicológica o Psiquiátrica, tiene derecho a los beneficios de esta cobertura el Asegurado que a juicio del médico especialista y contando con la confirmación del diagnóstico requiera de terapia (máximo veinticuatro consultas durante el año).

• Reconocimiento de Antigüedad, esta cobertura aplica en caso de que el Contratante o Asegurado acredite haber estado cubierto ininterrumpidamente con otras Compañías Aseguradoras en el ramo de Gastos Médicos Mayores hasta el momento de la contratación con Banorte-Generali.

• Accidente, son materia de esta póliza los accidentes que ameriten tratamiento médico o quirúrgico que ocurran desde el primer día y durante la vigencia de la póliza. Dentro de los primeros noventa días a partir de ocurrido el evento.

• Enfermedades, quedan cubiertas las que se manifiesten treinta días después del inicio de la vigencia.

• Complicaciones del Embarazo y del Parto, comprende los gastos de la complicación del embarazo para la Asegurada titular, cónyuge o hija.

• Prematurez, cubre los gastos de nacimientos prematuros, siempre que el nacimiento del producto ocurra después de diez meses de haberse dado de alta la madre.

• Circuncisión, cubre los gastos derivados por circuncisión o sus complicaciones, siempre que se demuestre que es necesario practicarla y no sea de carácter preventivo.

Cobertura

Cobertura s

s Opcional

Opcional es

es

Cobertura por Emergencia en el Extranjero, cubre el pago del tratamiento médico de emergencia para el Asegurado que se encuentre fuera del país por no más de tres meses.

Cobertura Total en el Extranjero, ampara los gastos originados fuera de la República Mexicana por enfermedades o accidentes cubiertos en la póliza.

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Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente, se elimina el deducible en caso de presentar una reclamación por accidente, siempre y cuando los gastos superen $1,000 y se atienda dentro de los diez días siguientes al evento ocurrido. Indemnización por Enfermedad Grave.

Asistencia y Servicios

Asistencia Médica

• Traslado Médico Terrestre – dos eventos anuales.

• Ambulancia Aérea en caso de Emergencia – un evento anual. • Orientación Médica Telefónica – sin límite de eventos.

• Envío de Médico a Domicilio – sin límite de eventos.

• RED de descuentos médicos – consultas médicas desde $150. Asistencia en Viajes Nacionales

• Información previa a un viaje – sin límite de eventos. • Transmisión de Mensaje Urgente – sin límite de eventos.

• Hotel por Convalecencia – un evento anual.

• Transportación de un familiar por Convalecencia – limitada a $4,800. • Traslado del Cuerpo en caso de Fallecimiento – limitado a $50,000. • Gastos Dentales – un evento anual.

Asistencia en Viajes Internacionales • Gastos Dentales – un evento anual.

• Transportación de un familiar por Convalecencia – un evento anual. • Transmisión de Mensaje Urgente – sin límite de eventos.

• Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad – límite de USD $2,500. • Hotel por Convalecencia – un evento anual.

• Repatriación en caso de Fallecimiento – limitado a USD $10,000. • Información previa a un viaje – sin límite de eventos.

• Asesoría Administrativa / Información de Trámites – robo o extravío de documentos.

Orientación Nutricional Telefónica

• Orientación Nutricional Telefónica – sin límite de eventos. • RED de Descuentos – sin límite de eventos.

• Referencias Nutricionales – sin límite de eventos.

• Tip´s de Nutrición por e-mail – información nutricional por correo electrónico. Asistencia Funeraria

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• Asistencia Funeraria – hasta $10,000.

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Maestro a Domicilio

• Se envía al domicilio cuando no se haya asistido a clases por quince días consecutivos debido a enfermedad.

Cobertura Dental

• Límite anual $5,000.

• Copago a cargo del Asegurado 10%. Cobertura de Visión (OPCIONAL)

• Comprende el pago del examen de la vista, anteojos o lentes de contacto.

Zonas Geográficas

Zona 1, Campeche, Yucatán, Tabasco, Chiapas, Oaxaca, Veracruz y Guerrero. -Principales Hospitales: Beneficencia Española y Star Médica.

Zona 2, Hidalgo, Tlaxcala, Puebla y Nayarit.

-Principales Hospitales: Beneficencia Española y Hospital Ángeles de Puebla.

Zona 3, Coahuila, Durango, Zacatecas, Aguascalientes, Guanajuato, Jalisco, Colima y Michoacán.

-Principales Hospitales: Hospital MMG y Hospital San Lucas. Zona 4, Chihuahua, Nuevo León y Tamaulipas.

-Principales Hospitales: Hospital Santa Engracia y Hospital San José Tec de Monterrey. Zona 5, Baja California, Sonora, Baja California Sur, Sinaloa, San Luis Potosí, Querétaro, Morelos y Quintana Roo.

-Principales Hospitales: Hospital Ángeles de Culiacán y Clínica Culiacán. Zona 6, Estado de México y Distrito Federal.

-Principales Hospitales: Hospital Santa Fe y Hospital Ángeles México.

Ventajas

• Protección económica para el Cliente y su familia en caso de enfermedad o accidente.

• El Seguro Médico Total se encuentra respaldado por Assicurazioni Generali y Grupo Financiero Banorte que cuenta con más de cien años dentro del mercado financiero mexicano.

• Una de las grandes ventajas del Seguro Médico Total es que nuestro Cliente puede atenderse en el hospital de su preferencia.

• Apoyo económico a nuestros Clientes ya que nuestro Seguro ofrece:

• Reducción de deducible ($2,000) y Coaseguro (10%) en enfermedad utilizando hospitales y médicos en convenio.

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Aplican para

Aplican para ambos Planes

ambos Planes

Periodos de Espera

Periodo de Espera es el lapso de tiempo existente entre la celebración del contrato y la fecha establecida para cada padecimiento o enfermedad, en este lapso la Compañía NO asumirá dicho riesgo.

• Ginecológicos – diez meses.

• Tratamiento médico o quirúrgico de vesícula y vías biliares, de rodilla, amígdalas y adenoides, afecciones de la próstata, nariz y senos paranasales excepto en accidente, cirugías del piso perineal, tumoraciones mamarias, padecimientos anorectales, hernias y eventraciones, padecimientos congénitos, circuncisión – doce meses.

• Escoliosis, preexistencia declarada – dos años. • SIDA – cuatro años.

Formas de Pago

• Formas de Pago: anual, semestral, trimestral (sólo tarjeta de crédito) y mensual (sólo tarjeta de crédito).

• Pago mínimo para tarjeta de crédito $1,000. • Derecho de póliza $500.

Exclusiones que aplican a ambos Planes

● Padecimientos y/o enfermedades preexistentes. ● Enfermedades congénitas y prematurez.

● Tratamientos quirúrgicos de lesiones pigmentarias de la piel. ● Tratamiento médico o quirúrgico de carácter estético.

● Reducción mamaria de origen estético.

● Tratamiento médico quirúrgico de calvicie y obesidad. ● Complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios. ● Estudios de compatibilidad.

● La compra de zapatos, plantillas y alerones y equipos de rehabilitación. ● Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para el sueño.

● Tratamientos psiquiátricos o psicológicos. ● Accidentes que sufra el Asegurado.

(23)

● Adquisición de aparatos auditivos. ● Lentes de contacto y anteojos.

● Tratamientos para corregir padecimientos visuales. ● Tratamientos dentales.

● Afecciones propias del embarazo. ● Control y vigilancia prenatal. ● Tratamientos de menopausia. ● Tratamiento médico para juanetes. ● Curas de reposo o descanso. ● Honorarios de medicina alternativa. ● Suicidio.

● Cualquier complicación post operatoria.

● Gastos originados en el hospital por el acompañante del Asegurado. ● Riñón artificial.

● Lesiones por actos terroristas.

● Tratamientos para el control de la natalidad. ● Tratamiento para impotencia o disfunción sexual. ● Accidentes o enfermedades originadas por guerra.

● Lesiones recibidas en riñas cuando el Asegurado es el provocador. ● Inhalación de gases o humo.

● Radiaciones atómicas.

● Envenenamientos de cualquier naturaleza. ● Actos delictivos con participación del Asegurado. ● Aviación privada como piloto o tripulante.

● Competencia de carreras. ● Uso de motocicletas.

(24)

Consultas Frecuentes

Objetivo

En el presente capítulo identificarás los conceptos más frecuentes que se consultan en este tipo de Seguro.

Enfermedad Grave

Es una cobertura adicional sujeta a selección de riesgos. Se paga cuando al Asegurado se le diagnostica por primera vez alguna de las enfermedades graves cubiertas y cumple con las siguientes condiciones:

• Que ocurra siempre dentro de la vigencia de la póliza. • Periodo de espera de treinta días.

• Periodo de supervivencia de siete días.

Maestro a Domicilio

Los Asegurados son de 6 a 20 años que por enfermedad o accidente tengan más de 15 días inmovilizados y por consiguiente no se hayan presentado a clases, aplica:

• A Nivel Nacional.

• De primaria a bachillerato.

• Cubre un máximo de 24 horas anuales de clases.

• Requiere certificado médico y de la institución educativa.

Servicios de Asistencia

Comunicación con cabina (CAT 01800-201-6764) las 24 horas del día. • Una vez comprobada la vigencia se transferirá al proveedor.

Plan Médico Esencial

• Hospitales de 1ro., 2do. y 3er. Nivel.

• Pago directo en hospitales y médicos por convenio.

• En caso de no existir hospital de RED se puede consultar a médicos fuera de la RED aplicando los deducibles y coaseguros correspondientes.

• En caso de no utilizar médico de la RED, se pagará el gasto por reembolso. • En hospitales y médicos de la RED cuando el gasto excede al deducible éste se

elimina.

Rectificación de Datos

• Se podrá llevar a cabo al inicio de la vigencia antes de que transcurran treinta días posteriores a la entrega de la póliza.

(25)

Conversión de Planes

● Se puede hacer cambio de Plan a pólizas vigentes en el momento de la renovación.

● Si ya fue renovada puede solicitarse el cambio dentro de los treinta días posteriores a la fecha de inicio de vigencia.

● Todas las pólizas actuales, se harán de acuerdo con el Plan vigente en la fecha de vencimiento, y cuentan con treinta días para solicitar su cambio con el Plan que tenían contratado.

Ayuda por Parto o Cesárea

● Opera por reembolso o pago directo de acuerdo a la cobertura contratada.

Ajuste de Pago en hospitales y médicos fuera de la R

Ajuste de Pago en hospitales y médicos fuera de la R ED

ED

Plan Médico Total.

• Hospitales en pago directo.

• Médicos que se ajusten al tabulador pago directo. Plan Médico Esencial.

• Sólo por reembolso.

Cobertura Total en el Extranjero

• Opera igual que la Cobertura Nacional. • El Asegurado reporta el siniestro.

Recla

Recla mación

mación

• Requiere diagnóstico definitivo.

• Ingreso de la programación de la operación quirúrgica o del tratamiento a Seguros Banorte-Generali.

• Tres días hábiles para dar respuesta (rechazo, solicitud de mayor información o autorización).

• Carta de garantía (honorario médico, deducible, coaseguro, garantía del gasto). • Para el reembolso cinco días hábiles.

Emergencia

• Acudir al hospital de RED e ingresar por el área de urgencias. • El hospital reporta el siniestro.

• El hospital envía la información médica definitiva. • Seguros Banorte-Generali analiza y emite dictamen.

• En caso de que el monto del gasto NO exceda el deducible y el coaseguro, el Asegurado deberá pagar el servicio.

(26)

Políticas

Objetivo

En el presente capítulo reconocerás las políticas que aplican a los productos del Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Llenado de la solicitud

• Entregar solicitud y copia de credencial de elector.

Reconocimiento de Antigüedad

• Continuidad de cobertura.

• Copia de la póliza anterior y copia del recibo pagado o carta de la Aseguradora.

Rehabilitación

• Número de póliza. • Forma de pago.

• Vigencia del recibo vencido. • Cuestionario de rehabilitación. • Identificación oficial.

• No se rehabilitarán pólizas de más de sesenta días de vencimiento.

Cancelación Anticipada

• Confirmar que no exista ningún siniestro.

Dependientes

• Únicamente cónyuge e hijos.

(27)

Comparativo de Productos

.

Objetivo

En el presente capítulo identificarás las diferencias y semejanzas de los productos del Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Características del Producto Plan Médico Total Plan _Esencial Médico

Plan Amplio RED del Plan

Tarificación del producto por edad Si Si

Tarifas regionalizadas Si Si

Diferentes opciones en Suma Asegurada Si Si

Opción de compra de incremento en

catálogo 15% 25% 50% 75% 100% No

Ventajas Plan Médico Total

Plan Médico Esencial

AMPLIO RED DEL PLAN

Sin Deducible y Coaseguro por accidente siempre y cuando rebase el contratado

Si Catálogo de RED de Plan Periodos de espera en su mayoría de un

año Si Si

C.A.T. (Centro de Atención Telefónica) Si Si

Emisión delegada por Espacio BG Si Si

Políticas Plan Médico Total Plan Médico _Esencial

Asegurados: Titular y dependientes económicos

Titular, Cónyuge e hijos solteros sin ingresos propios

Edad de aceptación Titular y cónyuge de dieciocho a sesenta y nueve años renovación vitalicia. Hijos de cero a veinticuatro años Titular y cónyuge de dieciocho a sesenta y nueve años renovación vitalicia. Hijos de cero a veinticuatro años

Suma Asegurada mínima $200,000 $200,000

$30,000,000 $6,000,000

Capítulo 6

(28)

Deducible $5,500 a $50,000 $5,500

Coaseguro 10% con tope a

$30,000

10%

Forma de pago _{trimestral o mensual}Anual, semestral, _{trimestral o mensual}Anual, semestral, Disminución de Deducible y Coaseguro

por pago directo utilizando médicos y hospitales de convenio Deducible de $2,000 y 10 puntos de Coaseguro Deducible de $2,000 y 10 puntos de Coaseguro Ocupar médicos y hospitales fuera de la

RED Reclamo vía reembolso con Deducible y Coaseguro contratado Reclamo vía reembolso con Deducible de $5,500 y Coaseguro de 20% Renovación _{al Nuevo Plan}De acuerdo _{al Nuevo Plan}De acuerdo

Coberturas Plan Médico _Total Plan Médico _Esencial

Honorarios Quirúrgicos, Anestesiólogo

30% H.Q. Ayudante 20% H.Q. Catálogo Catálogo del Plan Honorarios por visita intrahospitalaria Catálogo Catálogo del Plan

Honorarios de consulta _Catálogo _{Catálogo del Plan}

Honorarios por enfermera máximo tres

turnos por día durante treinta días Catálogo Catálogo del Plan Habitación hospitalaria privado estándar Si Si

Sala de operaciones y recuperación Si Si

Medicamentos Si Si

Ambulancia terrestre Si Si

Ambulancia aérea Si Si

Cesárea o parto (titular o cónyuge e hija) incluye gastos de recién nacido sano, sin Deducible y Coaseguro

$20,000 $15,000

Complicaciones del embarazo y del parto

del titular, cónyuge e hija asegurada Si Si Circuncisión, con periodo de espera de un

año, no aplica reconocimiento de antigüedad

Si Si

Prematurez $300,000 $150,000

Preexistencia declarada con período de espera de dos años, no aplica

reconocimiento de antigüedad

Si Si

(29)

Donación de órganos $100,000 $50,000 Renta por hospitalización en un centro de

Asistencia Social (sólo titular por treinta días)

$300 diarios $150 diarios

Legrado $10,000 No

SIDA (con periodo de espera de 4 años en Banorte-Generali)

Si Si

Reconocimiento de antigüedad (previa

comprobación) Si Si

Padecimientos congénitos para nacidos dentro de la vigencia y dados de alta dentro de los treinta días posteriores al nacimiento o siempre que la primera manifestación sea después de los diez años de edad

Si Si

Terapia Psicológica y Psiquiátrica Si Si

Enfermedades Catastróficas Si Si

Trastornos Visuales con períodos de espera de doce meses (no aplica reconocimiento de antigüedad)

$12,000 No

Lente intraocular con períodos de espera de doce meses (no aplica reconocimiento de antigüedad)

$3,000 No

Renovación vitalicia garantizada de acuerdo a cláusula de edad

Si Si

Cobertura Dental Si Si

Asistencia Médica Si Si

Asistencia en Viajes Nacionales Si Si

Asistencia en Viajes Internacionales Si Si

Asistencia Nutricional Si Si

Asistencia Funeraria Si Si

Maestro a domicilio Si Si

Indemnización por enfermedad grave Opcional Opcional Cobertura de Eliminación de Deducible por

accidente Opcional No

Emergencia en el extranjero con Suma

(30)

Cobertura Total en el extranjero Opcional No