Osteoporosis

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN:

(16)

TIPOS DE OSTEOPOROSIS

PRIMARIA:

Tipo 1. Postmenopáusica.

En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año. La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta la pérdida de hueso.

Tipo 2. Senil

Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción de calcio; aumenta la PTH.

SECUNDARIA:

(17)

OSTEOPOROSIS

SECUNDARIA

Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo S. Cushing

Diabetes M. 1 Hipercalciuria ID. S. Turner S. Klinefelter

(18)

OSTEOPOROSIS

SECUNDARIA

Gastrectomía Resección intestinal Defic. de calcio Defic. Vitamina D

(19)

Remodelación

completa

Etapa de Reposo

Inicio Inicio Resorción Fase Reversa Formación osteoblastos osteoblastos Osteoclasto Osteoclasto

(proceso ~ 2 semanas)

Proceso de remodelado óseo

Bone HG, et al.

(20)

Pato

fisiología de la osteoporosis

Osteoide Mineralización Hueso Reposo ActivaciónResorción

Hueso Osteoclasos

Remodelación ósea

Reversa Formación

Hueso Hueso

(21)

FACTORES DE RIESGO

LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:

•

El Pico Máximo de DMO.

•

Rango de pérdida ósea.

Ambos influenciados por factores genéticos y ambientales.

(22)

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

:

• Género

• Edad

• Tamaño corporal

• Constitución física

• Origen étnico

(23)

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES:

•

Alteración de hormonas sexuales.

•

Tabaquismo.

•

Anorexia o bulimia.

•

Baja ingesta Ca++ o Vit D.

•

Medicamentos.

•

Vida sedentaria o inmovilización.

(24)

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS

•

Hueso normal: Score T hasta -1 DS.

•

Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.

•

Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.

•

Osteoporosis establecida: incluye la

(25)

WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998. T-Score

(26)

• DEXA central

(Dual-Energy X-ray Absorptiometry)

permanece como el standard diagnóstico “state-of-the-art”

• La densidad ósea es el medio más importante para predecir riesgo de fractura

OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO

(27)

DEXA

• El método de mayor aceptación.

• Selección del lugar

• Comparación entre los equipos

• Precisión

• Comparación entre la valoración

central y periférica

(28)

Score T y Score Z

• Score T: número de desviaciones

standard comparado con el PMDO

(25 - 30 años)

(29)

DEXA

• Artefactos en la medición de

columna

• Escoliosis

• Artrirtis degenerativa

• Fracturas por compresión

• Espondilitis

(30)

DEXA

• Selección del lugar.

• Escoliosis: no escoger columna

• Perimenopausia, menopausia

temprana: columna.

(31)

(32)

(33)

(34)

Arquitectura

Existe un amplia relación entre la proporción de trabeculas del hueso

esponjoso y su conectividad, con fracturas vertebrales por compresión.

Se investiga en la actualidad con técnicas seguras, no invasivas que aseguren el concepto de arquitectura ósea.

Biopsias óseas virtuales con el uso de imágenes de resonancia magnética nuclear (MRI)

(35)

OSTEOPOROSIS

FACTORES

DE RIESGO

EDAD

DISMINUCION DE LA MASA OSEA

FRACTURAS

CALIDAD OSEA BAJA PROPENSION A

(36)

(37)

(38)

LABORATORIO CLINICO

El Laboratorio se torna importante en los

siguientes aspectos aspectos:

Para valorar el remodelado óseo

Precisar alteraciones hormonales

(39)

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

Son un nuevo grupo de pruebas de

Laboratorio que proporcionan

(40)

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

Los marcadores de formación son proteínas producidas por los osteoblastos y se miden en suero e incluyen:

Fosfatasa alcalina ósea Osteocalcina

(41)

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

Los marcadores de resorción son principalmente

producto de la degradación de la Colágena tipo 1 el principal constituyente de la matriz ósea orgánica.

Hidroxiprolina

Galactosilhidroxilisina

(42)

(43)

(44)

Marcadores Bioquímicos del

Remodelado óseo

Marcadores Bioquímicos del

Remodelado óseo

Su medición permite evaluar la actividad metabólica ósea para mantener constante la concentración sanguínea de Ca++ (iónico) y para renovar permanentemente el tejido óseo:

Formación o síntesis osteoblástica

(45)

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

Aunque controvertida, su utilidad es importante porque:

Predicen la perdida de masa ósea

(46)

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS

DEL REMODELADO OSEO

PREDICEN EL RIESGO DE DESARROLLAR FRACTURAS

Se ha demostrado que los marcadores principalmente los de resorción, pueden ser un factor de riesgo

independientemente de la masa ósea para fracturas.

(47)

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL

REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL

REMODELADO OSEO

PREDICEN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La disminución del valor del marcador puede observarse a los 3 meses (Resorción)

(48)

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL

REMODELADO OSEO

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL

REMODELADO OSEO

Existe un interés creciente por los marcadores y están en desarrollo:

Gactosilhidroxilisina Sialoproteína ósea

Isonzima 5b de la FART

(49)

OSTEOPOROSIS

SECUNDARIA

OSTEOPOROSIS

SECUNDARIA

Es en este aspecto donde el Laboratorio

es de particular importancia.

(50)

LABORATORIO

Las principales alteraciones hormonales se refieren

principalmente a los hipogonadismos tanto en la mujer como en el varón y a la hiperprolactinemia.

Los perfiles :

Estradiol, Progesterona y FSH

(51)

LABORATORIO

Estudios necesarios:

Citología hematica

Química sanguínea

(52)

LABORATORIO

Calcio sérico

Albúmina sérica (se agregan 0.8 mg/dl al valor de calcio por cada Gr. de albúmina que se encuentre abajo de 4 Gr.

Calcio iónico Fósforo

Fosfatasa alcalina

(53)

LABORATORIO

Dependiendo de cada caso, el Laboratorio es de gran ayuda en :

Determinación de niveles de DFH.

(54)

LABORATORIO

Paratohormona (molécula intacta)

Puede elevarse también en: Hiperparatiroidismo secundario al uso de Tiazidas, Litium.

Hipercalcemia hipocalciurica

Hiperparatiroidismo terciario con insuficiencia renal crónica terminal

(55)

LABORATORIO

Vitamina D

25 Hidroxi vitamina D

1-25 Dihidroxi vitamina D

(56)

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

• DIETA

• EJERCICIO

• PREVENCION DE CAIDAS

(57)

PREVENCION DE CAIDAS

• Vista

• Fuerza muscular

• Estabilidad

• Reflejos

(58)

PREVENCION DE CAIDAS

• Alfombras sueltas

• Obstáculos

• Iluminación

• Animales domésticos

• Zapatos

• Juguetes

(59)

La meta del tratamiento

de la osteoporosis

no es solamente formar hueso,

sino reducir

(60)

• Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones científicas internacionales.

• Aumento de DMO con calidad ósea normal.

• Reducción del riesgo de fractura en la columna y cadera.

• Reducción en el metabolismo óseo.

• Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.

• Seguro y bien tolerado.

(61)

ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS



FORMACION



RESORCION

•

PTH + Calcio

•

Fluoruro

•

Anabólicos

•

Vitamina D + Calcio

•

TRH + Calcio

•

Tibolona + Calcio

•

Calcitonina + Calcio

•

SERMs + Calcio

(62)

RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION

• Ingestión de calcio: 1200 mg/día.

• Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.

• Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.

• Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.

• Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.

• Considerar tratamiento profiláctico, si:

• Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.

• TRH es el tratamiento de primera elección.

(63)

RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA

Niñas – Niños Niñas – Niños Niñas – Niños Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Embarazo Lactancia

EDAD (años) mg/día 0-5

6-10 11-24 25-65

Mayores de 65 25-50

50-65 61-75* 75 o más*

400-600 800-1200 1200-1500 1000 1500 1000 1500 800 800 1200 1200

(64)

APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO

• Carbonato de Calcio

• Fosfato de Calcio

• Citrato de Calcio

• Lactato de Calcio

• Acetato de Calcio

• Cloruro de Calcio

• Gluconato de Calcio

(65)

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

• Se recomienda en personas que tengan deficiencia de vitamina D.

• Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar el sol.

(66)

INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS

INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS 0 10 20 30 40

0 5 10 15 20

Años de la menopausia

In ci d en ci a d e fr ac tu ra s Estrógenos Controles

(67)

(68)

(69)

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

• Tratamiento de los síntomas menopáusicos

• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital

• Prevención y tratamiento de la osteoporosis

• Prevención de la enfermedad cardiovascular

(70)

44 44 42 42 40 40 38 38 36 36 34 34 0

0 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616

Años Años C on te n id o M in er al d el H u es o C on te n id o M in er al d el H u es o M et ac ar p ia n o m g /m m M et ac ar p ia n o m g /m m 2 2

 A Partir de la OoforectomíaA Partir de la Ooforectomía

 A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía

 A Partir de 6 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía

Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847

LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO

(71)

DEFINICION DE SERM

S

elective

E

strogen

R

eceptor

M

odulator

M

odulador

S

electivo de

R

eceptores

E

strogénicos

Antagonista

Agonista

Hueso

Hueso CardiovascularCardiovascular

Mama

(72)

EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR – DMO

Meses

0 12 24 36 48

-2 -1 0 1 2 3 4 * * * *

Placebo Raloxifeno 60 mg/d Meses

0 12 24 36 48

-2 -1 0 1 2 3 4 * * _* *

Cuello del fémur Columna lumbar

Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo

(73)

EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229

% d e m u je res co n fr ac tu ra s ve rt eb ra le s Con fracturas vertebrales anteriores Sin fracturas vertebrales anteriores RR 0.51

(95% CI = 0.35-0.73)

RR 0.66

(95% CI = 0.55-0.81)

Placebo

Raloxifeno 60 mg/d

49%

34%

(74)

EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO

Conjunto de varios subestudios

Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 *P=0.01

0 0.5 1 1.5 In ci d en ci a d e fr ac tu ra s (% ) RR 0.32*

(95% CI = 0.13, 0.80)

68%

n=6 n=19

Placebo

(75)

RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS

Beneficios Riesgos

•

Aumento de la masa ósea

•

Disminución número de

fracturas vertebrales

•

Ausencia de dolor mamario

•

Ausencia de sangrado genital

•

Potencial para reducir riesgo

de cáncer de mama

•

Aumento de bochornos

•

Aumento de calambres

•

Aumento del riesgo de

(76)

CALCITONINA

1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto

con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso molecular de 3500 daltons.

2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular

de tiroides.

3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines

(77)

CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS

Evento Calcitonina Nasal (n = 131)

Placebo (n = 341)

Rinitis Síntomas nasales Lumbalgia Artralgia Epistaxis Cefalea 12.0% 10.6% 5.0% 3.8% 3.5% 3.2% 6.9% 16.0% 2.3% 5.3% 4.6% 4.6%

Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina nasal.

(78)

Bisfosfonatos

Estructura química y acción farmacológica

(79)

(80)

Bisfosfonatos

• Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas

importante de agentes antiresorptivos usados en el

tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.

• Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e

(81)

• Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se

dirigen al mineral óseo, donde son internalizados

selectivamente por los osteoclastos e inhiben su

función.

• Después de 30 años de uso clínico, sus

mecanismos moleculares de acción apenas

comienzan a clarificarse.

Bisfosfonatos

(82)

• Se excretan por via renal, tienen una

vida media plasmática corta y una vida

media larga en el téjido óseo.

• Disminuyen la formación y, en mayor

proporción, la resorción ósea.

• Aumentan la DMO en columna y cadera

Bisfosfonatos

(83)

BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA

Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80

Alimento (Ca) interfiere con la

absorción Absorción rápida y total por el hueso: 20-80%

Plasma La absorción intestinal es baja: 0.5%-10% Liberación lenta del hueso No hay excreción biliar

La orina es la principal vía de eliminación. No hay

(84)

Generaciones de Bisfosfonatos

Generación Modificación química Ejemplos Potencia anti-resorptiva

Primera Cadena corta, de grupo alquilo o

halido

Etidronato Clodronato

1-10

Segunda Grupo amino terminal

Alendronato Pamidronato

100 1,000

Tercera Cadena cíclica Amina terciaria

Risedronato

(85)

1,000-BIFOSFONATOS

POTENCIA

•

Etidronato 1

•

Tiludronato 10

•

Clodronato 10

•

Neridronato 100

•

Pamidronato 100

•

Alendronato 1000

•

Ibandronato 1000 a 10,000

•

Risedronato 1000 a 10,000

•

Minodronato > de 10,000

(86)

BIFOSFONATOS

INDICACIONES

Usados en:

• Hipercalcemia asociada al cáncer.

• Enfermedad de Paget.

• Osteoporosis postmenopáusica.

• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.

(87)

ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO

Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 12 24 36

Colo do fêmur P<0.001 Cuello del fémur

P<0.001 meses % v ar . D M O e n c. f em or al -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 12 24 36

(88)

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO

Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52

Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91

0 5 10 15

VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN Control Risedronato 5 mg

P a ci e n te s (% ) 65% P<0.001 61% P<0.001 96% P=0.001 77% P=0.037

(89)

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE FRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS

Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999

0 5 10 15 20

VERT-NA VERT-MN Combinado

Control Risedronato 5 mg

(90)

ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA – RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO

Reducción del riesgo en todos los niveles

7 15 13 18 22 16 14 16 27 31 25 21 15 4 4 4 3 6 8 9 13 7 7 6 5 4 80 fracturas RIS 5mg

30 0 30 0

240 fracturas

(91)

ALENDRONATO VS. RISEDRONATO ESTUDIOS ENDOSCOPICOS

Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8 Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7

• Dos estudios fueron realizados para comparar la

incidencia úlceras gástricas después del

tratamiento diario con risedronato 5 mg y

alendronato 10 mg.

• El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de

úlceras gástricas que el alendronato.

• _{Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para}

(92)

Identification and fracture outcomes of

undiagnosed low bone mineral density in

postmenopausal women.

Identification and fracture outcomes of

undiagnosed low bone mineral density in

postmenopausal women.

Results from the National Osteoporosis Risk

Assessment (NORA)

(93)

Baja masa osea

•

Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.

•

La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el

(94)

NORA

•

200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis

•

No se excluyeron las que recibían estrógenos

•

Sin diagnóstico previo de osteoporosis

•

Edad promedio: 64.5 + 9.3 años

(95)

Significativamente

Mayor Probabilidad de Op

Significativamente

Mayor Probabilidad de Op

•

Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron más de 30 años

•

Salud autocalificada como “pobre”

•

Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o costillas

•

Historia materna de osteoporosis

(96)

Mayor Riesgo de Op en Fumadoras

•

Presentes 1.58

•

Pasadas 1.14

Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides

(97)

Menor Riesgo de Op

•

Presente 0.27

•

Pasado 0.77

Uso de estrógenos en la menopausia

•

Ejercicio 0.86

(98)

Conclusiones: NORA

•

Los factores “protectores” de la DMO incluyen:

• IMC alto

• Herencia afro-americana

• Uso de estrógenos

• Uso de diuréticos

(99)

Conclusiones NORA

•

Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico derivado de una sola medición periférica de la DMO en mujeres postmenopáusicas

•

Considerando los elevados costos económicos y sociales de las fracturas osteoporóticas, deben implementarse

(100)