Vista de Situación actual de la anemia asociada a enfermedad renal en una muestra poblacional de pacientes con deterioro de la función renal, sin requerimientos de diálisis en la República Argentina. Estudio APREDIA

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ARTÍCULO ORIGINAL

SITUACIÓN ACTUAL DE LA ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDAD

RENAL EN UNA MUESTRA POBLACIONAL DE PACIENTES CON

DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL, SIN REQUERIMIENTOS DE

DIÁLISIS EN LA REPÚBLICA ARGENTINA – ESTUDIO APREDIA

ANEMIA ASSOCIATED RENAL FUNCTIONAL IMPAIRMENT WITHOUT

DIALY-SIS REQUIREMENTS CURRENT SITUATION IN ARGENTINA - APREDIA STUDY

Mónica E. Lombardo1; 2, Liliana Andrade1;2, Heriberto M. Demicheli1;2, César San Martín1;2, Gustavo Lancestremere1;2, Carlos Blanco1;2, Tomás Carone1;2, Alberto Locatelli1;2

1 Grupo de Trabajo Anemia, Sociedad Argentina de Nefrología 2 Consejo de Anemia, Asociación Nefrológica de Buenos Aires

Nefrología, Diálisis y Trasplante 2014; 34 (3) Pág. 112 - 122

RESUMEN

Objetivo: El objetivo del trabajo APREDIA (Anemia prediálisis) fue detectar la prevalencia de la anemia en pacientes con Enfermedad Re-nal Crónica (ERC) etapa prediálisis y evaluar su manejo. Material y métodos: Para ello se reali-zó un relevamiento de datos de corte transversal, de pacientes con un filtrado glomerular (FG) ≤ 44,4 ml/min (Cockcroft Gault), en los que se excluyeron otras causas de anemia y/o evidencia de sangrado activo. La anemia se definió por he-moglobina (Hb) < 13 g/dl en hombres y 12 g/dl en mujeres. Se solicitaron datos acerca de: causa

de ERC, laboratorios y tratamientos.

Resulta-dos: Se incluyeron datos de 611 pacientes (edad 71,4 ± 14 años). El 50% tenía 2 o más años de diagnóstico de ERC. El 71,7% presentaba un va-lor de Hb compatible con anemia (74% varones; 69% mujeres); el 64% y el 91% entre pacientes con FG entre 44,4 y 30 ml/min y ≤ 15 ml/min, respectivamente. El valor medio de Hb de toda la población fue de 11,4 g/dl, siendo más bajo a medida que disminuía el FG. Sólo el 35 % de los pacientes tenía un control de ferritina y ferremia, y sólo el 50,9% de los que tenían anemia recibía

ferroterapia, la mayoría por vía oral. El 22,2% de los pacientes anémicos recibían agentes esti-mulantes de la eritropoyesis (AEE), el 31,2% y el 10,4% de los que tenían un FG < 30 ml/min y entre 30 y 44,4 ml/min, respectivamente. No hubo diferencias en los valores de Hb entre los que recibían AEE en los distintos estadíos, pero sí la hubo entre quienes no recibían AEE. Con-clusiones: La anemia en el período predialítico de la ERC esta subdiagnosticada y subtratada, lo que explica el frecuente ingreso de los pacientes a terapia sustitutiva con signos de anemia severa, insuficientemente tratada.

PALABRAS CLAVE: anemia; agentes estimu-lantes de la eritropoyesis; hierro; enfermedad re-nal crónica

ABSTRACT

Background: The objective of APREDIA (Ane-mia predialysis) study was to detect the preva-lence of anemia in patients with Chronic Kidney Disease (CKD) in predialysis stage and evaluate

(2)

a cross-sectional data survey of patients with a glomerular filtration rate (GF) ≤ 44.4 ml/min (Cockcroft Gault) was performed, in which other causes of anemia and/or evidence of active blee-ding were excluded. Hemoglobin (Hb) < 13 g/dl for men and 12 g/dl for women defined anemia in our study. Results: Data requested were: cau-se of CKD, laboratories, and treatments. Data of 611 patients (age 71.4 ± 14 years) were included. 50% of patients had been diagnosed with CKD 2 or more years ago. 71.7% had a Hb value com-patible with anemia (74% males; 69% females); 64% of those who had GF between 44.4 and 30 ml/min and 91% of those with GF ≤ 15 ml/min. The Hb medium value of the whole population was 11.4 g/dl, being lower as the GF decreased. Only 35% of the patients had a ferritin and iron serum measures, and only 50.9% of those who had anemia were receiving iron therapy, most of them orally. 22.2% of anemic patients received erythropoiesis-stimulating agents (ESAs), 31.2% of those who had a GF < 30 ml/min and 10.4% of those who had GF between 30 and 44.4 ml/ min. There were no differences in the levels of Hb among those who received ESAs in the di-fferent stages, but there was a difference among

those who did not receive ESAs. Conclusion:

According to our observation, we conclude that anemia in the predialysis stage of the CKD is underdiagnosed and undertreated. This explains why in patients who begin renal replacement therapy, signs of severe anemia are so common.

KEYWORDS: anemia; erythropoiesis-stimula-ting agents; iron; chronic kidney disease

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología de curso progresivo, con múltiples im-pactos, entre los que se encuentra la anemia.

La anemia se desarrolla en forma temprana en la enfermedad renal crónica, siendo su prin-cipal causa la disminución de eritropoyetina a nivel renal, sumándosele el déficit de hierro, las pérdidas sanguíneas, el acortamiento de la vida media del glóbulo rojo, la deficiencia de vitami-na B y ácido fólico y el hiperparatiroidismo se-cundario.

Su diagnóstico temprano y tratamiento

indi-vidualizado nos permite disminuir la incidencia de enfermedad cardiovascular en este tipo de pacientes,(1) como así también la tasa de hospi-talización por infecciones, además de mejorar la calidad de vida de la ERC o la capacidad para realizar ejercicios(2).

Llegar a diálisis con valores de hemoglobina (Hb) nivelados evita el requerimiento transfu-sional, lo cual preserva para futuro trasplante al evitar la formación de anticuerpos.

APREDIA fue un estudio multicéntrico, de-sarrollado en el ámbito de la República Argenti-na, que incluyó 611 pacientes con diagnóstico de ERC con un filtrado glomerular igual/menor a 44 ml/min., con la intención de caracterizar la situación real local de este grupo de pacientes. Así, el objetivo como grupo de trabajo fue me-dir la prevalencia de la anemia asociada a ERC en una población de pacientes sin requerimiento de diálisis, relacionando niveles de Hb con fil-trado glomerular, y observando variables como edad, sexo, tiempo de diagnóstico de la ERC, etiología, y estadio de la ERC. Se han invitado a participar a las distintas provincias del territo-rio nacional, pero sólo se obtuvo la participación de centros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la Provincia de Buenos Aires y de la Provincia de Santa Fe.

Presentamos como resultado de esta encues-ta, los porcentajes de pacientes estudiados para llegar al diagnóstico de anemia, y los que reci-bieron tratamiento acorde, y las dosis y trata-mientos utilizados tanto de hierro (Fe) como de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) utilizados en los distintos estadios de la enfer-medad.

Así, los objetivos del estudio fueron detectar la prevalencia de la anemia asociada a enferme-dad renal crónica (ERC) en una población de pacientes con deterioro de la función renal (FR), sin requerimiento de diálisis, y evaluar el manejo de la anemia en esta población de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

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primera etapa durante el año 2010, en la que se incluyeron pacientes de distintos centros de la Ciudad de Buenos Aires, y una segunda etapa, que se llevó a cabo durante los años 2011 y 2012, en el que se incorporaron pacientes de la Ciudad de Buenos Aires, de la Provincia de Buenos Aires y de la Provincia de Santa Fe.

Los datos se obtuvieron a partir de una pla-nilla de recolección de datos que fue completa-da por los profesionales, médicos nefrólogos, en una única consulta. Se incluyeron los datos de pacientes de 18 años de edad o mayores que tu-vieran diagnóstico de ERC con un filtrado glo-merular (FG) menor o igual a 44 ml/min. No se consideraron los datos de pacientes que tuvieran otra causa de anemia conocida distinta de su ERC o que tuvieran evidencia de sangrado ac-tivo. Fue condición para ingresar los datos en el estudio, que los pacientes tuvieran seguimiento por un médico nefrólogo.

Los datos solicitados incluyeron: datos del paciente (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC], sistema de cobertura médica), datos de la enfermedad renal (tiempo de diagnóstico, cau-sa); antecedentes de otras enfermedades crónicas que pudieran justificar la presencia de anemia o que afectaran la respuesta al tratamiento; últi-mos laboratorios realizados antes de la consulta; depuración de creatinina y tratamiento en curso al momento de la consulta.

La depuración de creatinina reportada por el profesional fue calculada en la consulta por medio de la fórmula de Cockcroft-Gault (Clea-rance de creatinina en ml/min = [(140 – edad) x

peso en kg / (72 x creatinina plasmática)] x fac-tor de corrección por género (1,00 para el sexo masculino y 0,85 para el sexo femenino).

Para el análisis de los datos, la anemia fue definida para adultos jóvenes mayores de 15 años con ERC por una concentración de hemoglobi-na ([Hb]) menor de 13,0 g/dl (menor de 130 g/l) en hombres y [Hb] menor de 12,0 g/dl (menor de 120 g/l) en mujeres (3;4) adoptando como gru-po, el criterio de las guías KDIGO 2012 para el diagnóstico de anemia.

Se presentaron los datos obtenidos median-te una estadística descriptiva, informando fre-cuencias, medias, desvío estándar e intervalos de confianza. Las comparaciones se realizaron me-diante pruebas de t o de chi cuadrado cuando se utilizaran variables numéricas o cualitativas respectivamente, y se utilizó un nivel de signi-ficancia de 0,05. Cuando se compararon varias determinaciones cuantitativas, se utilizó un test de ANOVA de una cola.

Una muestra de la planilla de recolección de datos utilizada se presenta como anexo 1. Los pacientes nunca fueron identificados y se man-tuvo siempre la confidencialidad de los datos re-colectados.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 611 pacientes, 46,5% mujeres y 53,0% varones. La media de edad fue de 71,5 ± 14,0 años y más del 50% de la población tenía más de 2 años de diagnóstico

(tabla 1).

Tabla 1

Características generales de la población de pacientes encuestados

Característica Población general Mujeres Varones N 6111 284 (46,5%) 324 (53,0%)

Edad Media ± DE Media ± DE x70,0 ± 15 72,7 ± 13,1

0 a 2 años 171 (28,0%) 83 (29,2%) 87 (26,9%)

Tiempo de

diagnóstico 2 a 5 años 160 (26,2%) 72 (25,4%) 88 (27,2%)

> 5 años 238 (39,0%) 107 (37,7%) 129 (39,8%)

Sin datos 42 (6,9%) 22 (7,8%) 20 (6,2%)

(4)

Entre las causas más frecuentes de ERC se

reportaron nefroangioesclerosis en 42% de la población y diabetes en el 26,0% (tabla 2).

Tabla 2:

Causa de ERC

Causa de ERC Población General Mujeres Varones

Nefroangiesclerosis 255 (41,7%) 124 (43,7%) 129 (39,8%)

Diabetes 159 (26,0%) 55 (19,4%) 103 (31,8%)

Desconocida 49 (8,0%) 28 (9,9%) 21 (6,5%)

Glomerulopatías 34 (5,6%) 21 (7,4%) 13 (4,0%)

Otras 29 (4,7%) 15 (5,3%) 14 (4,3%)

Poliquistosis renal 23 (3,8%) 11 (3,9%) 12 (3,7%)

No determinada 16 (2,6%) 6 (2,1%) 10 (3,1%)

Nefropatía

Obstructiva 12 (2,0%) 1 (0,4%) 11 (3,4%)

Glomerulonefritis 9 (1,5%) 6 (2,9%) 3 (0,9%)

Nefritis

túbulointersticial 5 (0,8%) 2 (0,7%) 3 (0,9%)

Nefrotoxicidad 3 (0,5%) 2 (0,7%) 1 (0,3%)

Nefropatía lúpica 2 (0,3%) 2 (0,7%)

Fallo trasplante 1 (0,2%) 1 (0,3%)

Sin datos 14 (2,3%) 11 (3,9%) 3 (0,9%)

La media del FG fue de 27,6 ± 8,5 ml/min

(tabla 3) presentando el 47,5% de la población una ERC en estadío 3 y el 44,7% en estadío 4.

La gran mayoría de los pacientes (76%) tenía

Tabla3

Filtrado glomerular

Estadío de ERC Población General Mujeres Varones

Menor a 15 ml/min 45 (7,4%) 24 (8,5%) 21 (6,5%)

De 15 a 29,9 ml/min 290 (47,5%) 148 (52,1%) 142 (43,8%)

De 30 a 44,4 ml/min 273 (44,7%) 112 (39,4%) 158 (48,8%)

Sin datos 3 (0,5)

cobertura médica por obra social o sistema pre-pago, un 12% pertenecía al sector público y el 6% eran evaluados en forma privada (sin datos en 6% de los casos).

Anemia

Considerando a toda la población en su con-junto y de acuerdo a la definición de anemia previamente mencionada (definida por una Hb menor a 12 g/dl y menor a 13 g/dl en la mujer y

en el hombre respectivamente), el 71,7% presen-tó un nivel de Hb compatible con anemia; entre las mujeres el 69% y entre los hombres el 74%

(5)

Al considerar los distintos estadíos de la en-fermedad renal, en los niveles más avanzados de la enfermedad se encontraron más pacientes ané-micos, con una diferencia significativa entre los distintos estadíos; así, entre los pacientes con un FG menor a 15 ml/min, el 91% de los pacientes se encontraban anémicos, mientras que entre los que presentaban un FG entre 30 y 44,4 ml/min, los pacientes anémicos constituyeron un 64%

(tabla 4).

FG Con anemia Sin anemia Valor de p(1)

Menor 15 ml/min 41 (91,1%) 4 (8,9%)

De 15 a 29,9 ml/min 218 (75,2%) 72 (24,8%) < 0,001

De 30 a 44,4 ml/min 174 (64,4%) 96 (35,6%)

Sin datos 6 pacientes

(1) Prueba de chi cuadrado

Tabla 4

Anemia en función del estadío de la ERC

Entre los pacientes con anemia, la media de Hb, fue de 10,6 ± 1,4 g/dl mientras que la Hb media entre los que no cumplían con el criterio de anemia, fue de 13,6 ± 1,2 g/dl (tabla 5). En

ambos grupos, anémicos y no anémicos, entre las mujeres siempre el valor medio de Hb fue sig-nificativamente más bajo que entre los varones.

Tabla 5

Nivel de Hb en pacientes anémicos

Sin datos 7 pacientes

Hb Total Mujeres (n = 196) Varones (n = 240)

Pacientes anémicos

(n = 436) Media ± DE 10,6 ± 1,4 10,4 ± 1,2 10,8 ± 1,4

IC 95% 10,5 – 10,7 10,2 – 10,6 10,6 – 11,0

Pacientes no anémicos

(n = 168) Media ± DE 13,6 ± 1,2 13,0 ± 1,2 14,1 ± 1,0

IC 95% 13,4 – 13,7 12,8 – 13,3 13,8 – 14,3

Distribución de la [Hb] en la población

El valor medio de Hb en la población anali-zada fue de 11,5 g/dl, encontrándose significati-vamente más baja entre las mujeres, que entre los

varones (11,2 g/dl vs 11,7 g/dl, respectivamen-te; prueba t para muestras independientes entre pacientes de sexo femenino y pacientes de sexo masculino (tabla 6).

Tabla 6

Valor de Hb en la población estudiada

Hb Población General Mujeres Varones Valor de p(1)

Media ± DE 11,5 ± 1,9 11,2 ± 1,7 11,7 ± 2,0 0,003

IC 95% 11,3 – 11,6 11,0 – 11,4 11,4 – 11,9

(6)

Asimismo, la ERC más avanzada se corre-lacionó positivamente con un nivel de Hb más bajo, con una diferencia estadísticamente signi-ficativa entre los estadíos y manteniéndose la

di-ferencia entre ambos sexos, siendo la Hb siempre más baja entre los pacientes de sexo femenino

(tabla 7).

Tabla 7

Valor de Hb en función del estadío de la ERC

Estadío ERC Población total(1) Mujeres Varones

Menor 15 ml/min N = 45 (7,4%) 10,1 ± 1,6 10,0 ± 1,8 10,3 ± 1,4

De 15 a 29,9 ml/min N = 290 (47,5%) 11,2 ± 1,7 11,1 ± 1,5 11,4 ± 1,8

De 30 a 44,4 ml/min N = 273 (44,7%) 11,9 ± 2,0 11,7 ± 1,8 12,1 ± 2,0

Sin datos 3 pacientes

Valor de p(2) < 0,001

(1)Prueba de ANOVA

De acuerdo a lo mencionado, en el grupo con un FG menor a 15 ml/min se observó que el 77,5% de las mujeres y el 95,2% de los varones se

encontraban anémicos con un 46% de la pobla-ción femenina y un 33,3% de la poblapobla-ción mas-culina, con una Hb menor a 10 g/dl (tabla 8).

Estadío Pacientes Valor de Hb

< 10 10 – 10,9 11 -11,9 12 – 12,9 ≥ 13

Menor 15 ml/min Mujeres (n = 24) 11 (45,8%) 3 (12,5%) 7 (19,2%) 2 (8,3%) 1 (8,3%)

Varones (n = 21) 7 (33,3%) 9 (42,9%) 4 (19,0%) 1 (4,8%)

De 15 a 29,9 ml/min Mujeres (n = 146) 33 (22,6%) 29 (19,9%) 44 (30,1%) 23 (15,8%) 17 (11,6%)

Varones (n = 141) 25 (17,7%) 22 (15,6%) 43 (15,6%) 21 (14,9%) 30 (21,3%)

De 30 a 44,4 ml/min Mujeres (n = 111) 10 (9,0%) 19 (17,1%) 39 (35,1%) 23 (20,7%) 20 (18%)

Varones (n = 156) 15 (9,6%) 24 (15,4%) 28 (17,9%) 37 (23,7%) 52 (33,3%)

Tabla 8

Distribución de la población en función de los niveles de Hb y el FG

Asimismo, en el grupo con un FG entre 15 y 29,9 ml/min, la proporción de anémicos en ambos sexos fue de 72,6% y 63,8% en muje-res y hombmuje-res muje-respectivamente, con un 23% de mujeres con Hb menor a 10 g/dl y 18% de los varones.

En el grupo con un FG de 30 a 44,4 ml/ min, 61,2% y 66,6% de mujeres y hombres, res-pectivamente, se encontraban anémicos, dentro de los cuales 9% de las mujeres y 10% de los

hombres se encontraban con un valor de Hb menor a 10 g/dl.

(7)

Grupo Etario Hb (g/dl)

Población total Mujeres Varones

Hasta 20 años 12,3 ± 1,8 12,3 ± 1,8

De 21 a 40 años 11,6 ± 2,1 10,8 ± 2,1 12,8 ± 1,3

De 41 a 60 años 11,1 ± 2,1 11,2 ± 1,7 11,0 ± 2,5

De 61 a 70 años 11,1 ± 1,8 11,1 ± 1,7 11,1 ± 1,9

De 71 a 80 años 11,7 ± 1,7 11,4 ± 1,4 12,0 ± 1,8

Más de 80 años 11,5 ± 1,9 11,2 ± 1,7 11,8 ± 1,9

Valor de p(2) 0,031

Tabla 9

Niveles de Hb en función de la edad

Evaluación de la anemia

Sólo 235 pacientes (38,5%) tenían algún control de ferritina y/o porcentaje de saturación de la transferrina (TSAT) realizado con anterio-ridad a la consulta. La media de los valores de ferritina y de TSAT fueron 213 ng/ml y 30%, respectivamente.

Entre los pacientes con anemia, sólo el 41,1% tenía una determinación de ferritina y el valor medio fue de 212 ng/ml. Sólo el 33% tenía un valor de TSAT, y el valor medio obtenido fue de 28,6% (tabla 10). No hubo diferencia significa-tiva entre los valores de ferritina y TSAT entre los pacientes anémicos y no anémicos.

Laboratorio con anemiaPacientes Pacientes sin anemia Valor de p

Ferritina Media ± DSIC 95% 212 ± 181 214 ± 294 NS (0,984)

186 - 240 134 - 293

TSAT Media ± DSIC 95% 28,6 ± 24,6 31,4 ± 33,5 NS (0,581)

24,5 – 32,6 19,7 – 43,1

Tabla 10

Evaluación de marcadores hematimétricos

No se encontró correlación entre el nivel de ferritina y el nivel de Hb en pacientes anémicos ni en pacientes con adecuado nivel de Hb (tabla 11). Pero entre los pacientes con un nivel más

bajo de TSAT, el valor medio de Hb fue signifi-cativamente más bajo que entre los pacientes con valores más altos de TSAT, aunque la correlación no alcanzó significancia estadística (gráfico 2).

Laboratorio Pacientes con anemia Pacientes sin anemia

Ferritina Menor de 100 10.7 ± 1.1 13.4 ± 1.1

Entre 100 y 200 10.6 ± 1.2 13.0 ± 0.8

Mayor de 200 10.9 ± 1.1 13.9 ± 1.5

Valor de p NS (0,230) NS (0,084)

TSAT De 0 a 20 10.3 ± 1.2 13.6 ± 1.4

De 20 a 50 10.8 ± 1.2 13.4 ± 1.3

Más de 50 11.3 ± 1.1 14.4 ± 3.0

Valor de p 0.043 NS (0,084)

Tabla 11

(8)

Gráfico 2

Relación entre niveles de Hb y de TSAT

Correlación entre TSAT y Hb (n=178) no alcanza significancia estadiística (valor = 0,90)

Tratamiento de la Anemia

Considerando que el objetivo del tratamien-to de la anemia asociada a ERC de acuerdo a las normas locales e internacionales, es mantener una Hb entre 10,5 y 12 g/dl1;2, se observó que el 41,5% de la población presentaba un rango de Hb dentro de los niveles buscados, pero un 26,3% de pacientes se encontraban por debajo de los niveles deseados y un 32,2% por encima de lo indicado (tabla 12).

Tabla 12

Distribución de la población en función de los ni-veles deseados de Hb

Valor

de Hb Población General Mujeres Varones

Menor a

10,5 g/dl (26,3%)159 82 (29,2%) (23,7%)76

Entre 10,5

y 12,0 g/dl (41,5%)251 (44,5%)125 (39,3%)126

Mayor a

12,0 g/dl (32,2%)195 74 (26,3%) (37,1%)119

De toda la población analizada, 169 pacien-tes (27,7%) recibían tratamiento con hierro (Fe);

Tabla 13

Tratamiento con Fe

Aporte de Fe n % del total % de los que recibían Fe Ferritina

VO 148 24,2 87,6 179 ± 160

EV 12 2,0 7,1 171 ± 108

IM 9 1,5 5,3 193 ± 59

Total 169 27,7 100 P = NS

Asimismo, de toda la población analizada, 115 pacientes (18,8%) recibían tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). Todos ellos recibían eritropoyetina recombinan-te humana (rHuEPO), y la dosis media fue de 5670 ± 2774 UI/semana (entre 2000 y 16000 UI/semana). De los pacientes con anemia, el 22,2% de la población estaba recibiendo AEE.

Entre los pacientes con anemia y un FG

menor a 15 ml/min, sólo el 24,4% recibía trata-miento con AEE con una dosis media de 5400 UI/semana. Entre los pacientes anémicos con un FG 15 a 29,9 ml/min y entre 30 y 44,4 ml/min, se encontraban bajo tratamiento con rHuEPO el 31,2% y el 10,4%, respectivamente (tabla 14).

(9)

de Hb entre los pacientes que recibían rHuE-PO (tabla 15).

Estadío

Con anemia Sin anemia

Recibiendo

AEE Dosis Recibiendo AEE Dosis

Menor 15 ml/min 10 (24,4%) 5400 ± 3374 1 (25,0%) 6000

De 15 a 29,9 ml/min 68 (31,2%) 5721 ± 2579 12 (16,7%) 5500 ± 2431

De 30 a 44,4 ml/min 19 (10,4%) 6000 ± 3560 6 (6,3%) 4833 ± 2858

Tabla 14

Pacientes tratados con AEE y dosis utilizadas en los distintos estadíos de la ERC, en la población estudiada

Tabla 15

Tratamiento con AEE en función del estadío de la ERC

Estadío Tratamiento con AEE Sin tratamien-to con AEE

Menor 15

ml/min 10.5 ± 1.2 10.0 ± 1.8

De 15 a 29,9

ml/min 11.1 ± 1.6 11.3 ± 1.7

De 30 a 44,4

ml/min 11.2 ± 1.7 12.0 ± 2.0

Valor de p NS (0.415) < 0.001

Por el contrario, si se encontró una diferencia significativa en los niveles de Hb en función de los estadíos de la ERC, entre los pacientes que no recibían rHuEPO.

DISCUSIÓN

Entre los hallazgos de este estudio, podemos resumir que: más del 50% de la población tenía más de 2 años de diagnóstico, el valor medio de Hb 11,5 ± 1,9 g/dl; la ERC más avanzada se correlacionó con niveles más bajos de Hb; más del 45% de las mujeres y más del 33% de los hombres con estadío 4 presentaron una Hb < 10 g/dl y más del 60% de toda la

pobla-ción presentó una Hb < 11g/dl; el 71,7% de la población cumplía con los criterios de anemia (69% entre las mujeres; 74% entre los varo-nes); más del 90% de los pacientes en estadío 5 y más del 60% en estadío 3, tenían anemia; menos del 50% de los pacientes tenían algún control de ferritina/TSAT; sólo el 50% de los pacientes con anemia, recibían tratamiento con Fe; sólo el 22,2% de los pacientes con anemia, estaban recibiendo rHuEPO.

Si bien este estudio no ha tenido la extensión nacional deseada originalmente por la falta de respuesta de las distintas regionales, es el primer estudio multicéntrico de orden nacional que in-cluye datos de un total de más de 600 pacientes, sobre la situación de la anemia asociada a la ERC sin requerimiento de diálisis en la República Ar-gentina, incluyendo pacientes bajo todo tipo de cobertura médica y en seguimiento nefrológico.

Al igual que el SINTRA(5), este estudio

muestra que el paciente con ERC ingresa al tra-tamiento sustitutivo renal muy anémico.

En el Registro Argentino de Diálisis 2012 (5) se menciona con preocupación que la población incidente en diálisis sigue muy anémica, que si bien desde el 2005 se evidencia un progresivo aumento en los niveles de hematocrito (Hto), es-tos son aún insuficientes con un valor de Hto promedio al ingreso a diálisis de 27% con su equivalente de Hb de 9 g/dl; lo que conlleva un alto riesgo cardiovascular durante el tratamiento sustitutivo renal.

(10)

El no tratar la anemia o hacerlo en forma insuficiente, aumenta la comorbilidad de la ERC en todos sus estadios, acorta la sobrevida en diá-lisis precipitando las complicaciones infecciosas, la frecuencia de las hospitalizaciones y el riesgo cardiovascular (6).

Sabemos que la anemia agrava el curso de la ERC reduciendo la calidad de vida del pacien-te, la capacidad cognitiva y la resistencia ante el ejercicio, por lo que la anemia debe diagnosticar-se y tratardiagnosticar-se antes de iniciar diálisis (6).

Las guías a nivel nacional e internacional cambiaron el objetivo de hemoglobina. Ya no se trata de igualar los niveles a los de una persona sana, sino que deben ajustarse en forma indivi-dualizada a cada paciente. Tanto EMEA como FDA, reconocen un incremento de los eventos cardiovasculares (ECV) cuando la Hb supera los 12g/dl. Si bien es difícil mantener un rango estrecho en los niveles de Hb, no se debe aban-donar el intento de lograrlo, teniendo además especial cuidado en la velocidad de corrección.

Si apostamos a una Hb ideal en pre-diálisis de 12-13 g/dl y la Hb encontrada en nuestro es-tudio es de 11,4g/dl, estamos precipitando las complicaciones. Ya en 1996 Foley (7) describía que todo descenso de 1 g/dl de la Hb incremen-taba en 25% el riesgo de mortalidad y en 50% el de hipertrofia ventricular izquierda. A su vez en 1999 Levin (8) hizo mención que todo descen-so de 0,5 g/dl de la Hb incrementa en 32% el riesgo cardiovascular. Si consideramos que más del 80% de la población evaluada tenía cober-tura médica con posibilidad de realización de estudios para diagnóstico temprano de anemia

y cobertura del tratamiento, que los pacientes se sabían renales crónicos con una antigüedad de por lo menos 2 años y que en los últimos 6 meses estuvieron bajo control con medico nefrólogo, el encontrar anemia sin tratamiento solo justifica el habernos olvidado de la entidad y de su impli-cancia en la evolución de la sobrevida de la ERC. Resulta también importante no dejar de considerar que los biomarcadores del status fé-rrico son imperfectos (ferritina y saturación de la transferrina) y que no siempre se correlacionan con la magnitud del déficit de hierro, aunque sean en la actualidad una de las herramientas más importantes y comúnmente usadas en el diagnóstico de la anemia (9).

Este estudio demuestra, junto con las distin-tas guías y recomendaciones publicadas a nivel nacional e internacional, que los objetivos pro-puestos no son absolutos, como así tampoco el momento de iniciar tratamiento con AEE. Sigue siendo motivo de discusión si estamos iniciando tardíamente el tratamiento con AEE o si lo ini-ciamos a dosis inadecuadas.

Concluimos que le debemos a la anemia una reconsideración para revertir este hallazgo. To-davía hoy la anemia es una entidad subdiagnos-ticada e inadecuadamente tratada, y es el desafío de toda la población de nefrólogos su corrección. Si no valoramos los datos obtenidos en esta en-cuesta, el paciente con ERC seguirá ingresando a diálisis anémico y con mayor riesgo cardiovas-cular. El participar de este desafío, convierte a la comunidad nefrológica en un responsable direc-to de la mejor evolución de nuestra población de pacientes.

Conflicto de Intereses: La Dra. Mónica E. Lombardo es la Directora Científica de Nobeltri S.R.L., compañía

asesora entre otros, del Laboratorio Pablo Cassará S.R.L.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los siguientes profesionales que han participado en la recolección de datos: Dra. Susana Álvarez, Alberto Alles, Lucrecia Castro, Micaela De Candia, Enrique Dorado, Carlos Forlano, Luciana Paganti, Sebastián Taffarel, Cristina Valvé, Vanina Vázquez.

Asimismo, agradecen a los siguientes laboratorios que han colaborado con el estudio: Laboratorio Pablo Cassará S.R.L., Laboratorio Sidus, Laboratorio Roche, Laboratorio Biocontrol S.A.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levin A, Foley RN. Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36 Supl 3: s24-30.

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Recibido en su forma original: 23 de junio de 2014 En su forma corregida: 11 de julio de 2014 Aceptación final: 18 de julio de 2014 Mónica E. Lombardo

Consejo de Anemia, Asociación Nefrológiaca de Buenos Aires e-mail: mlombardo@nobeltri.com

Kidney Dis 1996; 28: 53-61.

3. Grupo de trabajo de Anemia SAN; Consejo de Anemia – ANBA. Guías para el manejo de la Anemia en la Enfer-medad Renal Crónica. Actualización 2013.

4. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDI-GO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kid-ney Int 2012; Supl 2: 279 – 335.

5. Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina – SINTRA – Re-gistro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Termi-nal; 2012.

6. Ebben JP. Haemoglobin levels variability: Association with comorbidity intercurrent events, and hospitaliza-tion. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1205.

7. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995; 47: 186-92. 8. Levin A. Left ventricular mass index increase in early renal disease impact of decline in hemoglobina. Am J Dis 1999; 34: 125 - 35.

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