InformeArtrodesis

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ARTRODESIS VERTEBRAL EN ESCOLIOSIS Diapositiva 2

CURVATURAS ANATÓMICAS

33 vertebras.

Curvaturas anteroposteriores Cifosis (torácica, sacra) Lordosis (cervical y lumbar)

Curvaturas laterales no son fisiológicas!!!!!!

Diapositiva 3 ESCOLIOSIS

Desviación lateral de la columna en al menos 10º (hasta 5º se considera normal) Rotación de los cuerpos vertebrales

Diagnostico precoz permite tratamiento ortopédico Fracaso ortopédico conduce a resolución quirúrgica.

Diapositiva 4 EPIDEMIOLOGÍA

Relación mujeres: hombres 6-7:1, respectivamente. Edad de pesquisa: desde 8 años, más frecuente 10 -14. Un 5 % de la población presenta desviación de 5º (normal).

Un 1% requiere tratamiento quirúrgico (curvatura mayor a 40° , según censo 2002, entre 740-1100 niñas/os)

Ges contempla tratamiento quirúrgico hasta 25 años en escoliosis (edad en que se alcanza risser 5)

Una vez alcanzada la maduración ósea, la progresión de la curva disminuye, pero no cesa.

Diapositiva 6 ETIOLOGÍA

Idiopática: origen desconocido.70%

Congénita: malformación vertebral (ej. Hemivértebral) condiciona las curvaturas. Neuromuscular: a consecuencia de poliomielitis. En disminución.

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DIAGNOSTICO

Clínico:

Anterior y posterior.

Giba costal, asimetría y descompensación del tronco y cuello. Desnivel de orejas, ojos, hombros crestas iliacas, escapulas. Apófisis espinosas curvas en lateralidad.

Radiológico:

De C3 a sacro.

Sentado, decúbito supino y bipedestación, AP, lateral. Con inclinación a lado contrario de la curva: compensación. Magnitud, gravedad, maduración ósea.

Diapositiva 8

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN RADIOGRAFÍA

Dieta

Lavado gastrointestinal

Diapositiva 9 TEST DE ADAMS

Pesquisable en control pediátrico por padres y profesores.

Es una forma simple de identificación de curvas estructurales y se puede aplicar sin necesidad de equipo adicional por ejemplo clases de educación física. Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista.

Diapositiva 10

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Hipertensión pulmonar (curvatura mayor de 60°) Cor pulmonar.

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Estética deteriorada.

Diapositiva 11

CURVATURAS MAYORES

Imagen muestra curvaturas exageradas. Se deducen las disfunciones que provocan.

Diapositiva 12

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Observación y ejercicio kinésico en curvaturas flexibles menores de 15° Corsé (Milwaukee) menores de 15, curva menor de 45°, Risser 2-3, flexibles Disminuir o limitar progresión de curvatura

Diapositiva 13

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Educación

Uso de prendas adecuadas.

Evitar la dermatitis y dermatomicosis. Uso por 23 horas diarias

Vigilar y friccionar zonas apoyo

Diapositiva 14

INDICACIÓN QUIRÚRGICA.

Mayores de 14 años, curvaturas superiores a 45°, Risser 4. Curvaturas que progresaros sobre 45°, aun usando corsé. Curvaturas + de 45° que ya alcanzaron la madurez ósea.

Diapositiva15

ARTRODESIS DE COLUMNA

Cirugía que corrige anomalías vertebrales. Estabiliza la columna fusionando ciertas vértebras de manera permanente de tal modo que ya no se pueda dar movimiento entre ellos, esto se le denomina artrodesis.

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SISTEMAS DE ARTRODESIS

Proveedores de sistemas distintos para realizar artrodesis.

Técnica cuenta con instrumental e implantes específicos: se “compra” la cirugía En general: uso de tornillos mono o poliaxiales y barras, que corrigen el defecto de inmediato.

Diapositiva 17

PREOPERATORIO INMEDIATO

Verificar paciente y condiciones de ayuno, higiene, etc.

Revisión de ficha, consentimiento firmado, grupo sanguíneo, exámenes preoperatorios y en especial, radiografías.

Diapositiva 18 CONTINUACIÓN…

Constatar las condiciones del pabellón: Equipamiento, personal idóneo, temperatura ambiental adecuada , instrumental, injertos, medicamentos.

Diapositiva 19 EQUIPAMIENTOS:

Negatoscopio.

Dos equipos de electrobisturí. Equipo de rayos.

Mesa radiolúcida. Bombas de infusión.

Protectores/posicionadores. Bair hugger.

Diapositiva 20 CONTINUACION

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Diapositiva 21

POSICION QUIRURGICA

Abordaje anterior. Decúbito lateral (lumbares) Abordaje posterior: decúbito supino

En ambos casos, le preparación anestésica se efectúa un una camilla, para luego posicionar en la mesa quirúrgica

LA MESA QUIRURGICA DEBE SER RADIOLUCIDA Y EL PEDESTAL PERMITIR EL PASO DEL ARCO DE RAYOS X

Diapositiva 22

PREPARACIÓN EN CAMILLA (imagen preparación anestésica )

Diapositiva 23

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ANTES DEL POSICIONAMIENTO

Colaboración en Anestesia general

Preparación de la piel previo a Instalación CVC

Instalación de líneas venosas (mínimo 2, gruesas)y arteriales Toma de exámenes por vía arterial

Sonda foley

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSICIONAMIENTO

Idealmente, participan 5 personas

Anestesista vigila cabeza, cuello y vía aérea

Extremidades superiores y vías venosas, arteriales Extremidades inferiores

Tronco: una persona impulsa y la otra recibe

Diapositiva 25

Cojinetes:

 Cara, pectoral, pélvico,  Rodilleras, empeine.

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CONSIDERACIONES

Verificar ausencia de presión sobre ojos y TOT

Colocar los brazos de tal manera que no se lesione el plexo braquial Reducir al mínimo la ingurgitación venosa, liberando el abdomen: rollos o cojinetes. Esto además facilita la ventilación.

Dipositiva 27

CONTINUACIÓN…

Proteger el resto de los puntos de apoyo (rodillas, codo, empeine, etc.). Accesos a vías venosas al alcance (extensores).

Electrodos, cables y extensores no ejercer presión. Placas retorno de electrobisturi.

Diapositiva 28

PREPARACIÓN DE LA PIEL

Usualmente los cirujanos marcan con lápiz la zona a intervenir

Lavado y pincelación con antiséptico, abarcando extensamente el dorso.

Diapositiva 29

 Lavado (imagen) se aprecia gran extensión.  Pincelado (imagen)

Diapositiva 30

INTRAOPERATORIO

Control de temperatura

 Uso de termómetro esofágico:  Calentar pabellón ¿?

 Uso de sueros y paños tibios  Calefacción mediante Bair Hugger

Pérdida de sangre:

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 Monitorización invasiva:

CVC: PVC, vasoactivos, volumen  Línea arterial: toma de muestras  Sonda Folley. Medir diuresis

Pérdida de sangre:

 Habitual transfusión de hemoderivados( GR y plaquetas)  Donación autóloga: 1 -2 unidades, hasta 20 días antes.  Uso de coloides.

Importante

 Producto de posición ventral→ edema y macroglosia, imposibilita extubacion, uso de pack.

 Instalación de SNG.

Diapositiva 32

HOTLINE- RANGER- BELMONT

Sistemas de calentamiento de fluidos de administración intravascular. (Imagen esquemática del sistema).

Objetivo:

Conservar la temperatura fisiológica suministrando coloides y cristaloides a 37° C.

Diapositiva 33

FARMACOLOGÍA EN ANESTESIA

RMND: vecuronio

Fentanyl: cuando se cuenta con potenciales evocados Remifentanyl: cuando es posible efectuar wake up test Ranitidina :

Cefazolina : profiláctico

Diapositiva 34 CONTINUACIÓN

Espercil: hemostatico , limita la perdida sanguínea AINE: ketoprofeno

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sodio.

Diapositiva 35

BOMBA DE INFUSIÓN CON REMIFENTANIL (imagen)

Diapositiva 36

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Cada sistema de artrodesis utiliza instrumentales especiales  Instrumental general (imagen) diéresis y cierre

 Instrumental especifico (imagen)

Diapositiva 37 Imagen

Visión general de mesa de instrumental

Primer plano de curvatura lumbar

Diapositiva 39 imagen

Distinta visión de curvatura lumbar expuesta en cirugía

Diapositiva 40

USO DE RAYOS INTRAOPERATORIO (imagen) La inserción de materiales de artrodesis requiere RX

Visión general de tornillos pediculares

Diapositiva 42

TORNILLOS (imagen)

Primer plano de tornillos in situ

Visión general de tornillos pediculares

Diapositiva 44

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La barra se curva antes de posicionar

Instalación de barra

Instalación de segunda barra

Diapositiva 47

CORRECCIÓN INMEDIATA DE LA CURVATURA (imagen) Se aprecia instantánea alineación

Diapositiva 48 ( imagen)

Se aprecia alineación, vista general

Diapositiva 49

UNA VEZ CORREGIDO…

Wake up test: puesta la barra y vástago de separación, se suspende remifentanil y se solicita a paciente mover los pies.

Potenciales evocados : monitoreo neurológico intraoperatorio. (PESS. Potenciales evocados somatosensoriales) evalúa respuestas de nervio tibial posterior.

Si es satisfactorio…

Cierre por planos, instalación de drenaje

Diapositiva 50

PRUEBA DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO: “WAKE UP TEST”

Consiste en despertar al paciente durante la cirugía y pedirle que mueva las EEII cuando se le pida, una vez colocado el vástago de separación, para verificar función motora medular grosera.

Consideraciones: uso de opiáceos de corta duración: remifentanil

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Una vez realizado, el paciente se vuelve a anestesiar y debe verificarse TODO. Diapositiva 52

DRENAJE ASPIRATIVO (IMAGEN) Observamos gran débito post operatorio

Diapositiva 53

DESPERTAR ANESTÉSICO Y TRASLADO

Extubacion

Manejo dolor post operatorio: AINE + morfina Traslado monitorizado

Evitar perdida de calor

Diapositiva 54

TRASLADO EN BLOQUE

Maniobra similar a la preoperatoria, aun anestesiado

La extubación y término de la anestesia se realiza en cama de traslado.

Diapositiva 56

POST- OPERATORIO

Imagen: radiografías post operatorias

Diapositiva 57

ESTADÍA POST OPERATORIA

Manejo dolor post operatorio: AINE + morfina (a veces se añade peridural) Adultos toleran menos la morfina que los mas pequeños.

Antiemetico: izofran

Traslado inmediato a UTI en cirugía poco cruenta y hemodinamicamente estable.

horas 24 24 24 24 24

día 1 2 3 4 5

unidad UCI intermedio recuperació n

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EL SEGUNDO DÍA ES EL MAS DOLOROSO Diapositiva 58

ENFERMERÍA EN UCI

Disminución del estrés pre operatorio. Valoración de la función pulmonar. Radiografía de toráx.

Espercil en bomba de infusión continúa.

Drenaje pleural en abordaje anterior y artrodesis alta, solo con sello de agua (no aspirativo).

Diapositiva 58 CONTINUACIÓN…

Valoración neurológica sensoria motriz.

Realimentación 24 horas post cirugía, iniciar con líquidos, promover ingesta. Retiro de SNG a las 24 horas.

Actividades habituales de enfermería (control de diuresis, SV, exámenes, balance, prevención de escaras, posición supina con 30° de inclinación).

Diapositiva 59 REHABILITACIÓN

Idiopática: ejercicio kinésico, fortalecimiento muscular, reeducación postural, fisioterapia.

Anexos:

Neurofibromatosis: corsé por 1 año Congénita: yeso o corsé por 6 meses

Diapositiva 59 OTROS

Manometría esfínter anal

Potenciales evocados en corteza Estudio Urodinámico