Aplicación score ripasa en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes entre los 16 - 40 años de edad atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

“APLICACIÓN SCORE RIPASA EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES ENTRE LOS 16- 40 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS

EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO”

AUTORA: ROJANA TARCO IRMA GABRIELA TUTORES: DR. LASCANO GALLEGOS JUAN JOSÉ

DR. C. COMAS RODRÍGUEZ RAÚL, PHD.

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APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN

Quienes suscriben, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Señorita ROJANA TARCO IRMA GABRIELA estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el Tema: APLICACIÓN SCORE RIPASA EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES ENTRE LOS 16- 40 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO. Ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes – UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, ROJANA TARCO IRMA GABRIELA, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas; declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título MEDICO-CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales, a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, Julio del 2018.

--- ROJANA TARCO IRMA GABRIELA CI. 180465682-3

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DERECHOS DE AUTORA

Yo, ROJANA TARCO IRMA GABRIELA, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: EL patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones. Trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realice en la Universidad o por cuenta de ella.

Ambato, Julio del 2018.

--- ROJANA TARCO IRMA GABRIELA, CI. 180465682-3

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DEDICATORIA

Este trabajo de investigación es una de mis metas propuestas en mi vida, y está dedicado a mi Papá Juan Rojana quien desde el cielo me bendice y me guía mis pasos para salir adelante en mi vida y mi profesión.

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AGRADECIMIENTO

Al culminar con éxitos mis estudios universitarios, quiero dejar constancia de mi profundo reconocimiento hacia quienes hicieron posible la exitosa culminación de la presente investigación.

A Dios por ser el supremo creador y es quien guía mis pasos que gracias a su voluntad ha sabido guiarme durante todo el camino de mi estudio.

A mi mamá por ser la persona que con paciencia y amor permaneció apoyándome durante mi carrera

A mis hermanos por permanecer a mi lado durante toda la vida

A la UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” por darme la oportunidad de estudiar y de llegar a ser una excelente profesional.

A mis asesores, Dr. Juan José Lascano y Dr. Raúl Comas Rodríguez por su valiosa colaboración, apoyo, comprensión y dedicación en la realización de este trabajo.

A mis profesores, por haberme transmitido sus conocimientos y darme siempre lo mejor de ellos.

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ÍNDICE GENERAL

CONTENIDO PÁG.

PORTADA

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DE AUTORA DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE GRÁFICOS ÍNDICE DE TABLAS RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN ... 1

Actualidad e Importancia ... 1

Planteamiento del problema... 4

Problema Científico ... 7

Delimitación del Problema. ... 7

Delimitación Espacial ... 7

Delimitación Temporal ... 7

Objeto de la investigación y campo de acción ... 7

Objetivo general ... 8

Objetivos específicos ... 8

Idea a Defender ... 8

Variables de la Investigación... 8

Justificación... 9

CAPÍTULO I 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 10

1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 10

1.1.1. DATOS HISTÓRICOS ... 10

1.1.2. RESUMEN DE LA HISTORIA ... 10

(8)

1.1.4. EMBRIOLOGÍA ... 12

1.1.5. ANATOMÍA ... 12

1.2. ACTUALIDAD DEL OBJETO DE ESTUDIO DE LA INVESTIGACIÓN 13 1.2.1. APENDICITIS AGUDA ... 13

1.2.1.1. Definición clínica de Apendicitis Aguda ... 13

1.2.1.2. Epidemiologia ... 13

1.2.1.3. Fisiopatología ... 14

1.2.1.4. Causas... 15

1.2.1.5. Bacteriología ... 16

1.2.1.6. Grados de apendicitis ... 17

1.2.1.7. Cuadro clínico y examen físico ... 18

1.2.1.8. Signos típicos de la apendicitis ... 19

1.2.1.9. Diagnóstico ... 22

1.2.1.10. Exámenes complementarios: ... 26

1.2.1.11. Tratamiento: ... 27

1.3. Conclusiones parciales del Capítulo ... 29

CAPITULO II 2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ... 31

2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ... 31

2.1.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 31

2.1.2. MÉTODOS ... 32

2.1.2.1. Método Inductivo – Deductivo ... 32

2.1.2.2. Método Histórico ... 32

2.1.2.3. Método Analítico ... 33

2.1.2.4. Método Sintético ... 33

2.1.2.5. Método Bibliográfico – Documental ... 33

2.1.2.6. Técnicas de Investigación ... 33

2.1.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ... 34

2.1.4. HERRAMIENTAS EN LA INVESTIGACIÓN ... 35

2.1.5. PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ... 35 2.1.6. PLANES DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

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2.1. Estadística Descriptiva……….34

2.2.1. DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE VARIABLES ... 36

2.3. TABLAS CRUZADAS ... 42

2.4. Diagnóstico ... 44

2.5. Análisis e interpretación de resultados... 44

2.5.1. Resultados de la Entrevista ... 46

2.6. Propuesta del Investigador ... 47

2.7. Conclusiones parciales del Capítulo ... 47

CAPITULO III. 3. PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA ... 49

3.1. Datos Informativos ... 49

3.2. Antecedentes y Justificación ... 49

3.2.1. ANTECEDENTES ... 49

3.2.2. JUSTIFICACIÓN ... 51

3.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 52

3.3.1. INTRODUCCIÓN ... 52

3.3.2. OBJETIVO GENERAL ... 53

3.3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 53

3.3.4. PROCEDIMIENTO ... 54

3.4. CONCLUSIONES DEL CAPITULO ... 55

CONCLUSIONES GENERALES ... 57

(10)

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Figura 1. Punto de McBurney ... 11

Figura 2. Anatomía y porcentajes de inflamación con la que se presenta la misma patología ... 13

Figura 3. Que representa la fisiopatología del Apendicitis Aguda ... 15

Figura 5. Variaciones de la posición del apéndice ... 19

Figura 6. Signo de Blumberg ... 20

Figura 7. Signo del Psoas ... 20

Figura 8. Signo de Obturador ... 21

Figura 9. Signo de Rovsing ... 21

Figura 10. Edad de los pacientes por rangos aplicados a la escala Ripasa .... 36

Figura 11. Género de los pacientes aplicados a la escala Ripasa ... 37

Figura 12. Presencia de fiebre en pacientes aplicados a la Escala Ripasa .... 38

Figura 13. Alteración de laboratorio en los pacientes aplicados la escala Ripasa ... 39

Figura 14. Valor puntaje en los pacientes aplicados la escala Ripasa ... 40

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ÍNDICE DE TABLAS

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RESUMEN

Contexto: La Apendicitis Aguda es la primera causa de atención quirúrgica en los servicios de urgencias en prácticamente todo el mundo, y la apendicectomía se ha establecido como el estándar de oro del tratamiento. El Apéndice tiene un propósito importante, sirve como un depósito para las bacterias que se pueden utilizar para repoblar el microbioma intestinal después de cualquier enfermedad, el tratamiento antibiótico por si solo es apropiado solo para pacientes con apendicitis no complicada. Objetivo: demostrar e implementar el uso de una escala diagnóstica eficiente en apendicitis aguda del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. Metodología: se realizó un estudio observacional analítico, transversal y prospectivo. Resultados: el universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos por dolor abdominal en el servicio de urgencias de enero a abril del 2018 y la muestra se conformó con pacientes adultos que fueron intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de apendicitis aguda. A cada paciente se le aplico el SCORE RIPASA por el investigador. Se creó una ficha de datos en Excel y posteriormente en el sistema SPSS que se convirtió en la fuente primaria de información. La efectividad del SCORE RIPASA se observó con el puntaje que muestra gráficamente en 40 pacientes entre 7.5-11.5 puntos que corresponde al 63,5%, seguido de 23 pacientes con el valor de >12 puntos que corresponde al 36.5%. Conclusiones: la escala indica certeza diagnóstica y sin apendicectomías negativas en el periodo de estudio que se aplicó el SCORE RIPASA.

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ABSTRACT

Context: Acute appendicitis is the leading cause of surgical care in the emergency department practically throughout the world, and appendectomy has established itself as the gold standard of treatment. The appendix has an important purpose; it works as a reservoir for bacteria that can be used to repopulate the intestinal microbiome after any disease. Antibiotic treatment alone is appropriate only for patients with uncomplicated appendicitis. Objective: to demonstrate and implement the use of an efficient diagnostic scale in acute appendicitis at the Hospital Alfredo Noboa Montenegro in Guaranda. Methodology: an analytical, cross-sectional and prospective observational study was carried out. Results: The universe consisted of all patients treated for abdominal pain in the emergency department from January to April 2018 and the sample was formed with adult patients who underwent surgery with a diagnosis of acute appendicitis. The Ripasa scale was applied to each patient by the researcher. A data sheet was created in Excel and later in the SPSS system that became the primary source of information. The effectiveness of the Ripasa scale was observed with the score that shows graphically in 40 patients between 7.5-11.5 points corresponding to 63.5%, followed by 23 patients with the value of> 12 points corresponding to 36.5%. Conclusions: the scale indicates diagnostic certainty and without negative appendectomies in the study period that the Ripasa scale was applied.

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1 INTRODUCCIÓN

ACTUALIDAD E IMPORTANCIA

La Apendicitis Aguda es la primera causa de atención quirúrgica en los servicios de urgencias en prácticamente todo el mundo, y la apendicetomía se ha establecido como el estándar de oro del tratamiento.1

La Apendicitis Aguda continúa siendo una de las enfermedades más comunes que afrontan los cirujanos. Es la intervención de urgencia más común en los Estados Unidos; donde causa 300 000 hospitalizados al año. Aunque la apendicetomía es la principal intervención, “de tipo mayor”, practicada por cirujanos jóvenes en fase de formación, son pocas las demás operaciones con repercusiones tan notables en el paciente tratado.2

Se estima que el 6-7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida2. Presenta una incidencia de 1,5 a 1,9/1,000 habitantes, la población mayormente afectada se encuentra entre los 25 a 35 años.2

El diagnóstico de la Apendicitis Aguda se basa principalmente en los hallazgos clínicos, difícil en especial, en las primeras horas del cuadro clínico. En general se acepta que un cirujano experto y con práctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta un 15% de apendicetomías negativas, pero esta cifra puede incrementarse, en especial en mujeres menores de 35 años, hasta el 26%.3

El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar a múltiples complicaciones, como infección de la herida quirúrgica (8 a 15%). perforación (5 a 40%). abscesos (2 a 6%), sepsis y muerte (0,5 a 5%).3

La variación reporta en los exámenes de laboratorio y gabinete en adultos en los estudios iniciales de la apendicitis va de 50 a 95 % de certeza diagnóstica. La mayor utilidad de estos auxiliares diagnósticos es en los servicios pediátricos.3

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2

cirujano, para proporcionar un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbilidad (y mortalidad) asociada a la perforación.2

Algunos pacientes se presentan clínicamente con un cuadro característico y evidente que requiere cirugía inmediata, otros, en menor porcentaje, pueden excluirse y ser dados de alta con una alta probabilidad de desarrollar una Apendicitis Aguda de forma ambulatoria.2

Hay pacientes con características clínicas dudosas, en quienes es necesario el apoyo de exámenes de laboratorio e imágenes y un tiempo prudente de observación, que incluye por excelencia la evaluación periódica del cirujano, y en un buen número de los casos, la repetición de exámenes de ayuda diagnóstica.3

El reto diagnóstico se centra en el desarrollo de estrategias que disminuyan el número de apendicetomías no terapéuticas, la tasa potencial de perforación y la frecuencia de apendicitis en los pacientes dados de alta de los servicios de urgencias, especialmente en grupos de difícil diagnóstico. La detección precoz continúa siendo la medida terapéutica más acertada para disminuir la morbimortalidad, por lo que una gran cantidad de los recursos se han dirigido a obtener un diagnóstico sensible y específico.4

Con la finalidad de disminuir la morbilidad e incluso la mortalidad asociada a la apendicitis aguda, a través de los años han surgido diferentes maneras de valorar esta enfermedad y poder predecir que pacientes deben ser sometidos a cirugía los propuestos han sido algunos sistemas de scores como el de Alvarado, de Omhan, de Fenyo - Lindberg, el recuento de leucocitos, la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, y algunos modelos combinando criterios clínicos, bioquímicos y de imágenes; como la de RIPASA.5

(18)

3

En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnóstica de apendicitis aguda, basada en la calificación de tres síntomas: dolor migrante en fosa iliaca derecha 1 punto, anorexia 1 punto, nauseas/vómitos 1 punto; tres signos: dolor en fosa iliaca derecha 2 puntos, dolor de rebote a la palpación 1 punto, fiebre 1 punto; clínicos y dos valores del hemograma: leucocitos por encima de 10,000 por milímetro cúbico 2 puntos y neutrofilia 1 punto. Se ha reconocido que la aplicación de las escalas de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil, en particular, en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del primer nivel de atención.7

Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, elaboraron una escala mejorada para diagnóstico precoz de apendicitis aguda, denominándola SCORE RIPASA3, con mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%).8

El apéndice tiene un propósito importante, sirve como un depósito para las bacterias que se pueden utilizar para repoblar el microbioma intestinal después de cualquier enfermedad, por ejemplo, el cólera que puede afectar el microbioma esto a su vez reduce el riesgo de una recurrencia de la enfermedad y protege contra el desarrollo de otras enfermedades ya que el microbioma del intestino desempeña un papel sumamente importante en la función inmunológica.35

Estudios recientes demuestran que la mayoría de las veces un apéndice inflamado no se rompe y que se puede optar por usar solo antibióticos para tratar esto.35

Investigadores de Inglaterra realizaron un meta-análisis de cuatro ensayos clínicos aleatorios que compararon el tratamiento antibiótico con la cirugía para la apendicitis no complicada, los investigadores demostraron que el tratamiento antibiótico por si solo es apropiado solo para pacientes con apendicitis no complicada.35

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4

difficile) para determinar si el apéndice hizo o no la diferencia en sus resultados de salud. CDI: es un patógeno a veces fatal que es particularmente mortal para los pacientes hospitalizados que son tratados con antibióticos. El estudio incluyo a 254 pacientes y los investigadores informaron que los pacientes sin el apéndice eran cuatro veces más propensos a tener una recurrencia de CDI que a aquellos pacientes que tenían el apéndice, la recurrencia ocurrió en individuos con apéndice en el 11% de los casos, pero para los que no tenían el apéndice la tasa de incidencia fue del 48%.35

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La sospecha y diagnóstico de Apendicitis Aguda se basa predominantemente en el cuadro clínico. En muchos casos, principalmente durante la fase prodrómica, las manifestaciones clínicas pueden ser vagas e inciertas e incluso similar a otras patologías. La falla en realizar un diagnóstico temprano eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, así como el riesgo de complicaciones.1

La mayoría de los pacientes (76%) tienen signos y síntomas típicos en los que se identifica la triada de Murphy (dolor abdominal, vómitos y síndrome febril) o la de Dieulafoy (hiperestesia cutánea, defensa muscular y dolor provocado en fosa iliaca derecha). El síntoma guía es el dolor epigástrico que luego migra a la fosa iliaca derecha, que puede estar acompañado de anorexia, vómitos, síndrome febril y alteración del hemograma, entre otros; con estos síntomas y el examen físico se establece el diagnóstico y se decide el tratamiento quirúrgico.2

(20)

5

En los Estados Unidos se incrementó drásticamente el número de tomografías ante la sospecha de apendicitis aguda en adultos, de 18,5% de los casos en 1998 a 93,2% en el 2007. La apendicectomía negativa en mujeres menores de 45 años de edad se redujo de 42,9% en 1998 a 7,1% en 2007. Sin embargo, esto no sucedió en la población masculina, ni en mujeres mayores de 45 años, a pesar de la tomografía computarizada preoperatoria. En cuanto a los hallazgos en los exámenes de laboratorio, ninguna de estas pruebas confirma o excluye el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada, ya sean las alteraciones leucocitarias (leucocitosis 87% o leucopenia 10% de los casos).5

Estudios realizados en México y Colombia señalan que la dificultad para el diagnóstico de apendicitis aguda y la intervención rápida, se torna mucho más compleja en razón de la diversidad de procesos administrativos y de remisión, que prolongan los períodos de observación clínica. A esto se agrega el fenómeno de la medicación o automedicación previa de los pacientes, fenómeno que se ha encontrado relacionado positivamente con retardos en la hospitalización, el diagnóstico y la intervención, con mayor frecuencia de complicaciones y con mayores períodos de hospitalización.7

En el 2015 se registraron en Ecuador, 38,060 casos de apendicitis aguda, lo que representa una tasa de 23,38 casos por cada 10,000 habitantes, siendo así la primera causa de morbilidad en el país, seguida de la Colelitiasis y de la Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, con tasas de 21,77 y 17,68 respectivamente; según datos del Anuario de Camas Egresos Hospitalarios 2015 publicado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).4

(21)

6

Para las mujeres, la primera causa de morbilidad fue la Colelitiasis con 25,265 casos, seguida de apendicitis aguda y trastornos del sistema urinario con 17,392 y 14,604 casos respectivamente.4

Las principales causas de morbilidad en el año 2017 en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro fue Apendicitis aguda con 96 pacientes hombres, 92 pacientes mujeres dando a un total de 188 pacientes atendidos y hospitalizados por la misma patología. Seguida de hernias con 94 pacientes hombres, 57 mujeres dando un total de 151 pacientes atendidos por esta patología durante el año 2017. Ubicando así en el tercer lugar como la Neumonía con 87 pacientes hombres y 88 mujeres con un total de 175 paciente atendidos por esta patología.5

A pesar de que la tasa de apendicectomías es de 10 por cada 10000 pacientes por año, y que el veinte por ciento de la población desarrolla un cuadro de apendicitis en su vida, esta enfermedad sigue siendo poco comprendida en cuanto a la oportunidad para su tratamiento definitivo. Esto se debe a que distintas investigaciones se contradicen sobre si el éxito de la curación depende del pronto diagnóstico y su cirugía, y algunos estudios no encuentran asociación con la demora de los mismos con complicaciones (82-84). Otras en cambio debaten sobre si la oportunidad propiamente dicha, se encuentra en las primeras 24-72 horas (45-47). De hecho, existen recientes estudios que han demostrado que la patología en fases no complicadas puede ser resuelta solamente con antibióticos.23

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7 PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Cuál es la efectividad del SCORE RIPASA, como escala diagnóstica temprana, en apendicitis aguda de pacientes entre 16 a 40 años de edad atendidos en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro? DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.

Campo: Cirugía

Área: Diagnóstico de la Apendicitis Aguda DELIMITACIÓN ESPACIAL

Provincia: Bolívar Cantón: Guaranda

Institución: Hospital Alfredo Noboa Montenegro DELIMITACIÓN TEMPORAL

 El trabajo se desarrolla: Enero hasta abril del 2018

 Unidades de observación: Servicio de cirugía general del Hospital Alfredo Noboa Montenegro en pacientes de 16 a 40 años de edad.

OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN

 Objeto de estudio

o Ciruga

 Campo de acción

o Diagnóstico de la Apendicitis Aguda de pacientes entre 16 a 40 años de edad atendidos en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro

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8 Sub línea de investigación

Emergencias Médicas OBJETIVO GENERAL

Determinar la efectividad del SCORE RIPASA como escala diagnóstica temprana de apendicitis aguda en pacientes entre 16 a 40 años de edad atendidos en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro que contribuya a una evaluación diagnóstica precoz.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Establecer fundamentos científicos y bibliográficos de la Apendicitis Aguda y el uso del SCORE RIPASA.

 Describir la frecuencia y características de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda.

 Determinar la frecuencia de complicaciones tempranas y tardías en los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda.

 Relacionar los parámetros clínicos evaluados por el SCORE RIPASA con el resultado histopatológico.

IDEA A DEFENDER

La aplicación del SCORE RIPASA, en el diagnóstico precoz de apendicitis aguda, ayudará a realizar un correcto diagnóstico, tratamiento oportuno y disminuir la morbimortalidad en el servicio de cirugía del Hospital Alfredo Noboa Montenegro

Variables de la Investigación Variable Dependiente

Evaluación diagnóstica precoz. Variable Independiente

(24)

9 JUSTIFICACIÓN

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10 CAPÍTULO I

1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 1.1.1. DATOS HISTÓRICOS

La palabra “apendicitis” proviene del vocablo latino apendix (apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación). Etiológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal.5

Las primeras señales de Apendicitis Aguda están en las momias de Asuán, que datan de 3,000 años A.C, en las que se encontraron signos compatibles con peritonitis en la fosa iliaca derecha que podría corresponder a perforaciones apendiculares.6

En la Grecia Antigua, Hipócrates 450 años A.C describe también procesos compatibles con perforaciones apendiculares y peritonitis en la fosa iliaca derecha. Ejemplos de relatos compatibles Herodes Agripa, quien falleció en el año 44 A.C con un cuadro, muy sugerente de una apendicitis. Maquiavelo, quien murió en 1527, según “de pena” después de la pérdida del poder, describen en escritos dolores abdominales muy sugerentes a una apendicitis. Areataeus of Cappadocia también describió esta patología de la apendicitis en el año 30 a.C.5

1.1.2. RESUMEN DE LA HISTORIA

Apendicitis propuesta en 1886 por el Patólogo Reginald Fitz, en “inflamación perforante del apéndice vermiforme”.11

En 1887 T.G. Morton, primera apendicetomía por ruptura del apéndice. Desde entonces la operación se hizo común.11

(26)

11

Figura 1. Punto de McBurney

Tomado de: Schwartz. Principios de Cirugía. Capítulo 30: Apéndice. Editorial Mc Graw Hill,

Novena edición, págs. 1074-1091, 2016.

1.1.3. HISTOLOGÍA DEL APÉNDICE

El apéndice consta de cuatro túnicas al igual que el resto del colon; serosa, muscular, submuscular y mucosa. Constituido de epitelio intestinal cilíndrico simple con chapa estriada delgada y pocas células caliciformes que reviste su mucosa y carece de vellosidades. Además, contiene una gran cantidad de deformaciones linfoides confluentes permanentes, existentes en el corion entre las fibras disociadas de la muscularis mucosae y en la submucosa; la cantidad de este tejido aumenta durante la pubertad, permanece constante en la siguiente década, y luego comienza a disminuir con la edad.8

Las glándulas de Lieberkunhn están poco desarrolladas ya que una túnica de Peyer circunscribe su luz, muchas son atróficas y otras están rechazadas por el folículo linfático.9

 La túnica submucosa del apéndice consta de una infiltración linfocitaria difusa y numerosos vasos.

 La túnica muscular consta de dos planos de fibras:

 Circulares internas Punto de

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12

 Longitudinales externas: Entre sus haces musculares se observan numerosos ganglios parasimpáticos del plexo de Auerbach.

 La serosa consta de numerosos vasos y células adiposas, esta túnica aumenta de espesor para formar el meso, en donde se encuentran los vasos nutricios y nervios.

1.1.4. EMBRIOLOGÍA

Durante la sexta semana el primordio del ciego y del apéndice, llamado divertículo cecal, aparece en el borde antimesentérico del asa caudal del intestino medio.12

El vértice del divertículo cecal tiene un desarrollo lento en comparación al ciego, dando origen al apéndice cecal, por lo que este se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal, mientras el ciego desciende en dirección contraria a las manecillas del reloj hacia la fosa iliaca derecha.13

Desde la octava semana de desarrollo embriológico es visible el apéndice cecal y durante las semanas catorce y quince se desarrollan los primeros acúmulos de tejido linfático.13

1.1.5. ANATOMÍA

(28)

13

Figura 2: Anatomía y porcentajes de inflamación con la que se presenta la misma patología

 Arteria: arteria apendicular, rama terminal de la arteria mesentérica superior.

 Vena: esta drena a las venas del ciego

 Linfáticos: los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica

 Nervios: plexo mesentérico superior del. Plexo solar.

1.2. ACTUALIDAD DEL OBJETO DE ESTUDIO DE LA INVESTIGACIÓN 1.2.1. APENDICITIS AGUDA

1.2.1.1. Definición clínica de Apendicitis Aguda

La Apendicitis Aguda tiene un cuadro clínico caracterizado por la inflamación del apéndice vermicular. Siendo la principal causa de abdomen agudo inflamatorio. Siempre de resolución quirúrgica (Apendicectomía).18

1.2.1.2. Epidemiologia

(29)

14

de la cuarta década. Existe predominancia hombre/mujer de 3:1 en los adultos jóvenes, el cual desciende progresivamente desde los 30 años 1,3:1, hasta igualarse en los adultos mayores.19

1.2.1.3. Fisiopatología

La fisiopatología de la Apendicitis Aguda comienza con la obstrucción de la luz del apéndice cecal, produciendo un aumento de la presión intraluminal por la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, lo cual provoca una rápida distensión.22

La capacidad luminal del apéndice es de 0,1 ml, se puede decir que con solo una pequeña secreción cercana a los 0,5 ml es capaz de aumentar la presión intraluminal a 60 cm H2O.23

La primera causa de obstrucción del lumen apendicular son los fecalitos, seguido por la hipertrofia de los folículos linfoides, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales.27

Posterior a la obstrucción se excede la presión venosa y linfática, ocluyendo vasos linfáticos y venas, pero el flujo arteriolar permanece constante ocasionando ingurgitación y congestión vascular, favoreciendo el crecimiento bacteriano y provocando la producción de edema.24

Si el proceso continúa, la presión intraluminal excede la presión capilar, produciendo isquemia de la mucosa, esta isquemia que compromete al apéndice puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa y luego perforación del apéndice pudiendo generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y los mecanismos de protección logren limitar el proceso, caso contrario se producirá una peritonitis generalizada. Comúnmente la perforación ocurre en un punto distal a la obstrucción figura 3.27

(30)

15

mesogastrio. Además, su expansión súbita estimula el peristaltismo, pudiendo existir dolores cólicos antes del dolor visceral.21

Este proceso aumenta rápidamente por la acelerada reproducción bacteriana residente en el apéndice y la continua secreción de mucosa, causando náuseas y vómitos reflejos, a su vez aumentando la intensidad del dolor visceral difuso. Al poco tiempo, doce horas desde el inicio del dolor aproximadamente, el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, provocando la migración del dolor hacia la fosa iliaca derecha (Figura 3).22

Figura 3: Que representa la fisiopatología del apendicitis

Novena edición, págs. 1074-1087, 2016

1.2.1.4. Causas

(31)

16

 Hiperplasia linfoide 65%

 Fecalito 35%

 Cuerpo extraño y áscaris lumbricoides 4%

 Neoplasia del ciego 1% 1.2.1.5. Bacteriología

La flora bacteriana que se encuentra en el apéndice cecal es similar a la del resto del colon aunque esta flora depende de varios factores como son: la edad, la alimentación, las condiciones higiénicas y culturales y sobretodo el uso de antibióticos.23

La Apendicitis Aguda es una infección, poli microbiana entre los que se pueden encontrar microorganismos aerobios y anaerobios, pero los microorganismos más frecuentes hallados en los cultivos son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Streptococcus faecalis tabla 1.23

Tabla 1. Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda.

Aerobios y facultativos Anaerobios Bacilos gram negativos

E. coli

Pseudomona aeruginosa

Klebsiella spp.

Cocos gram positivos

Streptococcus faecalis

Streptococcus anginosus

Otras especies de

Streptococcus

Enterococcus spp.

Bacilos gram negativos

Bacteroides fragilis

Otras especies de

Bacteroides

Fusobacterium spp.

Cocos gram positivos

Peptostreptococcus spp.

Bacilos grampositivos

Clostridium spp.

(32)

17 1.2.1.6. Grados de Apendicitis

Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadios en la apendicitis. 7 La clasificación de la apendicitis dependiente de su evolución es la siguiente.30

Apendicitis congestiva (Tipo I): se produce por la obstrucción de la luz apendicular que conlleva a la acumulación de secreción mucoide y aumento de la presión intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular.7 Se forma un medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano. Aparece obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa.30

A nivel histopatológico, se produce una reacción inflamatoria que conduce a la serosa a tener de aspecto brillante normal a una membrana opaca, granular y rojiza.30

Apendicitis supurativa (Tipo II): continúa la secreción mucopurulenta, crecimiento bacteriano y edema apendicular produciendo aumento de la presión intraluminal y tisular, obstrucción del flujo venoso y arterial, e invasión bacteriana hacia la pared apendicular hasta la serosa con formación del líquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal.30

A nivel histopatológico, la progresión continúa hasta producir un exudado neutrofílico prominente que se caracteriza por infiltrarse en la musculatura propia, lo cual se considera un criterio histológico (aunque también puede encontrarse en la capa mucosa); a continuación, se produce una reacción fibrinopurulenta sobre la serosa formando absceso de pared según avance la evolución natural de la apendicitis aguda.30

Apendicitis necrótica (Tipo III): se produce una trombosis venosa y arterial que forma áreas de pequeños infartos en la pared apendicular y desarrollo de micro perforaciones con escape de bacterias e invasión de la cavidad peritoneal.30

(33)

18

Apendicitis perforada (Tipo IV): presencia de infarto gangrenoso de la pared apendicular con perforaciones macroscópicas del borde anti mesentérico. 7 Se produce salida de material purulento franco a la cavidad peritoneal.30

1.2.1.7. Cuadro clínico y examen físico

El síntoma principal es el dolor abdominal que inicia en epigastrio o peri umbilical, y que migra hacia fosa iliaca derecha (FID) aumentando de intensidad, esto ocurre entre un 50-60% de los casos, posteriormente el dolor se focaliza en FID en un lapso de cuatro a seis horas.29

El dolor abdominal se intensifica en doce a 24 horas hasta en el 95% de los casos y no mejora con las deposiciones, cambios posturales o reposo. Variabilidades anatómicas que cambian la sintomatología del paciente, ha de tomarse en cuenta en todos los pacientes ya que puede presentar dolor en otros cuadrantes, tales como fosa iliaca izquierda, en el caso de apéndices que sobrepasen la línea media, en apéndices retrocecales, en región supra púbica, en apéndices pélvicas, o bien, dolor testicular en apéndice retroileal por irritación de la arteria espermática y el uréter.29

Puede existir sintomatología como dolor a la palpación en FID, defensa muscular y signos de irritación peritoneal.29

Pueden presentarse acompañantes como anorexia en un 90% en pacientes adultos y 50% en pacientes pediátricos y nausea en un 60% de los pacientes, que pueden llegar al vómito pero antes de la instauración del dolor. (Calderón Chiriboga, 2002). Se afirma que el paciente que presentase apetito, puede llevar al médico a dudar sobre el diagnóstico.29

La edad es un factor a tomarse en cuenta por la presentación de sintomatología, por ejemplo, la aparición de diarrea es de mayor frecuencia en niños entre dos y cinco años, en 1/5 de los pacientes, o bien puede presentarse un dolor abdominal difuso en niños preescolares.29

(34)

19

vez, su presencia conjuntamente con taquicardia puede sugerir cuadros complicados como posibilidad de perforación o formación de abscesos.29

Entre seis a doce horas de iniciado el proceso inflamatorio apendicular, se afectan los tejidos peri apendiculares, incluyendo el peritoneo parietal, apareciendo así el signo de McBurney. Un 25% de los pacientes presentan dolor en FID sin la aparición de sintomatología visceral. Entre los puntos dolorosos, signos apendiculares y maniobras descritas se incluyen: Punto doloroso de McBurney, Punto de Morris, Punto de Lanz, Punto de Lecene, Signo de Summer, Signo de Blumberg,Signo de Mussy, Signo de Aaron, Signo de Rovsing, Signo de Chase, Signo del Psoas, Signo del Obturador,Signo de Talopercusion, Signo de Britar, Signo de Llambias.29 30

Signo de San Martino y Yodice, Signo de Chutro, Signo de Cope, Signo de Horn Signo de Rove, Triada de Dieulafoy, Maniobra de Klein, Maniobra de Alfers, Maniobra de Haussmann, entre otros.29

1.2.1.8. Signos típicos de la apendicitis

Signo de Mc-Burney: el signo más constante y característico con la palpación es el dolor al presionar en el punto Mc-Burney, situado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. Este es el punto de máximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda (Figura 4).32

Figura 4. Variaciones de la posición del apéndice

(35)

20

Signo de Blumberg: dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal (Figura 5).32

Figura 5. Signo de Blumberg

Tomado: Schwartz. Principios de Cirugía. Capítulo 30: Apéndice. Editorial Mc Graw Hill,

Signo del Psoas: la flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es útil en las apendicitis retrocecales (figura 6).32

Figura 6. Signo del Psoas

(36)

21

Figura 7. Signo de Obturador

Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado (Figura 8).32

Figura 8. Signo de Rovsing

Tomado: Schwartz. Principios de Cirugía. Capítulo 30: Apéndice. Editorial Mc Graw Hill,

(37)

22

Signo de Sumner: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.32

Signo de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV.32

1.2.1.9. Diagnóstico

Un adecuado entendimiento de la historia de los síntomas y signos y un examen físico correcto se consideran aún los fundamentos necesarios para diagnosticar un cuadro apendicular agudo.31

La apendicitis aguda se manifiesta como un conjunto de síntomas y signos, excluyendo el mismo, si se presenta de manera aislada alguno de los signos y síntomas descritos.31

La probabilidad diagnóstica es alta cuando el paciente presenta dos o más signos o síntomas de los siguientes: vómitos, dolor en FID, dolor a la palpación o defensa abdominal.31

Debe tomarse en cuenta que en pacientes que presentan clínica atípica como niños menores de dos años, adultos mayores de 60 años, pacientes con variaciones anatómicas y mujeres embarazadas, se realiza un diagnóstico tardío por lo cual aumenta considerablemente la tasa de morbimortalidad; en el caso de mujeres embarazadas, se debe tomar en cuenta los cambios fisiológicos propios, tales como nauseas, vómito, hiporexia, leucocitosis y el aumento del tamaño uterino proporcional que conlleva al desplazamiento de vísceras intraabdominales.30

(38)

23

La presencia de maniobras que aumentan la presión intraabdominal tales como la tos, suelen intensificar el dolor por lo que el paciente evade el mecanismo tusígeno o bien se sostiene la FID quejándose del mismo.31

El uso de analgésicos está en discusión, actualmente se opta por administrar analgésicos tipo opioides (al no alterar la evolución natural de la enfermedad), más no, AINES que alteran el proceso inflamatorio del cuadro y en sí, aumentan el riesgo de perforaciones y/o complicaciones.30

La presencia de fiebre, dolor y masa en FID sugieren la aparición de abscesos peri apendiculares, pero su diagnóstico puede ser confirmado mediante una TAC o en el transoperatorio.25

Cuando se presenta una apendicitis perforada, el estado general del paciente empeora rápidamente presentándose taquicardia, fiebre marcada, aumento del dolor y resistencia muscular.34

El tacto rectal puede mostrar dolor al orientar hacia FID pero no se realiza actualmente por la incomodidad del paciente.31

El tacto vaginal, se limita a mujeres con duda diagnóstica de apendicitis aguda y sospecha de otra patología. Actualmente no son mandatorios, ya que no son necesarios para confirmar otros diagnósticos.31

Diagnóstico diferencial: varios padecimientos inflamatorios e infecciosos en el cuadrante inferior derecho del abdomen pueden simular síntomas y signos de la apendicitis aguda, de estos, los más comunes son.28

(39)

24

inicio de los síntomas. Por otro lado, en el 65% de la población que presentó fase perforada tuvo los síntomas por más de 48 horas.34

De acuerdo a muchas bibliografías un apéndice perforado debe ser considerado en pacientes con temperatura bucal mayor a 39.4°C, con recuento leucocitario mayor a 15000 cel/microL, y en los estudios de imagen se revela una colección de fluido en el cuadrante inferior derecho.34

Diverticulitis cecal: esta patología usualmente aparece en adultos jóvenes, es más común en la población asiática, y puede presentar iguales síntomas que en una apendicitis aguda.34

Diverticulitis de Meckel: un divertículo de Meckel es un remanente del ducto onfalo-mesentérico y está situado cerca de la válvula ileocecal. Esta patología entra al diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda ya que el intestino delgado puede migrar al cuadrante inferior derecho y simular los mismos síntomas la apendicitis aguda. Si en el acto quirúrgico no se encuentra un apéndice inflamado, el cirujano debe buscar por un divertículo de Meckel inflamado.34

Ileítis aguda: esta patología se da por infección bacteriana auto limitada (Yersinia, Campylobacter, Salmonella, entre otras). Se debe considerar cuando el síntoma principal es la diarrea aguda, seguido por dolor abdominal, fiebre, nausea y/o vómito. Por esta razón este cuadro entra en el diagnóstico diferencial.34

Enfermedad de Crohn: fatiga, diarrea prolongada, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre son los síntomas cardinales de esta enfermedad, y una exacerbación aguda de esta puede confundir al médico con apendicitis aguda. Si después de la cirugía el paciente sigue con dolor y el reporte histológico no indica un apéndice inflamado, el cirujano tiene que pensar en la enfermedad de Crohn.34

Causas Ginecológicas

(40)

25

edad fértil como resultado de infecciones del tracto génito urinario. Los síntomas comunes son dolor (Salazar, Alvarez, Maestre, Leon, & Perez, 2008) fiebre, escalofríos y secreción vaginal. La historia clínica y el estudio imagenológico puede ayudar a diferenciar con una apendicitis aguda.34

 Enfermedad pélvica inflamatoria: el dolor en los cuadrantes abdominales inferiores es el síntoma cardinal en esta patología por lo que, en el examen físico, el médico puede confundir con apendicitis aguda.34

 Quiste ovárico accidentado: muy común en mujeres en edad fértil y se asocia a un dolor unilateral agudo en los cuadrantes abdominales inferiores. El derecho es el más frecuente afectado, tal vez porque en el lado izquierdo el colon recto sigmoideo “protege” al ovario izquierdo de la pared abdominal. Esta patología de igual manera entra en el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda por ser el síntoma cardinal el dolor abdominal.33

 Mittelschmerz: este nombre se refiere al dolor en la mitad del ciclo ovulatorio de la mujer. El dolor suele ser ligero y unilateral y dura horas hasta días.34

 Embarazo ectópico: La historia clínica y la ayuda con imágenes (ecografía) ayuda a diferenciar de una apendicitis aguda.34

Causas urológicas

 Cólico renal. La obstrucción urinaria por un cálculo que causa distensión de la cápsula renal es la causa del dolor que se genera que puede llegar a ser en el paciente desde moderado hasta llegar a ser insoportable por lo que hay que colocar analgésicos intravenosos.31

 Torsión testicular. Común en neonatos y niños en edad puberal, aunque puede ocurrir en cualquier edad. Al producir dolor se tiene que diferenciar de una apendicitis aguda.31

(41)

26 1.2.1.10. Exámenes complementarios

El uso de éstos se orienta para confirmar una duda diagnóstica, o bien, descartar otra patología. La aparición de leucocitosis entre 10,000 – 18,000 mm3 con desviación a la izquierda es muy sugerente del cuadro inflamatorio. Sin embargo, es un hallazgo no siempre encontrado (67-70%), por lo que su alteración no es fiable para el diagnóstico, mas solo asegurar el mismo.31

El contaje leucocitario no suele tener correlación con la evolución del cuadro clínico. El análisis urinario excluye infección de las vías urinarias cuando ésta se sospecha, pudiéndose encontrar piuria y/o hematuria sin bacteriuria en apendicitis con compromiso de las vías urinarias (apéndice retrocecal).31

Cuando se presenta una apendicitis perforada, el estado general del paciente empeora rápidamente presentándose taquicardia, fiebre marcada, aumento del dolor y resistencia muscular.31

El diagnóstico radiológico es más útil cuando la clínica del paciente es dudosa. El ultrasonido es el estudio de imagen de elección y se encuentran parámetros que ayudan a reforzar el diagnóstico como la presencia de una imagen tubular en FID, no compresible con el transductor, con diámetro transverso mayor a seis mm y paredes engrosadas de más de dos mm, además pérdida de la continuidad de la mucosa del apéndice, líquido en luz apendicular, apendicolito/s, líquido peri apendicular o masa peri apendicular.31

Lamentablemente, el ultrasonido no es fiable al ser un método operador dependiente. 35,41 Su utilidad se centra en descartar o confirmar patologías en pacientes pediátricos o mujeres.30

La TAC muestra una buena sensibilidad y especificidad en un 87-100% y 95-99%, respectivamente, pero solicitarla solo retrasa el diagnóstico y tratamiento por lo que solicitarla se reserva en casos de duda diagnóstica.30

(42)

27 1.2.1.11. Tratamiento

Desde años de la existencia de apendicitis aguda el tratamiento de elección es la intervención quirúrgica inmediata.

Inicia con una resucitación del paciente de ser el caso mediante hidratación intravenosa y antibióticos preoperatorios encaminados a la bacteriología del apéndice y la intervención quirúrgica urgente

Los antibióticos resultan seguros y eficaces como tratamiento primario de la apendicitis aguda no complicada. El tratamiento antibiótico inicial merece consideración como opción terapéutica primaria de la apendicitis aguda no complicada.31

Estudios recientes demuestran que el apéndice tiene un propósito importante, sirve como un depósito para las bacterias que se pueden utilizar para repoblar el microbioma intestinal después de cualquier enfermedad, por ejemplo, el cólera que puede afectar el microbioma esto a su vez reduce el riesgo de una recurrencia de la enfermedad y protege contra el desarrollo de otras enfermedades ya que el microbioma del intestino desempeña un papel sumamente importante en la función inmunológica.34

Estudios recientes demuestran que la mayoría de las veces un apéndice inflamado no se rompe y que se puede optar por usar solo antibióticos para tratar esto.

Investigadores de Inglaterra realizaron un meta-análisis de cuatro ensayos clínicos aleatorios que compararon el tratamiento antibiótico con la cirugía para la apendicitis no complicada, los investigadores demostraron que el tratamiento antibiótico por si solo es apropiado solo para pacientes con apendicitis no complicada.34

(43)

28

pacientes y los investigadores informaron que los pacientes sin el apéndice eran 4 veces más propensos a tener una recurrencia de CDI que a aquellos pacientes que tenían el apéndice, la recurrencia ocurrió en individuos con apéndice en el 11% de los casos, pero para los que no tenían el apéndice la tasa de incidencia fue del 48%.33

Uso de analgésicos pre-quirúrgicos

Varios estudios mencionan que el uso de analgésicos previos al diagnóstico de apendicitis está contraindicado por el riesgo de enmascarar la sintomatología y no diagnosticar un cuadro quirúrgico a tiempo afectando de esta manera el pronóstico de los pacientes.34

Existen estudios que muestran que los analgésicos opioides no afectarían la precisión diagnóstica.13

Escala Ripasa

Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, elaboraron una escala mejorada para diagnóstico precoz de apendicitis aguda, denominándola Escala RIPASA, con mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%) para el diagnóstico de la apendicitis aguda.15

Desde la implementación de la escala RIPASA en 2010, varios autores han reportado su creciente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la apendicitis aguda.

Esta escala sugiere el manejo del paciente según su puntaje:

 < cinco puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en uno-dos horas, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido.

 cinco-siete puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en uno- dos horas o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación.

(44)

29

 Doce puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.

1.3. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO

 El apéndice es un tubo delgado de aproximadamente cuatro pulgadas de longitud que se encuentra en el abdomen inferior derecho y conectado al ciego, anteriormente considerado por la mayoría de las personas como un órgano inútil, es una fuente común de dolor e incomodidad para muchas personas ahora indica que el apéndice tiene un propósito importante por su microbioma.

 Estudios recientes indican que el apéndice tiene un propósito importante es una buena idea dejar siempre y cuando este apéndice no este complicada, si fuera lo contrario su indicación de elección es extirparle.

 El apéndice tiene un propósito importante, sirve como un depósito para las bacterias que se pueden utilizar para repoblar el microbioma intestinal después de cualquier enfermedad, por ejemplo, el cólera que puede afectar el microbioma esto a su vez reduce el riesgo de una recurrencia de la enfermedad y protege contra el desarrollo de otras enfermedades ya que el microbioma del intestino desempeña un papel sumamente importante en la función inmunológica.

 Estudios recientes demuestran que la mayoría de las veces un apéndice inflamado no se rompe y que se puede optar por usar solo antibióticos para tratar esto.

 El tratamiento antibiótico por si solo es apropiado solo para pacientes con apendicitis no complicada, indicando que en la apendicitis complicada la intervención quirúrgica es inmediata.

(45)

30

pacientes que tenían el apéndice, la recurrencia ocurrió en individuos con apéndice en el 11% de los casos, pero para los que no tenían el apéndice la tasa de incidencia fue del 48%

(46)

31 CAPITULO II

2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO 2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación se realizó en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el área de Emergencia, Cirugía teniendo como requisito la participación constante del investigador en estos servicios del Hospital.

- Cualitativa: va encaminada a encontrar el diagnóstico precoz de Apendicitis Aguda y el grupo etéreo más alto en el que se presenta la misma.

- Cuantitativa: se podrá recolectar datos de pacientes con dolor abdominal sugerente de apendicitis y analizarlos tanto metodológicamente como estadísticamente.

2.1.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación es tipo no experimental, observacional, descriptiva; se hará dentro de un periodo específico de tiempo, fundamentada; con el fin de determinar la aplicación del SCORE RIPASA en el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda.

Descriptiva: consiste en caracterizar un fenómeno o situación concreta indicando sus rasgos más peculiares o diferenciadores. El objetivo de la investigación descriptiva consiste en llegar a conocer las situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas.

Se utiliza la investigación descriptiva en este estudio para analizar cómo es el SCORE RIPASA y como se manifiesta sus Resultados de acuerdo a su puntuación aplicada en pacientes con Apendicitis Aguda.

(47)

32

ello, métodos e instrumentos que tiene como finalidad obtener resultados que pueden ser base para el desarrollo de una problemática.

Este estudio de investigación se basó en la recolección, selección, análisis y presentación de información importante y relevante a partir del uso de diferentes documentos, con la finalidad de conocer y profundizar sobre el tema de estudio y de esta manera poder sintetizar los antecedentes y fundamentar las variables del estudio.

Análisis Observacional: A través de este análisis se obtuvo información, que permitió establecer el grado de Apendicitis Aguda misma que fue recopilada de los protocolos posquirúrgicos así indicando su tipo de apendicitis.

2.1.2. MÉTODOS

En el desarrollo investigativo se requirió de la observación directa del fenómeno en estudio, que es una fase estipulada por el método científico, para detallar su composición y determinar por lo tanto sus características principales. Este método científico va surgiendo en las diversos tipos que se dan para la solución del problema.

2.1.2.1. Método Inductivo – Deductivo

La importancia de valorar el nivel de conocimiento de la prevalencia de la Apendicitis Aguda a través del SCORE RIPASA. En este método, se hacen generalizaciones amplias desde observaciones específicas, por eso se puede decir que va de lo específico a lo general. Se realizan varias observaciones, se percibe un patrón, se hace una generalización y se infiere una explicación o una teoría.

En base a este método, se cumplieron los objetivos propuestos sobre el diagnostico precoz y sus complicaciones, ante un diagnóstico tardío de apendicitis aguda y a la vez nos guiaron a verificar las variables.

2.1.2.2. Método Histórico

(48)

33

la Apendicitis Aguda, lo que nos permitió conocer su evolución y el desarrollo de la misma como objeto en estudio.

2.1.2.3. Método Analítico

Mediante el método analítico se realizó una comparación entre los fenómenos encontrados, se logró identificar, relacionar los componentes del SCORE RIPASA la misma aplicada en el diagnóstico precoz de apendicitis aguda. 2.1.2.4. Método Sintético

Se pudo modelar los datos encontrados en forma dispersa dentro del estudio mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos, para crear una base de datos sobre la patología y determinar que la Apendicitis Aguda es una enfermedad que se encuentra presente en nuestro medio.

2.1.2.5. Método Bibliográfico – Documental

Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos ya existentes sobre la patología hasta la elaboración de una propuesta fundamentada en la información recolectada al terminar la investigación con el propósito de crear nuestra propia bibliografía que sirva de base para el manejo de esta patología tanto en forma individualizada como en salud pública.

2.1.2.6. Técnicas de Investigación

La técnica empleada fue la observación directa de datos clínicos como los signos, síntomas y exámenes de laboratorio y la recolección de datos presentes en las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el periodo que enmarca la investigación.

Herramientas en la investigación

(49)

34

abdominal sugestivo de Apendicitis Aguda, de la cual se extraerá información y aplicación del SCORE RIPSAS por el investigador.

 El instrumento utilizado es la Historia Clínica, exámenes de laboratorio, entrevista.

 La información aportada será consignada a una ficha de recolección de datos donde se obtendrán datos relacionados con el tema a investigar (Anexo 1).

 La información se almacenó en una base de datos de Excel, y posteriormente en el sistema SPSS mismos datos fueron expresados en cuadros y figuras estadísticas.

 Entrevista: Así mismo, se aplicó una entrevista al Jefe del Servicio de Cirugía del HANM de Guaranda, para conocer a detalle datos adicionales para el desarrollo de la investigación. (Anexo 2).

2.1.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Tabla 1: Operacionalización de las Variables de Investigación

VARIABLE DENOMINACIÓN CLASIFICACIÓN

EDAD 16-20 años.

21-25 años. 26-30 años. 31-35 años. > 35 años.

Cuantitativa.

GENERO Hombre.

Mujer.

Cualitativa

FIEBRE >38 °C

<38 °C

Cuantitativa.

Alteración en

Laboratorio

Normal. Alterado

Mixta. Puntaje RIPASA 7,5 – 11,5 puntos

> 12 puntos

Mixta Clasificación de

Apéndice Grado I Grado II Grado III Grado IV Cualitativa

(50)

35

2.1.4. HERRAMIENTAS EN LA INVESTIGACIÓN

Las herramientas utilizadas es la Historia Clínica, exámenes de laboratorio, entrevista. La información aportada será consignada a una ficha de recolección de datos a través de la cual se obtendrán datos relacionados con el tema a investigar.

2.1.5. PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Población

El universo a estudiarse está compuesto por 70 pacientes atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el periodo enero- abril del 2018.

Muestra

La muestra se conformó por 63 historias clínicas de pacientes con diagnósticos de egreso de Apendicitis Aguda. Que se incluyeron de acuerdo a los criterios de inclusión, y se excluyeron a los pacientes con historias clínicas incompletas o extraviadas, pacientes con edades menor a los 16 años y mayor a los 40 años.

Criterios de Inclusión

 Se incluyeron a todos los pacientes con los criterios diagnósticos de apendicitis aguda establecidos en el área de emergencia – cirugía.

 Pacientes con edades ≥ 16 y ≤ 40 años

 Ambos géneros

 Pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de apendicectomías en el periodo de estudio

 Pacientes con historias clínicas con datos completos Criterios de exclusión

 Se excluyeron a los pacientes con historias clínicas incompletas o extraviadas

 Pacientes con edades ≤ 16 y ≥ 40 años

(51)

36

se buscó un análisis estadístico mismos datos fueron expresados en cuadros y figuras estadísticas que permitieron aclarar y discutir la problemática de este estudio.

2.2. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL

2.2.1. DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE VARIABLES

Tabla 2. Edad de los pacientes por rangos aplicados el SCORE RIPASA

Fuente: historias clínicas aplicadas el SCORE RIPASA en el área cirugía del Hospital Alfredo

Noboa Montenegro

Elaborado por: Irma Rojana

Figura 9. Edad de los pacientes por rangos aplicados el SCORE RIPASA

Fuente: historias clínicas aplicadas el SCORE RIPASA en el área cirugía Hospital Alfredo

Noboa Montenegro

Edad Pacientes (agrupado)

Frecuenci a

Porcentaj e

Porcentaje vdo

Porcentaje acumulado

Válido 16 –

20 1 1.6 1.6 1.6

21 –

25 20 31.7 31.7 33.3

26 –

30 27 42.9 42.9 76.2

31 –

35 7 11.1 11.1 87.3

36+ 8 12.7 12.7 100.0

(52)

37

Interpretación y análisis de los resultados: Es importante destacar que en Hospital Alfredo Noboa Montenegro la edad de los pacientes determina que el mayor rango de edad se encuentra entre los 21-25 años correspondientes al 31,7%, además entre los 26- 30 años que corresponde 42,9 %. Que engloba más del 75% de casos atendidos en el área de cirugía por Apendicitis Aguda.

Tabla 3. Género de los pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Noboa Montenegro

Figura 10.Género de los pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Noboa Montenegro

Interpretación y análisis de los resultados: en relación al género existe mayor presencia de hombres con el número de 50 pacientes con el diagnóstico de Apendicitis Aguda atendidos mismo que corresponde al 79.4%, en contraste con las mujeres que representan con 13 casos que corresponde al 20.6%. Relación que concatena con las bibliografías actuales que establecen que con mayor frecuencia ocurre en hombres que en mujeres.3

Género Pacientes

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido Hombres 50 79.4 79.4 79.4

Mujer 13 20.6 20.6 100.0

(53)

38

Tabla 4. Presencia de fiebre en los pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Presencia de fiebre

Porcentaje válido

Válido menor a 38c 13 20.6 20.6 20.6

> 38c 50 79.4 79.4 100.0

Total 63 100.0 100.0

Noboa Montenegro

Figura 11. Presencia de fiebre en pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Fuente: historias clínicas aplicadas el SCORE RIPASA en el área cirugía Hospital Alfredo

Noboa Montenegro

(54)

39

apendicitis entre las más frecuentes que representa están el tipo III y IV, mientras que menor sea el grado de fiebre menor es el tipo de apendicitis aguda de entre ellas haciendo referencia entre el grado I y II.

Tabla 5. Alteración de laboratorio en pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Fuente: historias clínicas aplicadas el SCORE RIPASA en el área de cirugía Hospital Alfredo

Noboa Montenegro

Figura 12. Alteración de laboratorio en los pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Noboa Montenegro

Interpretación y análisis de los resultados: Se observa que la alteración de laboratorio es más frecuente con 53 casos que corresponde al 84.1%, a diferencia de laboratorio normal con 10 casos que representa el 15.9%. La cual da entender que casi en un 90% se presenta con leucocitosis la misma que mayor sea el valor de laboratorio mayor es el tipo de apendicitis. A diferencia de que menor es valor de laboratorio menor es el tipo de apendicitis.

Alteración en laboratorio

Porcentaje válido

Válido lab normal 10 15.9 15.9 15.9

lab alterado 53 84.1 84.1 100.0

(55)

40

Tabla 6. Valor puntaje en pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Valor Puntaje RIPASA

Porcentaje válido

Válido 7.5 - 11.5 puntos 40 63.5 63.5 63.5

> 12 puntos 23 36.5 36.5 100.0

Total 63 100.0 100.0

Noboa Montenegro

Figura 13. Valor puntaje en los pacientes aplicados el SCORE RIPASA

Noboa Montenegro