Original 1
Evolución y condiciones sanitarias de los Centros de Adorno Corporal de la
Comunidad de Madrid (2005-2018).
M. Butler Sierra, M. José Soto Zabalgogeazcoa, C. Lobera Gonzalez
Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid
6
Enfermedades de declaración obligatoria. Brotes epidémicos.
Vigilancia de la gripe. Vigilancia de las crisis asmáticas.
Efectos del frío en la salud.
Dirección General de Salud PúblicaREMASP
Revista Madrileña de Salud Pública
ORIGINAL ISSN: 2659-9716
Abstract
Body adornment groups practices that are characte-rized by the rupture or perforation of the epidermal barrier for the incorporation of inks and / or pigments or jewels. This implies possible risks to the health of the client, but also of the applicator, if they are not carried out by sufficiently trained personnel and with the appropriate hygienic and sanitary conditions. The Community of Madrid has published Decree 35/2005, which regulates these techniques and obliges the centers to register themselves. This work characteri-zes those companies, based on the information regis-tered in the record of activities and that obtained in the inspections. The sanitary conditions are good in the 85 % of the centers. In conclusion, the sector has become professional, having trained applicators and establishments with adequate hygienic, sanitary and structural conditions.
Keywords
Registry, tattoo, piercing.
Resumen
El adorno corporal agrupa prácticas que se caracterizan por la ruptura o perforación de la barrera epidérmica para la incorporación de tintas y/o pigmentos o joyas. Esto implica posibles riesgos para la salud del cliente, pero también del aplicador, si no se realizan por perso-nal suficientemente formado y con los medios y condi-ciones higiénico- sanitarias adecuadas. La Comunidad de Madrid publicó el Decreto 35/2005, que regula estas técnicas y obliga a los centros donde se practican a regis-trarse. En este trabajo se ha hecho una caracterización de las empresas, en base a la información consignada en el registro y la obtenida en las inspecciones. Un 85% de los establecimientos tenían buenas condiciones higiénico-sanitarias. Se podría concluir que, en términos generales, el sector se ha profesionalizado, disponiendo de aplica-dores formados y establecimientos con unas adecuadas condiciones higiénico-sanitarias y estructurales.
Palabras clave
Registro, tatuaje, perforación cutánea.
Evolución y condiciones sanitarias
de los Centros de Adorno Corporal
de la Comunidad de Madrid (2005-2018)
Evolution and sanitary conditions
of the Body Adornment Centers
of the Community of Madrid (2005-2018)
Mercedes Butler Sierra
1, María José Soto Zabalgogeazcoa
2, Cristina Lobera Gonzalez
3(1) Servicio de Registros Oficiales de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sa-nidad. Comunidad de Madrid. Correspondencia: [email protected]
(2) Área de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
(3) Área de Autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios. Dirección General de Inspec-ción y OrdenaInspec-ción Sanitaria. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Recibido:29/11/2019 Revisado: 04/12/2019 Aceptado: 05/12/2019 Publicado: 13/12/2019
Cómo citar este artículo: Butler Sierra M, Soto Zabalgogeazcoa MJ, Lobera González C. Evolución y condiciones sanitarias de los Centros de Ador-no Corporal de la Comunidad de Madrid (2005-2018). REMASP. 2019; 2(18): 1-5. https://doi.org/10.36300/remasp.2019.034
Original
Introducción
El navegante británico James Cook y su tripulación descu-brieron el arte del tatuaje en sus expediciones por las islas del Pacífico en el siglo XVIII1. Esta técnica llegó a los países anglosajones, Estados Unidos e Inglaterra, haciéndose es-pecialmente popular entre los marinos, y los tatuadores se concentraron generalmente en ciudades portuarias.
Pero el hecho es que, en las últimas décadas, el tatuaje y otros métodos de adorno corporal han adquirido una gran popularidad en nuestra sociedad.
El adorno corporal agrupa prácticas como el tatuaje, la micropigmentación o la perforación cutánea.
El tatuaje consiste en grabar dibujos artísticos perma-nentes en el cuerpo humano, mediante la introducción de pigmentos en la dermis por medio de punciones con agujas. La micropigmentación es una técnica parecida al tatuaje, pero los pigmentos se depositan en la epi-dermis, por lo que el dibujo resultante es temporal. Su
objetivo es embellecer, corregir o mejorar rasgos de la anatomía corporal (labios, cejas, ojos, areola mamaria, etc.) o también disimular imperfecciones como cicatri-ces, quemaduras y otras discromías de la piel.
La perforación cutánea, conocida con la palabra inglesa de piercing, es la práctica utilizada para prender joyas en cualquier parte del cuerpo humano, distinta del ló-bulo de la oreja, atravesando la piel, las mucosas u otros tejidos corporales.
En todas estas técnicas se utilizan agujas o catéteres, con la consiguiente ruptura o perforación de la barrera epi-dérmica y la incorporación de tintas y/o pigmentos o jo-yas. Esto implica posibles riesgos para la salud del clien-te, pero también del aplicador,especialmente, si no se realizan por personal con formación suficiente y con los medios y condiciones higiénico- sanitarias adecuadas.
Los principales riesgos son las infecciones de transmi-sión sanguínea (hepatitis, herpes, SIDA, etc.) y las aler-gias a los pigmentos de los tatuajes o al material de los piercings2.
Como consecuencia de estas prácticas se pueden pro-ducir, además, casos de mala cicatrización, infecciones bacterianas, desgarros, hemorragias, etc.,2 que son las complicaciones más frecuentes.
La Comunidad de Madrid (CM), con el objetivo de con-trolar y reducir los riesgos indicados publicó el Decreto 35/20053, que crea el Registro de Establecimientos de Adorno Corporal, establece las condiciones higiénico-sa-nitarias de los locales, las exigencias formativas del per-sonal y encomienda las competencias del control oficial y de las medidas de policía sanitaria a las Corporaciones Locales. El Registro quedó adscrito a la Dirección General de Salud Pública (DGSP) de la Consejería de Sanidad.
Métodos y Materiales
Las solicitudes de registro, junto con la documentación requerida, se reciben por vía electrónica en el Atlantix-REAC, gestor electrónico para la tramitación y archivo de los expedientes, el censado de los centros y la grabación de las inspecciones.
La evaluación de los expedientes se realiza mediante la auditoría técnico-documental, comprobando la compe-tencia técnica de las empresas basándose en:
1. Los requisitos estructurales y las condiciones higiéni-co-sanitarias.
2. El equipamiento, instrumental y procedimientos de trabajo (desinfección, esterilización, etc.).
3. Los productos o materiales: tintas registradas en la Agencia Española del Medicamento y Productos Sani-tarios (AEMPS)4 y joyas estériles de acero quirúrgico, oro de 14 quilates o titanio.
4. El personal aplicador:
e Curso de formación higiénico-sanitario
autoriza-do por la DGSP.
e Vacunas contra hepatitis B y tétanos.
5. El modelo del Consentimiento Informado que se en-trega al usuario, en el que se le advierte de los riesgos de las técnicas y se le facilitan consejos preventivos.
Original
Los datos analizados son los relativos a los centros de adorno corporal registrados desde el 11 de marzo de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2018.
La realización de inspecciones por el Servicio de Regis-tros Oficiales de Salud Pública (SROSP) ha tenido como objetivo la colaboración y apoyo a las Administraciones Locales.
El censo de las empresas inscritas en el registro se pu-blica periódicamente en la Web de la CM5, con el objeto de cumplir con el mandato de información pública de los registros.
Resultados
El total de empresas inscritas, a 31 de diciembre de 2018, era de 422 (Figura 1).
En cuanto altipo de actividad, el tatuaje era practica-do en 339 empresas, la perforación cutánea en 187 y la micropigmentación en 147. El tatuaje y el piercing se realizaban simultáneamente en 134 establecimientos, 18 compartían las actividades de tatuaje y
micropigmen-tación, 3 piercing y micropigmentación y 48 realizaban conjuntamente las tres actividades. Otros centros se es-pecializaban en una única actividad: tatuaje (136), mi-cropigmentación (81) y perforación cutánea (2).
Las empresas se encontraban situadas geográfica-mente en 54 de los 179 municipios de la CM (Figura 2). Casi la mitad de ellas estaban en la ciudad de Madrid (205; 48.58%). Con censos ya mucho menores estarían: Móstoles, con 29 centros (6.87%), Leganés, con 16 tros (3.55%), Getafe, Fuenlabrada y Alcorcón, con 14 cen-tros (3.32%) y Alcalá de Henares con 13 cencen-tros (3.08%). A estos municipios les seguían: con 10 centros (2,37%) Torrejón de Ardoz; con 8 centros (1,90%) Coslada, Parla y Collado Villalba; con 7 centros (1,66%) San Sebastián de los Reyes y con 5 centros Alcobendas, Aranjuez, Pinto, Rivas Vaciamadrid y San Fernando de Henares (1,18%); Majadahonda y Valdemoro disponían de un censo de 4 centros (0,95%) y Arganda del Rey, Mejorada del Campo y Pozuelo de Alarcón contaban con 3 centros (0,71%). Los 32 ayuntamientos restantes, con alguna excepción, se si-tuaban en la zona rural y presentaban un patrón censal de 1 o 2 establecimientos por municipio.
Figura 1. Evolución del Registro de Centros de Adorno Corporal (REAC), solicitudes de tramitación e inspecciones desde 2005 a 2018
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Inspecciones Tramitaciones
Centros REAC
2018 2017
2016 2015
2014 2013
2012 2011
2010 2009 2008
2007 2006
2005
Original
En 2018 se gestionaron 175 solicitudes, entre inscripcio-nes iniciales, cambio de titularidad, cambio de domicilio social o industrial, actualización de actividades, renova-ciones o bajas. La demanda anual de tramitarenova-ciones se puede consultar en el Figura 1.
Las inspecciones realizadas por el SROSP fueron 135 en 2018, aportándose además los datos de las inspec-ciones anuales realizadas entre el año 2009 y el 2018 (Figura 1). Aproximadamente, un 85% de los estableci-mientos tenían buenas condiciones higiénico-sanitarias y las deficiencias observadas estaban relacionadas con la carencia de información en la zona de espera o erro-res en el consentimiento informado.
En este mismo año, ya 29 ayuntamientos contaban con servicios de inspección para el control oficial: Madrid capital, la mayoría de los grandes municipios del cintu-rón industrial, del corredor del Henares y de Aranjuez. Los otros 25 municipios, situados en la zona rural, care-cían de estos medios.
La información de las empresas registradas publica-da en la Web era de elaboración propia por el SROSP y se actualizaba trimestralmente. Tras la publicación del Portal de Datos Abiertos5, el pasado mes de abril de 2019, las actualizaciones son mensuales.
Este censo está también accesible a través de la página de Registros de centros y cursos de adorno corporal6.
Discusión
El número de centros de adorno corporal registrados en nuestra comunidad autónoma ha ido en aumento de forma progresiva, desde el año 2005, en el que se registraron 7 centros, hasta el 2018 en el que se conta-bilizaron 422 (Figura 1). Los datos provisionales de 2019 (500 empresas hasta la fecha) sugieren que la tendencia continúa siendo al alza.
El sector mayoritario, dentro del registro, es el tatuaje, seguido por la perforación cutánea y en último lugar la micropigmentación. También se observa que muchas empresas desarrollan más de una actividad. El perfil
más característico o frecuente es el de empresas que efectúan tatuajes y piercing y, en segundo lugar, las que realizan trabajos de las tres técnicas.
En lo que se refiere a las características de los centros han evolucionado hacia una mayor profesionalización, lo que se refleja tanto en los procedimientos de trabajo como en las condiciones higiénico-sanitarias y estruc-turales de los locales. El diseño de los establecimien-tos ha cambiado: se evita la oscuridad de los primeros locales para convertirse en espacios más luminosos y con mayor amplitud. Otro factor importante ha sido la formación sanitaria de los aplicadores, que ha influido en la adopción de las buenas prácticas de manipulación y medidas de prevención (material desechable estéril, máquinas de tatuaje más precisas y seguras etc.). Desde el punto de vista sanitario, merece la pena hacer men-ción al uso de tintas registradas en la AEMPS, ya que en los primeros años de constitución del registro era frecuente encontrar tintas no autorizadas. Como conse-cuencia de las inspecciones periódicas se ha consegui-Figura 2. Situación de los Centros de Adorno Corporal de la Comunidad de Madrid
Original
do un mayor control de estos productos. En este sentido, el sector desearía una mayor gama de productos regis-trados, sobre todo en cuanto al colorido de las tintas. Conviene destacar que la Unión Europea está especial-mente involucrada en este aspecto y como primer paso ha publicado la Resolución de 20087 que restringe el uso de algunas sustancias integrantes de las tintas de tatua-je, clasificadas como peligrosas.
En otro aspecto, se debe mencionar que en los últimos años se observa un progresivo aumento de servicios de inspección municipal que implementan sus programas
de control oficial. Siendo los municipios de la zona rural los que aún carecen de estos medios, si bien es verdad, que cuentan con censos muy reducidos.
Finalmente, subrayar que la regulación actual de los centros de adorno corporal, sin duda, ha contribuido a la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias de estos establecimientos y a la profesionalización de sus trabajadores, pero este avance no sería posible sin la colaboración de todos los actores implicados, tanto de la administración local y autonómica como del propio sector.
Bibliografía
1. Personajes históricos [Internet]. James Cook: bio-grafía, viajes, descubrimientos, y más. [Consul-tado 29 de noviembre de 2019]. Disponible en:
https://personajeshistoricos.com/c-viajeros/ james-cook/
2. Comunidad de Madrid [Internet]. Adorno corporal y Estética. [Consultado 29 de noviembre de 2019].
Disponible en: http://www.comunidad.madrid/
servicios/salud/adorno-corporal-estetica
3. Decreto 35/2005, de 10 de marzo, del Consejo de Gobierno, por el que se regulan las prácticas de tatuaje, micropigmentación, perforación cutánea (“piercing”) u otras similares de adorno corporal.
4. Real Decreto 85/2018, de 23 de febrero, por el que se regulan los productos cosméticos.
5. Comunidad de Madrid [Internet]. Registro de Es-tablecimientos de Adorno Corporal. [Consultado
29 de noviembre de 2019]. Disponible en: http://
datos.comunidad.madrid/catalogo/dataset/re-gistro_establecimientos_adorno_corporal
6. Comunidad de Madrid [Internet]. Registros de Centros y Cursos de Tatuaje, Micropigmenta-ción y Piercing. [Consultado 29 de noviembre de
2019]. Disponible en:
http://www.comunidad.ma- drid/servicios/salud/registros-centros-cursos-tatuaje-micropigmentacion-piercing
7. Resolución ResAP(2008)1, sobre los requisitos y criterios de seguridad de tatuajes y maquillaje permanente, que sustituye a la Resolución Re-sAP(2003) 2 sobre tatuajes y maquillaje perma-nente.
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LA COMUNIDAD DE MADRID ISSN: 2659-9716
Semana 49. Año 2019
Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid
Enfermedades de declaración obligatoria
Tabla 1. Número de casos e índice epidémico. Años 2018 -20191
Enfermedades Casos declarados Semana 49 Semanas 1-49Acumulados IE*
2019 2018 2019 2018
Enfermedades de transmisión respiratoria
Gripe 423 480 98319 77696 1,27
Legionelosis 1 2 80 138 0,58
Tuberculosis** 2 10 555 558
--Enfermedades de transmisión alimentaria
Campilobacteriosis** 24 57 2419 2428
--Fiebre tifoidea y paratifoidea** 1 10 9
--Giardiasis** 8 12 396 383
--Hepatitis A 2 3 122 354 0,34
Salmonelosis (excluida fiebre tifoidea y paratifoidea)** 4 19 960 1164
--Shigelosis** 1 2 78 61
--Enfermedades de transmisión sexual y parenteral**
Infección gonocócica 11 59 1303 2560
--Infección Chlamydia trachomatis (exc. LGV) 26 47 1847 2151
--Linfogranuloma venéreo 1 3 56 163
--Sífilis 12 16 587 724
--Hepatitis B 1 126 150
--Enfermedades prevenibles por vacunación
Enfermedad neumocócica invasora 3 17 573 614 0,93
Herpes Zoster** 572 590 33138 32352
--Parotiditis 11 13 1744 1460 1,19
Varicela 39 41 3085 3358 0,92
1. Se incluyen las enfermedades para las que se han notificado casos en la semana epidemiológica en la Comunidad de Madrid. *Se calcula el Índice epidémico (IE) para cada enfermedad dividendo los casos notificados hasta la semana correspondiente en el año actual entre los casos notificados en el mismo periodo del año anterior. Si el valor del índice se encuentra entre 0,76 y 1,24 la incidencia se considera normal, si es menor o igual a 0,75 incidencia baja, si es mayor o igual a 1,25 incidencia alta.
**No se calcula el IE en las enfermedades de baja incidencia, en las que se ha cambiado la definición de caso respecto a años previos y en aquellas en las que el circuito de notificación presenta demora en la inclusión de caso.
Fuente: Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid
Brotes epidémicos
Tabla 2. Brotes epidémicos notificados en la Comunidad de Madrid en la semana 49
Enfermedad Ámbito Localización1 Casos Expuestos Ingresos Observaciones/Actuaciones
GEA de origen
alimentario Establecimiento de restauración Madrid (Vallecas) 9 16 0 Inspección del establecimiento
GEA de origen
alimentario Establecimiento de restauración Madrid (Salamanca) 3 3 0 Norovirus; inspección del establecimiento
GEA no
alimentaria Residencia PPMM -- 16 176 0
Norovirus (sospecha); refuerzo de medidas higiénicas y toma de muestras
Escabiosis Centro sociosanitario Madrid (C. Lineal) 2 104 0 Refuerzo de medidas higiénicas; control de enfermos y contactos
1 Sólo se nombran los municipios con más de 10000 habitantes.
GEA: gastroenteritis aguda. PPMM: personas mayores.
Tabla 3. Brotes ocurridos en la Comunidad de Madrid notificados hasta la semana 49. Años 2018 y 2019
Año 2019 Año 2018
Brotes Casos Brotes Casos
Gastroenteritis aguda de origen alimentario 73 1144 79 828
Gastroenteritis aguda no alimentaria 71 2365 59 1364
Conjuntivitis 9 262 4 131
Dermatofitosis 1 3 0 0
Enfermedad de mano, pie y boca 7 85 5 27
Enfermedad neumocócica invasora 1 2 0 0
Eritema infeccioso 2 38 1 12
Escabiosis 15 99 5 19
Escarlatina 5 15 13 44
Gripe 5 172 4 64
Hepatitis A 3 9 20 47
Herpes simple 1 6 0 0
Infección respiratoria de origen desconocido 1 11 0 0
Legionelosis 1 2 0 0
Osteomielitis aguda 1 3 0 0
Parotiditis 26 166 42 219
Sarampión 5 21 1 3
Síndrome febril por exposición ambiental 1 85 0 0
Tosferina 10 29 18 46
Varicela 9 51 6 41
Total 247 4568 257 2845
Aparecen sólo los procesos que se han presentado como brotes a lo largo del año en curso.
Los datos del año en curso son provisionales hasta la recepción de los informes finales de los brotes.
Fuente: Sistema de Notificación de Alertas y Brotes Epidémicos. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid
Vigilancia de la gripe
Gráfico 1. Datos acumulados hasta la semana 49. Comparación con temporadas anteriores
El número de casos de gripe notificados durante la semana 49 de 2019 es de 423 casos, y el número de casos acumu-lados de la temporada 2019/2020 asciende a 2695 casos.
Fuente: Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
Gráfico 2. Evolución de tasas de incidencia y número de aislamientos de gripe
La incidencia de gripe registrada en la semana 49 de 2019 ha sido de 31,17 casos por 100000 habitantes, siendo la pobla-ción vigilada esta semana 54533 habitantes. Se han recogido 107 muestras y se han identificado 4 virus B (1 en la semana 41 y 3 en la 48) y 1 virus A(H1N1) pdm09 (semana 47). La difusión geográfica es esporádica y la intensidad global es basal.
1 La incidencia de las semanas actual y anterior puede sufrir variaciones debido a la recepción de notificaciones tardías.
Fuente: Red de Médicos Centinela. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
0 5000 10000 15000 20000
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Númer
o de casos
Semana
Temporada 16-17 Temporada 17-18 Temporada 18-19 Temporada 19-20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 50 100 150 200 250
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Númer
o de casos por 100000 habitant
es
Númer
o de aislamient
os
Semana
2019 2020
Nº aislamientos gripe Umbral epidémico Temporada 17-18 Temporada 18-19 Temporada 19-20
Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid
Vigilancia de las crisis asmáticas
Gráfico 3. Incidencia de asma por semana en población de 0-14 años
1 Incidencia máxima y mínima de los 5 años previos.
Durante la semana 49ª de 2019 se registraron en la red 5 episodios de crisis asmática en población menor de 15 años, suponiendo una incidencia de 22,6 por 100000 habitantes.
Fuente: Sistema de Vigilancia del Asma. Red de Médicos Centinela. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. 0
50 100 150 200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Episodios x 100000 habitant
es
Semana
Mediana
Observado Máximo-mínimo1
Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid
Efectos del frío en la salud
Gráfico 4. Mortalidad diaria observada y temperatura mínima observada del día anterior hasta la semana 49
Fuentes: Sistema de Vigilancia de los Efectos en Salud de las Temperaturas Extremas. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. Datos de mortalidad: Registro Civil, Ministerio de Justicia y Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. Datos de temperatura: Área de Vigilancia de Riesgos Ambientales de la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid y Agencia Española de Meteorología.
-4o
-2o
0o
2o
4o
6o
8o
10o
0 50 100 150 200
Númer
o de fall
ecidos
Temper
atur
a (C
o)
Mortalidad observada Temperatura mínima del día anterior Temperaturas de alerta a -2oC
Diciembre de 2019 Enero de 2019 Febrero de 2019 Marzo de 2019
Cómo citar este artículo: Dirección General de Salud Pública. Vigilancia en Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Semana 49. REMASP. 2019; 2(18): 6-10. https://doi.org/10.36300/remasp.2019.035
Referencias relacionadas
Ý Decreto 184/1996, de 19 de diciembre, por el que
se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
Ý Orden 41 de 4 de enero 2019. Criterios de
actua-ción y el Plan Integral de Inspecactua-ción de Sanidad de la Comunidad de Madrid para el año 2019.
Ý Orden 445 de 9 de marzo de 2015. Modificaciones
del anexo I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, relativos a la lista de enfermedades de declaración obliga-toria, modalidades de declaración y enfermeda-des endémicas de ámbito regional.
