Seguimiento farmacoterapéutico para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos del Hospital Vicente Corral Moscoso

Texto completo

(1)

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO

ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA

TEMA:

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS

DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

AUTORA:

BQF. GUACHICHULLCA GUACHICHULLCA MARÍA JOSÉ

ASESOR:

Dr. WONG VÁZQUEZ LESTER.

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APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN

Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente trabajo realizado por la señorita María José Guachichullca Guachichullca, maestrante del programa de

Maestría en Farmacia Clínica y Hospitalaria con el tema “SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPEUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO”, ha sido prolijamente revisado y cumple con todos los

requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, por lo que se aprueba su presentación.

Ambato, junio de 2018

……….

Dr. Lester Wong Vázquez

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, María José Guachichullca Guachichullca, estudiante de la Maestría en Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, Junio de 2018

Srta. María José Guachichullca Guachichullca

CI: 010497637-8

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DERECHOS DE LA AUTORA

Yo, María José Guachichullca Guachichullca, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.

Ambato, junio de 2018

Srta. Guachichullca Guachichullca María José

CI: 010497637-8

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DEDICATORIA

Este trabajo es dedicado a mi familia, que sin su apoyo no habría cumplido esta meta.

A mi pequeña Sofía que estuvo desde el inicio en este trayecto, a mi esposo que en todo momento me brindó su apoyo incondicional.

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AGRADECIMIENTO

Un agradecimiento inmensamente infinito a mi Dios por darme la oportunidad de llegar hasta aquí, sin él no hubiera podido hacer realidad este sueño de alcanzar una meta más en mi vida profesional.

Mis más sinceros agradecimientos a todos los profesores y el resto del personal docente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, quienes nos supieron guiar en este trayecto, y sobre todo al Dr. Lester Wong Vázquez quien me guio y me asesoro en el desarrollo de todo este proyecto.

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RESUMEN

Hoy en día la principal preocupación a nivel mundial son los problemas relacionados a medicamentos. El uso de antimicrobianos es el de toxicidad selectiva, es decir, la posibilidad de inhibir el crecimiento o destruir los gérmenes a concentraciones tolerables para el huésped. La presente investigación tuvo como objetivo diseñar un seguimiento farmacoterapéutico para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos del Hospital Vicente Corral Moscoso. Se realizó un estudio retrospectivo durante el año 2017. Se trabajó con todo el universo constituido por 44 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Se determinó el nivel de cumplimiento de protocolos y se identificaron los problemas relacionados con medicamentos. Existe un predominio de género en el que corresponde al 52% de pacientes corresponde a hombres y el 48% a mujeres; la falta de cumplimiento de protocolo correspondiente a Neumonía Adquirida en la Comunidad es del 40,9%. El antibiótico más utilizado fue la Amoxicilina más Ácido clavulánico en el 34%; y por último la detección de Problemas Relacionados con la Medicación (PRM) estuvieron presentes en 29 pacientes, siendo el PRM 3 el de mayor relevancia con el 34%.

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ABSTRACT

Nowadays, the problems related to medicines are the main concern worldwide. The use of antimicrobials is that of selective toxicity, that is, the possibility of inhibiting growth or destroying germs at tolerable concentrations for the host. The objective of this research was to design a pharmacotherapeutic follow-up for the treatment of community-acquired pneumonia in adult patients at the Vicente Corral Moscoso Hospital. A retrospective study was carried out during the year 2017. The entire sample consisted of 44 patients who met the inclusion and exclusion criteria. The level of protocol compliance was determined and problems related to medications were identified. There is a predominance of gender in which corresponds to 52% of patients correspond to men and 48% to women; the lack of compliance with the protocol corresponding to Pneumonia Acquired in the Community is 40.9%. The most commonly used antibiotic was Amoxicillin Plus Clavulanic Acid in 34%; and finally, the detection of Problems Related to Medication (PRM) was present in 29 patients, with PRM 3 being the most relevant with 34%.

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ÍNDICE GENERAL

PORTADA

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DE LA AUTORA

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

ÍNDICE GENERAL

Introducción ... 1

Antecedentes de la investigación ... 1

Delimitación del problema ... 3

Objeto de investigación... 3

Campo de acción ... 3

Identificación de la línea de investigación ... 4

Objetivo general ... 4

Objetivo especifico... 4

Idea a defender ... 4

Justificación del Tema ... 4

CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ... 6

1.1 Generalidades ... 6

1.2 Definición ... 6

1.2.1 Parénquima pulmonar ... 6

1.2.2 Neumonía Adquirida en la Comunidad... 6

1.3 Etiología... 6

1.4 Manifestaciones clínicas ... 7

(10)

1.4.2. Neumonía Atípica ... 8

1.5 Diagnostico ... 8

1.5.1 Clínico: ... 8

1.5.2 Imágenes: ... 9

1.5.3 Microbiológicos ... 10

1.5.3.1 Hemocultivo ... 10

1.5.4 Laboratorio:... 10

1.6 Evaluación de la gravedad ... 10

1.7.1 Escala PSI: ... 11

1.7.2 Escala de CURB65: ... 12

1.8 Tratamiento ... 13

1.8.1 Recomendaciones actuales, según el nivel de evidencia sobre el uso racional del tratamiento antimicrobiano. ... 14

1.9 Antibioterapia ... 15

1.9.1 Clasificación y mecanismo de acción. ... 15

1.9.2 Antibióticos Betaláctamicos ... 16

1.9.2.1 Penicilinas... 17

1.9.2.2 Cefalosporinas ... 17

1.9.2.3 Inhibidores de β-lactamasas ... 18

1.9.2.4 Farmacocinética y farmacodinámica ... 18

1.9.2.5 Reacciones Adversas ... 19

1.9.3 Macrólidos ... 19

1.9.3.1 Farmacocinética y farmacodinámica ... 19

1.9.3.2 Reacciones adversas ... 20

1.9.4 Quinolonas... 20

1.9.4.1 Farmacocinética y farmacodinámica ... 20

1.9.4.2 Farmacocinética y farmacodinámica ... 21

(11)

1.10 Complicaciones y falla al tratamiento ... 21

1.11 Prevención ... 22

2. Protocolo terapéuticos ... 22

2.1 Definición ... 22

2.2.1 Protocolo terapéutico para Neumonía Adquirida en la Comunidad de acuerdo al Ministerio de Salud Pública del Ecuador ... 23

Neumonía ... 23

3. Uso racional de medicamentos ... 26

3.1 Definición ... 26

3.2 El problema del uso racional de medicamentos ... 26

3.3 Evaluación del problema del uso racional de medicamentos. ... 27

3.4 Uso racional de antibióticos ... 28

4. Seguimiento farmacoterapéutico ... 30

4.1 Definición ... 31

4.2 El Seguimiento farmacoterapéutico y el farmacéutico ... 31

4.3 Características del seguimiento farmacoterapéutico ... 32

4.4 Problemas relacionados con medicamentos ... 32

4.4.1 Definición y clasificación de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).Consenso de Granada 1998 ... 34

4.4.2 Definición y clasificación de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).Segundo Consenso de Granada 2002.19 ... 35

4.4.3 Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) Tercer Consenso de Granada. 2007. 19 ... 36

4.5 Método Dáder ... 36

4.5.1 Oferta del servicio ... 37

4.5.2 Primera entrevista ... 37

4.5.3 Estado de situación... 38

4.5.4 Fase de estudio ... 39

(12)

4.5.6 Fase de intervención ... 40

4.5.7 Resultado de la intervención ... 40

4.5.8 Nuevo estado de situación ... 41

4.6 Rol del farmacéutico ... 42

Conclusiones parciales del capítulo ... 43

CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ... 44

2.1 Caracterización del sector de la investigación... 44

2.1.1 Reseña Histórica... 44

2.2.2 Razón Social... 45

2.2 Descripción del proceso metodológico ... 45

2.2.1 Determinación del universo y la muestra ... 45

2.2.1.2 Criterios de exclusión: ... 46

2.2.2 Modalidad de la investigación ... 46

2.2.3 Tipos de investigación ... 46

2.3 Métodos teóricos ... 47

2. Método Histórico – Lógico ... 47

3. Analítico – Sintético ... 48

4. Método Dáder ... 48

2.4 Definición de las variables ... 48

Sexo: ... 48

2.5 Técnicas e instrumentos ... 49

2.6 Plan de recolección de datos ... 50

2.7 Evaluación de los resultados ... 50

Conclusiones parciales ... 56

CAPÍTULO III. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ... 57

3.1 Datos informativos ... 57

(13)

Objetivo general ... 58

Objetivos específicos ... 58

Conclusiones parciales del capítulo ... 62

CONCLUSIONES GENERALES ... 63

RECOMENDACIONES ... 64

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1

Introducción

Antecedentes de la investigación

Las infecciones comunes que en décadas pasadas eran la principal causa de mortalidad, son tratadas y curadas hoy en día de manera eficaz con el uso de antibióticos, sin embargo, las bacterias pueden adaptarse a los mismos y causar resistencia bacteriana, un problema de salud pública que creció sustancialmente en las últimas décadas. Las razones del uso irracional de antibióticos son diversas y complejas que incluyen factores internos y externos, incluidas la ubicación geográfica, demografía del paciente, disponibilidad de atención y seguimiento farmacológico al paciente (1).

Con la aparición de los antibióticos que son armas importantes para el tratamiento de muchas enfermedades, algunas de las cuales causan gran mortalidad, su uso permitió disminuir de forma notable la morbimortalidad de algunas enfermedades. Por lo contrario un primer problema que apareció con los antibióticos fue las reacciones adversas, posteriormente se suma a este la aparición de las bacterias resistentes y multiresistentes a uno o más antibióticos (2).

Las infecciones respiratorias suponen un grupo muy amplio de enfermedades de gran importancia por su altísima prevalencia. La incidencia de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en adultos se sitúa entre 5 y 10 casos por 1.000 habitantes/año, cifra que aumenta con la edad y con las comorbilidades. En la actualidad, alrededor del 40% de los pacientes con NAC son hospitalizados. La mortalidad oscila del 1 al 5%, pero es mayor entre los pacientes que han requerido hospitalización que oscila entre 5 al 14%, o ingreso en UCI del 30-50% (3).

La resistencia a antibióticos empleada en cualquier tipo de infecciones causa una morbilidad prolongada que favorece a la trasmisión de infecciones, aumentando los costos de atención hospitalaria en los sistemas de salud, al igual que el riesgo de muerte. En años recientes, la aparición de infecciones no tratables causadas por microorganismos resistentes advierte la llegada de una era pos antibiótica, donde no existirá tratamiento efectivo para combatir las enfermedades (4).

(15)

2

resistencia bacteriana, se determinó que: 82,3% fueron prescripciones inadecuadas, tanto para la duración del tratamiento como para el incumplimiento de políticas de elección y solo un 17,6% fue el correcto. Los antimicrobianos más prescriptos fueron la ceftriaxona 13% y la cefuroxima 7,7%, adicional a esto los que presentaron mayor número de cepas resistentes; fue el Staphylococcusaureus con mayor resistencia a los antibióticos, seguido en menor grado por las cepas de E coli, P. aeruginosay Staphylococcusepidermidis. Por lo que se evidenció un uso inadecuado de antibióticos por parte del personal médico y por otro lado a medida que siga aumentando el uso de estos antibióticos aumentará la demanda de la resistencia (5).

En un estudio de casos y controles realizado por Londoño y colaboradores en un Hospital de Medellín con 150 controles y 50 casos, se recolecto información del sistema de vigilancia y de las historias clínicas en el periodo 2011-2014. Se obtuvieron los siguientes resultados: de las infecciones incluidas fueron infección de sitio operatorio 58%, neumonía asociada a ventilador mecánico 21%, infección urinaria asociada a catéter 21%. Entre las bacterias estudiadas están: BLEE bacterias de espectro extendido resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Las otras bacterias incluidas en el estudio fueron S. aureus resistente a oxacilina, enterobacterias productoras de carbapenemas y P. aeruginosa, resistente a 3 clases diferentes de antibióticos. Los microorganismos aislados difieren entre los 2 grupos, siendo más frecuente la infección por P. aeruginosa(42%) en los casos y por E. coli (36,7%) en los controles. La mayor resistencia se observa para antibióticos betalactámicos (30,5%) y quinolonas (6).

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3

En un estudio realizado por Mateus y colaboradores, se recolectaron datos de diferentes laboratorios clínicos a partir de aislamientos de microorganismos de UCI, se aislaron de: secreción bronquial (47,6%), orina (21,7%), catéter (5,5%), líquido abdominal (3,8%), sangre (3,5%) y secreción de heridas (1,6%). Los antibióticos usados fueron: Ampicilina/sulbactam e imipenem en bacterias gramnegativas y ciprofloxacina y vancomicina en baterías grampositivas. Los microorganismos aislados fueron: K. pneumoniae (22%), P. aeruginosa (20%), E. coli (16%) y S. epidermis (6%). Los resultados obtenidos fueron: bacterias gramnegativas presento una alta resistencia a ampicilina/sulbactam con el 72,6%, amikacina el 51,4% y ciprofloxacina el 48,3%; y en las bacterias grampositivas se observa altos porcentajes de resistencia a compuestos que contienen anillos B-lactamicos con el 95% y a las cefalosporinas de primera generación y segunda generación con el 85,7%. Por lo que se establecieron guías para uso adecuado de antibióticos en dichas clínicas (8).

En un estudio observacional descriptivo de corte transversal prospectivo realizado por Fonseca y colaboradores en 37 niños menores a 6 años en el hospital pediátrico de Cuba con diagnóstico de enfermedad neumocócica invasiva en el periodo 2014-2016, se realizó el aislamiento mediante hemocultivos (30 pacientes), cultivo de líquido cefaloraquideo (3 pacientes) y liquido pleural(3 pacientes), de acuerdo al uso de las historias clínicas y al resultado de los cultivos de los neumococos aislados presentó los siguientes resultados: se identificaron un total de 9 serotipos diferentes de S. pneumoniae, además existió mayor resistencia al azitromicina (48%), sulfaprim (51%), tetraciclina (32%) y oxicilina(51%) y solo hubo sensibilidad a la vancomicina (94%) y cloranfenicol (91%), siendo la enfermedad neumocócica invasiva una de las principales causas de ingreso a dicho hospital ya que normalmente los niños son previamente automedicados por antibióticos (9).

Delimitación del problema

Nivel de cumplimiento del protocolo terapéutico del Ministerio de Salud Pública para Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes adultos del Hospital Regional Docente Vicente Corral Moscoso?

Objeto de investigación

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Campo de acción

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4

Identificación de la línea de investigación

Farmacología y Gestión Farmacéutica

Objetivo general

Diseñar un seguimiento fármaco terapéutico para el tratamiento de Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes adultos en el área de Medicina interna en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca para el cumplimiento de protocolos.

Objetivo especifico

1. Fundamentar científicamente Neumonía Adquirida en la Comunidad, protocolos terapéuticos, seguimiento farmacoterapéutico y uso racional de medicamentos.

2. Identificar cumplimiento de Protocolos Terapéuticos utilizados para el tratamiento de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca.

3. Identificar problemas relacionados con medicamentos en el tratamiento de Neumonía Adquirida en la comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca.

4. Seleccionar los elementos técnicos científicos para la elaboración del diseño de seguimiento farmacoterapéutico en pacientes adultos con Neumonía Adquirida en la Comunidad que permitirán el cumplimiento de protocolos terapéuticos.

Idea a defender

Mediante el diseño de un seguimiento farmacoterapéutico en pacientes adultos con Neumonía Adquirida en la Comunidad de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, mejorará el cumplimiento de Protocolo Terapéutico del Neumonía Adquirida en la Comunidad del Ministerio de Salud Pública.

Justificación del Tema

La presente investigación al ser la primera vez que se realiza en el hospital, aportará con conocimientos científicos actualizados, acerca de Neumonía Adquirida en la

Comunidad, protocolos de antibióticos actualizados y su seguimiento

(18)

5

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6

CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO

1.1 Generalidades

Las infecciones respiratorias Agudas (IRA) constituyen un grupo complejo y heterogéneo de enfermedades ocasionada por un gran número de agentes causales que afectan en cualquier punto de las vías respiratorias. Por sus elevados y devastadores efectos son las responsables de la tercera parte de los fallecimientos de los niños menores a 5 años, lo cual constituye un importante indicador de estándar general en la atención de salud; en especial la neumonía que sigue cobrando vidas en la actualidad, sobre todo en países subdesarrollados donde es responsable del 20% del total de fallecidos, lo que trae consigo gastos económicos importantes a nivel salud (10).

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las principales causas de hospitalización y mortalidad en el mundo, esta puede ser causada por un gran número de gérmenes y el tratamiento de antibiótico inicial es de forma empírica de acuerdo a las características y factores del paciente (11).

1.2 Definición

1.2.1 Parénquima pulmonar

El Parénquima pulmonar es una parte de los pulmones que está dividido en varios lóbulos y segmentos, además comprende gran parte del tejido alveolar conocido también como tejido pulmonar, en el que comprende: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, bronquiolos terminales y los tejidos de conexión. Su función principal es realizar un correcto intercambio gaseoso (12).

1.2.2 Neumonía Adquirida en la Comunidad

La neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar con una duración inferior a 14 días, que produce tos, fiebre y dificultad respiratoria con presencia de infiltrados pulmonares agudos en la radiografía de tórax(13)

1.3 Etiología

(20)

7

como el Mycoplasma pneumoniae que afecta normalmente a pacientes jóvenes y la frecuencia de su hallazgo puede depender si el estudio se realizó en años epidémicos. En las personas mayores a 65 años con ciertas comorbilidades (EPOC, tabaquismo, fibrosis quística, edema pulmonar, esplenectomía, inmunodepresión, tratamiento con corticoides, accidente cerebro vascular, consumo excesivo de alcohol) es más frecuente la infección por Haemophilusinfluenzae.

Por lo tanto, no existe una característica o signo clínico que puede deducir con suficiente fiabilidad una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras patologías de infecciones de vías respiratorias (14).

Debido a que existe diversos patógenos que causan NAC, son de gran importancia los antecedentes personales, familiares, costumbres, contacto y enfermedades coexistentes. En el siguiente cuadro son consideradas las siguientes condiciones para pensar en el probable patógeno (2):

CONDICIÓN PATÓGENOS A CONSIDERAR

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, Anaerobios, Bacilo

gramnegativo aerobio (BGNA), Mycobacterium tuberculosis (TBC)

EPOC y/o Tabaquismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumofila

Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae

Staphylococcus aureus

Residente de centros geriátricos S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,

Anaerobios, Chlamydia pneumoniae

Infección VIH S. pneumoniae, H. influenzae, TBC

Epidemia de influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.

influenzae

Viajes a zona endémica de micosis Coccidioides inmitis, Paracoccidioides

brasiliensis, H. capsulatum

Tratamiento de antibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa

1.4 Manifestaciones clínicas

(21)

8

manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria local y sistémica a la infección y de las complicaciones asociadas.

- Entre síntomas generales esta fiebre, malestar, escalofríos, mialgias, cefalea y cianosis. - En cuanto al compromiso del sistema respiratorio esta tos, dificultad respiratoria, presencia de expectoración ya sea purulenta o hemoptica, dolor a nivel torácico y anomalías a la auscultación pulmonar.

- Si está asociada a complicaciones puede existir falla respiratoria, sepsis y choque séptico, signos de derrame pleural e infección extrapulmonar (15)

Por otro lado se aproxima a la etiología de la neumonía a partir de sus características epidemiológicas y radiológicas se pueden diferenciar 2 grupos:

1.4.1 Neumonía Típica

Consiste en la presentación de un cuadro agudo con fiebre alta, escalofríos, dolor torácico de tipo pleural y tos productiva con esputo purulento. En la auscultación pulmonar se detectan crepitantes y existe condensación en los espacios aéreos (soplo tubárico). En la radiografía de tórax existe una condensación homogénea y bien delimitada que suele afectar a un lóbulo/patrón alveolar. Suele presentar leucocitos con neutrofilia. Entre los microorganismos que causan este síndrome el más característico y frecuente es S. pneumoniae. En la actualidad, L. pneumophila se incluye mejor en el síndrome típico (16).

1.4.2. Neumonía Atípica

Se caracteriza por un comienzo lento de síntomas, con fiebre menos alta sin escalofríos, malestar general, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca y en ocasiones dificultad respiratoria. En un 50% de los casos la exploración es normal. La auscultación pulmonar suele ser normal, acompañada en ocasiones de espasticidad. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado intersticial o infiltrados múltiples. La leucocitosis es menor y puede no manifestarse. Es la forma de presentación habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti y virus (16).

1.5 Diagnostico

1.5.1 Clínico:

(22)

9

proximidad a la pared costal. Se ha demostrado que no existe ningún signo o síntoma que en forma aislada permita predecir o descartar la existencia de neumonía.

Hay algunos factores clínicos-epidemiológicos que pueden ser útiles considerar

en la etiología de la neumonía:

Staphylococcus aureus

es más frecuente enlos diabéticos y después de

episodios de influenza.

Klebsiella

y los anaerobios son más frecuentes en los alcohólicos.

Mycoplasma

se presenta con frecuencia en brotes familiares, el contacto

con aves puede orientar a la presencia de

Chlamydophila

(17).

El estudio de NAC debe enfocarse en establecer el diagnóstico, la gravedad de la NAC, identificación del agente causal e inicio oportuno del tratamiento siempre apegados a las guías de prácticas clínicas internacionales, la valoración inicial, con base a sus signos vitales y síntomas respiratorios (disnea, dolor torácico, sibilancias, cianosis o hemoptisis, se considera una urgencia adicional investigar si tiene síntomas sugestivos de enfermedad similar a la influenza como fiebre mayor a 38.5°C inicio súbito (ultimas 48H) junto a cefalea, mialgias artralgia, tos, rrinorrea, síntomas grastrointestinales malestar general y datos de deshidratación, además reconocer

antecedentes (comorbilidades) inmunosupresión, diabetes, enfermedades

cardiovasculares, obesidad, enfermedades pulmonares(16).

Su diagnóstico clínico es fundamental, aunque para su confirmación se requiere de la radiografía de tórax.

Además se debe evaluar síntomas como la taquipnea que es sensible y específico, pero en estadios tempranos puede tener menos valor al no estar siempre presente. Otro de los signos para orientar el diagnóstico es el uso de músculos accesorios (retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares) y la auscultación patológica como crepitantes o hipoventilación (18)

(23)

10

1.5.3 Microbiológicos: los exámenes microbiológicos permiten identificar al agente

causal de la neumonía y a los patrones de sensibilidad de antibióticos, lo que reduce el espectro de acción de fármacos, los costos, el riego de reacciones adversas y por ende la resistencia bacteriana. Estos estudios deben ser orientados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo y la respuesta al tratamiento empírico (19).

1.5.3.1 Hemocultivo

Los hemocultivos en la NAC solo son positivos en un pequeño porcentaje y no siempre condicionan la modificación del tratamiento inicial. La positividad de los resultados, así como la probabilidad de introducir cambios en el tratamiento dependiendo de los resultados se incrementan con la gravedad medida. Debido al escaso impacto clínico de los resultados del hemocultivo en pacientes con NAC no seleccionados, parece razonable limitar esta prueba a aquellos casos más graves en los que la probabilidad de mostrar un resultado positivo es superior, así como en los que la probabilidad de obtener un patógeno no cubierto adecuadamente por el tratamiento empírico sea superior (20).

1.5.4 Laboratorio: Dentro de los análisis clínicos se debe realizar medición de

saturación de oxígeno, biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, urea, glucosa, electrolitos y perfil hepático. En aquellos pacientes que requieren el ingreso a unidad de cuidados intensivos es necesario medir los niveles de gases arteriales (17).

1.6 Evaluación de la gravedad

Es importante tener en cuenta ciertos criterios para avaluar la gravedad de la neumonía, sobre todo es de gran importancia el criterio clínico del médico tratante, por lo que se debe considerar lo siguiente:

• En neumonías sin criterios de gravedad, ni riesgo de gérmenes atípicos, se

realizará radiografía de tórax (postero-anterior y lateral), hemograma y bioquímica completa.

• En neumonías sin criterios de gravedad con riesgo de etiología no habitual, se

debe realizar dos hemocultivos, tinción de Gram (más importante) y cultivo de esputo.

• En caso de neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual, además de

(24)

11

estudio serológico (en especial para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, y virus respiratorios). Si existe derrame pleural significativo debe realizarse coloración Gram y cultivo de líquido pleural.

• En la neumonía grave con riesgo de etiología no habitual, además de lo

descrito en el grupo anterior, se debe realizar cultivo de esputo para Legionella y detección del antígeno en orina y tinción de Zielh-Nielsen (2).

En las neumonías de presentación inicial muy grave, además del protocolo descrito para el grupo anterior, es recomendable la realización de una fibrobroncoscopía con cepillado bronquial protegido en pacientes intubados y punción transtorácica en los no intubados.

La evolución de un paciente con neumonía puede variar desde un cuadro infeccioso de bajo riesgo hasta una extrema gravedad de riesgo vital. Por lo general un adulto inmunocompetente sin comorbilidad, ni criterios de gravedad manejados en el ámbito ambulatorio tiene letalidad menor al 2%, en comparación con pacientes con comorbilidades y factores de riesgo específicos se eleva del 5 al 15%, y para pacientes que ingresan con NAC grave admitidos en cuidados intensivos su letalidad aumenta del 20 al 50%(19).

Sin embargo el uso y juicio clínico para evaluar la gravedad de NAC depende de la experiencia del médico responsable, además que se desarrollaron escalas pronosticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo, así tenemos la escala PneumoniaSeverityIndex (PSI) y el CURB65.

(25)

12

1.7.2 Escala de CURB65: En esta escala se valora:

Confusión Estado mental confuso

Urea Aumento mayor a 30 mg/dl

Frecuencia respiratoria Mayor a 30 por minuto

Presión Arterial Presión Arterial baja (sistólica menos de 90 y/o diastólica menos de 60)

Edad Mayor a 65 años

El cálculo de la puntuación final se realiza sumando un punto por cada variable presente, con un rango de 0 a 5 puntos. Esta escala los clasifica en 3 grupos, de 0 a 1 bajo riesgo, 2 riesgo intermedio y 3 a 5 alto riesgo. Se recomienda ingreso hospitalario cuando la calificación es mayor a 1 sobre todo si el paciente presenta hipoxemia.

Una vez establecida la gravedad del paciente se decidirá si requiere cuidados ambulatorios o si el paciente ingresa a cuidados intensivos (21).

1.7.3 Criterios de ingreso en UCI

Siempre que se cumpla cualquiera de las tres premisas que se describen a continuación, deberá considerarse la posibilidad de ingreso en UCI y la decisión final será consensuada con el médico especialista en Medicina Intensiva.

Uno de dos criterios mayores

• Necesidad de ventilación mecánica

• Shock séptico.

Dos de tres criterios menores:

• Presión arterial sistólica menor o igual a 90 mmHg.

• Compromiso pulmonar multilobar

• PaO2/FiO2 < 250.

Dos de los cuatro criterios siguientes (según la Sociedad Torácica Inglesa):

• Frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 por minuto

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13 • BUN mayor de 19,1 mg/dL; -

• Disminución del nivel de conciencia (2).

1.8 Tratamiento

Al abordar el tratamiento para pacientes con NAC, es fundamental considerar los siguientes elementos: la gravedad de la enfermedad, la presencia o ausencia de comorbilidades y la necesidad de hospitalización o ingreso a cuidados intensivos.

El tratamiento con antibiótico de la neumonía grave debe iniciarse en las primeras 4 a 6 horas de su ingreso y normalmente se aplica de manera empírica para disminuir la probabilidad de muerte y la estancia hospitalaria. Es más fácil la aplicación del tratamiento una vez que se obtiene el agente etiológico ya que el tratamiento se dirige específicamente a la sensibilidad del microorganismo.

En la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a los pacientes con neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo:

Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo ambulatorio. Tratamiento: Amoxicilina, Claritromicina o Levofloxacina. Alternativa: Azitromicina

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo ambulatorio. Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico, Cefuroxima o Levofloxacina.

Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala de cuidados generales. Tratamiento: Ceftriaxona o Cefotaxima, asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos.

Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en la UCI. Tratamiento: Ceftriaxona o Cefotaxima asociado a Eritromicina, Levofloxacina. Se recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por P. aeruginosa, Legionellaspp y en el absceso pulmonar. En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos y/o serología positiva para Mycoplasma, Chlamydophila o Legionellaspp, se recomienda agregar: Eritromicina o Claritromicina, o Azitromicina (19).

(27)

14

Para la suspensión, modificación o duración del tratamiento antibiótico debe adecuarse a los criterios clínicos para determinar el alta hospitalaria como son signos vitales estables más de 24 horas, saturación de oxigeno mayor a 90%, tolerancia a vía oral y que el paciente puede mantener una adecuad nutrición e hidratación (19).

1.8.1 Recomendaciones actuales, según el nivel de evidencia sobre el uso racional del tratamiento antimicrobiano.

Streptococcus pneumoniae (Neumococo).- Cefotaxima o ceftriaxona son los agentes preferidos por vía parenteral para el tratamiento de la neumonía neumocócica sin meningitis. La amoxicilina es el antibiótico de elección para el tratamiento oral que se asocien a cepas sensibles de neumococo. La terapia empírica inicial, previa a la disponibilidad de los cultivos en un paciente suficientemente enfermo como para ser hospitalizado, puede ser basada en combinación de un agente beta-lactámico más un macrólido o una quinolona respiratoria sola. Si además el paciente reúne criterios de admisión en UCI y si no existe riesgo de infección por Pseudomonas, debería considerarse una combinación de un beta-lactámico más un macrólido o una quinolona respiratoria. Una vez que los datos de cultivo están disponibles y se comprueba que el paciente presenta neumonía neumocócica más bacteriemia (sin evidencia de coinfección con otro patógeno) el tratamiento dependerá del reporte de sensibilidad antimicrobiana.

Si el germen aislado es sensible a penicilina, puede utilizarse un solo agente betalactamico, si por lo contrario es resistente a la penicilina puede utilizarse una ceftrioxona o una quinolona respiratoria (2).

Si la infección es por Pseudomonas y alergia a beta-lactámicos Una fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina

Legionella El tratamiento para la Enfermedad de los Legionarios es apropiado cuando existe evidencia epidemiológica de esta enfermedad, a pesar de pruebas diagnósticas negativas. El tratamiento adecuado en pacientes hospitalizados es azitromicina o una fluoroquinolona (moxifloxacina, levofloxacina). Para pacientes que no requieren hospitalización, los antibióticos de elección incluyen la eritromicina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina o una fluoroquinolona). El tratamiento debería ser iniciado tan rápido como sea posible.

(28)

15

agentes oseltamivir o zanamivir. El uso de estos medicamentos no es recomendable para casos de Influenza no complicada con una duración de síntomas < a 48 horas, pero pueden usarse para reducir la diseminación viral en pacientes hospitalizados o con neumonía asociada a Influenza (2).

1.9 Antibioterapia

Los antibióticos son sustancias antimicrobianas producidas por diversas especies de microorganismos, ya sean bacterias, hongos y actinomicetos, que impiden el crecimiento de otros microorganismos. Sin embargo, por costumbre este término abarca también a los antibióticos sintéticos como las sulfonamidas y quinolonas. Los antibióticos se diferencian en cuanto a sus propiedades físicas, químicas y farmacológicas, su espectro antimicrobiano y su mecanismo de acción. Debido a los conocimientos sobre los mecanismos moleculares de la multiplicación de las bacterias es posible elaborar de manera racional compuestos que interfieren con esta función (22).

1.9.1 Clasificación y mecanismo de acción.

Los antibióticos se clasifican en base a su estructura química y mecanismo de acción de la manera siguiente:

• Sustancias que inhiben la síntesis de las paredes celulares bacterianas, como lactámicos β (p. ej., penicilinas, cefalosporinas y carbapenem) y otros medicamentos como vancomicina y bacitracina; 2) sustancias que actúan directamente en la membrana celular del microorganismo, aumentando la permeabilidad y provocando la salida de compuestos intracelulares, como detergentes del tipo de la polimixina; antimicóticos de tipo polieno (p. ej., nistatina y anfotericina B) que se adhieren a los esteroles de la pared celular.

• Sustancias que alteran la función de las subunidades ribosómicas 30S o 50S

para inhibir en forma reversible la síntesis de proteínas, que suelen ser bacteriostáticos (p. ej., cloranfenicol, tetraciclinas, eritromicina, clindamicina, estreptograminas y linezólido)

• Sustancias que se adhieren a la subunidad ribosómica 30S y alteran la síntesis

(29)

16

• Sustancias que modifican el metabolismo del ácido nucleico bacteriano, como

rifamicinas (p. ej., rifampicina y rifabutina), que inhiben a la polimerasa de RNA y las quinolonas, que inhiben las topoisomerasas.

• Las antimetabolitos, como trimetoprim y las sulfonamidas, que bloquean a

ciertas enzimas esenciales del metabolismo del folato. Existen varias clases de antivíricos como: 1) análogos de los ácidos nucleicos, como aciclovir o ganciclovir, que inhiben en forma selectiva a la polimerasa del DNA vírico y zidovudina o lamivudina, que inhiben a la transcriptasa inversa del VIH; 2) inhibidores de la transcriptasa inversa de VIH que no son nucleósidos como nevirapina o efavirenz; 3) inhibidores de otras enzimas víricas esenciales, por ejemplo, inhibidores de la proteasa de VIH o neuraminidasa de la influenza (22).

Para el tratamiento de neumonías se utilizan los antibióticos:

• Antibióticos Betaláctamicos

• Macrólidos

• Quinolonas

1.9.2 Antibióticos Betaláctamicos

Su nombre se deriva por la existencia de un anillo β-lactámico en todos sus derivados; son el grupo más amplio de antibióticos y los más usados en clínica por los siguientes factores:

• Su potente acción bacteriana, de carácter bactericida.

• El amplio espectro alcanzado por muchos derivados.

• La existencia de formulaciones que resisten la inactivación enzimática causada

por las bacterias, y de inhibidores enzimáticos con o sin actividad bacteriana propia.

• Sus características farmacocinéticas: buena absorción oral y buena difusión

tisular.

• Escasa presencia de efectos adversos.

(30)

17 • Penicilinas

• Cefalosporina

• Inhibidores β-lactamasas

1.9.2.1 Penicilinas

Se clasifican en:

• Penicilinas de espectro estrecho:

• Penicilina G

• Oxacilina

Penicilinas de espectro amplio: Aminopenicilinas

• Ampicilina

• Amoxicilina

En el caso de las aminopenicilinas se denomina así porque en su cadena lateral posee un grupo amino, con este derivado se consiguió ampliar el espectro de las penicilinas hacia algunas bacterias gramnegativas (Escherichiacoliy Haemophilusinfluenzae) (24).

1.9.2.2 Cefalosporinas

En este grupo de antibióticos el carbono es la base de todos sus derivados, siendo el ácido amino cefalosporínico el principal componente y a partir de este se modifica sus cadenas laterales, dando lugar a 4 generaciones de cefalosporina que son:

1. De primera generación: activas frente a cocos positivos (estreptococos y estafilococos), algunos gramnegativos (E. coli, Klebsiella pneumoniae), pero su actividad frente a H. influenzae es escasa.

2. De segunda generación: la mayor parte se administran por via parenteral, aunque también se administran por vía oral. En el caso de la cefuroxima se adminstravia oral y parenteral (23)

(31)

18

alcanzan en sangre y Líquido cefalorraquídeo son el tratamiento empíricos de elección para meningitis bacteriana, infecciones gonocócicas y neumonías intrahospitalarias que no son producidas por pseudomonas; el segundo es la ceftazidima que es de amplio espectro y actividad antipseudomonica muy útil para gérmenes multirresistentes.

4. De cuarta generación: es el cefepime que posee mayor actividad que los de primera generación frente a cocos grampositivos y mayor actividad frente a enterobacterias y pseudomonas que los de tercera generación (23)

1.9.2.3 Inhibidores de β-lactamasas

Son compuestos de estructura química similar a la β-lactámicos, por lo que se comportan de forma competitiva con los mismos, mediados por plásmidos o por cromosomas. Estos fármacos carecen de actividad antibacteriana, pero al combinarse con los β-lactámicos potencian su actividad es así que se asocian amoxicilina más ácido clavulánico y ampicilina más sulbactam

La acción bacteriana de los β-lactámicos es principalmente la inhibición de las etapas finales de la síntesis del péptido glucano o mureína que es un polímero esencial de la pared de casi todas las bacterias.

1.9.2.4 Farmacocinética y farmacodinámica

La administración de los β-lactámicos es por vía parenteral pero su absorción por via oral es bien tolerada.

En la distribución de los β-lactámicos existe una diferencia entre uno y otro ya que todo depende del porcentaje de unión a proteínas; en el caso de las aminopenicilinas el porcentaje de unión es del 20% con una semivida de 60 a 75 minutos. Todos los β-lactámicos atraviesan la barrera hematoencefálica, pero causan baja toxicidad, por lo que son antibióticos de elección para el tratamiento de infecciones en el embarazo.

(32)

19

1.9.2.5 Reacciones Adversas

Para las penicilinas la principal reacción adversa es la hipersensilididad de aparición inmediata (2 a 30 minutos), acelerada (1 a 72 horas), o tardías (> 72 horas). Además puede presentar molestias gastrointestinales, aumento reversible de las transaminasas por la oxacilina, alteraciones hematológicas como anemia, neutropenia y alteraciones de la función de plaquetas.

En cuanto a las cefalosporina sus reacciones adversas sosnsimilas a las penicilinas, produce hipersensibilidad, nefrotoxicidad si estas asociadas con loa aminoglucosidos, reacciones hematológicas como anemia, hemorragias por alteraciones del factor de coagulación, el efecto antabus al combinarla con alcohol y sindromede bilis espesa con la ceftriaxona que se concentra en la bilis.

1.9.3 Macrólidos

Son un grupo de antibióticos que se caracterizan por la existencia de un anillo lactónico macrocíclico a los que se une diversos desoxiazucares. Su mecanismo de acción es inhibir la síntesis de proteínas de las bacterias al unirse al sitio P en la unidad 50S del ribosoma bacteriano. Son bacteriostáticos.

Su actividad bacteriana es de gran potencial en la mayor parte de los cocos gram positivos, muchas bacterias anaerobias, principalmente los que se alojan en la flora de la boca, y algunos bacilos grampositivos. Gracias a la mayor sensibilidad que presenta los estrepcocos (Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae), ante este grupo de antibióticos, son los fármacos de elección en infecciones por bacterias en pacientes alérgicos a la penicilina.

1.9.3.1 Farmacocinética y farmacodinámica

La biodisponibilidad de la azitromicina y claritromicina es casi 2 veces mayor a la eritromicina. La presencia de alimentos en el estómago para la absorción es variable ya que, la azitromicina en presencia de estómago lleno disminuye su absorción hasta un 50%; mientras que la claritromicina mejora su absorción; lo que está relacionado que hay mayor estabilidad en medio acido.

(33)

20

Los macrólidos son metabolizados por enzimas del sistema hepático citocromo P-450. Para su eliminación en el caso de la azitromicina la mayor parte del fármaco es eliminado por la bilis, mientras que la claritromicina su eliminación se produce por proceso hepático (78%) y el resto por excreción renal. La azitromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a Helicobacter pylori (24)

1.9.3.2 Reacciones adversas

Los macrólidos producen escasa toxicidad, en el caso de la azitromicina y claritromicina los principales molestias son gastrointestinales; en el caso de la eritromicina aplicada por vía intravenosa produce flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes en paciente ancianos produce hepatotoxicidad y ototoxicidad.

1.9.4 Quinolonas

Son un grupo de antibióticos obtenidos a partir de la síntesis de cloroquina como el ácido nalidixico, posteriormente se dio la síntesis del norfloxacino y otros numerosos compuestos. Todos ellos se caracterizan por poseer un amplio espectro que abarca bacterias grampositivas, gramnegativos y micobacterias, además que esta dotados de propiedades farmacológicas que son de gran utilidad para infecciones sistémicas

Su mecanismos de acción se basa en la penetración de la bacteria a través de las porinas, sin dañar su pared celular, una vez adentro de la célula, actúa inhibiendo la enzima de transcripción, la ADN-girasa que es la responsable de bandas de ADN. Además las quinolonas en concentraciones mayores a las necesarias.

1.9.4.1 Farmacocinética y farmacodinámica

Su actividad bacteriana es bactericida y la duración del efectos postantibiotico para las quinolonas varía entre 1 a 2 horas, aumentando su concentración plasmática y el tiempo de exposición a estos antibióticos.

Existen quinolonas de diferentes generaciones:

Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.

Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino.

Tercera generación: levofloxacino.

(34)

21

1.9.4.2 Farmacocinética y farmacodinámica

El grupo de quinolonas de primera generación se caracterizan por presentar una buena absorción tras su administración oral, su biodisponibilidad oscila entre el 50% a 80%, al igual que las fluorquinolonas se absorben bien, pero existen ciertas diferencias entre ellas en cuando a su velocidad de absorción y al porcentaje de dosis absorbida. En la absorción del levofloxacino es totalmente completa siendo las concentraciones plasmáticas de administración oral similares a las de administración intravenosa. La absorción oral interfiere con las sales de aluminio porlo que se debe administrar a tiempos diferentes. Las fluorquinolonas tiene un escasos porcentaje de unión a proteínas, bajo grado de ionización y elevada solubilidad en el agua, lo que favorece su transporte al medio extravascular alcanzado concentraciones superiores a las plasmáticas en muchos tejidos como mucosa bronquial y gástrica, riñón, pulmón, y liquido sinovial. Las fluorquinolonas atraviesa la placenta y se concentran el líquido amniótico, también se elimina por la leche materna,porlo que se debe evitar durante la lactancia.

Su metabolismo es variable, en el caso de ofloxaciono se elimina sinmodificarse por la orina; por otro lado la ciprofloxacino se metaboliza tanto en el hígado como el riñon. En el hígado, la biotransformación se realiza por reacciones de oxidación en las que intervienen enzimas del sistema citocromo P-450. La semivida de eliminación es variable, oscilando para lasfluorquinolonas entre 4 y 14 horas; para el ciprofloxacino, el ofloxacino, el norfloxacino y el enoxacino es de 5-7 horas, mientras que para el pefloxacino alcanza unas 12 horas aproximadamente. En el caso de insuficiencia renal prolonga la semivida de las fluorquinolonas, por lo que es necesario reducir la dosis o ampliar el intervalo de administración.

1.9.4.3 Reacciones adversas

Las reacciones adversas más frecuentes son malestares gastrintestinales como nausea, vómito y diarrea; efectos sobre el sistema nervioso central como insomnio, cefalea yalucinaciones. También puede provocar reacciones de alergia como prurito, urticaria y fotosensibilidad. A nivel hemático puede producir leucopenia, eosinofilia o trombocitopenia.

1.10 Complicaciones y falla al tratamiento

(35)

22

microbiológica, además es conveniente realizar un nuevo estudio radiográfico, hemograma y química sanguínea. Normalmente se estima que la falla del tratamiento se da entre un 10 y 25% de los casos. Para la realización de estudios especiales como fibrobroncoscopia, toracocentesis y pruebas serológicas, se individualizará en cada caso y la decisión de otros estudios de extensión se determinará por el especialista. La falla al tratamiento puede deberse a diagnóstico incorrecto, antibiótico y dosis inadecuada, tiempo insuficiente de tratamiento, infección grave y complicaciones locales o a distancia y cobertura antibiótica insuficiente. Las complicaciones locales más frecuentes son: derrame pleural, empiema, absceso pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (19).

1.11 Prevención

Como medidas de prevención para Neumonía Adquirida en la comunidad se basa principalmente en eliminar o reducir los factores de riesgo al máximo, que está a cargo del personal de salud que es el responsable de concientizar a la población en general a la importancia de instruir sobre:

• Controles periódicos en el embarazo.

• Estimular la lactancia materna

• Educar sobre la contaminación domiciliaria.

• Asegurar esquemas de vacunas completas en todos los pacientes siendo este

sin lugar a duda una de las armas poderosas para prevención de la NAC. Los agentes etiológicos para los que hay vacunas disponibles son S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y el virus de la gripe (25).

2. Protocolo terapéuticos

2.1 Definición

(36)

23

Los mejores servicios de salud y hospitales del mundo se caracterizan por tener sus conductas terapéuticas completamente estandarizadas por lo que esgran importancia racionalizar y normalizar la prescripción de medicamentos, mediante guias y protocolos que constituyen el método más simple y efectivo para mejorar la calidad de la terapéutica y para disminuir los gastos de medicamentos (26).

2.2.1 Protocolo terapéutico para Neumonía Adquirida en la Comunidad de

acuerdo al Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Neumonía

Codificación CIE 10

J12.9 neumonía viral, no especificada

J13.X neumonía debida a Streptococcus pneumoniae

J14.X neumonía debida a Haemophilusinfluenzae

J15. 9 neumonía bacteriana, no especificada

Problema: Es una infección bacteriana que afecta un segmento de un lóbulo pulmonar o un pulmón completo, que ocurre en un paciente alejado durante los últimos 15 días de cualquier servicio de salud. Entre las bacterias más frecuentes tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydea pneumoniae. Menor incidencia de virus y otras bacterias. En niños debe considerarse el factor etiológico según la edad. Recién nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses a 5 años: Haemophilusinfluenzae, neumococo, estafilococo; en mayores de 5 años: neumococo (26).

Objetivos terapéuticos:

a) Eliminar el agente causal.

b) Proveer alivio sintomático.

(37)

24 Selección del medicamento de elección

“Principios activos

Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3

Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3

Amoxicilina +

ácidoclavulánico

+++ +++ +++ 1-2-3

Medicamentos de elección

Principio activo: Amoxicilina

Presentación: Cápsulas que contiene la forma farmacéutica solido oral 500 mg, suspensión oral 500 mg/5 ml.

Posología: En adultos 500 mg por via oral cada ocho horas. En lactantes y niños hasta 20 kg de peso, 50 mg/kg de peso, divididos en tres dosis diarias. Duración: Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad; generalmente 7 días.

Instrucciones: Con la administración del antibiótico es importante implementar medidas para la recuperación del paciente: control de la fiebre, alimentación, hidratación, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control periódico. El uso indiscriminado de antibióticos puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana (26).

Precauciones: Para administración parenteral se emplea ampicilina. El principio activo mantiene su actividad hasta ocho horas después de reconstituida en solución salina al 0.9% a 25° C, hasta 24 horas a 5° C y hasta una hora después de reconstituida en solución dextrosa, a temperaturas inferiores a 25° C. La solución oral reconstituida puede conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alérgicos a la penicilina. Administrar con cuidado en la mononucleosis infecciosa.

(38)

25 Medicamentos de segunda elección:

Azitromicina. Presentación farmacéutica solido orales tabletas de 500 mg en presentación, polvo para suspensión oral 200 mg/5 ml.

Posología en adultos 1 tableta una vez al día vía oral, durante tres días; en niños mayores de 28 días 10 mg/ kg/día, una sola dosis diaria, vía oral durante 3 días.

Amoxicilina + ácido clavulánico. - Presentación farmacéutica cápsulas 500 mg (amoxicilina); suspensión 125 mg (amoxicilina) /5 mL, posología en adultos 500 mg cada ocho horas, lactantes y niños 40 mg/kg de peso, hasta 20 kg de peso, dividida en tres dosis diarias. Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad, generalmente 7 días (26).

Observaciones:

• En niños se debe comenzar la administración de antibióticos en forma

ambulatoria, cuando presenta tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Es obligatoria la hospitalización cuando adicionalmente presenta signos de peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomita todo lo que ingiere, presenta convulsiones, obnubilación, mal estado general, aún en ausencia de pruebas auxiliares de confirmación radiológica o bacteriana. En niños, la determinación de patógenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia práctica, puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es reducida o contaminada por flora bacteriana oral. Se recomienda la detección de patógenos en hemocultivos y/o líquido pleural (26).

• El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de

los 50 años de edad, en recién nacidos, lactantes, EPOC, inmunosupresión o tabaquismo.

• En recién nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por vía

parenteral.

• Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalización deben ser

(39)

26

3. Uso racional de medicamentos

Al aplicar de forma sistémica el uso racional de medicamentos a nivel de los sistemas de salud tanto públicos como privados, se logra grandes beneficios ya sean individuales y colectivos, lo que permite optimizar los resultados farmacoterapéuticos, adicional a la contención de la resistencia bacteriana, disminución de efectos adversos, por lo tanto existirá una mejora en la calidad de vida del paciente y una reducción de gastos asociados a medicamentos.

El número de medicamentos ha incrementado considerablemente en el mercado farmacéutico, lo que implica considerables desafíos para las autoridades en el control y el uso racional de los mismos (27).

3.1 Definición

La OMS define al uso racional de medicamentos cuando “los pacientes reciban fármacos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un período adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad” (28).

3.2 El problema del uso racional de medicamentos

Se estima a nivel mundial que el 50% de los medicamentos son prescriptos, dispensados y/o se venden de forma inapropiada y la mitad de todos los pacientes no toman la medicación correctamente. Al mismo tiempo los dos tercios de las ventas de antibióticos se venden sin receta médica, por lo que el uso inadecuado de medicamentos no solo resulta casi generalizado, si no que implica altos costos y resulta perjudicial para el paciente y la población en general (29).

Existen algunos tipos frecuentes de uso irracional de medicamentos como son:

• Pacientes que usan varios medicamentos a la vez.

• Uso inadecuado de antibióticos normalmente a dosis incorrectas y para uso de

enfermedades que no son de origen bacteriano.

• Una inadecuada prescripción de medicamentos en dosis y periodos

subóptimos, no basadas en las guía de práctica clínica.

• Automedicación y la autoprescripción inadecuada de fármacos que requieren

(40)

27

• La prescripción y la dispensación de medicamentos sin eficacia terapéutica

comprobada o con una inadmisible relación riesgo/beneficio.

El uso irracional de medicamentos alcanza su máximo rango en el uso irracional de antibióticos que según datos produce un impacto de aproximadamente de 4000 a 5000 millones de dólares en Estados Unidos y 9000 millones de euros en Europa.

Además, se identifican otros problemas vinculados en el uso racional de medicamentos en los que incluye:

• Falta de respeto a la utilidad y al uso de la lista de medicamentos

esenciales.

• Prescripción y dispensación inadecuada

• Incremento de la automedicación.

• Usos de medicamentos no apegados a los perfiles epidemiológicos o a las

guías de práctica clínica.

Los factores señalados repercuten con gran responsabilidad al personal de salud público, lo que genera un mal uso de los recursos, desigualdad al acceso de medicamentos y un efecto negativo sobre la calidad prestación de servicios en la salud (27).

Finalmente el excesivo uso irracional de medicamentos puede ocasionar una alta demanda de pacientes y reducir el índice de consultas debido a la escasez de medicamentos y por ende la pérdida de confianza del paciente en el sistema sanitario de salud (30).

3.3 Evaluación del problema del uso racional de medicamentos.

(41)

28

Se puede aplicar varios métodos para determinar el tipo y el grado de uso racional de medicamentos en los que se puede utilizar: datos de consumo de medicamentos para identificar cuáles son los medicamentos caros y de menor eficacia, o para compara el consumo real con el esperado. Además, se puede utilizar la Clasificación Anatómica Terapéutica (ATC) o la Dosis Diaria Definida (DDD) para comparar el consumo de medicamentos en diferentes instituciones, regiones y países (30).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone 12 medidas clave para promover el uso más racional de medicamentos:

• Crear organismos nacionales multidisciplinarios para coordinar las políticas

sobre el uso racional de medicamentos.

• El uso de guías clínicas terapéuticas.

• Uso de la lista de medicamentos esenciales.

• Creación de comités farmacoterapéuticos en los servicios de salud y

hospitales.

• Educación médica continúa en los servicios de salud como requisito para

mantener la licencia profesional.

• Supervisión, auditoria y retroalimentación.

• Accesibilidad y uso a la información sobre medicamentos.

• Educación pública y comunitaria sobre los medicamentos.

• Eliminar incentivos económicos perversos.

• Formulación de reglamentos que garanticen las actividades de promoción de

salud.

• Financiamiento suficiente para garantizar la disponibilidad de medicamentos y

personal sanitario (29)

3.4 Uso racional de antibióticos

(42)

29

está indicado, por lo que es importante realizar una diagnostico especifico entre las enfermedades de origen inflamatorio, parasitario, viral, fúngico y bacteriano; y aplicar el tratamiento adecuado con el fin de mejorar al paciente y por ende lograr un uso adecuado de antibióticos (31).

Con el desarrollo de antibióticos aparecen los primeros problemas que son las reacciones adversas desde leves hasta graves y posteriormente se suma con mas frecuencia las bacterias resistentes y multiresistentes a uno o varios antibióticos. Una de las primeras bacterias en presentar resistencia fueron la bacterias Gramnegativas (E. coli, Klebsiellasp, Pseudomonaaeruginosa)y luego las bacterias grampositivas, por lo que existen altas tasas de resistencia que lleva consigo una alta inversión económica en cuanto a costos para los sistemas de salud (2).

En el caso de países en desarrollo, el gasto promedio del presupuesto total en salud se gasta el 35% solo en antibióticos, debido a la alta resistencia antibiótica y al uso inadecuado en los centros de salud, así como la facilidad de conseguir antibióticos sin receta médica en farmacias comunitarias.

El antibiótico ideal es aquel que resulta más eficaz, menos tóxico, retarda el surgimiento de cepas resistentes, es de menor costo y de más fácil administración. Obviamente, no existe.Pero las características de eficacia, toxicidad y costo son consideraciones básicas en laelección de la droga a usar en cada caso (2).

En las últimas dos décadas la resistencia bacteriana ha incrementado aceleradamente sobre todo en Staphylococcusaureus resistente a la meticilina (SARM), lo que lo convierte en uno de los patógenos más trascendentes y en los últimos años se ha detectado nuevas cepas de SARM con característica epidemiológicas diferentes que proviene de las comunidades. A nivel de Ecuador se reportan los últimos datos de resistencia bacteriana a nivel comunitario que se expresa en el siguiente cuadro:

Microorganismo Antibiótico resistente Porcentaje (%)

Shiguellaspp Tetraciclina

Ampicilina

96 93

Salmonella spp. Tetraciclina 30

(43)

30

Ampicilina 71

Staphylococcusaureus Eritromicina

Oxicilina

30 25

A nivel hospitalario presento una resistencia de:

Microorganismo Antibiótico resistente Porcentaje

(%)

Escherichiacoli Ampicilina 77

Klebsiella pneumoniae Cefotaxima 65

Enterobacter Ampicilina sulbactam 67

Staphylococcusaureus Oxacilina 41

Acinetobacterbaumannii Trimetoprimasulfametoxazol

Ciprofloxacina

68 64

Pseudomonaaeruginosa Gentamicina

Ciprofloxacina

55 54

El principal desafío mundial es crear un ambiente de alerta, conciencia y compromisos por parte de todos como son personal de salud, autoridades, académicos y la comunidad en general para contribuir con una acción regional, nacional y local exitosa y así ejecutar acciones de corto y largo plazo para mejorar la vida de las personas (32).

Por último la resistencia a los antibióticos hace que incremente los costos médicos, que se prolongue la estancia hospitalaria y aumente la mortalidad. Es necesario cambiar la forma de prescribir y utilizar los antibióticos, por más que se desarrollen nuevos medicamentos si no se modifican los comportamientos actuales la resistencia seguirá presentando una gran amenaza mundial para la salud (33).

4. Seguimiento farmacoterapéutico

(44)

31

4.1 Definición

Se lo define como la práctica profesional del farmacéutico en la que se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales de la salud con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente (34).

Este proceso es continuo, porque el farmacéutico realiza el seguimiento de manera indefinida, para detectar en cualquier momento los problemas relacionados a medicamentos que se presente y actuar de manera oportuna; es sistemático porque debe seguir directrices de manera ordenada y encadenada una contra; y debe ser documentada porque se registran todas las actividades realizadas concernientes al proceso, todo es esto con el fin de mejorar la salud de cada uno de los pacientes (34).

4.2 El Seguimiento farmacoterapéutico y el farmacéutico

Hoy en día no hay duda que dentro del equipo sanitario de salud, el personal más calificado para realizar el SFT es el farmacéutico, por su formación en materia de medicamentos, por su accesibilidad y motivación a la mejora de la salud del paciente.

El farmacéutico no solo aporta con su “experiencia en medicamentos” sino que se involucra con el resto de profesionales sanitarios para conseguir la optimización en la farmacoterapia y mejora de calidad de vida.

El farmacéutico dentro del proceso Seguimiento Farmacoterapéutico realiza procedimientos que implican el seguimiento y la evaluación continuada de los efectos de la farmacoterapia que utilizan los pacientes. De esta manera el farmacéutica identificará resultados negativos asociados al uso de medicamentos, así como los problemas relacionados a medicamentos y preservar los resultados positivos alcanzados gracias al uso de medicamentos (34).

Dentro de una práctica adecuada del Seguimiento Farmacoterapéutico el profesional debe:

1. Creer y comprometerse en una responsabilidad equitativa con el paciente y con el prescriptor, para optimizar los resultados de la farmacoterapia y debe asumir este convencimiento para impulsar en su entorno esta práctica asistencial.

Figure

Gráfico  1.  Caracterización  de  la  muestra  según  el  género  de  pacientes  con  neumonía adquirida en la comunidad

Gráfico 1.

Caracterización de la muestra según el género de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad p.63
Gráfico 2. Caracterización de la muestra según el grupo etario de pacientes con  neumonía adquirida en la comunidad

Gráfico 2.

Caracterización de la muestra según el grupo etario de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad p.64
Gráfico  3.  Días  de  hospitalización  de  pacientes  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad

Gráfico 3.

Días de hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad p.65
Gráfico  4.  Caracterización  de  la  muestra  según  la  frecuencia  de administración  de antibióticos

Gráfico 4.

Caracterización de la muestra según la frecuencia de administración de antibióticos p.66
Tabla  2.  Caracterización  de  la  muestra  según  el  grupo  etario  en  pacientes  con  neumonía adquirida en la comunidad

Tabla 2.

Caracterización de la muestra según el grupo etario en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad p.85
Tabla 1. Caracterización de la muestra según el sexo en pacientes con neumonía  adquirida en la comunidad

Tabla 1.

Caracterización de la muestra según el sexo en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad p.85
Tabla  4.  Caracterización  de  la  muestra  según  la  frecuencia  de  administración  de  antibióticos

Tabla 4.

Caracterización de la muestra según la frecuencia de administración de antibióticos p.86
Tabla  6.  Caracterización  de  Problemas  relacionados  con  medicamentos  en  pacientes con neumonía adquirida en la comunidad:

Tabla 6.

Caracterización de Problemas relacionados con medicamentos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: p.87

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